Stany nagłe w

psychiatrii

Klinika Psychiatrii

Dorosłych UM w Łodzi

A. Najczęstsze stany wymagające

natychmiastowych interwencji

psychiatrycznych

• I. Stany bezpośredniego zagrożenia życia:

– Tendencje suicydalne

– Zachowanie niebezpieczne dla otoczenia

– Zachowanie zdezorganizowane

• II. Ostre zaburzenia psychiczne wymagające szybkich

interwencji:

– Ostry lęk

– Ostre zaburzenia psychotyczne

– Ostre pobudzenie

– Ostre zaburzenia nerwicowe

– Ostra depresja

– Ostra mania

– Ostre zaburzenia wywołane substancjami

psychoaktywnymi

B. Objawy psychiczne na podłożu

zaburzeń somatycznych

• Choroby bezpośrednio zagrażające życiu

manifestujące się zaburzeniami
psychicznymi

• Otępienie

• Majaczenie

C. Inne stany nagłe w

psychiatrii

• Ostra reakcja na stres

• Stany wyjątkowe

• Objawy uboczne po lekach

psychotropowych

Schemat postępowania

• Nawiązać kontakt i zebrać wywiad

• Podstawowe badanie lekarskie

(ew. z zastosowaniem

środków przymusu bezpośredniego)

– Diagnoza w kierunku somatycznego podłoża

zaburzeń

• Strukturalne uszkodzenia oun
• Zatrucia
• Zaburzenia metaboliczne w przebiegu ch.

somatycznych

– Ocena zagrożenia życia pacjenta i innych osób

• Badanie stanu psychicznego w kierunku

psychiatrycznego podłoża zaburzeń – ustalić

wstępne rozpoznanie – opisać zespół

dominujących objawów

Minimum badania somatycznego

• W przypadku każdego pacjenta zbadać:

– Ciśnienie tętnicze krwi

– Tętno

– Częstość oddechów

– Temperaturę ciała

– Stan świadomości

• W każdym przypadku zadać pytania:

– „Czy panu/pani jeszcze coś dolega?”

– „Czy jest pan/pani w trakcie jakiegoś

leczenia?”

– Urazy? Zatrucia? Alkohol?

Schemat zwięzłej oceny stanu

somatycznego

• Ogólne parametry

– RR, HR, temperatura ciała, częstość oddechów

• Wygląd ogólny

– Stan odżywienia, nawodnienia
– Ślady urazów, szczególnie głowy

• Szyja

– Zakres ruchomości, sztywność karku
– Ocena tarczycy

• Serce i płuca
• Brzuch
• Stopy

– Ocena wzrokowa - obrzęki

Schemat zwięzłej oceny stanu

neurologicznego

• Ocena stopnia przytomności – ilościowe zaburzenia świadomości

– Senność
– Senność głęboka (półśpiączka)
– Śpiączka

• Badanie gałek ocznych

– Źrenice (wielkość, reakcja na światło)
– Ruchomość gałek ocznych
– Oczopląs
– Wytrzeszcz gałek ocznych

• Układ mięśniowy

– Odruch kolanowy i ze ścięgna Achillesa
– Ocena siły mięśniowej

• Funkcje móżdżkowe

– Chód
– koordynacja

• Odruchy

– Babińskiego
– Chwytania
– Ryjkowy
– ssania

• Kończyny

– Drżenie
– Ruchy pląsawicze
– Drżenie metaboliczne mięśni

A. Najczęstsze stany wymagające

natychmiastowych interwencji

psychiatrycznych

• I. Stany bezpośredniego zagrożenia życia:

– Tendencje suicydalne

– Zachowanie niebezpieczne dla otoczenia

– Zachowanie zdezorganizowane

• II. Ostre zaburzenia psychiczne wymagające szybkich

interwencji:

– Ostry lęk

– Ostre zaburzenia psychotyczne

– Ostre pobudzenie

– Ostre zaburzenia nerwicowe

– Ostra depresja

– Ostra mania

– Ostre zaburzenia wywołane substancjami

psychoaktywnymi

Stany bezpośredniego zagrożenia

życia:

Tendencje suicydalne

• Samobójstwo to świadomy akt

samounicestwienia spowodowany krańcowo

frustrującą sytuacją, z której, zdaniem osoby

podejmującej taką decyzję, nie ma innego

wyjścia

• nie jest czynem przypadkowym,

• jest sposobem rozwiązania problemu,

• towarzyszy poczucie beznadziejności,

• jest to agresja skierowana przeciwko sobie

Czynniki ryzyka samobójstwa

i umieraniem

i umieraniem

Kiedy istnieje duże ryzyko podjęcia

samobójstwa?

• Akcje pozorujące stan normalności
• Spisanie testamentu
• Przekazywanie posiadłości i

przedmiotów osobistych

• Listy pożegnalne
• Nagła poprawa, uspokojenie
• Depresja z agitacją, psychoza
• Narkotyki, alkohol

Zagrożenie samobójstwem w

przebiegu zaburzeń depresyjnych

• Wysoki poziom lęku, przejawiający się niepokojem

psychoruchowym, podnieceniem ruchowym,

• Duże zaburzenia snu

• Poczucie beznadziejności, sytuacji bez wyjścia, niemożność

uzyskania pomocy od najbliższych lub personelu leczącego,

przekonanie o nieuleczalności, obecności ciężkich chorób,

urojenia nihilistyczne

• Poczucie winy, przekonanie o dopuszczeniu się ciężkich

grzechów, przestępstw, dążenie do poniesienia kary

• Nastrój dysforyczny

• Dolegliwości typu bólowego (ból pleców stwierdzony u

pacjentów z zespołem depresyjnym zwiększa ryzyko

samobójstwa)

• Obecność przewlekłych chorób somatycznych

• Uporczywe zaburzenia snu

Zasady postępowania z pacjentem z

tendencjami samobójczymi

• Dokładnie pytać o to, jaką postać przybrały jego myśli?

– Fantazje samobójcze?
– Postawa rezygnacyjna?
– Planowanie konkretnych działań?

• Ocenić ryzyko popełnienia samobójstwa: jak daleko

zaawansowane były plany i czynności?

– Czy były próby wcześniej?
– W jakich okolicznościach?
– Skuteczność obranej metody

• niebezpieczne: broń palna, powieszenie, skok z

wysokości

• Głębokość i umiejscowienie ran ciętych / kłutych
• Ilość i dawka połkniętych leków
• świadome działania uniemożliwiające odratowanie

Schemat postępowania

u pacjenta po próbie samobójczej

• Opatrzenie ran i urazów

• Medyczno – chirurgiczne komplikacje

czynu samobójczego

• Ścisła obserwacja uniemożliwiająca

próby ucieczki lub ostatecznego

dokonania aktu samobójczego

• Farmakoterapia i psychoterapia

uwzględniająca obraz

psychopatologiczny

• Organizacja psychicznego i życiowego

wsparcia

• Ew. kontakt z psychoterapeutą

Stany bezpośredniego zagrożenia

życia:

Zachowanie niebezpieczne dla

otoczenia

AGRESJA

Zaburzenia psychiczne związane z agresją:

– Zaburzenia osobowości

(o. dyssocjalna, o. narcystyczna,

o. chwiejna emocjonalnie)

– Nadużywanie substancji psychoaktywnych

(zatrucia, zesp. abstynencyjny, majaczenie)

– Ostre psychozy

(schizofrenia, paranoja)

– Stan maniakalny rzadziej depresja
– Zaburzenia stresowe pourazowe
– Zaburzenia spowodowane uszkodzeniem lub

dysfunkcją mózgu

– Agresja grupowa

Inne przykłady zaburzeń mogące stanowić

przyczynę zachowań agresywnych

• Ostre

– Majaczenie
– Zatrucia
– Choroby metaboliczne
– Napady padaczkowe
– Ch. naczyniowe mózgu
– Urazy głowy
– Przełom tarczycowy

hipermetaboliczny

– Infekcje oun

• Przewlekłe

– Otępienie
– Zespół Korsakowa

(amnestyczno –
konfabulacyjny)

– Charakteropatia

padaczkowa

– Upośledzenie umysłowe
– Pourazowe zespoły

psychoorganiczne

Postępowanie z pacjentem

agresywnym

• Neutralna, nieodrzucająca postawa wobec

badanego

(nie oceniać, nie dać się sprowokować)

• Nawiązać optymalny kontakt

(podejście bezpośrednie,

stanowcze)

• Zebrać niezbędne informacje

(pytać o przyczyny wybuchu

agresji

• Minimalizować uaktywnienie tendencji

agresywnych i zapobiegać ich konsekwencjom

(mówić spokojnie, stanowczo, nie blokować drzwi, nie zamykać drzwi pokoju)

• Zapewnić obecność drugiej osoby w pomieszczeniu

• Odpowiednio wcześniej zapewnić środki

umożliwiające zastosowanie przymusu

bezpośredniego

(personel, sprzęt)

Postępowanie z pacjentem

agresywnym

• Badanie somatyczne:

– Ogólny wygląd
– Skóra:

wybroczyny, urazy, żółtaczka, ślady po wkłuciu igieł

– Odruchy, napięcie, siła mięśniowa
– Bad. dodatkowe

• Morfologia, elektrolity, cukier, mocznik,

gazometria (

hipoksja?

)

• Toksykologia
• EKG, ew. CT, ew. bad. pł. m-r

Postępowanie z pacjentem

agresywnym

• Leczenie:

– Natychmiastowa interwencja:

• Neuroleptyki podawane domięśniowo

– Haloperidol, chlorpromazyna (Fenactil),

lewomepromazyna (Tisercin), octan

zuklopentiksolu (Clopixol acuphase), promazyna

• Benzodiazepiny podawane domięśniowo

– Diazepam (Relanium), klorazepat (Tranxene)

• NLP + BDZ potencjalizacja efektu

– Leczenie przyczynowe

Stany bezpośredniego zagrożenia życia:

Zachowanie zdezorganizowane

• Wstępne postępowanie podobne jak w zagrożeniu

agresją, ale tu konieczne jest jak najszybsze

ustalenie przyczyn dezorganizacji

• Osoby zdezorganizowane zachowują się chaotycznie i

nieprzewidywalnie

• W ich zachowaniu dominuje nadmierna aktywność

lub spowolnienie psychoruchowe

• Ewidentne są trudności w konsekwentnym

ukierunkowaniu działania na określony cel

• Pomimo braku wyraźnych tendencji

autodestrukcyjnych czy agresywnych, istnieje

poważne ryzyko przypadkowego spowodowania

stanu zagrożenia życia

Przyczyny dezorganizacji zachowania

• Najczęściej:

– Zaburzenia

świadomości

(różnej

etiologii)

– Głębokie zaburzenia

pamięci

(różnej etiologii)

• Otępienie,

zesp.amnestyczny,
zab.dysocjacyjne

– Zaburzenia organiczne

(zwłaszcza z afazją)

– Zaostrzenia

przewlekłej schizofrenii

– Pobudzenie

psychoruchowe

(różnej

etiologii)

• Subs. psychoaktywne,

psychozy, mania,
majeczenie, otępienie,
depresja

• Rzadziej:

– Upośledzenie

umysłowe

– Przewlekłe

zaburzenia
psychotyczne

– Osłupienie

• Katatonia, depresja,

zab. dysocjacyjne

Ostre zaburzenia psychiczne wymagające

szybkich interwencji:

Ostry lęk

• Somatyczne

przyczyny lęku:

– Zawał m. sercowego,

napad astmy,

zaburzenia rytmu

serca

– Ch. wieńcowa, kolka,

przełom

nadciśnieniowy

– Pheochromocytoma,

hipoglikemia,

nadczynność

tarczycy, przytarczyc,

kory nadnerczy,

porfiria, hipokalcemia

– Ch. Meniera,

padaczka skroniowa,

stwardnienie

rozsiane, ch.

naczyniowe

• Podłoże somatyczne

• Składnik szerszego

zespołu objawów

(psychotycznych, zab.

nastroju)

• Wynik stosowania

substancji

psychoaktywnych

Lęk

związek ze stresującymi problemami

• Ewidentny związek:

– Zab. adaptacyjne
– Ostra reakcja na stres
– Zaburzenia stresowe

pourazowe

– Zab. dysocjacyjne
– Z. depersonalizacji -

derealizacji

• Brak prostego związku

– Zab. lękowe uogólnione
– Lęk napadowy
– Lęk fobiczny
– Zab. lękowo-depresyjne

mieszane

– Zab. obsesyjno-

kompulsyjne

– Zab. somatyczne
– neurastenia

Lęk napadowy

• Oddzielny epizod intensywnej obawy i

dyskomfortu

• Nagły początek
• Maksimum natężenia w ciągu kilku minut,

trwa co najmniej kilka minut

• Objawy pobudzenia autonomicznego
• Objawy z zakresu klatki piersiowej i brzucha
• Objawy ogólne: uderzenia gorąca, zimna,

drętwienie, swędzenie

• Objawy obejmujące stan psychiczny

– Zwroty głowy, zab. równowagi, wrażenie

omdlewania, oszołomienia

– Derealizacja, depersonalizacja
– Obawa utraty kontroli, ‘zwariowania’
– Obawa śmierci

Farmakoterapia ostrego lęku:

benzodiazepiny

• Krótkodziałające

– Lorazepam

(Lorafen)

,

– Oksazepam,
– Alprazolam

(Afobam,

Alprox, Xanax)

,

– Temazepam

(

Signopam

)

• Długodziałające

– diazepam

(Relanium)

,

– klonazepam

(Clonazepamum)

,

– Klorazepat

(Cloranxen,

Tranxene)

,

– Medazepam

(

Medazepam, Rudotel

)

Ostre pobudzenie i ostra psychoza

• Próba nawiązania kontaktu

• Podstawowe bad. lekarskie, w razie konieczności

zastosowanie środków przymusu bezpośredniego

• Alkohol? Narkotyki? Interakcje z lekami

psychotropowymi!

• Podłoże somatyczne, intoksykacyjne – leczenie

przyczynowe

• Podawanie środków psychotropowych : leki

przeciwpsychotyczne i.m., benzodiazepiny i.m., nie

przekraczać zakresu dawek terapetycznych, kiedy

możliwe przechodzić na p.o.,

(haloperidol+lorazepam, haloperidol+diazepam,

chlorpromazyna, lewomepromazyna, octan

zuklopentiksolu, diazepam, lorazepam, klorazepat

• Kontrolować RR, temperaturę ciała

Zaburzenia histeryczne

(dysocjacyjne i konwersyjne)

• Częściowa lub zupełna utrata integracji

pomiędzy wspomnieniami z przeszłości,

poczuciem torżsamości, wrażeniami

czuciowymi, kontrolą ruchów dowolnych ciała;

• wyparcie ze świadomości myśli, obrazów,

wrażeń, uczuć, potrzeb (elementów

przeżywania)

– Jeśli utrata wrażliwości lub f-cji jakiegoś narządu

konwersja

– Jeśli dominuja zaburzenia pamięci dysocjacja

(przeżycia poza świadomością, ale wpływaja na

zachowanie)

• Zwykle objawy pojawiają się w odpowiedzi na

trudne sytuacje życiowe, problemy wewnętrzne

• Brak chorób somatycznych (konwersja),

neurologicznych (dysocjacja)

Postaci zaburzeń dysocjacyjnych

(konwersyjnych)

• Amnezja dysocjacyjna

• Utrata pamięci, najczęściej selektywnie dot. traumatycznego

przeżycia

• Fuga dysocjacyjna

• Współwystępowanie amnezji i podejmowanie podróży, dla

postronnych zachowanie prawidłowe

• Osłupienie dysocjacyjne

• Głębokie ograniczenie lub spowolnienie aktywności ruchowej,

poprzedzone traumatycznym wydarzeniem

• Zaburzenia transowe

• Czasowa utrata poczucia własnej torżsamości i rozpoznawania

otoczenia, niezależne od woli, niechciane

• Dysocjacyjne zaburzenia ruchu

• Utrata zdolności do poruszania kończyną, częścią ciała

• Drgawki dysocjacyjne

• Przypominają napady padaczkowe, ale bez przygryzienia

języka, bez urazów, bez oddania moczu

• Dysocjacyjne znieczulenie i utrata czucia zmysłowego

• Brak czucia, czasem parestezje, niedowidzenie,

niedosłyszenie

• Zespół depresonalizacji – derealizacji

• Poczucie obcości otoczenia, własnego ciała, myślenie

oderwane od odczuć, bez zaburzeń świadomości, zachowanie

adekwatne do sytuacji

Inne zaburzenia dysocjacyjne

• Zespół Gansera

• Chory sprawia wrażenie zdezorientowanego, ma

zdziwiony wyraz twarzy, udziela jaskrawo

błędnych odpowiedzi, nie reaguje na polecenia

lub wykonuje je na opak; po ustąpieniu chory

zwykle nie pamięta swoich przeżyć

• Otępienie rzekome

• Zaburzenia orientacji, pamięci, utrata posiadanej

wiedzy, chorzy nie udzielają odpowiedzi lub

odpowiadają błędnie na najprostsze pytania,

mimika żywa

• Puerylizm

• Zachowanie jak u małego dziecka, mówienie

zdrobniale o sobie i otoczeniu, demonstrowanie

niewiedzy jak u dziecka

Alkohol

i inne substancje psychoaktywne

B. Objawy psychiczne na podłożu

zaburzeń somatycznych

• Choroby bezpośrednio zagrażające życiu

manifestujące się zaburzeniami
psychicznymi

• Otępienie

• Majaczenie

Choroby bezpośrednio zagrażające życiu

manifestujące się zaburzeniami

psychicznymi

• Zapalenie opon mózgowych lub mózgu

– Obj.: gorączka, drgawki, ból głowy, sztywnośc karku

– bad. lab.: leukocytoza

• Majaczenie

– Działanie leków nasennych lub uspokajających

– Zespół abstynencyjny

– Hipoglikemia

– Tyreotoksykoza

– Zatrucie subst. psychostymulującymi

• Tachykardia, nadciśnienie, nadmierne pocenie, drżenie, rozszerzone ale

reagujące źrenice

• Bad. Lab.: bad. Toksykologiczne, glikemia, elektrolity, mocznik,

kreatynina

• Encefalopatia nadciśnieniowa lub krwotok wewnątrzczaszkowy

– Obj.: nadciśnienie, ból głowy, sztywnośc karku, bad. dna oka

• Niedotlenienie mózgu z powodu niewydolności układu krążenia

lub oddechowego

– Obj.: sinica, zab. oddychania, obj. zastoinowej nwd. serca,

– Bad. Lab.: gazometria

• Zatrucie środkami antycholinergicznymi

– Sztywne, rozszerzone źrenice, tachykardia, gorączka, suche błony

śluzowe

Choroby bezpośrednio zagrażające życiu

manifestujące się zaburzeniami

psychicznymi

• Encefalopatia Wernickego

– Obj.: oczopląs, ostre zaburzenia świadomości, wywiad

alkoholowy

• Stan po napadzie padaczkowym

– Obj.: objawy padaczkowe w wywiadzie, zab. świadomości,

często odchylenia w bad. neurologicznym, przygryziony język,

mimowolne oddanie moczu

– Ocenic poziom leków p-padaczkowych

• Krwiak pourazowy

– Niedawny uraz głowy w wywiadzie, neurologiczne obj.

ogniskowe, tarcza zastoinowa

• Hipo- lub hipertermia

– Temperatura ciała

• Podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia

– Obj.: nowe szmery nad sercem

• Niewydolność wątroby

– Obj.:żółtaczka, palpacyjne wyczuwalne zmiany wątroby

– Bad. Lab.: próby wątrobowe

• Mocznica

– obj.: zaburzenia oddychania, obrzęki

– Bad. Lab.: zwiększone stężenie mocznika, zab. elektrolitowe

Choroby bezpośrednio zagrażające życiu

manifestujące się zaburzeniami

psychicznymi

• Hipoglikemia

– Obj.: Hipoglikemia: zaburzenia wzrokowe, szerokie

źrenice, drgawki, blada, zimna, spocona skóra

– Bad.lab.: zmniejszone stęż. glukozy

• Kwasica ketonowa

– Obj.:polinuria, zab. oddychania, nudności, bóle

brzucha, zapach acetonu, odwodnienie

tachykardia

– Bad. Lab.: zwiększone stężenie glukozy, kwasica

metaboliczna, ketonuria

Majaczenie

1. zaburzenia świadomości

2. zmiana funkcjonowania procesów psychicznych, zab.

spostrzegania

3. zaburzenia rozwijają się w krótkim czasie, zmieniają

nasilenie w ciągu dnia

4.są konsekwencją:

• Przyczyn somatycznych

– Hipoglikemia

– Hipoksja

– Infekcje

(zap. płuc, zom-r,

posocznica)

– Ch. kardiologiczne

– Awitaminozy

– Przyczyny mózgowe

(zator, krwotok,
niedokrwienie),

padaczka

– Urazy głowy

– Mocznica

– Niewydolność wątroby

– Zatrucia

– Zab.

endokrynologiczne

– oparzenia

• Wynik nasilonej reakcji

abstynencyjnej na

odstawienie/zmniejszenie

ilości przyjmowanej

substancji psychoaktywnej

– Alkohol

– Narkotyki

– Leki

podział wg DSM IV

Fazy kliniczne majaczenia

Majaczenie

obraz kliniczny

Majaczenie

alkoholowe

• Pojawia się kilka

godzin po ostatnim

spożyciu alkoholu

– Potliwość,

– tachykardia,

nadciśnienie

– drżenie rąk,

– bezsenność,

– nudności, wymioty,

– lęk,

– napady drgawkowe

– Podniecenie

psychomotoryczne

– Złe samopoczucie

– Bóle głowy

– Zwiewne omamy

• Związek przyczynowy i

czasowy między

przerwaniem picia a

wystąpieniem zaburzeń

• Obj. abstynecyjne oraz:

– Zaburzenia świadomości

(dezorientacja w czasie i

miejscu)

– Drżenie mięśniowe

– Lęk

– Omamy i złudzenia, gł.

Wzrokowe, dotykowe,

słuchowe

– Urojenia (dziania się,

prześladowcze)

– Podniecenie psychoruchowe

– Odwrócony rytm sen-

czuwanie

– Nadaktywnośc ukł.

autonomicznego

• Wykluczenie innej choroby

somatycznej lub psychicznej

Zespół

odstawienia

Majaczenie

• Diagnostyka

– Wywiad
– Bad. przedmiotowe
– Bad. Lab

• OB.
• Morfologia
• Bad. ogólne i

toksykologiczne moczu

• Elektrolity, mocznik,

kreatynina, kw. moczowy

• Próby wątrobowe
• EKG
• RTG klatki piersiowej
• TK głowy
• Badanie pł. m-r

• Leczenie

– Z przyczyn somatycznych:

Przyczynowe!

– Alkoholowe: objawowe

• Nawadnianie
• Tiamina, cocarboksylaza,

vit. C

• Wyrównanie elektrolitów
• Obniżenie temperatury

ciała

• Zwolnienie HR, obniżenie

RR

• Benzodiazepiny,

hemineuryna,

neuroleptyki?

C. Inne stany nagłe w

psychiatrii

• Ostra reakcja na stres

• Stany wyjątkowe

• Objawy uboczne po lekach

psychotropowych

Ostra reakcja na stres

• Rozwija się u osoby bez żadnych innych

wyraźnych zaburzeń psychicznych

• Jest to reakcja na wyjątkowo silny, fizyczny lub

psychiczny uraz

• Ustępuje w ciągu kilku godzin lub dni

• Objawy mają mieszany i zmieniający się w

czasie obraz:

– Stan oszołomienia

– Wycofanie (osłupienie) bądź pobudzenie,

hiperaktywność (fuga)

– Objawy wegetatywne (jak w lęku panicznym):

tachykardia, potliwość, czerwienienie się

– Objawy pojawiają się kilka minut po zadziałaniu

bodźca, znikają po krótkim czasie

– Może wystąpić częściowa lub pełna amnezja

Ostra reakcja na stres

zasady postępowania

• Zapewnić spokój, możliwie komfortowe warunki

• Nie pozostawiać chorego samego sobie, zapewnić możliwość kontaktu, nie

narzucać się, być do dyspozycji

• Jeśli kilka osób dotknęła tragedia pozwolić im być razem

• Istotne: zadbać by było takim osobom ciepło, dać pić, jeść

• Pozwolić na wyrażanie uczuć związanych z trudną sytuacją

• Umożliwić kontakt (telefoniczny) z bliskimi

• Zaproponować pomoc w rozwiązaniu problemów wynikających z

niespodziewanej zmiany sytuacji

• Podawanie leków ograniczone do sytuacji bardzo silnego pobudzenia –

stłumienie uczuć odwleka jedynie w czasie adaptację psychiczną do

przeżytego urazu

• Konsultacja psychiatryczna, gdy podejrzenie poważniejszych zaburzeń

• Pozwolić na wyrażenie bardzo silnych, czasem nieuzasadnionych i trudnych

uczuć dla słuchaczy:

–

Zaprzeczania oczywistym faktom, poczucie winy, poczucie zagrożenia, pretensje do

nieżyjących osób

Stany wyjątkowe w

psychiatrii

• Nagłe, krótkotrwałe, ostre zaburzenia

psychiczne związane zwykle z
zaburzeniami świadomości, niekiedy
z urojeniami i omamami

• Zwykle kończą się snem terminalnym
• Objęte są częściową lub całkowitą

niepamięcią

Stany wyjątkowe w psychiatrii

• Afekt patologiczny

–

Nagły początek, bardzo silne natężenie gniewu, z gwałtownym wyładowaniem

ruchowym, agresją, obj. wegetatywnymi, zawężeniem pola świadomości i jakościowymi

jej zaburzeniami niepamięcia wstęczną, czasem następczą

–

Wywołany jest stresem

–

Zaliczany do grupy psychoz reaktywnych

–

Predysponuje (lekkie) organiczne uszkodzenie oun

• Upojenie alkoholowe patologiczne

–

Ostry stan psychotyczny o obrazie zamroczenia, psychoza alkoholowa

–

Wywołany zatruciem alkoholem (niewielką ilością)

–

Predysponuje (lekkie) organiczne uszkodzenie oun, wyczerpanie fizyczne, psychiczne

• Upojenie senne

– Zamroczenie przysenne (krótkotrwały stan psychotyczny)
– Jakościowa zmiana świadomości typu zamroczenia
– Predysponuje organiczne uszkodzenie oun, wyczerpanie
– Pojawia się w chwili nagłego wyrwania ze snu

• Stan dysforyczny

– Nagłe wyładowanie z pobudzeniem psychoruchowym i

skłonnościami niszczyścielskimi

– Towarzyszące obniżenie nastroju, przygnębienie, niepokój,

rozdrażnienie, gniew

– Stan krótkotrwały po którym występuje odprężenie, uspokojenie,

miernie nasilona niepamięć

– Predysponuje (lekkie) organiczne uszkodzenie oun

Stany wyjątkowe - postępowanie

• Tak jak w ostrej reakcji na stres

• Najczęściej osoby, które przeżywały stan

wyjątkowy docierają do lekarza po

ustąpieniu krótkotrwałych objawów

psychotycznych

• Osoby te wymagają dokładnego badania

psychiatrycznego

• Przedmiot psychiatrii sądowej

Objawy uboczne po lekach psychotropowych

• Objawy pozapiramidowe
• Ostra reakcja dystoniczna
• Akatyzja – poneuroleptyczny

zespół pobudzeniowy

• Późna dyskineza
• Złośliwy zespół poneuroleptyczny
• Letalny zespół katatoniczny
• Zespół serotoninergiczny
• Zespół antycholinergiczny

Objawy pozapiramidowe

Najczęstsze odwracalne objawy
uboczne przyjmowania neuroleptyków,

Objawy: zaburzenia napięcia i funkcji mieśni:

• Drżenie (zamiarowe, spoczynkowe, gł. kkg, żuchwy,

języka)

• Sztywność (obj. koła zębatego, ołowianej rury)
• Bradykineza ( powolność ruchów, maskowata twarz,

mikrografia, przygarbiona sylwetka, zab. koordynacji
ruchowej)

Leczenie:

Leki przeciwparkinsonowskie (Akineton,

Pridinol)

Ostra reakcja dystoniczna

• Niekontrolowany kurcz pewnych grup mięśni

• Pojawia się nagle, zwykle kilka dni po rozpoczęciu

leczenia neuroleptykami

• Głównie pojawia się u młodych mężczyzn

Objawy: kurcz mięśni : - gałek ocznych

- twarzy i szyi, opadnięta, ‘zablokowana’ żuchwa,

wysunięty język, przekręcona głowa
- mięśni tułowia, kończyn
- rzadziej, ale stwarza potencjalne zagrożenie:

kurcz mięśni krtani

Różnicowanie: napad padaczkowy, tężęc, kręcz szyi,

reakcja histeryczna

Leczenie: - nieleczone ustępuje w ciągu kilku godzin lub dni

- farmakologiczne daje natychmiastową poprawę
- stosuje się: leki przeciwparkinsonowskie i.m.,

diazepam (Relanium) i.m., następnie leki

przeciwparkinsonowskie p.o.

Akatyzja

• Objawy: znaczny niepokój, wewnętrzna

potrzeba ruchu, niemożność ustania w
miejscu, bezustanne zmienianie pozycji

• Leczenie: - leki antycholinergiczne

(przeciwparkinsonowskie)

- benzodiazepiny
- beta-blokery

Późne dyskinezy

• Mimowolne ruchy warg, żuchwy, języka, znacznie

rzadziej tułowia i kończyn

• Efekt długotrwałego leczenia neuroleptykami

• Najczęściej przy zmniejszaniu dawki lub odstawianiu

• Częściej u kobiet

• Ustępują tylko w 5 – 40%

Leczenie: - jeśli to możliwe zmniejszyć dawkę,

odstawic dany neuroleptyk, zamienic na inny

- karbamazepiny, lit, benzodiazepiny
- nie stosować leków antycholinergicznych

(przeciwparkinsonowskich), bo pogarszają obraz

kliniczny nasilając ruchy

Złośliwy zespół poneuroleptyczny

• Poważna, potencjalnie śmiertelna komplikacja leczenia

neuroleptykami

• Występuje rzadko: 0,2 – 1,0%, najczęściej w pierwszym m-

cu leczenia

• Mechanizm patofizjologiczny: blokada receptorów

dopaminowych w mózgu, gł. w podwzgórzu i jądrach

podstawy

• Wywoływany przez leki o mechanizmie antydopaminowym

• Śmiertelność 9 – 25%

• Zgon następuje jako etap zzpn lub w wyniku powikłań

sercowych, krążeniowych, oddechowych, nerkowych

• Czynniki ryzyka: podawanie neuroleptyków o znacznej sile

działania, szczególnie w formie depot, płeć męska, ogólne

osłabienie, odwodnienie, zaburzenia elektrolitowe,

wyczerpanie fizyczne, inne choroby, polifarmakoterapia (lit)

• Etiologia do końca nie jest poznana

Przebieg kliniczny zzpn

• Wysoka temperatura

• Objawy pozapiramidowe

• Objawy wegetatywne (tachykardia, ślinotok)

• Zaburzenia świadomości (dezorientacja,

zamącenie)

• Drgawki, sztywność mięśni

• Rozwija się w ciągi 1-3 dni, trwa ok. tygodnia

od odstawienia neuroleptyku

• Bad. lab.:

– Zwiekszona aktywnośc fosfokinazy kreatyninowej

– Leukocytoza

– Kwasica metaboliczna

– Zaburzenia funkcji wątroby

– mioglobinuria

• Różnicowanie: ch. zakaźne gorączkowe, stan

katatoniczny, udar cieplny, hipertermia

złośliwa

Postępowanie w zzpn

• Odstawić podejrzany lek

• Monitorować podstawowe czynności życiowe

• Nawadniać

• Obniżyć temperaturę farmakologicznie i

metodami zewnętrznymi

• Podawać leki dopaminergiczne

(bromokryptyna 2,5-6,0mg/d, amantadyna

100-400mg/d)

• Leki rozluźniajace napięcie mięśniowe:

benzodiazepiny

• Podawanie tlenu, utrzymywanie gospodarki

wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej

(zapobieganie nwd nerek)

• Alternatywne metody leczenia: EW, klozapina,

benzodiazepiny, karbamazepina, pochodne kw

walproinowego, sole litu, fenytoina, klonidyna

• Możliwe powikłanie: DIC

Letalny zespół katatoniczny

• Rzadki zespół, który może wystąpić u

pacjentów długo leczonych
neuroleptykami

• Objawy prodromalne: narastający

niepokój, pobudzenie ruchowe (dni,
tygodnie, miesiące)

• Okres kulminacyjny: stupor, śpiączka,

zgon

Zespół serotoninergiczny

• Występuje przy leczeniu lekami o

serotoninowym mechanizmie działania

(fluoksetyna fluwoksamina, sertralina,

klomipramina)

• Dochodzi do nadaktywności układu

serotoninowego w mechanizmie zablokowania

wychwytu zwrotnego serotoniny przez inhibitory

5-HT oraz blokery enzymu inaktywującego 5-HT,

bądź nadwyżkę prekursora (L-tryptofanu)

• Leczenie: - odstawienie czynnika

przyczynowego, obj. najczęściej ustepują w

ciągu 24 godzin
- benzodiazepiny ( zmniejszenie

pobudzenia, redukcja napięcia mięśniowego)

- objawowe

Ośrodkowy zespół antycholinergiczny

• Występuje u pacjentów

leczonych kilkoma

lekami o działaniu

antycholinergicznym

(neuroleptyki + leki

przeciwdepresyjne +

leki p-parkinsonowskie)

• Kliniczny obraz od

pobudzenia do

majaczenia i śpiączki

• Leczenie: - odstawienie

leków
- monitorowanie

czynności życiowych

- fizostygmina

1-2 mg/min im/iv (o ile

brak pwsk)

• Objawy:

– Lęk, niepokój,

pobudzenie

– Dezorientacja, splatanie,

zaburzenia myślenia

– Zaburzenia pamięci i

koncentracji

– Halucynacje słuchowe i

wzrokowe

– Napady padaczkowe

– Stupor, śpiączka

– Sucha, rozpalona skóra

– Zaczerwieniona,

przekrwiona twarz

– Gorączka, suchość w

ustach

– Duże, rozszerzone

źrenice

– Zamazane widzenie

– Zanik perystaltyki jelit