Stany nagłe w psychiatrii

Marcin Szechiński
Katedra i Klinika
Psychiatrii
AM we Wrocławiu

Cechy stanów nagłych w

psychiatrii

1.Bardzo chaotyczne

(zdezorganizowane) zachowanie.

2.Silny lęk.
3.Zachowanie niebezpieczne dla

otoczenia.

4.Tendencje samobójcze.

Zaburzenia psychiczne które mogą

prowadzić do wystąpienia stanów

nagłych

Psychozy nieorganiczne:
Schizofrenia:
. paranoidalna
. katatoniczna
. hebefreniczna
. prosta
Ostre wielopostaciowe zaburzenie
psychotyczne
Uporczywe zaburzenia urojeniowe:
. paranoja
. parafrenia

Zaburzenia psychiczne które mogą

prowadzić do wystąpienia stanów

nagłych

Psychozy nieorganiczne:
Zaburzenie schizoafektywne:
. faza (epizod) maniakalna
. faza (epizod) mieszana
. faza (epizod) depresyjna
Zaburzenie afektywne dwubiegunowe:
. faza (epizod) maniakalna
. faza (epizod) mieszana
. faza (epizod) depresyjna

Zaburzenia psychiczne które mogą

prowadzić do wystąpienia stanów

nagłych

Psychozy organiczne:
. majaczenie
. halucynoza
. organiczne zaburzenia urojeniowe

(podobne do schizofrenii

. organiczne zaburzenia katatoniczne
. organiczne zaburzenia nastroju:

−

organiczne zaburzenia maniakalne

−

organiczne zaburzenia dwubiegunowe

−

organiczne zaburzenia depresyjne

Zaburzenia psychiczne które mogą

prowadzić do wystąpienia stanów

nagłych

Zaburzenia spowodowane używaniem

substancji psychoaktywnych:

. ostre zatrucie
. zespół abstynencyjny
. zaburzenia psychotyczne:

−

podobne do schizofrenii

−

głównie urojeniowe

−

głównie omamowe

−

głównie z objawami depresyjnymi

−

głównie z objawami maniakalnymi

Cechy ostrych psychoz

nieorganicznych



zaburzenia myślenia,



zaburzenia spostrzegania,



zaburzenia zachowania,



zaburzenia afektu,



zaburzenie ogólnego funkcjonowania,



wycofanie się z kontaktów międzyludzkich,



intensywne przeżywanie emocji - brak

dystansu do swoich przeżyć,



regresja,

Cechy ostrych psychoz

nieorganicznych



brak poczucia choroby,



poczucie własnej wszechmocy lub

wszechmocy innych.



zaburzenie poczucia tożsamości - kłopoty z

odróżnianiem swoich myśli i uczuć od myśli i

uczuć innych osób,



zaburzenie poczucia realności,



czarno-biały obraz świata,



prymitywna idealizacja,



poczucie własnej wszechmocy lub

wszechmocy innych.

Cechy ostrych psychoz

organicznych



zaburzenia świadomości (ilościowe i/lub jakościowe),



niepokój, lęk,



zaburzenia napędu psychoruchowego,



zaburzenia spostrzegania,



obniżony krytycyzm,



rozproszona, łatwo odwracalna uwaga,



bezradność i niezborność ruchowa - trudności z

wykonaniem najprostszych czynności,



znaczne dobowe wahanie intensywności zaburzeń -

tendencja do nasilania się zaburzeń nocą,



wyraźny związek z chorobą somatyczną,



inne niż słuchowe zaburzenia spostrzegania,



obecność objawów neurologicznych często ogniskowych.

Zaburzenia psychiczne które mogą

prowadzić do wystąpienia stanów

nagłych

Zaburzenia nerwicowe:
. ostra reakcja na stres
. zaburzenie stresowe pourazowe
. zaburzenie adaptacyjne
. zaburzenie lękowe z napadami lęku
Zaburzenie odżywiania:
. anorexia nervosa
. bulimia nervosa
Zaburzenia osobowości:
. osobowość chwiejna emocjonalnie
. osobowość dyssocjalna

Samobójstwo – czynniki ryzyka



rasa biała,



płeć męska,



wiek 60-75l.



próba samobójcza przebyta w
przeszłości,



duża skuteczność wybranej metody,



zapobieganie możliwości odratowania,



pedanteria w realizacji planu,



wielokrotność podejmowania prób
samobójczych,



niektóre zaburzenia psychiczne,

Samobójstwo – czynniki ryzyka



przewlekła choroba somatyczna,



znaczne stresy w życiu (zwłaszcza ostatnio),



niekorzystne zmiany w statusie społecznym,



trudne warunki życiowe,



samotność (wdowieństwo, separacja, rozwód,
pobyt w więzieniu),



bezrobocie (zwłaszcza u osób z
wykształceniem),



samobójstwa w rodzinie,



objawy psychotyczne (halucynacje, urojenia),



dziwaczne, rzadko spotykane sposoby
samobójstwa,



obsesje i kompulsje związane ze śmiercią i
umieraniem.

Zaburzenia psychiczne wiążące się z

największym ryzykiem popełnienia

samobójstwa

Ustalona diagnoza psychiatryczna (%

chorych kończących życie
samobójstwem):



15% depresja psychotyczna,



15% alkoholizm i uzależnienia od innych
substancji,



10% choroba afektywna dwubiegunowa,



10% schizofrenia,



10% głębokie zaburzenie osobowości,



5% zaburzenia na podłożu organicznym

Samobójstwo – zapobieganie



Rozpoznanie i leczenie zaburzeń psychicznych i
chorób somatycznych.



W depresji z objawami psychotycznymi podawanie
tymoleptyku z neuroleptykiem. Przy nasilonych
tendencjach samobójczych niekiedy wskazane są
elektrowstrząsy, gdyż czekanie na skutek działania
leków trwa długo; w stanach podniecenia -
neuroleptyki i/lub benzodiazepiny.



Wytworzenie więzi terapeutycznej z pacjentem,
otoczenie pacjenta troskliwą opieką i życzliwością,
próbowanie zrozumienia motywów samobójstwa,
umożliwienie wyrażenia silnych emocji - gniewu,
poczucia beznadziejności, uczucia odrzucenia itd.

Samobójstwo – zapobieganie



Uspokajanie, pocieszanie i cierpliwe wysłuchiwanie
pacjenta.



Uświadomienie jak silna jest w pacjencie chęć życia,
umacnianie nadziei i optymizmu.



Zaangażowanie się w problemy pacjenta,
zachęcanie do planowania przyszłości.



Wzmacnianie dojrzałych mechanizmów
funkcjonowania, wygaszanie zachowań
regresywnych.



Rozpatrzenie wszelkich aspektów rzeczywistego
położenia pacjenta.



Nie lekceważenie samobójczych zamiarów ani
dolegliwości pacjenta, nie zgadzanie się na
utrzymanie ich w tajemnicy.

Samobójstwo – zapobieganie



Okazanie pomocy w przeżyciu rozpaczy po stracie.



Włączenie do leczenia członków rodziny i przyjaciół
chorego, zastosowanie terapii rodzinnej
zmniejszając osamotnienie, eliminowanie
czynników odpowiedzialnych za kryzys w
środowisku.



Utrzymanie kontaktu z pacjentami po wypisie ze
szpitala i wykazanie czujności w okresach wolnych
od pracy.



Zadbanie by to pacjent w końcu przejął
odpowiedzialność za skutki swojego postępowania.



Kontrolowanie na bieżąco stosowania się pacjentów
do zaleceń.



Szybkie ocenianie ryzyka samobójstwa.

Samobójstwo – postępowanie



Opatrzenie ran i urazów.



W razie konieczności leczenie na oddziałach
intensywnej terapii, nim dojdzie do konsultacji
psychiatrycznej i ewentualnego przeniesienia na
oddział psychiatryczny.



Stosowanie środków zapobiegawczych na izbie
przyjęć i na oddziale: stałej obserwacji,
unieruchomienia, leków uspokajających; usunięcie
przedmiotów potencjalnie przydatnych do działań
samobójczych.



Stosowanie farmakoterapii zgodnie z rozpoznaniem.



Uwzględnienie ewentualnej pomocy rodziny i
przyjaciół.



Jeśli pacjent korzysta z psychoterapii -
poinformowanie jego terapeuty o dokonanej próbie
samobójczej.

Agresja – czynniki ryzyka



płeć męska,



młody wiek (15-25 lat),



zamieszkiwanie w mieście,



rasa czarna,



przynależność do grup kultywujących
przemoc,



alkoholizm,



gwałtowne zachowania w przeszłości,



stan nietrzeźwości po nadużyciu alkoholu,



fizyczne wykorzystywanie w okresie
dzieciństwa,



niektóre urazy mózgu.

Zaburzenia psychiczne którym

najczęściej towarzyszy agresja

Zaburzenia osobowości, a zwłaszcza:
. osobowość dyssocjalna,
. osobowość chwiejna emocjonalnie,
Zaburzenia psychiczne spowodowane

używaniem substancji psychoaktywnych.

Ostre psychozy w przebiegu:
. schizofrenii, manii, paranoi, rzadziej depresji.
Zaburzenia na podłożu organicznym.
Zaburzenia związane ze stresem:
. ostra reakcja na stres,
. zaburzenie stresowe pourazowe.

Agresja – zapobieganie



Nauczenie pacjenta rozpoznawania wczesnych
oznak wzrastającego napięcia emocjonalnego i
dysforii.



Omówienie sposobów uwalniania się od tych
przykrych stanów emocjonalnych.



Bardzo dokładne opracowanie programu opartego
na technikach behawioralnych

u osób z

uszkodzeniem mózgu.



Włączenie rodziny i przyjaciół do programu leczenia,
w razie potrzeby stworzenie systemu oparcia.



Nauczenie chorego przezwyciężania napięcia i
rozwiązywania sytuacji konfliktowych,



Utrzymywanie jak najściślejszego kontaktu z
pacjentem, u którego w przyszłości może wystąpić
agresja.

Agresja – postępowanie



Wcześniejsze przygotowanie środków przymusu -
zapewnienie bezpieczeństwa sobie i innym osobom
uczestniczącym w badaniu.



Rozbrojenie badanego - jeśli to konieczne wezwanie
policji.



Zapewnienie badania w intymnym i bezpiecznym
gabinecie (bez narzędzi przemocy, gorących płynów
itd.).



Nie osądzanie badanego, nie obrażanie się.



Zrezygnowanie z nierealnych oczekiwań, np., że
badany będzie chciał od razu współpracować z
lekarzem.



Nie okazywanie przewagi, unikanie długiego
kontaktu wzrokowego.



Grzeczne poproszenie o zajęcie miejsca.

Agresja – postępowanie



Zebranie od pacjenta najbardziej niezbędnych
informacji, nie przedłużanie kontaktu ponad
potrzebę.



Dawanie do zrozumienia pacjentowi, że lekarz zdaje
sobie sprawę z niebezpiecznych zachowań pacjenta.



Na początku dokonanie oceny wskazań do podania
leków, zastosowania przymusu.



Zachowanie neutralnej postawy.



Nie prowokowanie pacjenta, przekazanie mu
koniecznych informacji.



Nie informowanie o konieczności hospitalizacji przed
zapewnieniem sobie odpowiednich środków do
unieruchomienia pacjenta.

Agresja – postępowanie – art.18

UOZP

Art. 18. 1. (..)

przymus bezpośredni

wobec osób z zaburzeniami

psychicznymi

można stosować tylko wtedy, gdy osoby te

dopuszczają się zamachu przeciwko życiu lub zdrowiu
własnemu, życiu lub zdrowiu innej osoby, bezpieczeństwu
powszechnemu bądź w sposób gwałtowny niszczą lub
uszkadzają przedmioty

znajdujące się w ich otoczeniu albo

gdy przepis niniejszej ustawy do tego upoważnia.

2.

O zastosowaniu przymusu bezpośredniego decyduje lekarz

,

który określa rodzaj zastosowanego środka przymusu oraz
osobiście nadzoruje jego wykonanie. W szpitalach
psychiatrycznych oraz w domach pomocy społecznej, jeżeli
nie jest możliwe uzyskanie natychmiastowej decyzji lekarza, o
zastosowaniu przymusu bezpośredniego decyduje
pielęgniarka, która jest zobowiązana niezwłocznie
zawiadomić lekarza. Każdy wypadek zastosowania przymusu
bezpośredniego odnotowuje się w dokumentacji medycznej.

Agresja – postępowanie – art.18

UOZP

Art. 18. 3.

Zastosowanie przymusu bezpośredniego polega na

przytrzymywaniu, przymusowym zastosowaniu leków,
unieruchomieniu lub izolacji.

4. Przed zastosowaniem przymusu bezpośredniego uprzedza

się o tym osobę, wobec której środek ten ma być podjęty.
Przy wyborze środka przymusu należy wybierać środek
możliwie dla tej osoby najmniej uciążliwy, a przy stosowaniu
przymusu należy zachować szczególną ostrożność i dbałość o
dobro tej osoby.

5. W przypadkach określonych w ust. 1 pogotowie ratunkowe,

policja oraz straż pożarna są obowiązane do udzielania
lekarzowi pomocy na jego żądanie.

6. Zasadność zastosowania przymusu bezpośredniego:
1) przez lekarza zakładu opieki zdrowotnej - ocenia w ciągu 3 dni

kierownik tego zakładu, 2) przez innego lekarza - ocenia w ciągu 3
dni upoważniony przez wojewodę lekarz specjalista w dziedzinie
psychiatrii.

Agresja – postępowanie – art.18

UOZP



„Przytrzymanie jest doraźnym, krótkotrwałym
unieruchomieniem osoby z użyciem siły fizycznej w celu
niedopuszczenia do agresji lub samowolnego
opuszczenia oddziału, a także dla wykonania iniekcji,
umycia, ubrania, rozebrania, doprowadzenia na oddział i
wykonania innych działań.



„Przymusowe zastosowanie leków jest doraźnym lub
przewidzianym w planie postępowania leczniczego
wprowadzeniem leków do organizmu osoby bez jej
zgody."



„Unieruchomienie jest dłużej trwającym
obezwładnieniem osoby z użyciem pasów, uchwytów,
prześcieradeł lub kaftana bezpieczeństwa."



„Izolacja polega na umieszczeniu osoby pojedynczo w
zamkniętym pomieszczeniu."

Agresja – farmakoterapia



W przypadku przewlekłych zachowań

agresywnych często lepszy skutek odnosi
psychoterapia.



W stanach nagłego zagrożenia konieczna jest
farmakoterapia



Pozajelitowe podanie leku wskazane, gdy pacjent
odmawia przyjęcia leku doustnie lub wchłanianie
leku z przewodu pokarmowego jest zbyt powolne.



Jednym z leków neuroleptycznych najczęściej
stosowanych jest haloperidol w jednorazowej
dawce od 0,5 do 10 mg p.o. lub i.m.



Niskie dawki (0,5-2,0 mg) często są skuteczne u
pacjentów z otępieniem.

Agresja – farmakoterapia



Inne, użyteczne neuroleptyki w postaci

domięśniowej to lewomepromazyna (Tisercin),
octan klopentiksolu (Clopixol acuphase),
chlorpromazyna (Fenactil).



U pacjentów bez objawów psychotycznych
skuteczne są benzodiazepiny (Clonazepam,
Relanium, Lorafen) lub słabe neuroleptyki
(Chlorprothixen).



Leki przeciwpsychotyczne powinny być podawane
przede wszystkim agresywnym pacjentom z
objawami psychotycznymi. Mogą być one
stosowane u agresywnych pacjentów z
organicznymi zmianami w o.u.n., którzy mogą źle
reagować na benzodiazepiny.