STANY NAGŁE

STANY NAGŁE

W PSYCHIATRII

W PSYCHIATRII

Dr n. med. Tomasz Markowski

Dr n. med. Tomasz Markowski

      

Postępowanie z chorymi w stanie

psychicznej dekompensacji

      

Załamanie

mechanizmów,

które

wcześniej utrzymywały osobę w stanie
wewnętrznej równowagi

      

Leczenie

chorych

z

nagłymi

zaburzeniami psychicznymi

       Nasilenie zaburzeń powoduje znaczne

zakłócenia w funkcjonowaniu chorych

       Cel terapeutyczny – uzyskanie przez

chorego względnej równowagi psychicznej

- Złagodzenie objawów
- Adaptacja do choroby lub sytuacji, która

spowodowała wystąpienie zaburzeń

Najczęstsze stany wymagające

natychmiastowej interwencji

psychiatrycznej



Tendencje samobójcze



Zachowanie niebezpieczne dla

otoczenia



Bardzo

chaotyczne

(zdezorganizowane) zachowanie



Silny lęk

Postępowanie



 



1.

Nawiązanie kontaktu i zebranie wywiadu



2.

Podstawowe badanie lekarskie (w razie konieczności po

zastosowaniu przymusu bezpośredniego)

–

a.    Diagnoza w kierunku somatycznego podłoża zaburzeń:



i.     Uszkodzenia strukturalne (urazy czaszki, guzy mózgu, itp.)



ii.     Zatrucia



iii.     Schorzenia metaboliczne

–

b.    Ocena zagrożenia – życia pacjenta, życia i zdrowia innych osób –

wynikającego z zaburzeń psychicznych pacjenta. W razie

stwierdzenia niebezpieczeństwa podjęcie działań zabezpieczających:



i.     Stały nadzór



ii.     Środki przymusu bezpośredniego

–

1.  Pasy bezpieczeństwa

–

2.  Kaftan bezpieczeństwa

–

3.  Leki



3.

Badanie stanu psychicznego pacjenta w kierunku

psychiatrycznego podłoża zaburzeń i postawienie wstępnego

rozpoznania



 



       Ocena stanu świadomości – zaburzenia świadomości mają

najczęściej podłoże somatyczne

Kontakt pacjent - lekarz



1.

Pacjent:

–

a.    sytuacja graniczna

–

b.    niepokój

–

c.    myśli i tendencje samobójcze

–

d.    tragedia, śmierć

–

e.    utrata



i.     kogoś bliskiego



ii.     ważnej rzeczy



iii.     poczucia własnej wartości



iv.     nadziei



2.

Lekarz – (przeciwprzeniesienie):



       Lęk



       Reakcje obronne



               i.     Identyfikacja z chorym



               ii.     Wypieranie faktów i niedostrzeganie
zaburzeń psychicznych

Kontakt diagnostyczno-terapeutyczny –

etapy

 



1. Nawiązanie kontaktu terapeutycznego



       Cierpliwość i spokój



       Aktywność i zdecydowanie



       Empatia – współodczuwanie (spotkaj

chorego w jego świecie)



       Rozpatrywanie objawów pacjenta

jako przejawów jego choroby (terapia, a

nie osąd zachowania)



      

Wysłuchanie

i

uwzględnienie

pragnień pacjenta



2. Ocena

psychologicznych

i

socjologicznych

czynników

dekompensacji



  Wydarzenia poprzedzające kryzys



  Występowanie podobnych stresów i

objawów w przeszłości



   Typowe dla danej osoby sposoby

radzenia ze stresem



  

Dlaczego

teraz

pacjent

jest

uwrażliwiony na dany stres



  Określenie mocnych stron i źródeł

oparcia pacjenta



  Określenie poziomu funkcjonowania

przed kryzysem



3. Wybór strategii i interwencji terapeutycznych



       cele dotyczące diagnozy i decyzji co do

dalszego

leczenia

aktualnych

zaburzeń

psychicznych



      

cele

dotyczące

interwencji

psychoterapeutycznych wpływających na doraźny
stan psychiczny chorego oraz na kształtowanie
jego stosunku do własnych zaburzeń i procesu
leczenia w przyszłości



o     współudział pacjenta w podejmowaniu decyzji
dotyczących dalszego leczenia



o     uwzględnienie możliwości wsparcia, jakie pacjent ma w
swoim środowisku



o     wzmocnienie silnych stron pacjenta



o     akceptowanie bezradności pacjenta i pokazywanie
możliwości pomocy, z jakiej może on skorzystać



Badanie lekarskie:



1.

Minimum badania somatycznego



       wygląd ogólny

–

o  odżywienie

–

o  nawodnienie

–

o  obrzęki



       tętno



       ciśnienie tętnicze krwi



       częstość oddechu



       temperatura ciała



       ruchomość szyi, sztywność karku



       serce i płuca – osłuchiwanie



       brzuch – palpacyjnie



       stan świadomości



       urazy



       zatrucia



       picie alkoholu



       „czy coś jeszcze Pani/Panu dolega?”



       „czy przyjmuje Pani/Pan leki?”



2. Badanie neurologiczne



3. Badanie psychiatryczne



       Wywiad



       Aktualny stan psychiczny

–

o    

Orientacja

autopsychiczna

i

allopsychiczna

–

o     Nastrój i napęd psychoruchowy

–

o     Zaburzenia spostrzegania (złudzenia,
omamy)

–

o     Zaburzenia myślenia (urojenia)

–

o     Pamięć

–

o     Krytycyzm

–

o     Myśli i tendencje samobójcze

Przyjęcie do szpitala psychiatrycznego



Ustawa o Ochronie Zdrowia Psychicznego (19.08.1994r.)



Art. 21.



1.

Osoba, której zachowanie wskazuje na to, że z powodu

zaburzeń psychicznych może zagrażać bezpośrednio własnemu

życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób, bądź nie jest zdolna do

zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych, może być

poddana badaniu psychiatrycznemu również bez jej zgody.



2.

Konieczność przeprowadzenia takiego badania stwierdza

lekarz psychiatra, a w razie niemożności inny lekarz.



3.

W razie potrzeby lekarz przeprowadzający badanie zarządza

bezzwłoczne przewiezienie badanego do szpitala. Przewiezienie

takiej osoby z zastosowaniem przymusu bezpośredniego powinno

nastąpić w obecności lekarza lub ratownika medycznego.



4.

Lekarz, który przeprowadził badanie, odnotowuje to w

dokumentacji medycznej, wskazując na konieczność podjęcia

postępowania przymusowego.



Art. 22.



1.    Przyjęcie osoby z zaburzeniami psychicznymi do szpitala

psychiatrycznego następuje za jej pisemną zgodą, jeśli lekarz po

osobistym zbadaniu stwierdzi wskazania do przyjęcia.



Art. 23.



1.

Osoba chora psychicznie może być przyjęta do

szpitala psychiatrycznego również bez zgody tylko

wtedy, gdy jej dotychczasowe zachowanie wskazuje na

to, że z powodu tej choroby zagraża bezpośrednio

własnemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób.



2.

O przyjęciu do szpitala osoby bez zgody postanawia

lekarz psychiatra po osobistym jej zbadaniu i

zasięgnięciu w miarę możliwości opinii drugiego

lekarza psychiatry lub psychologa.



3.

Lekarz jest obowiązany wyjaśnić choremu przyczyny

przyjęcia do szpitala bez zgody i poinformować go o

jego prawach.



4.

Przyjęcie pacjenta do szpitala bez zgody zatwierdza

ordynator oddziału, na który pacjent został przyjęty w

ciągu 48 godzin od chwili przyjęcia. Kierownik szpitala

zawiadamia o powyższym sąd opiekuńczy w ciągu 72

godzin od chwili przyjęcia.



5.

Powyższe czynności odnotowuje się w dokumentacji

medycznej.



Art. 24.



1. Osoba,

której

dotychczasowe

zachowanie wskazuje na to, że z powodu
zaburzeń

psychicznych

zagraża

bezpośrednio swojemu życiu albo życiu
lub zdrowiu innych osób, a zachodzą
wątpliwości,

czy

jest

ona

chora

psychicznie może być przyjęta do szpitala
psychiatrycznego bez zgody w celu
wyjaśnienia tych wątpliwości



2. Pobyt w szpitalu nie może trwać dłużej
niż 7 dni.

Stosowanie przymusu bezpośredniego

Zastosowanie środków przymusu jest interwencją terapeutyczną

Zastosowanie środków przymusu jest interwencją terapeutyczną



Art. 18.



1.

Przymus bezpośredni wobec osób z zaburzeniami psychicznymi

można stosować tylko wtedy, gdy osoby te dopuszczają się zamachu
przeciwko życiu lub zdrowiu własnemu, życiu lub zdrowiu innej osoby,
bezpieczeństwu powszechnemu bądź w sposób gwałtowny niszczą
przedmioty znajdujące się w ich otoczeniu.



2.

O zastosowaniu przymusu bezpośredniego decyduje lekarz, który

określa rodzaj zastosowanego środka przymusu oraz osobiście nadzoruje
jego wykonanie. W DPS – pielęgniarka, która musi niezwłocznie
zawiadomić lekarza. Fakt zastosowania przymusu bezpośredniego
odnotowuje się w dokumentacji medycznej.



3.

Zastosowanie przymusu bezpośredniego polega na przytrzymywaniu,

przymusowym zastosowaniu leków, unieruchomieniu lub izolacji.



4.

Przed zastosowaniem przymusu należy o tym uprzedzić osobę i

należy wybierać środek możliwie najmniej uciążliwy dla tej osoby. Przy
stosowaniu przymusu należy zachować szczególną ostrożność i dbać o
dobro tej osoby.



5.

W razie potrzeby pogotowie ratunkowe, policja, straż pożarna

obowiązane są do udzielenia pomocy lekarzowi na jego żądanie.

Zasady postępowania

w nagłych zaburzeniach psychicznych



Schemat postępowania:



1.    Próba nawiązania kontaktu i zebrania wywiadu



2. Podstawowe badanie lekarskie, w razie konieczności
zastosowanie środków przymusu bezpośredniego



3.    Psychoterapia wspierająca



4.    Farmakoterapia – przed podaniem środków
psychotropowych należy:



 upewnić się, że pacjent nie spożywał alkoholu,

narkotyków lub środków działających na OUN



 uwzględnić działania uboczne i interakcje lekowe



 w przypadku objawów rzekomonerwicowych, psychoz

somatogennych i organicznych rozpocząć od leczenia
przyczynowego

Zasady psychoterapii wspierającej w nagłych zaburzeniach psychicznych



Cele:



1.

dążenie do przywrócenia wcześniejszej równowagi psychicznej lub

poprawa przystosowania do niekorzystnej sytuacji zewnętrznej



2.

zmniejszenie nasilenia przykrych emocji przeżywanych przez

chorego (lęk, strach, poczucie winy, wstyd, poczucie bezsilności, smutek,

złość) 



Interweniujący lekarz powinien:



1.

Zaakceptować ograniczone możliwości chorego radzenia sobie z

problemami, które nie sprawiają większych trudności zdrowej osobie –

łagodzić jego poczucie winy z powodu dekompensacji



2.

Zaakceptować silnie wyrażone oczekiwania pacjenta na udzielenie

mu pomocy – dać mu poczucie bezpieczeństwa



3.

Udzielać wyjaśnień dotyczących chorobowego charakteru objawów i

omówić możliwości leczenia – udzielić informacji lekarskich



4.

Pomagać pacjentowi w znalezieniu rozwiązań trudności związanych

z dekompensacją – służyć mu jako doradca



5.

Wzmacniać autoportret pacjenta w zakresach, w których jest on

nieadekwatnie obniżony – wskazać mocne strony pacjenta



6.

Umożliwić

choremu

odreagowanie

przykrych

emocji

przez

ułatwienie mu „wygadania się”, „wypłakania się”, „wykrzyczenia się” –

ułatwić katharsis



7.

Podjąć działania w środowisku chorego zmierzające do złagodzenia

trudności, które przyczyniły się do powstania dekompensacji – pomoc

środowiskowa

Pacjent psychotyczny

w umiarkowanym lub silnym

niepokoju

 



Lekami z wyboru są neuroleptyki, np.:



       Clopixol acuphase – 50 mg – 100 mg i.m.



       Haloperidol – 5 mg – 10 mg i.m.



W

razie

wystąpienia

EPS

–

leki

przeciwparkinsonowskie – Pridinol, Akineton.  



Dodatkowo można podawać benzodiazepiny, np.:



       Lorafen – 1 mg – 5 mg p.o.



       Tranxene – 50 mg i.m.



       Relanium – 10 mg – 20 mg p.o. lub i.m.



Obserwacja



Pasy bezpieczeństwa

Pacjent depresyjny przejawiający myśli i tendencje samobójcze



Czynniki ryzyka samobójstwa:



        rasa biała



        płeć męska



        zaawansowany wiek



        próby samobójcze w przeszłości



        pedanteria w realizacji planu



        zapobieganie możliwościom odratowania



        szczerze podjęty zamiar odebrania życia



        fantazje połączenia się po śmierci ze zmarłą osobą



        zaburzenia psychiczne: zaburzenia afektywne, uzależnienia, schizofrenia,

zaburzenia osobowości



        przewlekła choroba somatyczna



        niekorzystne zmiany w statusie społecznym



        trudne warunki życiowe



        samotność (wdowieństwo, separacja, rozwód, więzienie)



        bezrobocie



        samobójstwa w rodzinie



        objawy psychotyczne (urojenia, omamy)



        obsesje i natręctwa związane ze śmiercią i umieraniem



 



1.

Dobrowolna lub przymusowa hospitalizacja



2.

Ścisły dozór, ewentualnie środki przymusu bezpośredniego



3.

Leki przeciwdepresyjne



4.

Psychoterapia wspierająca

Pacjent agresywny



Lekarz badający pacjenta agresywnego musi czuć się bezpiecznie.



Warunki badania:



        przygotowanie do zastosowania przymusu bezpośredniego



        zwrócenie uwagi, czy pacjent nie jest uzbrojony w niebezpieczne

przedmioty



        możliwość wezwania pomocy w każdej chwili



        w gabinecie lekarz powinien siedzieć bliżej drzwi



        obecność innych osób podczas badania (policjant, salowy)

 



Badający powinien:



        powstrzymać się od osądzania zachowania chorego i traktować

agresywne zachowanie jako przejaw zaburzeń, a nie jako wyraz

rzeczywistego stosunku chorego do badającego



        unikać nierealnych oczekiwań, że na przykład pacjent szybko się

uspokoi i będzie chciał współpracować



        nie okazywać przewagi w związku z możliwością zastosowania

środków przymusu bezpośredniego



        unikać przedłużającego się kontaktu wzrokowego



        wyrażać chęć pomocy pacjentowi w odzyskaniu przez niego

samokontroli



        rozważyć podanie leków uspokajających