Stany nagłe w
psychiatrii
Kinga Bobińska
Klinika Psychiatrii Dorosłych
UM w Łodzi
A. Najczęstsze stany
wymagające
natychmiastowych interwencji
psychiatrycznych
I. Stany bezpośredniego zagrożenia życia:
Tendencje suicydalne
Zachowanie niebezpieczne dla otoczenia
Zachowanie zdezorganizowane
II. Ostre zaburzenia psychiczne wymagające szybkich
interwencji:
Ostry lęk
Ostre zaburzenia psychotyczne
Ostre pobudzenie
Ostre zaburzenia nerwicowe
Ostra depresja
Ostra mania
Ostre zaburzenia wywołane substancjami
psychoaktywnymi
B. Objawy psychiczne na
podłożu zaburzeń
somatycznych
Choroby bezpośrednio zagrażające
życiu manifestujące się zaburzeniami
psychicznymi
Otępienie
Majaczenie
C. Inne stany nagłe w
psychiatrii
Ostra reakcja na stres
Stany wyjątkowe
Objawy uboczne po lekach
psychotropowych
Schemat postępowania
Nawiązać kontakt i zebrać wywiad
Podstawowe badanie lekarskie
(ew. z zastosowaniem
środków przymusu bezpośredniego)
Diagnoza w kierunku somatycznego podłoża
zaburzeń
Strukturalne uszkodzenia oun
Zatrucia
Zaburzenia metaboliczne w przebiegu ch.
somatycznych
Ocena zagrożenia życia pacjenta i innych osób
Badanie stanu psychicznego w kierunku
psychiatrycznego podłoża zaburzeń – ustalić
wstępne rozpoznanie – opisać zespół
dominujących objawów
Minimum badania
somatycznego
W przypadku każdego pacjenta zbadać:
Ciśnienie tętnicze krwi
Tętno
Częstość oddechów
Temperaturę ciała
Stan świadomości
W każdym przypadku zadać pytania:
„Czy panu/pani jeszcze coś dolega?”
„Czy jest pan/pani w trakcie jakiegoś
leczenia?”
Urazy? Zatrucia? Alkohol?
Schemat zwięzłej oceny stanu
somatycznego
Ogólne parametry
RR, HR, temperatura ciała, częstość oddechów
Wygląd ogólny
Stan odżywienia, nawodnienia
Ślady urazów, szczególnie głowy
Szyja
Zakres ruchomości, sztywność karku
Ocena tarczycy
Serce i płuca
Brzuch
Stopy
Ocena wzrokowa - obrzęki
Schemat zwięzłej oceny stanu
neurologicznego
Ocena stopnia przytomności – ilościowe zaburzenia świadomości
Senność
Senność głęboka (półśpiączka)
Śpiączka
Badanie gałek ocznych
Źrenice (wielkość, reakcja na światło)
Ruchomość gałek ocznych
Oczopląs
Wytrzeszcz gałek ocznych
Układ mięśniowy
Odruch kolanowy i ze ścięgna Achillesa
Ocena siły mięśniowej
Funkcje móżdżkowe
Chód
koordynacja
Odruchy
Babińskiego
Chwytania
Ryjkowy
ssania
Kończyny
Drżenie
Ruchy pląsawicze
Drżenie metaboliczne mięśni
A. Najczęstsze stany
wymagające
natychmiastowych interwencji
psychiatrycznych
I. Stany bezpośredniego zagrożenia życia:
Tendencje suicydalne
Zachowanie niebezpieczne dla otoczenia
Zachowanie zdezorganizowane
II. Ostre zaburzenia psychiczne wymagające szybkich
interwencji:
Ostry lęk
Ostre zaburzenia psychotyczne
Ostre pobudzenie
Ostre zaburzenia nerwicowe
Ostra depresja
Ostra mania
Ostre zaburzenia wywołane substancjami
psychoaktywnymi
Stany bezpośredniego zagrożenia
życia:
Tendencje suicydalne
Samobójstwo to świadomy akt
samounicestwienia spowodowany krańcowo
frustrującą sytuacją, z której, zdaniem osoby
podejmującej taką decyzję, nie ma innego
wyjścia
nie jest czynem przypadkowym,
jest sposobem rozwiązania problemu,
towarzyszy poczucie beznadziejności,
jest to agresja skierowana przeciwko sobie
Czynniki ryzyka samobójstwa
i umieraniem
i umieraniem
Kiedy istnieje duże ryzyko
podjęcia samobójstwa?
Akcje pozorujące stan normalności
Spisanie testamentu
Przekazywanie posiadłości i
przedmiotów osobistych
Listy pożegnalne
Nagła poprawa, uspokojenie
Depresja z agitacją, psychoza
Narkotyki, alkohol
Zagrożenie samobójstwem w
przebiegu zaburzeń depresyjnych
Wysoki poziom lęku, przejawiający się niepokojem psychoruchowym,
podnieceniem ruchowym,
Duże zaburzenia snu
Poczucie beznadziejności, sytuacji bez wyjścia, niemożność
uzyskania pomocy od najbliższych lub personelu leczącego,
przekonanie o nieuleczalności, obecności ciężkich chorób, urojenia
nihilistyczne
Poczucie winy, przekonanie o dopuszczeniu się ciężkich grzechów,
przestępstw, dążenie do poniesienia kary
Nastrój dysforyczny
Dolegliwości typu bólowego (ból pleców stwierdzony u pacjentów z
zespołem depresyjnym zwiększa ryzyko samobójstwa)
Obecność przewlekłych chorób somatycznych
Uporczywe zaburzenia snu
Zasady postępowania z
pacjentem z tendencjami
samobójczymi
Dokładnie pytać o to, jaką postać przybrały jego myśli?
Fantazje samobójcze?
Postawa rezygnacyjna?
Planowanie konkretnych działań?
Ocenić ryzyko popełnienia samobójstwa: jak daleko
zaawansowane były plany i czynności?
Czy były próby wcześniej?
W jakich okolicznościach?
Skuteczność obranej metody
niebezpieczne: broń palna, powieszenie, skok z
wysokości
Głębokość i umiejscowienie ran ciętych / kłutych
Ilość i dawka połkniętych leków
świadome działania uniemożliwiające odratowanie
Schemat postępowania
u pacjenta po próbie
samobójczej
Opatrzenie ran i urazów
Medyczno – chirurgiczne komplikacje
czynu samobójczego
Ścisła obserwacja uniemożliwiająca
próby ucieczki lub ostatecznego
dokonania aktu samobójczego
Farmakoterapia i psychoterapia
uwzględniająca obraz
psychopatologiczny
Organizacja psychicznego i życiowego
wsparcia
Ew. kontakt z psychoterapeutą
Stany bezpośredniego
zagrożenia życia:
Zachowanie niebezpieczne dla
otoczenia
AGRESJA
Zaburzenia psychiczne związane z agresją:
Zaburzenia osobowości
(o. dyssocjalna, o. narcystyczna,
o. chwiejna emocjonalnie)
Nadużywanie substancji psychoaktywnych
(zatrucia, zesp. abstynencyjny, majaczenie)
Ostre psychozy
(schizofrenia, paranoja)
Stan maniakalny rzadziej depresja
Zaburzenia stresowe pourazowe
Zaburzenia spowodowane uszkodzeniem lub
dysfunkcją mózgu
Agresja grupowa
Inne przykłady zaburzeń mogące stanowić
przyczynę zachowań agresywnych
Ostre
Majaczenie
Zatrucia
Choroby
metaboliczne
Napady padaczkowe
Ch. naczyniowe
mózgu
Urazy głowy
Przełom tarczycowy
hipermetaboliczny
Infekcje oun
Przewlekłe
Otępienie
Zespół Korsakowa
(amnestyczno –
konfabulacyjny)
Charakteropatia
padaczkowa
Upośledzenie
umysłowe
Pourazowe zespoły
psychoorganiczne
Postępowanie z pacjentem
agresywnym
Neutralna, nieodrzucająca postawa wobec
badanego
(nie oceniać, nie dać się sprowokować)
Nawiązać optymalny kontakt
(podejście bezpośrednie,
stanowcze)
Zebrać niezbędne informacje
(pytać o przyczyny wybuchu
agresji
Minimalizować uaktywnienie tendencji
agresywnych i zapobiegać ich konsekwencjom
(mówić spokojnie, stanowczo, nie blokować drzwi, nie zamykać drzwi
pokoju)
Zapewnić obecność drugiej osoby w
pomieszczeniu
Odpowiednio wcześniej zapewnić środki
umożliwiające zastosowanie przymusu
bezpośredniego
(personel, sprzęt)
Postępowanie z pacjentem
agresywnym
Badanie somatyczne:
Ogólny wygląd
Skóra:
wybroczyny, urazy, żółtaczka, ślady po wkłuciu
igieł
Odruchy, napięcie, siła mięśniowa
Bad. dodatkowe
Morfologia, elektrolity, cukier, mocznik,
gazometria (
hipoksja?
)
Toksykologia
EKG, ew. CT, ew. bad. pł. m-r
Postępowanie z pacjentem
agresywnym
Leczenie:
Natychmiastowa interwencja:
Neuroleptyki podawane domięśniowo
– Haloperidol, chlorpromazyna (Fenactil),
lewomepromazyna (Tisercin), octan
zuklopentiksolu (Clopixol acuphase),
promazyna
Benzodiazepiny podawane domięśniowo
– Diazepam (Relanium), klorazepat (Tranxene)
NLP + BDZ potencjalizacja efektu
Leczenie przyczynowe
Stany bezpośredniego zagrożenia życia:
Zachowanie zdezorganizowane
Wstępne postępowanie podobne jak w zagrożeniu
agresją, ale tu konieczne jest jak najszybsze
ustalenie przyczyn dezorganizacji
Osoby zdezorganizowane zachowują się chaotycznie i
nieprzewidywalnie
W ich zachowaniu dominuje nadmierna aktywność
lub spowolnienie psychoruchowe
Ewidentne są trudności w konsekwentnym
ukierunkowaniu działania na określony cel
Pomimo braku wyraźnych tendencji
autodestrukcyjnych czy agresywnych, istnieje
poważne ryzyko przypadkowego spowodowania
stanu zagrożenia życia
Przyczyny dezorganizacji zachowania
Najczęściej:
Zaburzenia
świadomości
(różnej
etiologii)
Głębokie zaburzenia
pamięci
(różnej etiologii)
Otępienie,
zesp.amnestyczny,
zab.dysocjacyjne
Zaburzenia organiczne
(zwłaszcza z afazją)
Zaostrzenia
przewlekłej schizofrenii
Pobudzenie
psychoruchowe
(różnej
etiologii)
Subs. psychoaktywne,
psychozy, mania,
majeczenie, otępienie,
depresja
Rzadziej:
Upośledzenie
umysłowe
Przewlekłe
zaburzenia
psychotyczne
Osłupienie
Katatonia, depresja,
zab. dysocjacyjne
Ostre zaburzenia psychiczne
wymagające szybkich interwencji:
Ostry lęk
Somatyczne
przyczyny lęku:
Zawał m. sercowego,
napad astmy,
zaburzenia rytmu
serca
Ch. wieńcowa, kolka,
przełom
nadciśnieniowy
Pheochromocytoma,
hipoglikemia,
nadczynność
tarczycy, przytarczyc,
kory nadnerczy,
porfiria, hipokalcemia
Ch. Meniera,
padaczka skroniowa,
stwardnienie
rozsiane, ch.
naczyniowe
Podłoże
somatyczne
Składnik szerszego
zespołu objawów
(psychotycznych,
zab. nastroju)
Wynik stosowania
substancji
psychoaktywnych
Lęk
związek ze stresującymi problemami
Ewidentny związek:
Zab. adaptacyjne
Ostra reakcja na
stres
Zaburzenia stresowe
pourazowe
Zab. dysocjacyjne
Z. depersonalizacji -
derealizacji
Brak prostego
związku
Zab. lękowe
uogólnione
Lęk napadowy
Lęk fobiczny
Zab. lękowo-
depresyjne mieszane
Zab. obsesyjno-
kompulsyjne
Zab. somatyczne
neurastenia
Lęk napadowy
Oddzielny epizod intensywnej obawy i
dyskomfortu
Nagły początek
Maksimum natężenia w ciągu kilku minut,
trwa co najmniej kilka minut
Objawy pobudzenia autonomicznego
Objawy z zakresu klatki piersiowej i brzucha
Objawy ogólne: uderzenia gorąca, zimna,
drętwienie, swędzenie
Objawy obejmujące stan psychiczny
Zwroty głowy, zab. równowagi, wrażenie
omdlewania, oszołomienia
Derealizacja, depersonalizacja
Obawa utraty kontroli, ‘zwariowania’
Obawa śmierci
Farmakoterapia ostrego lęku:
benzodiazepiny
Krótkodziałające
Lorazepam
(Lorafen)
,
Oksazepam,
Alprazolam
(Afobam, Alprox,
Xanax)
,
Temazepam
(
Signopam
)
Długodziałające
diazepam
(Relanium)
,
klonazepam
(Clonazepamum)
,
Klorazepat
(Cloranxen, Tranxene)
,
Medazepam
(
Medazepam, Rudotel
)
Ostre pobudzenie i ostra psychoza
Próba nawiązania kontaktu
Podstawowe bad. lekarskie, w razie konieczności
zastosowanie środków przymusu bezpośredniego
Alkohol? Narkotyki? Interakcje z lekami
psychotropowymi!
Podłoże somatyczne, intoksykacyjne – leczenie
przyczynowe
Podawanie środków psychotropowych : leki
przeciwpsychotyczne i.m., benzodiazepiny i.m., nie
przekraczać zakresu dawek terapetycznych, kiedy
możliwe przechodzić na p.o.,
(haloperidol+lorazepam, haloperidol+diazepam,
chlorpromazyna, lewomepromazyna, octan
zuklopentiksolu, diazepam, lorazepam, klorazepat
Kontrolować RR, temperaturę ciała
Zaburzenia histeryczne
(dysocjacyjne i konwersyjne)
Częściowa lub zupełna utrata integracji
pomiędzy wspomnieniami z przeszłości,
poczuciem torżsamości, wrażeniami
czuciowymi, kontrolą ruchów dowolnych ciała;
wyparcie ze świadomości myśli, obrazów,
wrażeń, uczuć, potrzeb (elementów
przeżywania)
Jeśli utrata wrażliwości lub f-cji jakiegoś narządu
konwersja
Jeśli dominuja zaburzenia pamięci dysocjacja
(przeżycia poza świadomością, ale wpływaja na
zachowanie)
Zwykle objawy pojawiają się w odpowiedzi na
trudne sytuacje życiowe, problemy wewnętrzne
Brak chorób somatycznych (konwersja),
neurologicznych (dysocjacja)
Postaci zaburzeń dysocjacyjnych
(konwersyjnych)
Amnezja dysocjacyjna
Utrata pamięci, najczęściej selektywnie dot. traumatycznego
przeżycia
Fuga dysocjacyjna
Współwystępowanie amnezji i podejmowanie podróży, dla
postronnych zachowanie prawidłowe
Osłupienie dysocjacyjne
Głębokie ograniczenie lub spowolnienie aktywności ruchowej,
poprzedzone traumatycznym wydarzeniem
Zaburzenia transowe
Czasowa utrata poczucia własnej torżsamości i rozpoznawania
otoczenia, niezależne od woli, niechciane
Dysocjacyjne zaburzenia ruchu
Utrata zdolności do poruszania kończyną, częścią ciała
Drgawki dysocjacyjne
Przypominają napady padaczkowe, ale bez przygryzienia
języka, bez urazów, bez oddania moczu
Dysocjacyjne znieczulenie i utrata czucia zmysłowego
Brak czucia, czasem parestezje, niedowidzenie,
niedosłyszenie
Zespół depresonalizacji – derealizacji
Poczucie obcości otoczenia, własnego ciała, myślenie
oderwane od odczuć, bez zaburzeń świadomości, zachowanie
adekwatne do sytuacji
Inne zaburzenia dysocjacyjne
Zespół Gansera
Chory sprawia wrażenie zdezorientowanego, ma
zdziwiony wyraz twarzy, udziela jaskrawo
błędnych odpowiedzi, nie reaguje na polecenia
lub wykonuje je na opak; po ustąpieniu chory
zwykle nie pamięta swoich przeżyć
Otępienie rzekome
Zaburzenia orientacji, pamięci, utrata posiadanej
wiedzy, chorzy nie udzielają odpowiedzi lub
odpowiadają błędnie na najprostsze pytania,
mimika żywa
Puerylizm
Zachowanie jak u małego dziecka, mówienie
zdrobniale o sobie i otoczeniu, demonstrowanie
niewiedzy jak u dziecka
B. Objawy psychiczne na
podłożu zaburzeń
somatycznych
Choroby bezpośrednio zagrażające
życiu manifestujące się zaburzeniami
psychicznymi
Otępienie
Majaczenie
Choroby bezpośrednio zagrażające życiu
manifestujące się zaburzeniami
psychicznymi
Zapalenie opon mózgowych lub mózgu
Obj.: gorączka, drgawki, ból głowy, sztywnośc karku
bad. lab.: leukocytoza
Majaczenie
Działanie leków nasennych lub uspokajających
Zespół abstynencyjny
Hipoglikemia
Tyreotoksykoza
Zatrucie subst. psychostymulującymi
Tachykardia, nadciśnienie, nadmierne pocenie, drżenie, rozszerzone ale
reagujące źrenice
Bad. Lab.: bad. Toksykologiczne, glikemia, elektrolity, mocznik,
kreatynina
Encefalopatia nadciśnieniowa lub krwotok wewnątrzczaszkowy
Obj.: nadciśnienie, ból głowy, sztywnośc karku, bad. dna oka
Niedotlenienie mózgu z powodu niewydolności układu krążenia
lub oddechowego
Obj.: sinica, zab. oddychania, obj. zastoinowej nwd. serca,
Bad. Lab.: gazometria
Zatrucie środkami antycholinergicznymi
Sztywne, rozszerzone źrenice, tachykardia, gorączka, suche błony
śluzowe
Choroby bezpośrednio zagrażające życiu
manifestujące się zaburzeniami
psychicznymi
Encefalopatia Wernickego
Obj.: oczopląs, ostre zaburzenia świadomości, wywiad
alkoholowy
Stan po napadzie padaczkowym
Obj.: objawy padaczkowe w wywiadzie, zab. świadomości,
często odchylenia w bad. neurologicznym, przygryziony język,
mimowolne oddanie moczu
Ocenic poziom leków p-padaczkowych
Krwiak pourazowy
Niedawny uraz głowy w wywiadzie, neurologiczne obj.
ogniskowe, tarcza zastoinowa
Hipo- lub hipertermia
Temperatura ciała
Podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia
Obj.: nowe szmery nad sercem
Niewydolność wątroby
Obj.:żółtaczka, palpacyjne wyczuwalne zmiany wątroby
Bad. Lab.: próby wątrobowe
Mocznica
obj.: zaburzenia oddychania, obrzęki
Bad. Lab.: zwiększone stężenie mocznika, zab. elektrolitowe
Choroby bezpośrednio zagrażające życiu
manifestujące się zaburzeniami
psychicznymi
Hipoglikemia
Obj.: Hipoglikemia: zaburzenia wzrokowe, szerokie
źrenice, drgawki, blada, zimna, spocona skóra
Bad.lab.: zmniejszone stęż. glukozy
Kwasica ketonowa
Obj.:polinuria, zab. oddychania, nudności, bóle
brzucha, zapach acetonu, odwodnienie
tachykardia
Bad. Lab.: zwiększone stężenie glukozy, kwasica
metaboliczna, ketonuria
Majaczenie
1. zaburzenia świadomości
2. zmiana funkcjonowania procesów psychicznych, zab.
spostrzegania
3. zaburzenia rozwijają się w krótkim czasie, zmieniają
nasilenie w ciągu dnia
4.są konsekwencją:
Przyczyn somatycznych
Hipoglikemia
Hipoksja
Infekcje
(zap. płuc, zom-r,
posocznica)
Ch. kardiologiczne
Awitaminozy
Przyczyny mózgowe
(zator, krwotok,
niedokrwienie),
padaczka
Urazy głowy
Mocznica
Niewydolność wątroby
Zatrucia
Zab.
endokrynologiczne
oparzenia
Wynik nasilonej reakcji
abstynencyjnej na
odstawienie/zmniejszenie
ilości przyjmowanej
substancji
psychoaktywnej
Alkohol
Narkotyki
Leki
podział wg DSM IV
Fazy kliniczne majaczenia
Majaczenie
obraz kliniczny
Majaczenie
alkoholowe
Pojawia się kilka
godzin po ostatnim
spożyciu alkoholu
Potliwość,
tachykardia,
nadciśnienie
drżenie rąk,
bezsenność,
nudności, wymioty,
lęk,
napady drgawkowe
Podniecenie
psychomotoryczne
Złe samopoczucie
Bóle głowy
Zwiewne omamy
Związek przyczynowy i
czasowy między
przerwaniem picia a
wystąpieniem zaburzeń
Obj. abstynecyjne oraz:
Zaburzenia świadomości
(dezorientacja w czasie i
miejscu)
Drżenie mięśniowe
Lęk
Omamy i złudzenia, gł.
Wzrokowe, dotykowe,
słuchowe
Urojenia (dziania się,
prześladowcze)
Podniecenie psychoruchowe
Odwrócony rytm sen-
czuwanie
Nadaktywnośc ukł.
autonomicznego
Wykluczenie innej choroby
somatycznej lub psychicznej
Zespół
odstawienia
Majaczenie
Diagnostyka
Wywiad
Bad. przedmiotowe
Bad. Lab
OB.
Morfologia
Bad. ogólne i
toksykologiczne moczu
Elektrolity, mocznik,
kreatynina, kw.
moczowy
Próby wątrobowe
EKG
RTG klatki piersiowej
TK głowy
Badanie pł. m-r
Leczenie
Z przyczyn
somatycznych:
Przyczynowe!
Alkoholowe: objawowe
Nawadnianie
Tiamina,
cocarboksylaza, vit. C
Wyrównanie
elektrolitów
Obniżenie
temperatury ciała
Zwolnienie HR,
obniżenie RR
Benzodiazepiny,
hemineuryna,
neuroleptyki?
C. Inne stany nagłe w
psychiatrii
Ostra reakcja na stres
Stany wyjątkowe
Objawy uboczne po lekach
psychotropowych
Ostra reakcja na stres
Rozwija się u osoby bez żadnych innych
wyraźnych zaburzeń psychicznych
Jest to reakcja na wyjątkowo silny, fizyczny lub
psychiczny uraz
Ustępuje w ciągu kilku godzin lub dni
Objawy mają mieszany i zmieniający się w
czasie obraz:
Stan oszołomienia
Wycofanie (osłupienie) bądź pobudzenie,
hiperaktywność (fuga)
Objawy wegetatywne (jak w lęku panicznym):
tachykardia, potliwość, czerwienienie się
Objawy pojawiają się kilka minut po zadziałaniu
bodźca, znikają po krótkim czasie
Może wystąpić częściowa lub pełna amnezja
Ostra reakcja na stres
zasady postępowania
Zapewnić spokój, możliwie komfortowe warunki
Nie pozostawiać chorego samego sobie, zapewnić możliwość kontaktu, nie narzucać
się, być do dyspozycji
Jeśli kilka osób dotknęła tragedia pozwolić im być razem
Istotne: zadbać by było takim osobom ciepło, dać pić, jeść
Pozwolić na wyrażanie uczuć związanych z trudną sytuacją
Umożliwić kontakt (telefoniczny) z bliskimi
Zaproponować pomoc w rozwiązaniu problemów wynikających z niespodziewanej
zmiany sytuacji
Podawanie leków ograniczone do sytuacji bardzo silnego pobudzenia – stłumienie
uczuć odwleka jedynie w czasie adaptację psychiczną do przeżytego urazu
Konsultacja psychiatryczna, gdy podejrzenie poważniejszych zaburzeń
Pozwolić na wyrażenie bardzo silnych, czasem nieuzasadnionych i trudnych uczuć dla
słuchaczy:
Zaprzeczania oczywistym faktom, poczucie winy, poczucie zagrożenia, pretensje do nieżyjących osób
Stany wyjątkowe w
psychiatrii
Nagłe, krótkotrwałe, ostre
zaburzenia psychiczne związane
zwykle z zaburzeniami
świadomości, niekiedy z
urojeniami i omamami
Zwykle kończą się snem
terminalnym
Objęte są częściową lub całkowitą
niepamięcią
Stany wyjątkowe w psychiatrii
Afekt patologiczny
Nagły początek, bardzo silne natężenie gniewu, z gwałtownym wyładowaniem
ruchowym, agresją, obj. wegetatywnymi, zawężeniem pola świadomości i jakościowymi
jej zaburzeniami niepamięcia wstęczną, czasem następczą
Wywołany jest stresem
Zaliczany do grupy psychoz reaktywnych
Predysponuje (lekkie) organiczne uszkodzenie oun
Upojenie alkoholowe patologiczne
Ostry stan psychotyczny o obrazie zamroczenia, psychoza alkoholowa
Wywołany zatruciem alkoholem (niewielką ilością)
Predysponuje (lekkie) organiczne uszkodzenie oun, wyczerpanie fizyczne, psychiczne
Upojenie senne
Zamroczenie przysenne (krótkotrwały stan psychotyczny)
Jakościowa zmiana świadomości typu zamroczenia
Predysponuje organiczne uszkodzenie oun, wyczerpanie
Pojawia się w chwili nagłego wyrwania ze snu
Stan dysforyczny
Nagłe wyładowanie z pobudzeniem psychoruchowym i
skłonnościami niszczyścielskimi
Towarzyszące obniżenie nastroju, przygnębienie, niepokój,
rozdrażnienie, gniew
Stan krótkotrwały po którym występuje odprężenie, uspokojenie,
miernie nasilona niepamięć
Predysponuje (lekkie) organiczne uszkodzenie oun
Stany wyjątkowe -
postępowanie
Tak jak w ostrej reakcji na stres
Najczęściej osoby, które przeżywały
stan wyjątkowy docierają do lekarza
po ustąpieniu krótkotrwałych objawów
psychotycznych
Osoby te wymagają dokładnego
badania psychiatrycznego
Przedmiot psychiatrii sądowej
Objawy uboczne po lekach
psychotropowych
Objawy pozapiramidowe
Ostra reakcja dystoniczna
Akatyzja – poneuroleptyczny
zespół pobudzeniowy
Późna dyskineza
Złośliwy zespół poneuroleptyczny
Letalny zespół katatoniczny
Zespół serotoninergiczny
Zespół antycholinergiczny
Objawy pozapiramidowe
Najczęstsze odwracalne objawy
uboczne przyjmowania neuroleptyków,
Objawy: zaburzenia napięcia i funkcji mieśni:
Drżenie (zamiarowe, spoczynkowe, gł. kkg, żuchwy,
języka)
Sztywność (obj. koła zębatego, ołowianej rury)
Bradykineza ( powolność ruchów, maskowata twarz,
mikrografia, przygarbiona sylwetka, zab. koordynacji
ruchowej)
Leczenie:
Leki przeciwparkinsonowskie (Akineton,
Pridinol)
Ostra reakcja dystoniczna
Niekontrolowany kurcz pewnych grup mięśni
Pojawia się nagle, zwykle kilka dni po rozpoczęciu
leczenia neuroleptykami
Głównie pojawia się u młodych mężczyzn
Objawy: kurcz mięśni : - gałek ocznych
- twarzy i szyi, opadnięta, ‘zablokowana’ żuchwa,
wysunięty język, przekręcona głowa
- mięśni tułowia, kończyn
- rzadziej, ale stwarza potencjalne zagrożenie:
kurcz mięśni krtani
Różnicowanie: napad padaczkowy, tężęc, kręcz szyi,
reakcja histeryczna
Leczenie: - nieleczone ustępuje w ciągu kilku godzin lub dni
- farmakologiczne daje natychmiastową poprawę
- stosuje się: leki przeciwparkinsonowskie i.m.,
diazepam (Relanium) i.m., następnie leki
przeciwparkinsonowskie p.o.
Akatyzja
Objawy: znaczny niepokój, wewnętrzna
potrzeba ruchu, niemożność ustania w
miejscu, bezustanne zmienianie pozycji
Leczenie: - leki antycholinergiczne
(przeciwparkinsonowskie)
- benzodiazepiny
- beta-blokery
Późne dyskinezy
Mimowolne ruchy warg, żuchwy, języka, znacznie
rzadziej tułowia i kończyn
Efekt długotrwałego leczenia neuroleptykami
Najczęściej przy zmniejszaniu dawki lub odstawianiu
Częściej u kobiet
Ustępują tylko w 5 – 40%
Leczenie: - jeśli to możliwe zmniejszyć dawkę,
odstawic dany neuroleptyk, zamienic na inny
- karbamazepiny, lit, benzodiazepiny
- nie stosować leków antycholinergicznych
(przeciwparkinsonowskich), bo pogarszają obraz
kliniczny nasilając ruchy
Złośliwy zespół poneuroleptyczny
Poważna, potencjalnie śmiertelna komplikacja leczenia
neuroleptykami
Występuje rzadko: 0,2 – 1,0%, najczęściej w pierwszym m-cu
leczenia
Mechanizm patofizjologiczny: blokada receptorów
dopaminowych w mózgu, gł. w podwzgórzu i jądrach
podstawy
Wywoływany przez leki o mechanizmie antydopaminowym
Śmiertelność 9 – 25%
Zgon następuje jako etap zzpn lub w wyniku powikłań
sercowych, krążeniowych, oddechowych, nerkowych
Czynniki ryzyka: podawanie neuroleptyków o znacznej sile
działania, szczególnie w formie depot, płeć męska, ogólne
osłabienie, odwodnienie, zaburzenia elektrolitowe,
wyczerpanie fizyczne, inne choroby, polifarmakoterapia (lit)
Etiologia do końca nie jest poznana
Przebieg kliniczny zzpn
Wysoka temperatura
Objawy pozapiramidowe
Objawy wegetatywne (tachykardia, ślinotok)
Zaburzenia świadomości (dezorientacja,
zamącenie)
Drgawki, sztywność mięśni
Rozwija się w ciągi 1-3 dni, trwa ok. tygodnia
od odstawienia neuroleptyku
Bad. lab.:
Zwiekszona aktywnośc fosfokinazy kreatyninowej
Leukocytoza
Kwasica metaboliczna
Zaburzenia funkcji wątroby
mioglobinuria
Różnicowanie: ch. zakaźne gorączkowe, stan
katatoniczny, udar cieplny, hipertermia złośliwa
Postępowanie w zzpn
Odstawić podejrzany lek
Monitorować podstawowe czynności życiowe
Nawadniać
Obniżyć temperaturę farmakologicznie i
metodami zewnętrznymi
Podawać leki dopaminergiczne
(bromokryptyna 2,5-6,0mg/d, amantadyna
100-400mg/d)
Leki rozluźniajace napięcie mięśniowe:
benzodiazepiny
Podawanie tlenu, utrzymywanie gospodarki
wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej
(zapobieganie nwd nerek)
Alternatywne metody leczenia: EW, klozapina,
benzodiazepiny, karbamazepina, pochodne kw
walproinowego, sole litu, fenytoina, klonidyna
Możliwe powikłanie: DIC
Letalny zespół katatoniczny
Rzadki zespół, który może
wystąpić u pacjentów długo
leczonych neuroleptykami
Objawy prodromalne: narastający
niepokój, pobudzenie ruchowe
(dni, tygodnie, miesiące)
Okres kulminacyjny: stupor,
śpiączka, zgon
Zespół serotoninergiczny
Występuje przy leczeniu lekami o
serotoninowym mechanizmie działania
(fluoksetyna fluwoksamina, sertralina,
klomipramina)
Dochodzi do nadaktywności układu
serotoninowego w mechanizmie zablokowania
wychwytu zwrotnego serotoniny przez inhibitory
5-HT oraz blokery enzymu inaktywującego 5-HT,
bądź nadwyżkę prekursora (L-tryptofanu)
Leczenie: - odstawienie czynnika
przyczynowego, obj. najczęściej ustepują w
ciągu 24 godzin
- benzodiazepiny ( zmniejszenie
pobudzenia, redukcja napięcia mięśniowego)
- objawowe
Ośrodkowy zespół antycholinergiczny
Występuje u pacjentów
leczonych kilkoma
lekami o działaniu
antycholinergicznym
(neuroleptyki + leki
przeciwdepresyjne +
leki p-parkinsonowskie)
Kliniczny obraz od
pobudzenia do
majaczenia i śpiączki
Leczenie: - odstawienie
leków
- monitorowanie
czynności życiowych
- fizostygmina
1-2 mg/min im/iv (o ile
brak pwsk)
Objawy:
Lęk, niepokój,
pobudzenie
Dezorientacja, splatanie,
zaburzenia myślenia
Zaburzenia pamięci i
koncentracji
Halucynacje słuchowe i
wzrokowe
Napady padaczkowe
Stupor, śpiączka
Sucha, rozpalona skóra
Zaczerwieniona,
przekrwiona twarz
Gorączka, suchość w
ustach
Duże, rozszerzone
źrenice
Zamazane widzenie
Zanik perystaltyki jelit
Dziękuję,
Do widzenia