ŻYLNA CHOROBA

ZAKRZEPOWO-ZATOROWA W

PRAKTYCE LEKARZA

RODZINNEGO.

Jolanta Sawicka-Powierza

Jolanta Sawicka-Powierza

Zakład Medycyny Rodzinnej i Pielęgniarstwa Środowiskowego UMB. Rok

Zakład Medycyny Rodzinnej i Pielęgniarstwa Środowiskowego UMB. Rok

2010

2010

Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Aktualizacja 2009. Medycyna Praktyczna

ŻChZZ

ZŻG

ZP

Czynniki ryzyka ŻChZZ

I. Cechy osobnicze i stany kliniczne:

1) wiek >40 lat ( wzrasta z wiekiem)

2) otyłość (BMI >30 kg/m2)

3) ŻChZZ w wywiadzie rodzinnym

4) urazy (zwłaszcza wielonarządowe lub złamania miednicy,
bliższego odcinka kości udowej i innych kości długich
kończyn dolnych)

5) niedowład kończyn dolnych, długotrwałe unieruchomienie

6) nowotwory złośliwe ( wzrasta wraz zaawansowaniem nowotworu)

   

7)

przebyta ŻChZZ

8) trombofilia wrodzona lub nabyta

9) sepsa

10) obłożna choroba leczona zachowawczo (np. ciężkie
zapalenie płuc)

11) niewydolność serca III i IV klasy NYHA

12) niewydolność oddechowa

13) choroba Leśniowskiego i Crohna, wrzodziejące zapalenie
jelita grubego

14) zespół nerczycowy

15) zespoły mieloproliferacyjne   

16) nocna napadowa hemoglobinuria

17) ucisk na naczynia żylne (np. guz, krwiak, malformacja
tętnicza)

18) ciąża i połóg

19) długotrwały lot samolotem

20) żylaki kończyn dolnych

II. Interwencje diagnostyczne, lecznicze i
profilaktyczne:

1) duże zabiegi operacyjne, szczególnie w obrębie kończyn

dolnych, miednicy i jamy brzusznej

2) obecność cewnika w dużych żyłach

3) leczenie przeciwnowotworowe - chemioterapia, leczenie

hormonalne i stosowanie inhibitorów angiogenezy

 4) stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych,
hormonalnej terapii zastępczej lub selektywnych
modulatorów receptora estrogenowego

5) stosowanie leków stymulujących erytropoezę.

Ryzyko wystąpienia ŻChZZ bez

stosowania profilaktyki

przeciwzakrzepowej

ZŻG

Ocena prawdopodobieństwa

klinicznego

małe

pośrednie

duże

Skala Wellsa

- ocena prawdopodobieństwa

klinicznego ZŻG



nowotwór złośliwy (leczony lub rozpoznany w ciągu ostatnich
6 miesięcy)



porażenie, niedowład lub niedawne unieruchomienie
kończyny dolnej w opatrunku gipsowym



niedawne unieruchomienie w łóżku przez >3 dni lub duży
zabieg chirurgiczny w ciągu ostatnich 4 tygodni



bolesność miejscowa w przebiegu żył głębokich kończyny
dolnej



obrzęk całej kończyny dolnej



obwód goleni większy o >3 cm w porównaniu z bezobjawową
kończyną (pomiar 10 cm poniżej guzowatości piszczeli)



obrzęk ciastowaty (większy na objawowej kończynie)



widoczne żyły powierzchowne krążenia obocznego
(nieżylakowe)



inne rozpoznanie równie lub bardziej prawdopodobne niż
ZŻG

+1

+

1

+

1

+

1

małe

=<0

pośrednie 1-2

duże >=3

+

1

+

1

-2

+

1

+

1

P.S. Wells i wsp., Lancet, 1997; 350:

1795-1798

Prawdopodobieństwo ZŻG

Morfologia, grupa krwi, APTT, INR,

kreatynina

Rozpocząć leczenie HDCz, HNF lub fondaparynuksem,

Ocenić czy nie ma przeciwwskazań do

leczenia

przeciwkrzepliwego

Zlecić badania diagnostyczne ZŻG

Potwierdzona ZŻG

Wykluczona

ZŻG

Bez leczenia

duże

małe lub pośrednie

Czy można

wykonać badania
diagnostyczne?

tak

nie

Leczenie

Potwierdzona ZŻG - leczenie

Czy zagraża utrata kończyny?
Czy występuje rozległa zakrzepica
proksymalnych żył głębokich?

Czy są przeciwwskazania do
lecz. p/krzep?

Czy współistnieje nowotwór?

Rozpocząć lub kontynuować leczenie HNF,

HDCz lub F

Czy są p/wskazania do stosowania VKA

Rozpocznij leczenie VKA od pierwszego dnia razem z HNF, HDCz lub F i
kontynuuj przez =>5dni i odstaw H lub F gdy INR wyniesie >2,0 przez 2
kolejne dni

Czy są p/wsk. do

lecz.

trombolitycznego

Rozważ umieszczenie filtru
w żyle głównej dolnej

HDCz przez 3-6

miesięcy,

nastepnie VKA lub

HDCz

przewlekle

nie

tak

nie

nie

nie

tak

tak

tak

nie

Trobektomi

a

żylma

Rozważ leczenie
trombolityczne

tak

ZP

Ocena prawdopodobieństwa klinicznego wg. skali

Wellsa

Ocena ryzyka wczesnego zgonu

wysokie

pośrednie

małe

niewysokie

duże

małe

pośrednie

Klasyfikacja ciężkości ZP na podstawie ryzyka

wczesnego zgonu

ZP –

potwierdzona lub

podejrzewana

Wstrząs lub hipotensja

Ryzyko niewysokie

Objawy dysfunkcji prawej komory

lub

markery uszkodzenia m.

sercowego

wysokie

>15%

pośrednie 3-

15%

niskie

<3%

nieobecne

obecne

tak

nie

wg. wytycznych ESC 2008

Hipotensja

definiowana jako:



Ciśnienie skurczowe < 90 mmHg

lub



Spadek ciśnienia o => 40mmHg trwający ponad
15 min. i nie wywołany inną uchwytną przyczyną

wg. zaleceń ESC 2000

Skala Wellsa

- ocena prawdopodobieństwa

klinicznego ZP

Czynniki predysponujące:



przebyta ZŻG lub ZP



niedawno przebyty zabieg chirurgiczny lub unieruchomienie



nowotwór złośliwy

Objawy podmiotowe:



Krwioplucie

Objaw przedmiotowe:



częstotliwość rytmu serca >100/min



objawy ZŻG

Ocena kliniczna:



inne rozpoznanie mniej prawdopodobne niż ZP

+1,5

+1,

5

+

1

+

1

małe 0-1

pośrednie 2-6

duże

>=7

+1,

5

+

3

+

3

P.S. Wells i wsp., Thromb. Haemost., 2000; 83: 416-420

3 poziomy

2 poziomy

mało prawdopodobne 0-

4

prawdopodobne >4

ZP wysokiego

ryzyka

Leczyć hipoksemię, wstrząs lub hipotensję

Morfologia, grupa krwi, APTT, INR, kreatynina

Ocenić czy są p/skazania do lecz. p/krzepliwego

Echokardiografia

Czy można wykonać KT?

Leczenie p/krzepliwe HNF

Czy jest przeciążenie prawej komory?

Inne przyczyny

Czy TK jest dostępna?

Czy są p/wskazania do lecz.

trombolitycznego?

Leczenie
trombolityczne

Chirurgiczna embolektomia płucna albo mechaniczna
fragmentacja lub usunięcie zakrzepu przez cewnik

nie

tak

tak

TK

+

-

Inne
przyczyny

ni

e

nie

tak

tak

nie

Leczenie
trombolityczne

Chirurgiczna embolektomia płucna albo

mechaniczna

fragmentacja lub usunięcie zakrzepu przez

cewnik

Czy są p/wsk. do lecz. p/krzepliwego

Czy współistnieje nowotwór złośliwy

Rozpocznij leczenie HNF, rozważ zamianę na

HDCz lub F

Czy są p/wsk. do VKA

Rozpocznij leczenie VKA od pierwszego dnia razem z HNF, HDCz lub F i
kontynuuj przez =>5dni i odstaw H lub F gdy INR wyniesie >2,0 przez

2 kolejne dni

Rozważ umieszczenie filtru w żyle głównej dolnej

HDCz przez 3-6 miesięcy, dalej VKA lub HDCz

nie

nie

nie

nie

tak

tak

ZP niewysokiego

ryzyka

Ocenić prawdopodobieństwo

kliniczne ZP

Morfologia, grupa krwi, APTT,

INR, kreatynina

Ocenić czy są p/skazania do

lecz. p/krzepliwego

Duże

KT

Leczenie p/krzepliwe HDCz, HFN

lub F

D-dimer + morfologia, grupa

krwi, APTT, INR, kreatynina

Pośrednie i

małe

Ocenić czy są p/skazania do

lecz. p/krzepliwego

nie

tak

tak

Leczenie p/krzepliwe HDCz, HFN

lub F

nie

tak

D-dimer

+

-

-

Bez leczenia, dalsza diagnostyka

+

KT +

Czy są p/wsk. do lecz. p/krzepliwego

Czy współistnieje nowotwór złośliwy

Rozpocznij leczenie HDCz albo F lub

HNF

Czy są p/wsk. do VKA

Rozpocznij leczenie VKA od pierwszego dnia razem z HDCz lub F i HFN
kontynuuj przez =>5dni i odstaw H lub F gdy INR wyniesie >2,0 przez

2 kolejne dni

Rozważ umieszczenie filtru w żyle głównej dolnej

HDCz przez 3-6 miesięcy, dalej VKA lub HDCz

nie

nie

nie

nie

tak

tak

tak

HNF inaktywuje czynnik IIa and Xa i zmienia APTT

HDCz inaktywuje czynnik Xa i minimalnie wpływa na

czynnik IIa; (brak wpływu na APTT)

Both types of heparin (unfractionated and LMWH)

inactivate factor Xa by interacting with

antithrombin.

Longer chain, unfractionated heparin (UFH) is

able to inactivate factor IIa through formation of a

tertiary complex, unlike LMWH.

Przeciwwskazania do stosowania leków

hamujących krzepnięcie krwi.

Przeciwwskazania silne:

1)

aktywne klinicznie istotne krwawienie (uwaga: poza DIC)

2) świeży udar krwotoczny oraz świeże krwawienie

podpajęczynówkowe (uwaga: kilka dni)

3) niewyrównana skaza krwotoczna wrodzona lub nabyta

4) nadwrażliwość na lek lub składnik preparatu

5) HIT w wywiadzie (uwaga: wyjątkiem może być konieczność

operacji naczyniowej lub kardiochirurgicznej)

6) ciąża

Inne stany kliniczne związane ze zwiększonym

ryzykiem krwawienia:

1) niedawno przebyte krwawienie z przewodu pokarmowego lub

choroba przewodu pokarmowego związana z dużym ryzykiem

krwawienia

2) objawowe nadciśnienie wrotne

3) zaawansowana niewydolność nerek - klirens kreatyniny <30

ml/min (dotyczy HDCz, fondaparynuksu i r-hirudyny)

4) zaawansowana niewydolność wątroby

5) ostre pozawałowe zapalenie osierdzia

6) niekontrolowane nadciśnienie tętnicze - ciśnienie skurczowe

>180 mm Hg lub rozkurczowe >110 mm Hg

7) jednoczesne stosowanie leków przeciwpłytkowych

8) stan bezpośrednio po operacji mózgu, rdzenia

kręgowego lub oka (uwaga: szczególnie u pacjentów
obciążonych dodatkowymi czynnikami ryzyka ŻChZZ)

9) guz mózgu

10) nakłucie lędźwiowe diagnostyczne lub lecznicze

11) do 24 godzin po zabiegu operacyjnym, biopsji narządu
lub nakłuciu tętnicy (do 4 dni, jeśli były trudności z
hemostazą w trakcie zabiegu)

12) rozwarstwienie aorty

13) karmienie piersią (dotyczy inhibitorów czynnika Xa,
rywaroksabanu i dabigatranu)

14) retinopatia cukrzycowa

Przeciwwskazania do stosowania leków

trombolitycznych

Bezwzględnymi przeciwwskazaniami

:

1) czynne krwawienie z narządów wewnętrznych

2) niedawno przebyte samoistne krwawienie śródczaszkowe.

Przeciwwskazania silne:

1) czynne krwawienie z narządów wewnętrznych

2) kiedykolwiek przebyte krwawienie śródczaszkowe lub

udar mózgu

3) udar niedokrwienny mózgu przebyty w ciągu ostatnich 6

miesięcy, z wyjątkiem leczenia świeżego udaru

niedokrwiennego (p. aktualne wytyczne leczenia świeżego

udaru niedokrwiennego mózgu)

4) nowotwór mózgu

5) choroba naczyń mózgowych (tętniak, przetoka tętniczo-

żylna)

6) krwawienie z przewodu pokarmowego w ciągu ostatniego

miesiąca

7) zabieg chirurgiczny, duży uraz lub uraz głowy przebyty w
ciągu ostatnich 3 tygodni, podejrzenie albo potwierdzone
rozwarstwienie aorty

8) ostre pozawałowe zapalenie osierdzia

9) niewyrównane zaburzenie krzepnięcia, w tym skaza
krwotoczna wrodzona lub nabyta

Stany kliniczne związane ze

zwiększonym ryzykiem krwawienia:

1) krwawienie z przewodu pokarmowego lub dróg moczowo-

płciowych w ciągu ostatnich 6 miesięcy

2) skaza krwotoczna w wywiadach

3) przemijające niedokrwienie mózgu w ciągu ostatnich 6

miesięcy

4) zabiegi reanimacyjne powodujące obrażenia w ciągu

ostatnich 4 tygodni

5) biopsja narządu lub nakłucie tętnicy w miejscu

uniemożliwiającym jej uciśnięcie w ciągu ostatnich kilku dni

6) stosowanie VKA

7) czynny wrzód żołądka lub dwunastnicy

8) nadciśnienie tętnicze źle kontrolowane (>180/110

mm Hg)

9) infekcyjne zapalenie wsierdzia

10) nowotwór złośliwy ze zwiększonym ryzykiem

krwawienia z narządów wewnętrznych

11) zaawansowana niewydolność wątroby

12) ciąża i pierwszy tydzień połogu

13) nadwrażliwość na streptokinazę lub stosowanie

streptokinazy przed >5 dniami (dotyczy

streptokinazy)

Małopłytkowość immunologiczna wywołana

przez heparynę (HIT)

HIT należy podejrzewać u pacjenta, który otrzymuje

lub niedawno otrzymywał heparynę [do 100 dni] (u

>90% chorych objawy występują podczas leczenia

heparyną),



jeśli z niejasnej przyczyny liczba płytek krwi

zmniejszyła się u niego o >=50% w stosunku do

liczby wyjściowej



albo wystąpiły:



epizod zakrzepowo-zatorowy,



zmiany skórne w miejscu wstrzyknięcia lub



ostra reakcja ogólna po dożylnym podaniu heparyny

(dreszcze, ostra niewydolność oddechowa lub niewydolność

serca)

POSTĘPOWANIE Z

PACJENTAMI LECZONYMI

DOUSTNYMI

ANTYKOAGULANTAMI.

Doustne antykoagulanty:



Pochodne dihydroksykumaryny o działaniu pośrednim:



acenokumarol



Acenocumarol WZF ( tabletki po 1 i 4 mg.),



Pabi - Acenocumarol (tabletki po 4 mg.),



Sintrom ( tabletki po 4mg.)



Syncumar ( tabletki po 4mg.)



warfaryna



Warfin ( tabletki po 3 i 5 mg)



Pochodne fenylindandionu: fluindione.

Działanie VKA:



Hamują cykl przemiany cząsteczki witaminy K, która
warunkuje aktywność biologiczną czynników krzepnięcia II,
VII, IX, i X, - zmniejsza ich aktywność prozakrzepową.



Zaburzają także karboksylację białek regulacyjnych ( białka
C i S ) mających działanie przeciwzakrzepowe - wywiera
działanie prozakrzepowe.



Okres połowicznego rozpadu acenokumarolu wynosi od 8 do
10 godzin i jest około 4 razy krótszy od okresu połowiczego
rozpadu warfaryny.

W

W

itamin

itamin

a

a

K

K

Synteza

Synteza

aktywn

aktywn

ych

ych

czynnik

czynnik

ów

ów

krzepni

krzepni

ęcia

ęcia

VI

VI

I

I

IX

IX

X

X

II

II

Czynniki krzepnięcia zależne od witaminy K

Warfar

Warfar

y

y

n

n

a

a

Synt

Synt

eza

eza

nieczynn

nieczynn

ych

ych

czynnikó

czynnikó

w

w

krzepnię

krzepnię

cia

cia

Antagoni

zm

Witamin

y K

Mechanizm działania warfaryny

W

W

itamin

itamin

a

a

K

K

VI

VI

I

I

IX

IX

X

X

II

II

Międzynarodowy Znormalizowany

Współczynnik

INR = ( CP osoby badanej / CP
kontrolny )

ISI



u pacjentów leczonych z powodu leczenia i
zapobiegania żylnej choroby zakrzepowo-
zatorowej i zatorowości płucnej oraz u chorych z
migotaniem przedsionków i chorych z wadami
zastawkowymi zalecana wartość INR 2,0 - 3,0



u chorych z wszczepionymi sztucznymi
mechanicznymi zastawkami serca między 2,5 - 3,5

(

(

)

)

PT

PT

pacjenta w

pacjenta w

sekundach

sekundach

PT

PT

kontrolny

kontrolny

w

w

sekundach

sekundach

INR =

INR =

ISI

ISI

INR = International
Normalized Ratio

ISI = International

Sensitivity Index

A calibration model, which was adopted in 1982, is now used to
standardize reporting by converting the protrombin time (PT)
ratio measured with the local thromboplastin into an INR,
calculated as follows. Where ISI denotes the ISI of the
thromboplastin used at the local laboratory to perform the PT
measurement

Mean

Mean

Normal

Normal

(Seconds)

(Seconds)

PTR

PTR

ISI

ISI

INR

INR

12

12

12

12

13

13

11

11

14.5

14.5

1.3

1.3

1.5

1.5

1.6

1.6

2.2

2.2

2.6

2.6

3.2

3.2

2.4

2.4

2.0

2.0

1.2

1.2

1.0

1.0

2.6

2.6

2.6

2.6

2.6

2.6

2.6

2.6

2.6

2.6

A

A

B

B

C

C

D

D

E

E

Krew

Krew

pacjenta

pacjenta

PT

PT

pacjenta

pacjenta

(Se

(Se

kundy

kundy

)

)

16

16

18

18

21

21

24

24

38

38

Odczynnik

Odczynnik

tromboplastyny

tromboplastyny

How Different Thromboplastins

Influence the PT Ratio and INR

Czas do uzyskania przeciwkrzepliwego efektu

Czas do uzyskania przeciwkrzepliwego efektu

warfaryny u pacjentów z prawidłową funkcją

warfaryny u pacjentów z prawidłową funkcją

wątroby wynosi

wątroby wynosi

72-96

72-96

godziny

godziny

– 4-5

– 4-5

dni.

dni.

Czas połowicznego rozpadu czynnika II

Czas połowicznego rozpadu czynnika II

(protrombiny) wynosi

(protrombiny) wynosi

60

60

-72 godziny

-72 godziny

.

.

Minie kilka

Minie kilka

dni od rozpoczęcia podawania warfaryny do

dni od rozpoczęcia podawania warfaryny do

zredukowania czynnika II i dlatego heparyna z

zredukowania czynnika II i dlatego heparyna z

warfaryną powinny być podawana na zakładkę

warfaryną powinny być podawana na zakładkę

najlepiej od 4 do 5 dni od rozpoczęcia leczenia.

najlepiej od 4 do 5 dni od rozpoczęcia leczenia.

W większości przypadków leczenie DAK

W większości przypadków leczenie DAK

rozpoczynamy łącznie z heparyną( oprócz

rozpoczynamy łącznie z heparyną( oprócz

migotania przedsionków) i kontynuujemy leczenie

migotania przedsionków) i kontynuujemy leczenie

przynajmniej 4-5 dni, do czasu kiedy INR > 2,0

przynajmniej 4-5 dni, do czasu kiedy INR > 2,0

przez kolejne 2 dni.

przez kolejne 2 dni.

Kaskada krzepnięcia

Kaskada krzepnięcia

Na efekt działania VKAmają wpływ:



czynniki genetyczne



mutacja genu kodującego jeden z
enzymów cytochromu P450 (CYP2C9) w
wątrobie.



mutacja genów czynników krzepnięcia IX



czynniki środowiskowe



różne choroby.



leki,



pożywienie,



stopień wysiłku fizycznego

Leki potęgujące działanie VKA

Leki potęgujące działanie VKA

(

(

zwiększają

zwiększają

INR)

INR)



Wysokie prawdopodobieństwo:

Ciprofloxacin

,

Cotrimoxazole,

Erythromycin, Fluconazole

, Isoniazid,

Metronidazole

,Miconazole doustny żel, Miconazole

Vag Supp, Voriconazole,

Amiodarone

,

Clofibrate,

Diltiazem

, Fenofibrate, Propafenone, Propranolol,

Sulfinpyrazone (dwufazowe działanie z późniejszym

hamowaniem

),

), Phenylbutazone, Piroxicam,

Citalopram, Entacapone, Sertraline, Cimetidine,

Omeprazole

, Sterydy anaboliczne, Zileuton,



Prawdopodobne:

Amoxicillin/clavulanate

,

Azithromycin,

Clarithromycin, Itraconazole,

Levofloxacin, Ritonavir,

Aspirin, Tetracycline,

,

luvastatin, Quinidine, Ropinirole,

Simvastatin,

Acetaminophen (paracetamol)

, Celecoxib,

Dextropropoxphene, Interferon,

Tramadol

,

Disulfiram, Chloral hydrate, Fluvoxamine, Phenytoin

(biphasic with later inhibition, Gemcitabine,

Levamisole/fluorouracil, Paclitaxel, Tamoxifen,

Tolterodine

Leki hamujące efekt VKA

Leki hamujące efekt VKA

(

(

zmniejszające

zmniejszające

INR)

INR)



Wysokie prawdopodobieństwo: Griseofulvin,
Nafcillin, Ribavirin, Rifampin, Chlestyramine,
Mesalamine, Barbiturates, Carbamazepine,
Mercaptopurine



Prawdopodobne: Dicloxacillin, Ritonavir,
Bosentan, Azathioprine, Chloradiazeposide,
szczepionka od grypy, suplementy

Multivitamin

,

Raloxifene HCL,

Wpływ pożywienia na efekt VKA

Wpływ pożywienia na efekt VKA



Zwiększa efekt VKA

Zwiększa efekt VKA

:

:



Rybny olej



Mango



Grejfrut



Zmniejsza efekt VKA

Zmniejsza efekt VKA

:

:



Pożywienie zawierające duże ilości witaminy K –

pietruszka, kapusta, sałata, brokuły

( 1 szklanka zielonych warzyw zawiera około 80μg vit. K –

to jest dzienne zapotrzebowanie na tą witaminę (80-120

μg)



Żywienie pozajelitowe



Awokado (duże ilości)



Mleko sojowe



Sushi zawierające glony morskie

Suplementy ziół:



Zwiększa efekt DAK

Zwiększa efekt DAK

:

:



Żeńszeń



wilcza jagoda zwiększa wartość INR na drodze

hamowania metabolizmu warfaryny



Kozieradka i arcydzięgiel chiński zawierają

pochodne kumaryny i dzięki temu zwiększają INR



Czosnek, cebula i ginkgo biloba zwiększają

ryzyko wystąpienia krwawienia na skutek

powstrzymywania agregacji płytek krwi



szafran indyjski i imbir



Dehydroepiandrosteron (DHEA), pieprz, czosnek i

cebula zwięszaja INR ze względu na aktywację

procesów fibrynolizy



Hamuje efekt DAK

Hamuje efekt DAK

:

:

Zielona herbata

VKA i alkohol.



Zalecenia zaprzestania picia powinny
dotyczyć bezwzględnie osób
nadużywających alkoholu oraz osób z
rozpoznaną chorobą wątroby.



Picie okazjonalne małych i umiarkowanych
ilości alkoholu jest bezpieczne dla
hemostazy.

Stany wymagające ostrożności i
częstszej kontroli INR:



nadczynność tarczycy,



gorączka,



niektóre typy nowotworów złośliwych,



niewyrównana niewydolność serca



niedoczynność tarczycy

The dose of warfarin may need to be reduced in

patients:



With liver dysfunction



With heart failure



With hyperthyroidism



Starting some drugs (for example those that

inhibit warfarin metabolism) or discontinuing

drugs that increase warfarin metabolism



With pyrexia.

The dose of warfarin may need to be increased in

patients:



With hypothyroidism



Taking remedies containing vitamin K, for

example some herbal remedies and enteral feeds



Starting some drugs (for example those that

increase warfarin metabolism) or stopping drugs

that inhibit warfarin metabolism.



INR należy badać dwa razy w tygodniu, następnie

raz w tygodniu, potem raz na 2-3 tygodnie a później

co cztery tygodnie.



Dołączenie nowych leków, ziół i preparatów

wielowitaminowych lub odstawienie dotychczas

stosowanych, choroby współistniejące wymagają

częstszej kontroli współczynnika INR.



Jeżeli dawka leku przeciwkrzepliwego wymaga

zmiany, następne oznaczenie INR należy wykonać po

1 lub 2 tygodniach od czasu wprowadzenia zmiany.

Kontrola

INR



Pełne działanie VKA uzyskuje się zwykle po upływie

2 - 3 dni ( acenokumarol ) i 4 dni ( warfaryną ).



Zgodnie z wytycznymi zaleca się rozpoczęcie

leczenia doustnymi antykoagulantami równocześnie

z haparynami drobnocząsteczkowymi ( DHCz )

przez co najmniej 3-5 dni i zakończenie leczenie

heparyną, gdy INR przez kolejne 2 dni wynosi > 2,0.



Doustne leki przeciwkrzepliwe powinno się

przyjmować raz dziennie, zawsze o tej samej porze.



Dawka wstępna wynosiła 4-6 mg w przypadku

acenokumarolu i 5 mg w przypadku warfaryny.

Sposoby zmiany dawkowania VKA w

zależności od INR:



INR 1,1 - 1,4 dawkę tygodniową > o 20%



INR 1,5 - 1,9 dawkę tygodniową > o 10%



INR 2,0 - 3,0 lub 2,0 - 3,5 utrzymujemy dawkę



INR 3,0 – 4,5 dawkę tygodniową < o 10 - 20%



INR > 4,5 opuszczamy dawki leku do czasu INR <

4,0, a następnie kontynuujemy leczenie VKA

dawką zmniejszoną o 10 - 20%.

Altering Warfarin Dosage to Achieve INR of 2 to

3

Altering Warfarin Dosage to Achieve INR of 2.5 to

3.5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

Pon

Pon

Wt

Wt

Śr

Śr

Czw

Czw

Pi

Pi

S

S

ob

ob

Nie

Nie

Całkowit

Całkowit

a dawka

a dawka

tygodnio

tygodnio

wa

wa

35 mg

35 mg

2.5

2.5

5

5

5

5

5

5

2.5

2.5

5

5

5

5

30 mg

30 mg

2.5

2.5

2.5

2.5

5

5

5

5

5

5

5

5

2.5

2.5

27.5 mg

27.5 mg

Schemat dawkowania warfaryny

Przykłady dawkowania acenokumarolu.

Poniedziałek

Wtorek

Środa Czwartek Piątek

Sobota

Niedziela

4 mg

4 mg 4 mg

4 mg

4 mg 4 mg 4

mg

4+1 mg

4 mg

4 mg

4+1 mg

4 mg 4 mg 4

mg

4+1 mg

4 mg

4+1 mg

4 mg 4 mg 4+1 mg

4 mg

4+1 mg

4 mg

4+1 mg

4 mg 4+1 mg

4 mg

4+1 mg

INR should be in the therapeutic range:

2,0-3,0 or 2,5-3,5.

INR > 5,0 the risk of minor bleeding

INR > 9,0 the risk of major bleeding including



fatal or life-threatening bleeds (e.g., intracranial or retroperitoneal)
or



bleeding with a defined drop in hemoglobin min. 2g/dl, leading to
transfusion of 2 units of blood and/or leading to hospitalization.

INR < 2,0 the risk of thromboembolic events



venous thrombosis



stroke



myocardial infarction



pulmonary embolism

Management of Nontherapeutic INRs



For patients with INRs above the therapeutic range, but <

5.0 and with no significant bleeding is recommended

lowering or omitting a dose and monitoring INR more

frequently.



For patients with INRs > 5.0 but < 9.0 and no significant

bleeding, is recommended omitting the next one or two

doses VKA, monitoring more frequently, and start therapy

with lower dose VKA when the INR is at a therapeutic level.

Alternatively omitting a dose and we can give vitamin K (1

to 2.5 mg) orally, particularly if the patient is at increased

risk of bleeding.

If more rapid reversal is required because the patient

requires urgent surgery, is suggested vitamin K (< 5 mg)

orally, with the expectation that a reduction of the INR will

occur in 24 h. If the INR is still high, we can give additional

dose of vitamin K (1 to 2 mg) orally.



For patients with INRs of > 9.0 and no significant

bleeding, is recommended to hold warfarin therapy

and administer a higher dose of vitamin K (2.5 to 5

mg) orally, with the expectation that the INR will be

reduced in 24 to 48 h. Clinicians should monitor the

INR more frequently, administer additional vitamin K

if necessary.



In patients with serious bleeding and elevated INR,

regardless of the magnitude of the elevation, is

recommended to hold warfarin therapy and to give

vitamin K (10 mg) by slow i.v. infusion supplemented

with fresh frozen plasma, prothrombin complex

concentrate, or recombinant factor VIIa. Is

recommended to repeat vitamin K administration

every 12 h for persistent INR elevation.

Powikłania krwotoczne

INR powyżej 4,5 zwiększają ryzyko
krwawienia



skłonność do krwawień po: drobnych urazach,
występujących podczas golenia, mycia zębów;



krwawienia z nosa, dziąseł;



wzmożonego krwawienia menstruacyjnego;



krwawienia z dróg moczowych oraz



sińców i wylewów podskórnych nie związanych
z urazem

,

Sposób postępowania:



jak najszybciej zmierzyć INR



zebrać dokładny wywiad o
przyjmowanych dodatkowo lekach
(głownie tych, które można dostać bez
recepty),



ziołach oraz



o współistniejących chorobach.

Do poważnych powikłań krwotocznych

przy INR > 9,0 należą:



krwawienia np. z przewodu pokarmowego



krwawienia wewnątrzczaszkowe



krwawienia wymagające podania 2 j.KKcz lub
powodujące zmniejszenie stężenia hemoglobiny
minimum o 2g/dl,



krwawienia powodujące wyłączenie funkcji
narządu np. wylew krwi do oka powodujący
ślepotę.

Powikłania zakrzepowo-zatorowe.

Zbyt niskie wartości współczynnika INR poniżej
2,0



zakrzepica głęboka żył kończyn dolnych,



zator tętnicy płucnej,



zator mózgu



zawał mięśnia sercowego.

Duże ryzyko powikłań zakrzepowo-

zatorowych



ŻChZZ



epizod ŻChZZ w ciągu ostatnich 3 miesięcy



ciężka postać trombofilii (np. niedobór antytrombiny, białka C, S,

zespół antyfosfolipidowy lub



współwystępowanie kilku zaburzeń)



Migotanie przedsionków



5-6 pkt w skali CHADS2



przebyty w ciągu ostatnich 3 miesięcy udar lub przejściowe

niedokrwienie mózgu



reumatyczna wada zastawki serca



Mechaniczna zastawka serca



mechaniczna proteza zastawki mitralnej



mechaniczna proteza zastawki aortalnej starego typu

(kulkowa, uchylnodyskowa)



udar lub przejściowe niedokrwienie mózgu w ciągu

ostatnich 6 miesięcy

Średnie ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych



ŻChZZ



epizod ŻChZZ w ciągu ostatnich 3-12 miesięcy lub



nawracająca ŻChZZ



łagodniejsze postaci trombofilii (np. heterozygota pod

względem mutacji G20210A genu protrombiny lub czynnika V

Leiden)



nowotwór złośliwy (leczenie w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub w

stadium leczenia paliatywnego)



Migotanie przedsionków



3-4 pkt w skali CHADS2



Mechaniczna zastawka serca



dwupłatkowa mechaniczna proteza zastawki aortalnej i jeden z

następujących czynników ryzyka:



migotanie przedsionków,



przebyty udar mózgu lub



przejściowe niedokrwienie mózgu,



nadciśnienie tętnicze,



cukrzyca,



zastoinowa niewydolność serca,



wiek >75 lat

Małe ryzyko powikłań zakrzepowo-

zatorowych



ŻChZZ



przebyty pojedynczy epizod ŻChZZ >12 miesięcy
temu i obecnie bez innych czynników ryzyka ŻChZZ



Migotanie przedsionków



0-2 pkt w skali CHADS2 bez udaru lub
przejściowego niedokrwienia mózgu w wywiadach



Mechaniczna zastawka serca



dwupłatkowa mechaniczna proteza zastawki
aortalnej bez dodatkowych czynników ryzyka udaru
mózgu

Reguła CHADS2 służy do szacowania długoterminowego

ryzyka udaru mózgu u chorych z migotaniem

przedsionków.

Obejmuje kryteria:

1) zastoinowa niewydolność serca (Congestive heart

failure) –

1 pkt

2) nadciśnienie tętnicze (Hypertension) - 1 pkt

3) wiek >75 lat (Age >75 years) - 1 pkt

4) cukrzyca (Diabetes) - 1 pkt

5) udar lub przejściowe niedokrwienie mózgu (Stroke or

TIA) -

2 pkt

Możliwe wyniki znajdują się w przedziale 0-6 punktów.

Iniekcje domięśniowe w trakcie leczenia
doustnymi antykoagulantami.



Chorzy nie powinni otrzymywać zastrzyków
domięśniowych



szczepienia domięśniowe przeciw grypie są możliwe
u pacjentów leczonych VKA przy wartościach INR
mieszczących się w przedziale terapeutycznym -
szczepionka przeciw grypie może zwiększać INR, ale
nie wiadomo, czy ma to kliniczne znaczenie



Brak jest badań na temat wpływu szczepień
przeciwko wzw B na wartość INR u osób leczonych
VKA.

Zalecenia przy leczeniu
stomatologicznym przygotowane są
na podstawie wytycznych:



Polskiego Towarzystwa Angiologicznego
oraz



Amerykańskiego Kolegium Lekarzy Klatki
Piersiowej ( American College of Chest
Physicians )

Czynnikami wpływającymi na
występowanie krwawień wśród
pacjentów leczonych doustnymi
antykoagulantami są:



intensywność i długość leczenia przeciwkrzepliwego -
wzrost wartości INR > 5,0



choroby współistniejące u chorego



niekontrolowane stosowanie leków wpływających na
hemostazę

Ogólne leczenie stomatologiczne i

niepowikłane ekstrakcje zębów.



Kontynuować leczenie VKA



Zmierzyć INR w dniu zabiegu – zalecana

wartość 2,0-3,5



Sugerowane jest płukanie jamy ustnej 3 –

4 razy dziennie przez 2 dni po zabiegu
roztworem



kwasu traneksamowego ( Exacyl -

roztwór do płukania jamy ustnej po 10

ml, bez rozcieńczania ) lub



kwasu e - aminokapronowego ( 25%

roztwór Acidum E - aminokapronicum )

w celu miejscowej kontroli krwawienia



Można dodatkowo stosować opatrunki

miejscowe ( spongostan, klej fibrynowy, kwas

celulozowy ).



Przy ekstrakcji pojedynczego zęba nie jest

wymagane przerywanie terapii małą dawką

aspiryny ( 100 mg. lub mniej ).



U pacjentów ze stabilnymi wartościami INR,

którzy wymagają pojedynczej dawki

antybiotyku jako profilaktyki zapalenia

wsierdzia nie jest wymagane odstawienie

VKA.

U pacjentów z niestabilnym INR:



Badanie INR u tych chorych można wykonać 72 h.

przed zabiegiem, w celu dostosowania dawki VKA

oraz w dniu zabiegu by upewnić się, że znajduje

się on w zakresie wartości terapeutycznych.



Przy zbyt wysokim INR w dniu zabiegu można

dodatkowo podać pacjentowi 1mg witaminy K

doustnie. Większe dawki tej witaminy przy INR <

9,0 są niewskazane, gdyż powodują długotrwałą

oporność na doustne antykoagulanty



witamina K występuje pod nazwą



Vitacon w drażetkach po 10 mg i ampułkach po

10 mg/1ml lub 1 mg/0,5ml



W kroplach pod nazwą Vita K po 30 ml

( 0,025/1ml)

Osoby z wysokim ryzykiem poważnego

krwawienia.



Pacjenci z:



udarem mózgu w wywiadzie,



krwawienie z przewodu pokarmowego w
wywiadzie,



choroba nowotworowa lub



jedna z chorób współistniejących tj.: świeży zawał
mięśnia sercowego, niedokrwistość HCT < 30%,
niewydolność nerek z kreatyniną < 1,5, cukrzyca.



Należy przerwać leczenie DAK i
zastosować HDCz

Doustne antykoagulanty a ciąża.



VKA są przeciwwskazane u kobiet w ciąży, gdyż

przechodzą przez łożysko i mogą spowodować wady

ośrodkowego układu nerwowego, krwawienia u

płodu lub zwiększoną umieralność płodów.



W stanach klinicznych, w których zaleca się

stosowanie leków przeciwkrzepliwych w ciąży,

lekiem z wyboru są: heparyna niefrakcjonowana

( HNF ) i drobnocząsteczkowa ( HDCz ). Nie

przechodzą one przez łożysko w związku z tym są

bezpieczne dla płodu.



Stosowanie heparyn lub doustnych antykoagulantów

nie stanowi przeciwwskazania do karmienia piersią -

nie wywołują efektu przeciwkrzepliwego u dziecka.

Kobiety leczone lekami
przeciwkrzepliwymi, a pragnącymi zajść w
ciążę

.



zamianę VKA na heparynę przed próbą zajścia w
ciążę



częste wykonywanie testu ciążowego i z chwilą
zajścia w ciążę zamiana DAK na heparynę

Doustne antykoagulanty można bezpiecznie
stosować podczas pierwszych 4-6 tygodni ciąży

,

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ