Opieka nad kobietą
w okresie klimakterium

Dr hab. n. med. Piotr Sieroszewski
I Katedra Ginekologii i Położnictwa
U.M. w Łodzi

Menopauza



jest wynikiem niewystarczającej

produkcji hormonalnej jajników



zmniejszanie wydzielania hormonów

jajnikowych jest procesem powolnym

i długotrwałym



zwykle występuje

ok. 51 roku życia (+/- 5 lat)



1/3 życia kobiety przypada

na okres pomenopauzalny

Menopauza
- dolegliwości i schorzenia

- 1 ... +5 lat - objawy wypadowe
- 1.... +5 lat - zaburzenia nastroju, snu
0 ... - zaburzenia urologiczne
+ 5 .... - choroby sercowo-

naczyniowe

+10 ... - osteoporoza
+15 .... - zaburzenia OUN

Działanie biologiczne



Działanie na układ kostny



Zwiększenie syntezy białek w wątrobie



Wpływ na układ sercowo-naczyniowy



Wpływ na ośrodkowy układ nerwowy



Wpływ na biosyntezę tłuszczów i
białek



Wpływ na stężenie glukozy i insuliny

Działanie biologiczne



Wpływ na psychikę, emocje i libido



Wpływ na integralność tkanki łącznej



Wpływ na układ immunologiczny



Wpływ na czynność gałek ocznych



Hamowanie wolnych rodników

Działanie na układ kostny

Estrogeny



Hamowanie ekspresji genu interleukiny 6. (IL-6)



Redukcja produkcji interleukiny 6.



Hamowanie rozwoju osteoklastów



Przyrost masy kostnej

Działanie na układ kostny

Estrogeny



Wzrost wydzielania kalcytoniny



Hamowanie rozwoju osteoklastów

Działanie na układ kostny

Estrogeny



Parathormon, kalcytonina, wit. D

3

,

receptor wapniowy w ścianie jelita



Regulacja wchłaniania i wydalania

wapnia

Zmiana masy kostnej

w trakcie życia człowieka

Wpływ na układ
sercowo-naczyniowy

Zmiany hemodynamiczne

Estrogeny



zwiększają rzut minutowy serca



rozszerzają naczynia



zwiększają przepływ przez naczynia
włosowate wielu narządów

Działanie estrogenów na układ
sercowo-naczyniowy



Zmiany w lipidach i lipoproteinach krwi

HDL, LDL, TG



Działanie wazodylatacyjne

działanie na śródbłonek i na komórki

mięśni gładkich naczyń



Obniżenie ciśnienia tętniczego

Działanie estrogenów na układ
sercowo-naczyniowy



Regulacja gospodarki
węglowodanowej



Zmniejszenie aktywności procesu
zapalnego w naczyniach



Działanie antyoksydacyjne

Działanie na ośrodkowy układ
nerwowy



W obrębie mózgowia receptory
estrogenowe, progestagenowe
i androgenowe



Po menopauzie

•

Trudności w zapamiętywaniu

•

Ubytki koordynacji przestrzennej

•

Wydłużenie czasu reakcji

•

Zaburzenia emocjonalne

Wpływ na tkankę łączną

Niedobór estrogenów powoduje:



Degradację kolagenu w skórze
i kościach



Zmniejszenie zawartości wody
i kolagenu w skórze

Wpływ na czynność gałek
ocznych



Suchość



Zmiany ciśnienia
wewnątrzgałkowego



Okres premenopauzalny



Regularnie miesiączkujące, bez
dolegliwości



Regularnie miesiączkujące, z
dolegliwościami wypadowymi



Nieregularnie miesiączkujące,
z dolegliwościami somatycznymi
lub psychicznymi lub bez



Okres okołomenopauzalny i wczesny
pomenopauzalny



Późny okres pomenopauzalny

Przyczyny zgłaszania się pacjentek
do Poradni Menopauzy

Okres premenopauzalny

Regularnie miesiączkujące, bez dolegliwości



lęk przed menopauzą



PMS



antykoncepcja



Wywiad



Badanie ogólne (tętno, RR, BMI)



Badanie ginekologiczne (rozmaz cytologiczny)



Badanie piersi



Do rozważenia:

•

badania konsultacyjne (kardiologiczne, ortopedyczne,
urologiczne, psychologiczne, psychiatryczne itp.)

•

badanie densytometryczne,

•

badanie ultrasonograficzne narządu płciowego i sutków

•

badanie mammograficzne,

•

badania laboratoryjne (morfologia, glukoza,
cholesterol, FSH, LH)



Wdrożenie leczenia

Zespół Napięcia
Przedmiesiączkowego (PMS)



Etiologia nieznana



Objawy



Depresja



Napady płaczu



Drażliwość



Obrzęki



Bóle głowy



Wzdęcia



Leczenie



E2, progestagen w
II fazie cyklu



Diuretyki



Dieta



Ćwiczenia fizyczne

Antykoncepcja



IUD ( Cu lub LNG)



Hormonalna



Jednofazowa dwuskładnikowa



Trójfazowa



Metody naturalne

Wskaźnik Pearla dla kobiet po 45 roku

życia wynosi 10-20 (wg J. Guillebaud)

Przyczyny zgłaszania się
pacjentek

Okres premenopauzalny

Regularnie miesiączkujące, z

dolegliwościami wypadowymi



objawy wypadowe



PMS



antykoncepcja



Wywiad



Badanie ogólne (tętno, RR, BMI)



Badanie ginekologiczne (rozmaz cytologiczny)



Badanie piersi



Badania laboratoryjne (FSH, LH, glukoza, CRP,
leukocytoza)



Do rozważenia:

•

badania konsultacyjne (reumatologiczne, kardiologiczne,
ortopedyczne, urologiczne, psychiatryczne itp.)

•

badanie densytometryczne,

•

badanie ultrasonograficzne narządu płciowego i sutków

•

badanie mammograficzne,



Wdrożenie leczenia

Przyczyny zgłaszania się
pacjentek

Okres premenopauzalny

Nieregularnie miesiączkujące, z
dolegliwościami somatycznymi lub
psychicznymi lub bez



objawy wypadowe



zaburzenia miesiączkowania



PMS



antykoncepcja



Wywiad



Badanie ogólne (tętno, RR, BMI)



Badanie ginekologiczne (rozmaz cytologiczny)



Badanie piersi



Badanie ultrasonograficzne narządu płciowego



Do rozważenia:

•

diagnostyka inwazyjna (EAB, SIS, HSC, )

•

badania konsultacyjne (kardiologiczne, ortopedyczne,
urologiczne, psychologiczne, psychiatryczne itp.)

•

badanie densytometryczne,

•

badanie mammograficzne,

•

badania laboratoryjne (morfologia, Fe,)



Wdrożenie leczenia

Grubość endometrium



w okresie rozrodczym do 12 mm



po menopauzie bez leczenia do 5 mm



po menopauzie podczas terapii



sekwencyjnej estrogenowo-progestagenowej

6 - 8,5 mm



ciągłej estrogenowo-progestagenowej

3,5 - 5 mm

Patologia endometrium



polip endometrialny



mięśniak podśluzówkowy



zmiany proliferacyjne



zmiany indukowane Tamoxifenem



hiperplasia



rak endometrium

Metody diagnostyki
endometrium



badanie ultrasonograficze

(głowicą pochwową)



histerosonografia



biopsja endometrium



endorette (pipelle)



wyłyżeczkowanie



histeroskopia



histerektomia

Histerosonografia



założenie cewnika
do jamy macicy



uszczelnienie jamy
macicy przez
wypełnienie
balonika



podanie soli
fizjologicznej

Przyczyny zgłaszania się
pacjentek

Okres okołomenopauzalny i wczesny
pomenopauzalny



objawy wypadowe



brak miesiączki



prośba o profilaktyczne HLZ



antykoncepcja

Antykoncepcja

Wskaźnik Pearla dla kobiet

po 50 roku życia wynosi 0-5

(wg J.

Guillebaud)



Wywiad



Badanie ogólne (tętno, RR, BMI)



Badanie ginekologiczne (rozmaz cytologiczny)



Badanie piersi



Badanie ultrasonograficzne narządu płciowego



Badanie densytometryczne



Badanie mammograficzne



Do rozważenia:

•

diagnostyka inwazyjna (EAB, SIS, HSC, )

•

badania konsultacyjne (kardiologiczne, ortopedyczne,
urologiczne, psychologiczne, psychiatryczne itp.)

•

Bad. lab.(FSH, LH, E2, PRL, T3,T4, AspAT, AlAT, chol.)



Wdrożenie leczenia

Hormony a rak piersi



Zarówno estradiol jak i progesteron mają

istotne znaczenie we wzroście ryzyka

zachorowania na raka piersi



Rak sutka powstaje w wyniku onkogennych

mutacji w komórkach gruczołu sutkowego



Estrogeny zwiększają aktywność mitotyczną

komórek



Dołączenie progesteronu potęguje ten efekt



Zwiększenie ilości mitoz powoduje zwiększenie

ryzyka powstania spontanicznych mutacji

onkogennych.

Hormony a rak piersi



Kluczową rolę w powstawaniu i rozwoju
raka sutka pełnią wahania stężeń
hormonów



Najmniejsza proliferacja komórek
przewodów śródzrazikowych, występuje w
czasie fazy folikularnej



W czasie fazy lutealnej, proliferacja
wzrasta około dwukrotnie.

Im dłuższy czas ekspozycji na hormony
tym wyższe ryzyko zachorowania na
raka sutka

POKWITANIE



wczesne ryzyka



późne ryzyka

MENOPAUZA



wczesna  ryzyka



późna  ryzyka

Otyłość a rak sutka

Otyłość w
premenopauzie

 ryzyka raka sutka

Otyłość w
postmenopauzie

 ryzyka raka sutka

Rola progestagenów
(teoria Musgrove)



cykliczne użycie progestagenów
prowadzi do cyklicznego pojawiania
się fal mitoz



ciągłe podawanie progestagenów
powoduje supresję mitoz

Przyczyny zgłaszania się
pacjentek

Późny okres pomenopauzalny



rozpoznanie chorób takich jak
osteoporoza, depresja, nietrzymanie
moczu



prośba o profilaktyczne HLZ



objawy wypadowe



Wywiad



Badanie ogólne (tętno, RR, BMI)



Badanie ginekologiczne (rozmaz cytologiczny)



Badanie piersi



Badanie densytometryczne



Badanie mammograficzne



Do rozważenia:

•

diagnostyka inwazyjna (EAB, SIS, HSC, )

•

badania konsultacyjne (kardiologiczne, ortopedyczne,
urologiczne, psychiatryczne itp.)

•

badanie ultrasonograficzne narządu płciowego

•

badania laboratoryjne (mocz, AspAT, AlAT, chol.)

•

badanie urodynamiczne



Wdrożenie leczenia

Mechanizm złamań

S z c z y to w a

m a s a k o s tn a

w ie k

m e n o p a u z a

c z y n n ik i ry z y k a

U tra ta

m a s y k o s tn e j

N is k a m a s a k o s tn a

P o d a tn o ś ć

n a u p a d k i

O b n iż o n a

o d p o rn o ś ć n a u ra z

U ra z

Z ła m a n ie

Zapobieganie osteoporozie



podwyższenie poziomu aktywności
fizycznej



rezygnacja z palenia tytoniu



zwiększenie spożycia wapnia w diecie



zmniejszenie spożycia alkoholu



suplementacja hormonalna

The Women’s Health Initiative
(WHI)



Nie rozpoczynać leczenia hormonalnego
u kobiet z czynną chorobą wieńcową



Pierwotna profilaktyka choroby
wieńcowej

•

zalecane 17-beta-estradiol + NETA



W grupach zwiększonego ryzyka chorób
serca

•

Zalecana terapia przezskórna



Uzasadnione leczenie osteoporozy

Promowanie zdrowia



Kształtowanie stylu życia

•

Dieta

•

Gimnastyka

•

Aktywność intelektualna



Działania profilaktyczne

•

Opieka lekarska

•

Badania laboratoryjne

•

Badanie ultrasonograficzne

•

Badanie mammograficzne

•

Badania densytometryczne

•

inne