ŻYLNA CHOROBA
ZAKRZEPOWO-ZATOROWA W
PRAKTYCE LEKARZA
RODZINNEGO.
Jolanta Sawicka-Powierza
Jolanta Sawicka-Powierza
Zakład Medycyny Rodzinnej i Pielęgniarstwa Środowiskowego UMB. Rok
Zakład Medycyny Rodzinnej i Pielęgniarstwa Środowiskowego UMB. Rok
2010
2010
Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Aktualizacja 2009. Medycyna Praktyczna
ŻChZZ
ZŻG
ZP
Czynniki ryzyka ŻChZZ
I. Cechy osobnicze i stany kliniczne:
1) wiek >40 lat ( wzrasta z wiekiem)
2) otyłość (BMI >30 kg/m2)
3) ŻChZZ w wywiadzie rodzinnym
4) urazy (zwłaszcza wielonarządowe lub złamania miednicy,
bliższego odcinka kości udowej i innych kości długich
kończyn dolnych)
5) niedowład kończyn dolnych, długotrwałe unieruchomienie
6) nowotwory złośliwe ( wzrasta wraz zaawansowaniem nowotworu)
7)
przebyta ŻChZZ
8) trombofilia wrodzona lub nabyta
9) sepsa
10) obłożna choroba leczona zachowawczo (np. ciężkie
zapalenie płuc)
11) niewydolność serca III i IV klasy NYHA
12) niewydolność oddechowa
13) choroba Leśniowskiego i Crohna, wrzodziejące zapalenie
jelita grubego
14) zespół nerczycowy
15) zespoły mieloproliferacyjne
16) nocna napadowa hemoglobinuria
17) ucisk na naczynia żylne (np. guz, krwiak, malformacja
tętnicza)
18) ciąża i połóg
19) długotrwały lot samolotem
20) żylaki kończyn dolnych
II. Interwencje diagnostyczne, lecznicze i
profilaktyczne:
1) duże zabiegi operacyjne, szczególnie w obrębie kończyn
dolnych, miednicy i jamy brzusznej
2) obecność cewnika w dużych żyłach
3) leczenie przeciwnowotworowe - chemioterapia, leczenie
hormonalne i stosowanie inhibitorów angiogenezy
4) stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych,
hormonalnej terapii zastępczej lub selektywnych
modulatorów receptora estrogenowego
5) stosowanie leków stymulujących erytropoezę.
Ryzyko wystąpienia ŻChZZ bez
stosowania profilaktyki
przeciwzakrzepowej
ZŻG
Ocena prawdopodobieństwa
klinicznego
małe
pośrednie
duże
Skala Wellsa
- ocena prawdopodobieństwa
klinicznego ZŻG
nowotwór złośliwy (leczony lub rozpoznany w ciągu ostatnich
6 miesięcy)
porażenie, niedowład lub niedawne unieruchomienie
kończyny dolnej w opatrunku gipsowym
niedawne unieruchomienie w łóżku przez >3 dni lub duży
zabieg chirurgiczny w ciągu ostatnich 4 tygodni
bolesność miejscowa w przebiegu żył głębokich kończyny
dolnej
obrzęk całej kończyny dolnej
obwód goleni większy o >3 cm w porównaniu z bezobjawową
kończyną (pomiar 10 cm poniżej guzowatości piszczeli)
obrzęk ciastowaty (większy na objawowej kończynie)
widoczne żyły powierzchowne krążenia obocznego
(nieżylakowe)
inne rozpoznanie równie lub bardziej prawdopodobne niż
ZŻG
+1
+
1
+
1
+
1
małe
=<0
pośrednie 1-2
duże >=3
+
1
+
1
-2
+
1
+
1
P.S. Wells i wsp., Lancet, 1997; 350:
1795-1798
Prawdopodobieństwo ZŻG
Morfologia, grupa krwi, APTT, INR,
kreatynina
Rozpocząć leczenie HDCz, HNF lub fondaparynuksem,
Ocenić czy nie ma przeciwwskazań do
leczenia
przeciwkrzepliwego
Zlecić badania diagnostyczne ZŻG
Potwierdzona ZŻG
Wykluczona
ZŻG
Bez leczenia
duże
małe lub pośrednie
Czy można
wykonać badania
diagnostyczne?
tak
nie
Leczenie
Potwierdzona ZŻG - leczenie
Czy zagraża utrata kończyny?
Czy występuje rozległa zakrzepica
proksymalnych żył głębokich?
Czy są przeciwwskazania do
lecz. p/krzep?
Czy współistnieje nowotwór?
Rozpocząć lub kontynuować leczenie HNF,
HDCz lub F
Czy są p/wskazania do stosowania VKA
Rozpocznij leczenie VKA od pierwszego dnia razem z HNF, HDCz lub F i
kontynuuj przez =>5dni i odstaw H lub F gdy INR wyniesie >2,0 przez 2
kolejne dni
Czy są p/wsk. do
lecz.
trombolitycznego
Rozważ umieszczenie filtru
w żyle głównej dolnej
HDCz przez 3-6
miesięcy,
nastepnie VKA lub
HDCz
przewlekle
nie
tak
nie
nie
nie
tak
tak
tak
nie
Trobektomi
a
żylma
Rozważ leczenie
trombolityczne
tak
ZP
Ocena prawdopodobieństwa klinicznego wg. skali
Wellsa
Ocena ryzyka wczesnego zgonu
wysokie
pośrednie
małe
niewysokie
duże
małe
pośrednie
Klasyfikacja ciężkości ZP na podstawie ryzyka
wczesnego zgonu
ZP –
potwierdzona lub
podejrzewana
Wstrząs lub hipotensja
Ryzyko niewysokie
Objawy dysfunkcji prawej komory
lub
markery uszkodzenia m.
sercowego
wysokie
>15%
pośrednie 3-
15%
niskie
<3%
nieobecne
obecne
tak
nie
wg. wytycznych ESC 2008
Hipotensja
definiowana jako:
Ciśnienie skurczowe < 90 mmHg
lub
Spadek ciśnienia o => 40mmHg trwający ponad
15 min. i nie wywołany inną uchwytną przyczyną
wg. zaleceń ESC 2000
Skala Wellsa
- ocena prawdopodobieństwa
klinicznego ZP
Czynniki predysponujące:
przebyta ZŻG lub ZP
niedawno przebyty zabieg chirurgiczny lub unieruchomienie
nowotwór złośliwy
Objawy podmiotowe:
Krwioplucie
Objaw przedmiotowe:
częstotliwość rytmu serca >100/min
objawy ZŻG
Ocena kliniczna:
inne rozpoznanie mniej prawdopodobne niż ZP
+1,5
+1,
5
+
1
+
1
małe 0-1
pośrednie 2-6
duże
>=7
+1,
5
+
3
+
3
P.S. Wells i wsp., Thromb. Haemost., 2000; 83: 416-420
3 poziomy
2 poziomy
mało prawdopodobne 0-
4
prawdopodobne >4
ZP wysokiego
ryzyka
Leczyć hipoksemię, wstrząs lub hipotensję
Morfologia, grupa krwi, APTT, INR, kreatynina
Ocenić czy są p/skazania do lecz. p/krzepliwego
Echokardiografia
Czy można wykonać KT?
Leczenie p/krzepliwe HNF
Czy jest przeciążenie prawej komory?
Inne przyczyny
Czy TK jest dostępna?
Czy są p/wskazania do lecz.
trombolitycznego?
Leczenie
trombolityczne
Chirurgiczna embolektomia płucna albo mechaniczna
fragmentacja lub usunięcie zakrzepu przez cewnik
nie
tak
tak
TK
+
-
Inne
przyczyny
ni
e
nie
tak
tak
nie
Leczenie
trombolityczne
Chirurgiczna embolektomia płucna albo
mechaniczna
fragmentacja lub usunięcie zakrzepu przez
cewnik
Czy są p/wsk. do lecz. p/krzepliwego
Czy współistnieje nowotwór złośliwy
Rozpocznij leczenie HNF, rozważ zamianę na
HDCz lub F
Czy są p/wsk. do VKA
Rozpocznij leczenie VKA od pierwszego dnia razem z HNF, HDCz lub F i
kontynuuj przez =>5dni i odstaw H lub F gdy INR wyniesie >2,0 przez
2 kolejne dni
Rozważ umieszczenie filtru w żyle głównej dolnej
HDCz przez 3-6 miesięcy, dalej VKA lub HDCz
nie
nie
nie
nie
tak
tak
ZP niewysokiego
ryzyka
Ocenić prawdopodobieństwo
kliniczne ZP
Morfologia, grupa krwi, APTT,
INR, kreatynina
Ocenić czy są p/skazania do
lecz. p/krzepliwego
Duże
KT
Leczenie p/krzepliwe HDCz, HFN
lub F
D-dimer + morfologia, grupa
krwi, APTT, INR, kreatynina
Pośrednie i
małe
Ocenić czy są p/skazania do
lecz. p/krzepliwego
nie
tak
tak
Leczenie p/krzepliwe HDCz, HFN
lub F
nie
tak
D-dimer
+
-
-
Bez leczenia, dalsza diagnostyka
+
KT +
Czy są p/wsk. do lecz. p/krzepliwego
Czy współistnieje nowotwór złośliwy
Rozpocznij leczenie HDCz albo F lub
HNF
Czy są p/wsk. do VKA
Rozpocznij leczenie VKA od pierwszego dnia razem z HDCz lub F i HFN
kontynuuj przez =>5dni i odstaw H lub F gdy INR wyniesie >2,0 przez
2 kolejne dni
Rozważ umieszczenie filtru w żyle głównej dolnej
HDCz przez 3-6 miesięcy, dalej VKA lub HDCz
nie
nie
nie
nie
tak
tak
tak
HNF inaktywuje czynnik IIa and Xa i zmienia APTT
HDCz inaktywuje czynnik Xa i minimalnie wpływa na
czynnik IIa; (brak wpływu na APTT)
Both types of heparin (unfractionated and LMWH)
inactivate factor Xa by interacting with
antithrombin.
Longer chain, unfractionated heparin (UFH) is
able to inactivate factor IIa through formation of a
tertiary complex, unlike LMWH.
Przeciwwskazania do stosowania leków
hamujących krzepnięcie krwi.
Przeciwwskazania silne:
1)
aktywne klinicznie istotne krwawienie (uwaga: poza DIC)
2) świeży udar krwotoczny oraz świeże krwawienie
podpajęczynówkowe (uwaga: kilka dni)
3) niewyrównana skaza krwotoczna wrodzona lub nabyta
4) nadwrażliwość na lek lub składnik preparatu
5) HIT w wywiadzie (uwaga: wyjątkiem może być konieczność
operacji naczyniowej lub kardiochirurgicznej)
6) ciąża
Inne stany kliniczne związane ze zwiększonym
ryzykiem krwawienia:
1) niedawno przebyte krwawienie z przewodu pokarmowego lub
choroba przewodu pokarmowego związana z dużym ryzykiem
krwawienia
2) objawowe nadciśnienie wrotne
3) zaawansowana niewydolność nerek - klirens kreatyniny <30
ml/min (dotyczy HDCz, fondaparynuksu i r-hirudyny)
4) zaawansowana niewydolność wątroby
5) ostre pozawałowe zapalenie osierdzia
6) niekontrolowane nadciśnienie tętnicze - ciśnienie skurczowe
>180 mm Hg lub rozkurczowe >110 mm Hg
7) jednoczesne stosowanie leków przeciwpłytkowych
8) stan bezpośrednio po operacji mózgu, rdzenia
kręgowego lub oka (uwaga: szczególnie u pacjentów
obciążonych dodatkowymi czynnikami ryzyka ŻChZZ)
9) guz mózgu
10) nakłucie lędźwiowe diagnostyczne lub lecznicze
11) do 24 godzin po zabiegu operacyjnym, biopsji narządu
lub nakłuciu tętnicy (do 4 dni, jeśli były trudności z
hemostazą w trakcie zabiegu)
12) rozwarstwienie aorty
13) karmienie piersią (dotyczy inhibitorów czynnika Xa,
rywaroksabanu i dabigatranu)
14) retinopatia cukrzycowa
Przeciwwskazania do stosowania leków
trombolitycznych
Bezwzględnymi przeciwwskazaniami
:
1) czynne krwawienie z narządów wewnętrznych
2) niedawno przebyte samoistne krwawienie śródczaszkowe.
Przeciwwskazania silne:
1) czynne krwawienie z narządów wewnętrznych
2) kiedykolwiek przebyte krwawienie śródczaszkowe lub
udar mózgu
3) udar niedokrwienny mózgu przebyty w ciągu ostatnich 6
miesięcy, z wyjątkiem leczenia świeżego udaru
niedokrwiennego (p. aktualne wytyczne leczenia świeżego
udaru niedokrwiennego mózgu)
4) nowotwór mózgu
5) choroba naczyń mózgowych (tętniak, przetoka tętniczo-
żylna)
6) krwawienie z przewodu pokarmowego w ciągu ostatniego
miesiąca
7) zabieg chirurgiczny, duży uraz lub uraz głowy przebyty w
ciągu ostatnich 3 tygodni, podejrzenie albo potwierdzone
rozwarstwienie aorty
8) ostre pozawałowe zapalenie osierdzia
9) niewyrównane zaburzenie krzepnięcia, w tym skaza
krwotoczna wrodzona lub nabyta
Stany kliniczne związane ze
zwiększonym ryzykiem krwawienia:
1) krwawienie z przewodu pokarmowego lub dróg moczowo-
płciowych w ciągu ostatnich 6 miesięcy
2) skaza krwotoczna w wywiadach
3) przemijające niedokrwienie mózgu w ciągu ostatnich 6
miesięcy
4) zabiegi reanimacyjne powodujące obrażenia w ciągu
ostatnich 4 tygodni
5) biopsja narządu lub nakłucie tętnicy w miejscu
uniemożliwiającym jej uciśnięcie w ciągu ostatnich kilku dni
6) stosowanie VKA
7) czynny wrzód żołądka lub dwunastnicy
8) nadciśnienie tętnicze źle kontrolowane (>180/110
mm Hg)
9) infekcyjne zapalenie wsierdzia
10) nowotwór złośliwy ze zwiększonym ryzykiem
krwawienia z narządów wewnętrznych
11) zaawansowana niewydolność wątroby
12) ciąża i pierwszy tydzień połogu
13) nadwrażliwość na streptokinazę lub stosowanie
streptokinazy przed >5 dniami (dotyczy
streptokinazy)
Małopłytkowość immunologiczna wywołana
przez heparynę (HIT)
HIT należy podejrzewać u pacjenta, który otrzymuje
lub niedawno otrzymywał heparynę [do 100 dni] (u
>90% chorych objawy występują podczas leczenia
heparyną),
jeśli z niejasnej przyczyny liczba płytek krwi
zmniejszyła się u niego o >=50% w stosunku do
liczby wyjściowej
albo wystąpiły:
epizod zakrzepowo-zatorowy,
zmiany skórne w miejscu wstrzyknięcia lub
ostra reakcja ogólna po dożylnym podaniu heparyny
(dreszcze, ostra niewydolność oddechowa lub niewydolność
serca)
POSTĘPOWANIE Z
PACJENTAMI LECZONYMI
DOUSTNYMI
ANTYKOAGULANTAMI.
Doustne antykoagulanty:
Pochodne dihydroksykumaryny o działaniu pośrednim:
acenokumarol
Acenocumarol WZF ( tabletki po 1 i 4 mg.),
Pabi - Acenocumarol (tabletki po 4 mg.),
Sintrom ( tabletki po 4mg.)
Syncumar ( tabletki po 4mg.)
warfaryna
Warfin ( tabletki po 3 i 5 mg)
Pochodne fenylindandionu: fluindione.
Działanie VKA:
Hamują cykl przemiany cząsteczki witaminy K, która
warunkuje aktywność biologiczną czynników krzepnięcia II,
VII, IX, i X, - zmniejsza ich aktywność prozakrzepową.
Zaburzają także karboksylację białek regulacyjnych ( białka
C i S ) mających działanie przeciwzakrzepowe - wywiera
działanie prozakrzepowe.
Okres połowicznego rozpadu acenokumarolu wynosi od 8 do
10 godzin i jest około 4 razy krótszy od okresu połowiczego
rozpadu warfaryny.
W
W
itamin
itamin
a
a
K
K
Synteza
Synteza
aktywn
aktywn
ych
ych
czynnik
czynnik
ów
ów
krzepni
krzepni
ęcia
ęcia
VI
VI
I
I
IX
IX
X
X
II
II
Czynniki krzepnięcia zależne od witaminy K
Warfar
Warfar
y
y
n
n
a
a
Synt
Synt
eza
eza
nieczynn
nieczynn
ych
ych
czynnikó
czynnikó
w
w
krzepnię
krzepnię
cia
cia
Antagoni
zm
Witamin
y K
Mechanizm działania warfaryny
W
W
itamin
itamin
a
a
K
K
VI
VI
I
I
IX
IX
X
X
II
II
Międzynarodowy Znormalizowany
Współczynnik
INR = ( CP osoby badanej / CP
kontrolny )
ISI
u pacjentów leczonych z powodu leczenia i
zapobiegania żylnej choroby zakrzepowo-
zatorowej i zatorowości płucnej oraz u chorych z
migotaniem przedsionków i chorych z wadami
zastawkowymi zalecana wartość INR 2,0 - 3,0
u chorych z wszczepionymi sztucznymi
mechanicznymi zastawkami serca między 2,5 - 3,5
(
(
)
)
PT
PT
pacjenta w
pacjenta w
sekundach
sekundach
PT
PT
kontrolny
kontrolny
w
w
sekundach
sekundach
INR =
INR =
ISI
ISI
INR = International
Normalized Ratio
ISI = International
Sensitivity Index
A calibration model, which was adopted in 1982, is now used to
standardize reporting by converting the protrombin time (PT)
ratio measured with the local thromboplastin into an INR,
calculated as follows. Where ISI denotes the ISI of the
thromboplastin used at the local laboratory to perform the PT
measurement
Mean
Mean
Normal
Normal
(Seconds)
(Seconds)
PTR
PTR
ISI
ISI
INR
INR
12
12
12
12
13
13
11
11
14.5
14.5
1.3
1.3
1.5
1.5
1.6
1.6
2.2
2.2
2.6
2.6
3.2
3.2
2.4
2.4
2.0
2.0
1.2
1.2
1.0
1.0
2.6
2.6
2.6
2.6
2.6
2.6
2.6
2.6
2.6
2.6
A
A
B
B
C
C
D
D
E
E
Krew
Krew
pacjenta
pacjenta
PT
PT
pacjenta
pacjenta
(Se
(Se
kundy
kundy
)
)
16
16
18
18
21
21
24
24
38
38
Odczynnik
Odczynnik
tromboplastyny
tromboplastyny
How Different Thromboplastins
Influence the PT Ratio and INR
Czas do uzyskania przeciwkrzepliwego efektu
Czas do uzyskania przeciwkrzepliwego efektu
warfaryny u pacjentów z prawidłową funkcją
warfaryny u pacjentów z prawidłową funkcją
wątroby wynosi
wątroby wynosi
72-96
72-96
godziny
godziny
– 4-5
– 4-5
dni.
dni.
Czas połowicznego rozpadu czynnika II
Czas połowicznego rozpadu czynnika II
(protrombiny) wynosi
(protrombiny) wynosi
60
60
-72 godziny
-72 godziny
.
.
Minie kilka
Minie kilka
dni od rozpoczęcia podawania warfaryny do
dni od rozpoczęcia podawania warfaryny do
zredukowania czynnika II i dlatego heparyna z
zredukowania czynnika II i dlatego heparyna z
warfaryną powinny być podawana na zakładkę
warfaryną powinny być podawana na zakładkę
najlepiej od 4 do 5 dni od rozpoczęcia leczenia.
najlepiej od 4 do 5 dni od rozpoczęcia leczenia.
W większości przypadków leczenie DAK
W większości przypadków leczenie DAK
rozpoczynamy łącznie z heparyną( oprócz
rozpoczynamy łącznie z heparyną( oprócz
migotania przedsionków) i kontynuujemy leczenie
migotania przedsionków) i kontynuujemy leczenie
przynajmniej 4-5 dni, do czasu kiedy INR > 2,0
przynajmniej 4-5 dni, do czasu kiedy INR > 2,0
przez kolejne 2 dni.
przez kolejne 2 dni.
Kaskada krzepnięcia
Kaskada krzepnięcia
Na efekt działania VKAmają wpływ:
czynniki genetyczne
mutacja genu kodującego jeden z
enzymów cytochromu P450 (CYP2C9) w
wątrobie.
mutacja genów czynników krzepnięcia IX
czynniki środowiskowe
różne choroby.
leki,
pożywienie,
stopień wysiłku fizycznego
Leki potęgujące działanie VKA
Leki potęgujące działanie VKA
(
(
zwiększają
zwiększają
INR)
INR)
Wysokie prawdopodobieństwo:
Ciprofloxacin
,
Cotrimoxazole,
Erythromycin, Fluconazole
, Isoniazid,
Metronidazole
,Miconazole doustny żel, Miconazole
Vag Supp, Voriconazole,
Amiodarone
,
Clofibrate,
Diltiazem
, Fenofibrate, Propafenone, Propranolol,
Sulfinpyrazone (dwufazowe działanie z późniejszym
hamowaniem
),
), Phenylbutazone, Piroxicam,
Citalopram, Entacapone, Sertraline, Cimetidine,
Omeprazole
, Sterydy anaboliczne, Zileuton,
Prawdopodobne:
Amoxicillin/clavulanate
,
Azithromycin,
Clarithromycin, Itraconazole,
Levofloxacin, Ritonavir,
Aspirin, Tetracycline,
,
luvastatin, Quinidine, Ropinirole,
Simvastatin,
Acetaminophen (paracetamol)
, Celecoxib,
Dextropropoxphene, Interferon,
Tramadol
,
Disulfiram, Chloral hydrate, Fluvoxamine, Phenytoin
(biphasic with later inhibition, Gemcitabine,
Levamisole/fluorouracil, Paclitaxel, Tamoxifen,
Tolterodine
Leki hamujące efekt VKA
Leki hamujące efekt VKA
(
(
zmniejszające
zmniejszające
INR)
INR)
Wysokie prawdopodobieństwo: Griseofulvin,
Nafcillin, Ribavirin, Rifampin, Chlestyramine,
Mesalamine, Barbiturates, Carbamazepine,
Mercaptopurine
Prawdopodobne: Dicloxacillin, Ritonavir,
Bosentan, Azathioprine, Chloradiazeposide,
szczepionka od grypy, suplementy
Multivitamin
,
Raloxifene HCL,
Wpływ pożywienia na efekt VKA
Wpływ pożywienia na efekt VKA
Zwiększa efekt VKA
Zwiększa efekt VKA
:
:
Rybny olej
Mango
Grejfrut
Zmniejsza efekt VKA
Zmniejsza efekt VKA
:
:
Pożywienie zawierające duże ilości witaminy K –
pietruszka, kapusta, sałata, brokuły
( 1 szklanka zielonych warzyw zawiera około 80μg vit. K –
to jest dzienne zapotrzebowanie na tą witaminę (80-120
μg)
Żywienie pozajelitowe
Awokado (duże ilości)
Mleko sojowe
Sushi zawierające glony morskie
Suplementy ziół:
Zwiększa efekt DAK
Zwiększa efekt DAK
:
:
Żeńszeń
wilcza jagoda zwiększa wartość INR na drodze
hamowania metabolizmu warfaryny
Kozieradka i arcydzięgiel chiński zawierają
pochodne kumaryny i dzięki temu zwiększają INR
Czosnek, cebula i ginkgo biloba zwiększają
ryzyko wystąpienia krwawienia na skutek
powstrzymywania agregacji płytek krwi
szafran indyjski i imbir
Dehydroepiandrosteron (DHEA), pieprz, czosnek i
cebula zwięszaja INR ze względu na aktywację
procesów fibrynolizy
Hamuje efekt DAK
Hamuje efekt DAK
:
:
Zielona herbata
VKA i alkohol.
Zalecenia zaprzestania picia powinny
dotyczyć bezwzględnie osób
nadużywających alkoholu oraz osób z
rozpoznaną chorobą wątroby.
Picie okazjonalne małych i umiarkowanych
ilości alkoholu jest bezpieczne dla
hemostazy.
Stany wymagające ostrożności i
częstszej kontroli INR:
nadczynność tarczycy,
gorączka,
niektóre typy nowotworów złośliwych,
niewyrównana niewydolność serca
niedoczynność tarczycy
The dose of warfarin may need to be reduced in
patients:
With liver dysfunction
With heart failure
With hyperthyroidism
Starting some drugs (for example those that
inhibit warfarin metabolism) or discontinuing
drugs that increase warfarin metabolism
With pyrexia.
The dose of warfarin may need to be increased in
patients:
With hypothyroidism
Taking remedies containing vitamin K, for
example some herbal remedies and enteral feeds
Starting some drugs (for example those that
increase warfarin metabolism) or stopping drugs
that inhibit warfarin metabolism.
INR należy badać dwa razy w tygodniu, następnie
raz w tygodniu, potem raz na 2-3 tygodnie a później
co cztery tygodnie.
Dołączenie nowych leków, ziół i preparatów
wielowitaminowych lub odstawienie dotychczas
stosowanych, choroby współistniejące wymagają
częstszej kontroli współczynnika INR.
Jeżeli dawka leku przeciwkrzepliwego wymaga
zmiany, następne oznaczenie INR należy wykonać po
1 lub 2 tygodniach od czasu wprowadzenia zmiany.
Kontrola
INR
Pełne działanie VKA uzyskuje się zwykle po upływie
2 - 3 dni ( acenokumarol ) i 4 dni ( warfaryną ).
Zgodnie z wytycznymi zaleca się rozpoczęcie
leczenia doustnymi antykoagulantami równocześnie
z haparynami drobnocząsteczkowymi ( DHCz )
przez co najmniej 3-5 dni i zakończenie leczenie
heparyną, gdy INR przez kolejne 2 dni wynosi > 2,0.
Doustne leki przeciwkrzepliwe powinno się
przyjmować raz dziennie, zawsze o tej samej porze.
Dawka wstępna wynosiła 4-6 mg w przypadku
acenokumarolu i 5 mg w przypadku warfaryny.
Sposoby zmiany dawkowania VKA w
zależności od INR:
INR 1,1 - 1,4 dawkę tygodniową > o 20%
INR 1,5 - 1,9 dawkę tygodniową > o 10%
INR 2,0 - 3,0 lub 2,0 - 3,5 utrzymujemy dawkę
INR 3,0 – 4,5 dawkę tygodniową < o 10 - 20%
INR > 4,5 opuszczamy dawki leku do czasu INR <
4,0, a następnie kontynuujemy leczenie VKA
dawką zmniejszoną o 10 - 20%.
Altering Warfarin Dosage to Achieve INR of 2 to
3
Altering Warfarin Dosage to Achieve INR of 2.5 to
3.5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
Pon
Pon
Wt
Wt
Śr
Śr
Czw
Czw
Pi
Pi
S
S
ob
ob
Nie
Nie
Całkowit
Całkowit
a dawka
a dawka
tygodnio
tygodnio
wa
wa
35 mg
35 mg
2.5
2.5
5
5
5
5
5
5
2.5
2.5
5
5
5
5
30 mg
30 mg
2.5
2.5
2.5
2.5
5
5
5
5
5
5
5
5
2.5
2.5
27.5 mg
27.5 mg
Schemat dawkowania warfaryny
Przykłady dawkowania acenokumarolu.
Poniedziałek
Wtorek
Środa Czwartek Piątek
Sobota
Niedziela
4 mg
4 mg 4 mg
4 mg
4 mg 4 mg 4
mg
4+1 mg
4 mg
4 mg
4+1 mg
4 mg 4 mg 4
mg
4+1 mg
4 mg
4+1 mg
4 mg 4 mg 4+1 mg
4 mg
4+1 mg
4 mg
4+1 mg
4 mg 4+1 mg
4 mg
4+1 mg
INR should be in the therapeutic range:
2,0-3,0 or 2,5-3,5.
INR > 5,0 the risk of minor bleeding
INR > 9,0 the risk of major bleeding including
fatal or life-threatening bleeds (e.g., intracranial or retroperitoneal)
or
bleeding with a defined drop in hemoglobin min. 2g/dl, leading to
transfusion of 2 units of blood and/or leading to hospitalization.
INR < 2,0 the risk of thromboembolic events
venous thrombosis
stroke
myocardial infarction
pulmonary embolism
Management of Nontherapeutic INRs
For patients with INRs above the therapeutic range, but <
5.0 and with no significant bleeding is recommended
lowering or omitting a dose and monitoring INR more
frequently.
For patients with INRs > 5.0 but < 9.0 and no significant
bleeding, is recommended omitting the next one or two
doses VKA, monitoring more frequently, and start therapy
with lower dose VKA when the INR is at a therapeutic level.
Alternatively omitting a dose and we can give vitamin K (1
to 2.5 mg) orally, particularly if the patient is at increased
risk of bleeding.
If more rapid reversal is required because the patient
requires urgent surgery, is suggested vitamin K (< 5 mg)
orally, with the expectation that a reduction of the INR will
occur in 24 h. If the INR is still high, we can give additional
dose of vitamin K (1 to 2 mg) orally.
For patients with INRs of > 9.0 and no significant
bleeding, is recommended to hold warfarin therapy
and administer a higher dose of vitamin K (2.5 to 5
mg) orally, with the expectation that the INR will be
reduced in 24 to 48 h. Clinicians should monitor the
INR more frequently, administer additional vitamin K
if necessary.
In patients with serious bleeding and elevated INR,
regardless of the magnitude of the elevation, is
recommended to hold warfarin therapy and to give
vitamin K (10 mg) by slow i.v. infusion supplemented
with fresh frozen plasma, prothrombin complex
concentrate, or recombinant factor VIIa. Is
recommended to repeat vitamin K administration
every 12 h for persistent INR elevation.
Powikłania krwotoczne
INR powyżej 4,5 zwiększają ryzyko
krwawienia
skłonność do krwawień po: drobnych urazach,
występujących podczas golenia, mycia zębów;
krwawienia z nosa, dziąseł;
wzmożonego krwawienia menstruacyjnego;
krwawienia z dróg moczowych oraz
sińców i wylewów podskórnych nie związanych
z urazem
,
Sposób postępowania:
jak najszybciej zmierzyć INR
zebrać dokładny wywiad o
przyjmowanych dodatkowo lekach
(głownie tych, które można dostać bez
recepty),
ziołach oraz
o współistniejących chorobach.
Do poważnych powikłań krwotocznych
przy INR > 9,0 należą:
krwawienia np. z przewodu pokarmowego
krwawienia wewnątrzczaszkowe
krwawienia wymagające podania 2 j.KKcz lub
powodujące zmniejszenie stężenia hemoglobiny
minimum o 2g/dl,
krwawienia powodujące wyłączenie funkcji
narządu np. wylew krwi do oka powodujący
ślepotę.
Powikłania zakrzepowo-zatorowe.
Zbyt niskie wartości współczynnika INR poniżej
2,0
zakrzepica głęboka żył kończyn dolnych,
zator tętnicy płucnej,
zator mózgu
zawał mięśnia sercowego.
Duże ryzyko powikłań zakrzepowo-
zatorowych
ŻChZZ
epizod ŻChZZ w ciągu ostatnich 3 miesięcy
ciężka postać trombofilii (np. niedobór antytrombiny, białka C, S,
zespół antyfosfolipidowy lub
współwystępowanie kilku zaburzeń)
Migotanie przedsionków
5-6 pkt w skali CHADS2
przebyty w ciągu ostatnich 3 miesięcy udar lub przejściowe
niedokrwienie mózgu
reumatyczna wada zastawki serca
Mechaniczna zastawka serca
mechaniczna proteza zastawki mitralnej
mechaniczna proteza zastawki aortalnej starego typu
(kulkowa, uchylnodyskowa)
udar lub przejściowe niedokrwienie mózgu w ciągu
ostatnich 6 miesięcy
Średnie ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych
ŻChZZ
epizod ŻChZZ w ciągu ostatnich 3-12 miesięcy lub
nawracająca ŻChZZ
łagodniejsze postaci trombofilii (np. heterozygota pod
względem mutacji G20210A genu protrombiny lub czynnika V
Leiden)
nowotwór złośliwy (leczenie w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub w
stadium leczenia paliatywnego)
Migotanie przedsionków
3-4 pkt w skali CHADS2
Mechaniczna zastawka serca
dwupłatkowa mechaniczna proteza zastawki aortalnej i jeden z
następujących czynników ryzyka:
migotanie przedsionków,
przebyty udar mózgu lub
przejściowe niedokrwienie mózgu,
nadciśnienie tętnicze,
cukrzyca,
zastoinowa niewydolność serca,
wiek >75 lat
Małe ryzyko powikłań zakrzepowo-
zatorowych
ŻChZZ
przebyty pojedynczy epizod ŻChZZ >12 miesięcy
temu i obecnie bez innych czynników ryzyka ŻChZZ
Migotanie przedsionków
0-2 pkt w skali CHADS2 bez udaru lub
przejściowego niedokrwienia mózgu w wywiadach
Mechaniczna zastawka serca
dwupłatkowa mechaniczna proteza zastawki
aortalnej bez dodatkowych czynników ryzyka udaru
mózgu
Reguła CHADS2 służy do szacowania długoterminowego
ryzyka udaru mózgu u chorych z migotaniem
przedsionków.
Obejmuje kryteria:
1) zastoinowa niewydolność serca (Congestive heart
failure) –
1 pkt
2) nadciśnienie tętnicze (Hypertension) - 1 pkt
3) wiek >75 lat (Age >75 years) - 1 pkt
4) cukrzyca (Diabetes) - 1 pkt
5) udar lub przejściowe niedokrwienie mózgu (Stroke or
TIA) -
2 pkt
Możliwe wyniki znajdują się w przedziale 0-6 punktów.
Iniekcje domięśniowe w trakcie leczenia
doustnymi antykoagulantami.
Chorzy nie powinni otrzymywać zastrzyków
domięśniowych
szczepienia domięśniowe przeciw grypie są możliwe
u pacjentów leczonych VKA przy wartościach INR
mieszczących się w przedziale terapeutycznym -
szczepionka przeciw grypie może zwiększać INR, ale
nie wiadomo, czy ma to kliniczne znaczenie
Brak jest badań na temat wpływu szczepień
przeciwko wzw B na wartość INR u osób leczonych
VKA.
Zalecenia przy leczeniu
stomatologicznym przygotowane są
na podstawie wytycznych:
Polskiego Towarzystwa Angiologicznego
oraz
Amerykańskiego Kolegium Lekarzy Klatki
Piersiowej ( American College of Chest
Physicians )
Czynnikami wpływającymi na
występowanie krwawień wśród
pacjentów leczonych doustnymi
antykoagulantami są:
intensywność i długość leczenia przeciwkrzepliwego -
wzrost wartości INR > 5,0
choroby współistniejące u chorego
niekontrolowane stosowanie leków wpływających na
hemostazę
Ogólne leczenie stomatologiczne i
niepowikłane ekstrakcje zębów.
Kontynuować leczenie VKA
Zmierzyć INR w dniu zabiegu – zalecana
wartość 2,0-3,5
Sugerowane jest płukanie jamy ustnej 3 –
4 razy dziennie przez 2 dni po zabiegu
roztworem
kwasu traneksamowego ( Exacyl -
roztwór do płukania jamy ustnej po 10
ml, bez rozcieńczania ) lub
kwasu e - aminokapronowego ( 25%
roztwór Acidum E - aminokapronicum )
w celu miejscowej kontroli krwawienia
Można dodatkowo stosować opatrunki
miejscowe ( spongostan, klej fibrynowy, kwas
celulozowy ).
Przy ekstrakcji pojedynczego zęba nie jest
wymagane przerywanie terapii małą dawką
aspiryny ( 100 mg. lub mniej ).
U pacjentów ze stabilnymi wartościami INR,
którzy wymagają pojedynczej dawki
antybiotyku jako profilaktyki zapalenia
wsierdzia nie jest wymagane odstawienie
VKA.
U pacjentów z niestabilnym INR:
Badanie INR u tych chorych można wykonać 72 h.
przed zabiegiem, w celu dostosowania dawki VKA
oraz w dniu zabiegu by upewnić się, że znajduje
się on w zakresie wartości terapeutycznych.
Przy zbyt wysokim INR w dniu zabiegu można
dodatkowo podać pacjentowi 1mg witaminy K
doustnie. Większe dawki tej witaminy przy INR <
9,0 są niewskazane, gdyż powodują długotrwałą
oporność na doustne antykoagulanty
witamina K występuje pod nazwą
Vitacon w drażetkach po 10 mg i ampułkach po
10 mg/1ml lub 1 mg/0,5ml
W kroplach pod nazwą Vita K po 30 ml
( 0,025/1ml)
Osoby z wysokim ryzykiem poważnego
krwawienia.
Pacjenci z:
udarem mózgu w wywiadzie,
krwawienie z przewodu pokarmowego w
wywiadzie,
choroba nowotworowa lub
jedna z chorób współistniejących tj.: świeży zawał
mięśnia sercowego, niedokrwistość HCT < 30%,
niewydolność nerek z kreatyniną < 1,5, cukrzyca.
Należy przerwać leczenie DAK i
zastosować HDCz
Doustne antykoagulanty a ciąża.
VKA są przeciwwskazane u kobiet w ciąży, gdyż
przechodzą przez łożysko i mogą spowodować wady
ośrodkowego układu nerwowego, krwawienia u
płodu lub zwiększoną umieralność płodów.
W stanach klinicznych, w których zaleca się
stosowanie leków przeciwkrzepliwych w ciąży,
lekiem z wyboru są: heparyna niefrakcjonowana
( HNF ) i drobnocząsteczkowa ( HDCz ). Nie
przechodzą one przez łożysko w związku z tym są
bezpieczne dla płodu.
Stosowanie heparyn lub doustnych antykoagulantów
nie stanowi przeciwwskazania do karmienia piersią -
nie wywołują efektu przeciwkrzepliwego u dziecka.
Kobiety leczone lekami
przeciwkrzepliwymi, a pragnącymi zajść w
ciążę
.
zamianę VKA na heparynę przed próbą zajścia w
ciążę
częste wykonywanie testu ciążowego i z chwilą
zajścia w ciążę zamiana DAK na heparynę
Doustne antykoagulanty można bezpiecznie
stosować podczas pierwszych 4-6 tygodni ciąży
,
DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ