Zespoły bólowe
biodra

Autor: Barbara Grdeń

BIOMECHANIKA I ANATOMIA
STAWU BIODROWEGO



Staw biodrowy jest łańcuchem kinematycznym
składającym się z dwóch elementów, kości
miednicznej i kości udowej połączonych ze sobą i
tworzących staw. Połączenie to sprawia, że jest to
połączenie o trzecim stopniu ruchliwości.
- odwodzenie-przywodzenie
- rotacja osiowa
- rotacja wzdłużna

BUDOWA STAWU BIODROWEGO



1. Kość miedniczna



2. Więzadło kulszowo-
udowe



3. Więzadło biodrowo-
udowe



4. Kość udowa



1. Głowa kości udowej



2. Obrąbek panewkowy



3. Panewka



4. Więzadło głowy kości

udowej



5. Włókna warstwy

okrężnej



6. Szyjka kości udowej



Staw biodrowy uczestniczy w przekazywaniu
obciążeń z kręgosłupa lędźwiowego, poprzez
miednicę do kończyn dolnych.



Kość udowa w swej środkowej części ma przekrój
rurowy, co daje jej, przy tak niewielkim przekroju,
duże własności wytrzymałościowe. W górnej
części znajduje się głowa kości udowej, która
zbudowana jest z kości zbitej, podobnie jak
szyjka.

Kość udowa jest bardzo skomplikowana przestrzennie,
dlatego też aby opisać ją geometrycznie potrzeba wprowadzić
bardzo wiele kątów. 



1. kąt szyjkowo-
trzonowy



2. nachylenie osi
trzonu



3. odległość środka
głowy od osi trzonu

I.

BIODRO DZIECIĘCE

1)

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW

Określenie schorzenia

Młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów jest to zapalenie
stawów, które wystąpiło przed 16 rokiem życia, czas trwania
jego objawów wynosi przynajmniej 3 miesiące, a inne choroby,
w których przebiegu dochodzi do odczynu stawowego
zostały wykluczone.
Zależnie od objawów początkowych rozróżnia się 3 główne
postaci choroby:



Postać układowa.



Postać z zajęciem wielu stawów.



Postać z zajęciem nie wielu stawów.

Jednak objawy ze strony stawu biodrowego występują jedynie w
dwóch ostatnich jednostkach.

Postać wielostawowa młodzieńczego
przewlekłego zapalenia stawów (ok. 30%
chorych)

Choroba występuje głównie u dziewczynek, najczęściej między
8 a 10 rokiem życia.

Objawy



początek powolny, towarzyszą mu objawy ogólne –

zmniejszenie masy ciała, stany podgorączkowe



występuje zapalenie co najmniej 5 stawów, zmiany w

stawach są symetryczne dotyczą szczególnie stawów

biodrowych , kolanowych, nadgarstków, a także drobnych

stawów rąk i stóp; często zajęte są stawy szyjnego odcinka

kręgosłupa



obecność czynnika reumatoidalnego kl. IgM ok. 30%



mierne podwyższenie wskaźników ostrej fazy



mierne obniżenie wartości Hb



płyn stawowy ma cechy zapalne



przebieg choroby odpowiada rzs u dorosłych



często dochodzi do zahamowania wzrostu

Następstwa i powikłania



kalectwo spowodowane uszkodzeniem narządu ruchu

Postać nielicznostawowa młodzieńczego
przewlekłego zapalenia stawów

Określenie schorzenia

Postać tę stwierdza się u około 50% chorych. W grupie tej
przeważają chłopcy.

Objawy



proces zapalny obejmuje początkowo 1-4 stawów



najczęściej zajęte są stawy kończyn dolnych (biodrowy,

kolanowy, skokowy)



brak cech uogólnienia procesu



zapalenie błony naczyniowej przedniego odcinka oka



zazwyczaj prawidłowe wskaźniki zapalne



obecność przeciwciał przeciwjądrowych >40% chorych

(jeszcze częściej u dzieci ze zmianami w oczach)



sporadyczna obecność czynnika reumatoidalnego klasy IgM



u chorych na omawianą postać zapalenia stawów często

wykrywa się również antygen HLA B-27; u niektórych z nich

dochodzi też do zesztywniającego zapalenia stawów

kręgosłupa



dochodzi do zahamowania wzrostu nasad kostnych,

skłonności do znacznego zaniku kości długich

Następstwa i powikłania



możliwość kalectwa z powodu zmian w narządzie wzroku

(zrosty tylne, zaćma, częściowa lub całkowita ślepota i in.)



możliwość kalectwa spowodowanego uszkodzeniem

narządu ruchu

Przebieg młodzieńczego przewlekłego zapalenia stawów ma
charakter przewlekły z nawracającymi okresami zaostrzeń i

poprawy.

U dzieci, które zachorowały wcześnie, często spotyka się
zaburzenia rozwojowe.

Leczenie usprawniające



Plan postępowania terapeutycznego jest indywidualny dla
każdego chorego i uwzględnia zarówno leczenie
farmakologiczne, jak i szeroko pojętą rehabilitację -
leczniczą, psychiczną i społeczno-zawodową.

Celem leczenia usprawniającego jest:



zapobieganie następstwom choroby poprzez opanowanie
bólu, wzmacnianie siły mięśniowej i utrzymywanie zakresu
ruchu stawów,



leczenie istniejących deformacji,



usprawnianie skoncentrowane na najistotniejszym dla
chorego miejscu dysfunkcji,



wyrobienie i utrwalenie prawidłowych funkcji zastępczych
(stereotypów kompensacyjnych) w przypadku trwałej
dysfunkcji.

Rehabilitacja lecznicza, usprawniająca narząd
ruchu obejmuje:



Kinezyterapię (leczenie ruchem - ćwiczenia bierne i czynne,

w odciążeniu i z oporem).



Fizykoterapię - jontoforeza, masaże, terapuls, balneoterapia,

bioterapia.



Terapię zajęciową.

Rehabilitacja lecznicza prowadzona jest od początku choroby,
zarówno w okresie ostrym, jak i w okresach poprawy czy

remisji.

Zakres i dozowanie zabiegów usprawniających zależy od:



wieku, stanu psychicznego i wydolności dziecka,



aktywności i dynamiki przebiegu choroby,



stopnia uszkodzenia stawu i lokalizacji zmian w wielu

odcinkach narządu ruchu.

Leczenie dziecka chorego na młodzieńcze przewlekłe zapalenie
stawów jest wieloletnie, wielokierunkowe i powinno być
prowadzone systematycznie, przy współpracy zespołu
różnych specjalistów, a koordynowane przez pediatrę

reumatologa.

2) JAŁOWE MARTWICE KOŚCI



Jałowa martwica kości lub niedokrwienna
martwica nasadowa jest zespołem chorobowym,
którego zasadniczą cechą jest obumarcie
(necrosis) tkanki kostnej i w pewnej mierze
chrzęstnej, występujące bez udziału
chorobotwórczych drobnoustrojów.



Jałowa martwica występuje najczęściej w
nasadach i przy nasadach kości, które rosną.

Choroba Perthesa, choroba Legg –
Waldenström – Calvé – Perthes

Określenie schorzenia



Jest to jałowa martwica

bliższej nasady kości

udowej.

Ryc. 1. Lokalizacja martwic aseptycznych: a – głowa kości udowej

(Calvé, Legg, Perthes), b - spojenie łonowe, c- guz kulszowy (Raspe).

Przyczyna tej choroby nie jest dotąd dokładnie poznana.

Wysuwano

różne teorie, mające stanowić przyczynę omawianych zmian, jak:



teoria przebytej wrodzonej dysplazji biodra



teoria naczyniowo - zatorowa



teoria naczyniowo – nerwowa



teoria urazowa (uraz większy jednorazowy, mikrourazy, uraz

przewlekły)



teoria zakaźno – zapalna



teoria dyshormonozy gruczołu tarczowego

Ściślejsze badania wykonane u licznych chorych nie potwierdziły
jednak w sposób jednoznaczny żadnej z wymienionych teorii.

Choroba Perthesa występuje częściej u chłopców (80%) niż u

dziewcząt

(20%) w granicach wieku 3-14 lat, przy czym największa liczba
zachorowań przypada między 5 a 8 rokiem życia. Zmiana

chorobowa

umiejscawia się z reguły w jednym biodrze, zajęcie obu stawów

należy

do wyjątkowych rzadkości.

Objawy



początek choroby jest powolny lub nagły – jeżeli związany

jest z urazem



pierwszymi objawami są nieznaczne bóle stawu biodrowego

lub częściej kolanowego (promieniowanie z biodra do

kolana) oraz utykanie; pojawiają się one lub nasilają po

zmęczeniu, ustępują lub wybitnie zmniejszają się po

wypoczynku; są to dolegliwości niewielkie, maja niestały

charakter



badaniem ortopedycznym stwierdzamy nieznaczne

ograniczenie odwodzenia, rotacji wewnętrznej i zgięcia oraz

w niektórych przypadkach brak lub ograniczenie przeprostu

w stawie biodrowym



występuje tzw. objaw kolanowy , który polega na skróceniu

bezwzględnej długości uda na skutek zmniejszenia

wysokości głowy kości udowej oraz zahamowania wzrostu

na długość w obrębie chrząstki nasadowej; chorego

układamy w pozycji leżącej na plecach, zginamy obie

kończyny dolne pod kątem prostym w stawach biodrowych i

kolanowych oraz porównujemy długość obu ud –

jednostronne obniżenie kolana świadczy o dodatnim objawie

kolanowym



chód jest utykający, objaw Trendelenburga słabo dodatni



w miarę upływu czasu i postępu zmiany chorobowej,

objawy się nasilają, bóle są coraz większe, utykanie coraz

to wyraźniejsze i stałe, wydolność chodu maleje,

odwodzenie w stawie biodrowym zmniejsza się i

przechodzi nieraz w przykurcz przywiedzeniowy, pojawia

się ograniczenie rotacji wewnętrznej, końcowe fazy

poszczególnych ruchów (ruchy maksymalne) wywołują bóle



w związku z tym, że proces chorobowy trwa zwykle 2 – 3

lata (u dzieci młodszych), a niekiedy nawet i do 6 lat, a

czas trwania choroby może ulegać znacznym wahaniom

osobniczym, wprowadzono podział na okresy:
I okres (trwający ok. 2 mies.)
- zmiany obejmują tylko części miękkie w postaci obrzęku i

niewielkich reakcji zapalnych w błonie maziowej i torebce
- radiologicznie stwierdza się mało charakterystyczne

odwapnienie głowy kości udowej oraz kości sąsiadujących

ze stawem
- rysunek struktury beleczkowej głowy kości udowej staje

się nieostry i zatarty
- nasada głowy kości udowej ulega pewnemu spłaszczeniu,

szczególnie w części przedniej , podczas gdy część tylna

zachowuje często swoją dotychczasową wysokość

II okres (od ok. 4 mies. do 6 – 18 mies. i dłużej)
- dominuje proces nekrotyzacji jądra oraz ew. chrząstki nasadowej
- rozpoczyna się proces apofizy (rozpadu struktury beleczkowej

kości)
- w drugiej połowie tego okresu zaczyna się inwazja ziarniny,

wychodzącej z żywych naczyń z sąsiedztwa
- dochodzi do fragmentacji jądra kostnego głowy kości udowej i do

równoczesnych procesów jego odbudowy przez rewaskularyzację

III okres (trwa 1 – 6 lat)
- jest to okres przebudowy i zdrowienia – cechuje się

zastępowaniem obumarłej tkanki kostnej i chrzęstnej przez nową

tkankę

IV okres – jest to okres wyleczenia lub zmian utrwalonych
- cechuje się całkowitą przebudową struktury kostnej nasady z

zachowaniem prawidłowego kształtu głowy kości udowej
- przy nieodpowiednim leczeniu kształt zewnętrzny głowy kości

udowej przestaje być kulisty, wytwarza się grzybiasta lub

walcowata maczuga wystająca na zewnątrz poza dach panewki,

zakres ruchów zmniejsza się, dochodzi do przykurczów; zmiany te

są podłożem zwyrodnień i zmian zniekształcających u dorosłych

Ryc. 2. Etapy rozwoju zmian martwiczych głowy kości udowej u dzieci:
a – obniżenie wysokości cienia jądra kostnego, szpara stawu
poszerzona, b – spłycenie i wzmożone wysycenie jądra kostnego głowy,
c – fragmentacja, d – przykłady utrwalonych zniekształceń głowy.

Rehabilitacja



zasadniczą rolę pełni postawione jak najwcześniej

rozpoznanie i zastosowanie odciążenia chorego stawu w

celu uchronienia głowy kości udowej przed zgniataniem, i

stworzenie tym samym najlepszych warunków do

odbudowy



najlepszą formą odciążenia, w najbardziej niebezpiecznym

dla głowy kości udowej okresie, jest leżenie z

bezwzględnym zakazem chodzenia, stawania i klękania



zastosowanie wyciągu pośredniego (np. kamaszkowego),

założonego na chorą kończynę konieczne jest w pierwszych

2 – 3 tyg. leczenia, tzn. do czasu całkowitego ustąpienia

przykurczów mięśniowych i bólów w zakresie stawu

biodrowego



w wyraźnie zaawansowanej rewaskularyzacji

przechodzi się na leczenie odciążającym

aparatem szynowo – opaskowym z koszem

biodrowym



z powodzeniem można także stosować bardzo

lekki i wygodny aparat taśmowy Snydera, który

umożliwia chodzenie o kulach z wyłączeniem

chorej



kończyny; w aparacie odciążającym chory chodzi

aż do czasu ukończenia pełnej przebudowy

górnej nasady kości udowej



zaleca się wykonywanie ćwiczeń czynnych

zwiększających zakres ruchomości, głownie

ćwiczeń mm. goleni, uda, a przede wszystkim

pośladkowych



powinno się wykonywać ćwiczenia izometryczne
(zwłaszcza jeśli dziecko jest unieruchomione
opatrunkiem gipsowym)



polecana jest także jazda na rowerze (należy

pamiętać o tym by nie obciążać chorej kończyny)

Ryc. 3. Sposób

odciążania

głowy kości

udowej

3) WRODZONA DYSPLAZJA STAWU

BIODROWEGO

Właściwości anatomiczne stawu biodrowego płodu
w chwili porodu

Więzadła w stawie biodrowym:



więzadło biodrowo – udowe: zapobiega wyprostowaniu nogi

(znajduje się w naturalnym przykurczu), przebiega od kolca

biodrowego przedniego dolnego do kresy międzykrętarzowej



więzadło właściwe głowy kości udowej: przyczepia się do dołka

głowy kości udowej i biegnie do dolnej części dołu panewki,

biegną w nim naczynia krwionośne, które są odpowiedzialne za

właściwe ukrwienie i odżywienie głowy kości udowej

W chwili porodu panewka jest płytka. Przedstawia tylko 2/3, a

niekiedy

nawet 1/2swej pierwotnej głębokości. Później pogłębia się znów i u
dorosłego obejmuje większą część kulistości głowy kości udowej. U
noworodka panewka jest bardziej stroma niż u płodu.
Kąt antetorsji (przodo – skręcenia szyjki głowy kości udowej), który

u

noworodka jest największy (28 – 35 st.), maleje w następnych latach
(w 6 roku życia ok. 20 stopni, w 14 roku życia ok. 18 stopni, u

dorosłego

ok. 12 stopni).

Opis schorzenia



Dysplazja jest to wrodzone wadliwe ukształtowanie się

stawy biodrowego. Jest to jedna z najczęściej notowanych

wad wrodzonych białej rasy. Najczęściej przejawia się ona

tym, ze panewka stawu biodrowego jest nieodpowiednio

wykształcona, za płytka i za mała, aby dokładnie objąć

głowę kości udowej, która ma tendencje do odchylania się

na zewnątrz i może przemieszczać się poza staw.

Najbardziej nasilonym stadium dysplazji jest zwichniecie

stawu biodrowego. Dysplazja może dotyczyć jednego stawu

biodrowego lub obu. Pojawia się 4 – 6 razy częściej u płci

żeńskiej niż u męskiej, i to obustronnie częściej niż

jednostronnie (przeciętnie 3:2).

Przyczyny powstawania dysplazji stawu biodrowego:



ultrapozycje w wieku płodowym (najczęściej przywiedzenie

jednej nogi)



zwiększony poziom estrogenów we krwi co wpływa

zwiotczająco na torebkę stawu biodrowego



dziedziczenie genetyczne

Objawy



wczesnymi objawami dysplazji stawu

biodrowego są:



ograniczenie odwodzenia



objaw Ortolaniego (objaw

przeskakiwania, jest on wyrazem

patologicznej wiotkości torebki stawu

biodrowego, a zarazem niezawodnym

dowodem jego dysplazji)



różnica w ułożeniu fałdów udowo –

pośladkowych i warg sromowych u

dziewczynek



zaleca się badanie ultrasonograficzne

(USG), które umożliwia przede

wszystkim ocenę dwóch podstawowych

elementów stawu, a mianowicie głowy

kości udowej oraz górno – zewnętrznej

części stropu panewki wraz z

obrąbkiem, które nie są widoczne na

zdjęciach rentgenowskich wykonanych

przed 4 miesiącem życia

Ryc. 4. Objaw

Ortolaniego.



objawy dysplazji są bardziej wyraźne, gdy dołączy się do niej

przemieszczenie głowy kości udowej (podwichnięcie lub

zwichnięcie); objawami zwichnięcia stawu biodrowego są:



wypuklenie okolicy krętarza większego – przesunął się on ku

górze wraz z głową i szyjką kości udowej i wypukla okolicę

biodra



skrócenie nogi – wynika ono z uniesienia uda ku górze, jest to

zarazem skrócenie względne kończyny



ograniczenie odwodzenia uda



nadmierna obracalność uda – wysunięcie głowy z panewki daje

większą swobodę ruchów obrotowych uda



objaw pompowania – jest wyrazem wiotkości torebki, udo można

przesunąć w górę i dół względem miednicy



wgłębienie okolicy trójkąta Scarpy



brak głowy kości udowej w panewce



objaw Trendelendurga: przy staniu na chorej nodze, przyczepy

mięśnia pośladkowego średniego zbliżają się ku sobie, co

powoduje zaburzenia napięcia tego mięśnia i stabilizacji

miednicy, co daje opadanie miednicy i pośladka po stronie nogi

uniesionej



objaw Duchenne’a – przechylenie się osi barków w stronę

zwichniętego stawu



chód utykający (jeśli zwichnięte jest jedno biodro)



chód kaczkowaty (jeśli zajęte są obydwa biodra)



hiperlordoza lędźwiowa

Rehabilitacja



istotą leczenia jest scentrowanie głowy kości udowej, i to
na dno panewki, gdyż tylko takie scentrowanie odciąża
niedorozwinięty górny brzeg panewki



istnieje wiele aparatów – taśmowych, metalowych, z
tworzyw sztucznych, które stosowane są do leczenia
wrodzonej dysplazji stawu biodrowego; dużą popularnością
cieszy się tzw. uprząż Pavlika, jednak wymaga pewnych
umiejętności rodziców, aby nie pogubić się w zakładaniu i
zapinaniu licznych pasków

Ryc.5. Uprząż
Pavlika.



„poduszka” Frejki składa się z szerokiego kawałka filcu

włożonego do płóciennego pokrowca zaopatrzonego w

szelki i tasiemki, filc ten spełnia rolę rozwieracza ud



stosuje się także rozwórkę Koszli i pajacyka wg. Grucy

Ryc.6. Najczęściej stosowane metody zwalczania dysplazji: a –
poduszka Frejki, b – szelki Grucy, c – rozwórka Koszli.



stosuje się także rehabilitację:



metoda Vojty (pierwsza faza do obrotu, pełzanie)



NDT (pielęgnacja dziecka)



SI



ćwiczenia z oporem kończyn górnych i obręczy



ćwiczenia oddechowe



przy braku powodzenia leczeniem poduszką lub rozwórką

podejmuje się dalsze leczenie ortopedyczne, które polega na

założeniu gipsu w pozycji żabki, przy czym repozycję

rozpoczynamy zawsze od zgięcia w stawie biodrowym do 90

– 110 stopni oraz wykonujemy niewielkie odwiedzenie

wynoszące 30 – 45 stopni, najwyżej 50 stopni; czas

unieruchomienia uzależnia się od uzyskanego scentrowania

głowy i od szans cofania się objawów dysplzaji, po ok. 6

tygodniach unieruchamiający opatrunek gipsowy można

zastąpić ortopedycznym, zapewniającym ruchomość

kończynom dolnym.

a

b

Ryc.7. Dziecko w opatrunku gipsowym stabilizującym stawy biodrowe
w pozycji ‘żabki’: a – widok z przodu, b – widok z tyłu.

4) MŁODZIEŃCZE ZŁUSZCZENIE GŁOWY

KOŚCI UDOWEJ

Określenie schorzenia



Choroba występuje częściej u płci męskiej, zwłaszcza między

11, a 14 rokiem życia. Młodzieńcze złuszczenie głowy kości

udowej częściej występuje jednostronnie.



Przyczyną tego schorzenia są czynniki patogenne, które

doprowadzają do rozluźnienie chrząstki nasadowej łączącej

głowę kości udowej z szyjką. Zaobserwowano niewątpliwy

wpływ ostrych i przewlekłych przeciążeń na wystąpienie

złuszczenia. Ustalono, że początek choroby znacznie

wyprzedza pojawienie się objawów klinicznych, a nadwaga

wśród chorych za złuszczeniem bywa częsta.



Rzadkie występowanie złuszczeń (rocznie 13 zachorowań na

100 tys. młodzieży), jak również podobieństwo do innych

chorób o powolnym przebiegu powodują opóźnienia

rozpoznawania.

Ryc.8. Złuszczenie głowy kości udowej: a – widok z góry; b – zdjęcie

rentgenowskie.

Objawy



pierwszymi objawami są bóle kolana, uda, rzadziej biodra;

utykanie staje się wyraźniejsze po dłuższym chodzeniu



noga układa się w obrocie na zewnątrz, zwraca uwagę brak

lub ograniczenie obrotu biodra do wewnątrz, niemożność

odwodzenia i zginania w płaszczyźnie strzałkowej



choroba złuszczeniowa może przebiegać ostro; na tle

rozluźnienia chrząstki wzrostowej może dojść pod wpływem

urazu do gwałtownego naruszenia połączenia głowy z szyjką,

a wtedy objawy kliniczne przypominają urazowe złamanie

szyjki kości udowej u osób dorosłych



obraz radiologiczny:



w stawie przedzłuszczeniowym obserwuje się rozrzedzenie

tkanki kostnej w szyjce kości udowej pod chrząstką

nasadową



przy dłuższym trwaniu choroby dochodzi do minimalnego

przesunięcia bliższego końca szyjki w stosunku do głowy

kości udowej (pierwszy stopień)



gdy koniec szyjki kości udowej ulega przemieszczeniu o 1/3

szerokości rozpoznaje się złuszczenie drugiego stopnia;

towarzyszą mu rozległe zmiany rozrzedzeniowe w szyjce



przy ostrych i pełnych złuszczeniach (trzeci i czwarty

stopień) kikut szyjki wysuwa się spod głowy o ½ szerokości i

więcej

Leczenie



ponieważ nie ma możliwości zahamowania procesu
złuszczenia głowy kości udowej, postępowaniem z
wyboru jest przezskórne przebicie ustalające
(transfiksja) szyjki i głowy drutami Kirschnera,
następnie odciążanie kończyn przez używanie lasek
łokciowych



po złuszczeniach ostrych konieczna jest repozycja i
przezszyjkowa transfiksja głowy drutami Kirschnera



złuszczenia zastarzałe nie rokują dobrych wyników
leczenia

5) BIODRO SZPOTAWE DZIECIĘCE

Określenie schorzenia



Jest to rzadkie zaburzenie rośnięcia chrząstki nasadowej

szyjki z wtórnym zmniejszeniem kąta szyjkowo - udowego

Ryc.9. Szkic radiogramu biodra szpotawego u dziecka 5 – letniego:
kąt szyjkowo – trzonowy mniejszy niż 90 stopni, wydzielenie
trójkątnego fragmentu w dolno – przyśrodkowej części szyjki.

Objawy



wada ujawnia się zazwyczaj wkrótce po rozpoczęciu

chodzenia dziecka, ale może to nastąpić później



stałymi objawami jest bezbolesne utykanie i ograniczenie

ruchów odwodzenia biodra



w następstwie szpotawego zagięcia szyjki kości udowej

noga skraca się o 1 – 3cm



utykanie zwiększa się z wiekiem



w miarę rośnięcia dziecka pojawia się niedorozwój głowy

kości udowej i panewki



wada nie leczona prowadzi do zmian zniekształcających

biodro

Leczenie



Biodro szpotawe dziecięce wymaga leczenia operacyjnego.

Polega ono na podkrętarzowej osteotomii przywracającej

właściwy kąt szyjkowo – udowy, co zapewnia dalszy

prawidłowy rozwój biodra. Najlepsze wyniki anatomiczne i

czynnościowe uzyskuje się po operacji w wieku 2 – 7 lat.

6) BIODRO TRZASKAJĄCE

Objawy



podczas zginania i prostowania uda pasmo biodrowo

– piszczelowe przeskakuje przez krętarz większy z

charakterystycznym, dość głośnym chrupnięciem



oglądanie i badanie palpacyjne wyklucza

zwichnięcie biodra, a przy przyłożeniu ręki do

krętarza podczas chodzenia wyczuwa się

przeskakiwanie pasma przez krętarz większy



chód jest prawidłowy, obraz radiologiczny i badania

laboratoryjne w normie

Leczenie



w początkowym okresie zaleca się nagrzewanie

okolicy krętarza, okłady parafinowe lub solankowe



przy długotrwałych objawach przeskakiwania

wskazane bywa leczenie operacyjne (wycięcie

rozległego okienka w twardym paśmie powięzi)

II. BIODRO OSÓB DOROSŁYCH

1)

ZESZTYWNIAJĄCE ZAPALENIE

STAWÓW KRĘGOSŁUPA (CHOROBA
BECHTEREWA)

Określenie schorzenia



Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
(ZZSK) jest to przewlekły, przeważnie
postępujący proces zapalny, obejmujący stawy
krzyżowo- biodrowe, drobne stawy kręgosłupa,
pierścienie włókniste i więzadła kręgosłupa,
prowadzący do ich stopniowego usztywnienia.
Przebieg choroby występuje z remisjami
(okresami załagodzenia lub całkowitego zaniku
objawów) i okresami zaostrzeń.

Przyczyny występowania choroby nie są do końca poznane. Obecnie
uważa się, że rozwój choroby mają wpływ następujące czynniki:



Predyspozycja genetyczna
Za czynnik predyspozycji genetycznej uważa się występowanie

antygenu HLA-B27. Występuje on u ponad 90% chorych. Jednak aż

80% osób posiadających ten gen nigdy nie zachoruje na ZZSK.

Ryzyko zachorowania wzrasta w przypadku, gdy choruje ktoś z

bliskiej rodziny. Tak więc obecność tego antygenu nie predysponuje

automatycznie do zachorowania.



Czynniki środowiskowe
Obecnie uważa się, że za rozpoczęcie rozwoju choroby odpowiada

nieznana infekcja bakteryjna. Pełni ona rolę jedynie ‘wyzwalacza’.

Choroba najczęściej rozpoczyna się między 15 a 35 rokiem życia. U
mężczyzn zachorowalność wypada 3 razy częściej niż u kobiet.
Poza zapaleniem stawów kręgosłupa (tzw. postać osiowa) występuje
tzw. obwodowa odmiana ZZSK (nazywana również skandynawską).
Polega ona na tym, że zapaleniem objęte są również asymetrycznie

inne

duże stawy, jak np. skokowy, kolanowy.

Objawy



Początek często bezobjawowy, proces chorobowy rozwija
się skrycie. U niektórych chorych zmiany w kręgosłupie
poprzedza nawracające, wysiękowe zapalenie stawów
skokowych lub kolanowych, a także nawracające zapalenie
tęczówki.



Wczesne objawy ZZSK to najczęściej bóle w okolicy
krzyżowej promieniujące do pachwin, pośladków i stawów
kolanowych. Bolesność w stawach krzyżowo – biodrowych
stwierdza się m. in. na podstawie:



ich tkliwości przy ucisku i nacisku osiowym



objawu Patrica (pięta oparta o kolano przeciwnej kończyny
ucisk na zgiętą kończynę powoduje ból w okolicy stawu
krzyżowo – biodrowego)

Ryc.10. Test Patrica: a – pozycja wyjściowa, b – z uciskiem.



objawu Mennella, który polega na wystąpieniu bolesności w trakcie
wykonywania forsownego przeprostu w stawie biodrowym

Ryc.11. Objaw Mennella.



Bóle pojawiają się często w nocy, towarzyszy im uczucie

sztywności kręgosłupa w godzinach rannych; ból jest

obustronny, nasila się w czasie spoczynku.



Występujące we wczesnym okresie objawy ogólne:



stany podgorączkowe



osłabienie



spadek masy ciała



W miarę postępowania choroby dochodzi do

rozprzestrzeniania się procesu zapalnego na odcinek

lędźwiowy i piersiowy kręgosłupa co objawia się pojawianiem

się bólu w okolicy kręgosłupa i klatki piersiowej. Bóle w

klatce piersiowej nasilają się podczas oddychania, dlatego też

chory zmienia tor oddychania z piersiowego na brzuszny.

Następuje zmniejszenie pojemności życiowej płuc.



Zajęcie odcinka szyjnego kręgosłupa powoduje początkowo

ograniczenie ruchu, później może dojść do całkowitego

usztywnienia tego odcinka.



Zajęcie stawów obwodowych zwykle ma charakter ostrego

zapalenia pojedynczego stawu, najczęściej biodrowego,

kolanowego lub skokowego. Może dojść także do zajęcia

m.in. ścięgna Achillesa co manifestuje się bólem pięt

sprawiającym trudności podczas chodzenia.



Stopniowo, w miarę obejmowania wyższych

odcinków kręgosłupa przez proces zapalny

dochodzi do ograniczenia jego ruchomości.



W przypadkach zaawansowanych, nie leczonych

dochodzi do postania charakterystycznej

sylwetki chorego. Cechuje się ona zniesieniem

fizjologicznej lordozy w odcinku lędźwiowym,

pogłębieniem kifozy piersiowej, pochyleniem i

wysunięciem głowy do przodu, co w połączeniu

ze zmniejszeniem zakresu ruchomości powoduje

zmniejszenie pola widzenia (pacjent obraca się

całym ciałem, żeby spojrzeć w bok). Niekiedy

dochodzi do przykurczów zgięciowych w

stawach biodrowych i wyrównawczo w stawach

kolanowych



Kostnienie tkanki około kręgosłupowej i

chrzęstnej, obwodowej części pierścienia

włóknistego odzwierciedla się w obrazie

radiologicznym w postaci łukowatych cieni na

przedłużeniu krawędzi trzonów (syndesmofity).

W kręgosłupie proces łączenia jego segmentów

syndesmofitami prowadzi do powstania obrazu

„kija bambusowego”.

Ryc. 12.
Tzw.
„sylwetka
narciarza”.

Ryc. 13a. Okres wczesny ZZSK.

Ryc. 13b. Okres późny ZZSK.

Liczne

Pojedyncze syndesmofity.

Liczne syndesmofity

przypominające obraz

„kija

bambusowego”.



Ryc. 14. Rtg kręgosłupa szyjnego u 53l. chorej z kilkunastoletnim

wywiadem ZZSK. Typowy objaw "kija bambusowego".

Rehabilitacja w ZZSK

A. Kinezyterapia



Pierwszy okres:



ćwiczenia tułowia i kończyn w pełnym zakresie ruchu



ćwiczenia ogólnokondycyjne



nauka oddychania torem górnożebrowym



wzmacnianie mm. prostowników grzbietu i mm. pośladkowych

ćwiczeniami izometrycznymi



dla zmniejszenia napięcia mięśniowego stosujemy całkowite

podwieszenie chorego, które wykonujemy trójstopniowo:
pierwszy stopień: pacjent leży tyłem, każdy staw podwieszamy

osobno z prostopadłym przebiegiem liny; pacjent wykonuje

ruchy rotacyjne miednicy oraz kręgosłupa i stawów

biodrowych + redresje poprzez skracanie odpowiednich linek
drugi stopień: pacjent leży tyłem, każdy staw podwieszony

osobno, punkt zaczepienia na wysokości pępka; pacjent

wykonuje ruchy bocznego zginania kręgosłupa, stawy

biodrowe- odwiedzenie i przywiedzenie
trzeci stopień: ułożenie na boku, podwieszenie całkowite lub

częściowe, wszystkie linki zaczepione w jednym punkcie na

wysokości talerza biodrowego; pacjent wykonuje ruchy

zginania i prostowania kręgosłupa oraz bioder i kolan



Drugi okres:



ćwiczenia izometryczne



ćwiczenia czynne w odciążeniu (bardzo rzadko z

oporem), ćwiczenia czynne wolne, ćwiczenia

samowspomagane



ćwiczenia Klappa – są to ćwiczenia w niskich pozycjach,

np. w klęku podpartym, dzięki nim dochodzi do korekcji

kręgosłupa, ponieważ w tych pozycjach mm. są

rozluźnione



masaż rozluźniający mm. przykręgosłupowe



Trzeci okres:



ćwiczenia głównie w pozycji leżącej lub siedzącej

(rzadko w stojącej z powodu niestabilności kręgosłupa)



ćwiczenia oddechowe



w miarę możliwości zwiększenie ruchomości w stawach



zwiększenie ogólnej sprawności i wydolności



zmniejszenie kifozy piersiowej



zwiększenie ruchomości w stawach biodrowych



nie wolno biegać, skakać, jeździć konno



zaleca się: pływanie stylem grzbietowym lub żabką na

plecach, tenis stołowy

B. Fizykoterapia



termoterapia (w celu rozluźnienia mięśni
zabiegi ciepłolecznicze np. parafina;
krioterapia)



jonoforeza, diadynamik (działanie przeciw
bólowe)



ultradźwięki (stosowane na syndesmofity)



masaż wirowy i podwodny



kąpiele solankowe i siarkowodorowe

Cele rehabilitacji w ZZSK



Cele ogólne:



jak najdłuższe utrzymanie sprawności pacjenta



zapobieganie przykurczom i zesztywnieniom



zapobieganie niedowładom mięśni



likwidowanie zaistniałych zmian



takie zesztywnienie stawów kręgosłupa i kończyn, aby

mogły działać optymalne w danym przypadku

mechanizmy kompensacji i by była funkcjonalna pozycja



Cele okresu wczesnego:



utrzymanie prawidłowej postawy



zapobieganie przykurczom i zesztywnieniom



utrzymanie ruchomości klatki piersiowej



zmniejszenie obrzęków i łagodzenie bólu (działanie

fizykalne)



Cel okresu późnego:



dążymy do możliwie największej poprawy

2 ) ZMIANY ZWYRODNIENIOWE STAWÓW
BIODROWYCH COXARTHROSIS

Określenie schorzenia



Zmiany zwyrodnieniowe stawu biodrowego zalicza się

obecnie go grupy społecznych chorób narządu ruchu.

Choroba ta dotyczy 4% populacji osób po 50 roku życia. W

2/3 przypadków Coxartroza obejmuje jeden staw biodrowy,

a w 1/3 przypadków obydwa stawy.



Od 40 do 60% zwyrodnienia stawu biodrowego są

pierwotne i należy się ich doszukiwać w:



zmianach w strukturze chrząstki i zaburzeniach

biomechanicznych stawów



w zmianach składu mazi stawowej



w zmianach w warstwie podchrzęstnej kości



w zaburzeniach chemodynamicznych tętnic biodrowych



W 40% zwyrodnienia stawu biodrowego są to zmiany

wtórne:



wrodzona dysplazja stawu biodrowego z decentralizacją

głowy kości udowej



niedorozwoj dach panewki



wzmożona antetorsja głowy kości udowej



dysproporcja pomiędzy wielkością głowy kości udowej, a

panewką



przebyte zwichnięcie lub podwichnięcie stawu biodrowego



wrodzone biodro szpotawe



jałowa martwica głowy kości udowej (choroba Perthesa)



złuszczenie głowy kości udowej (epifizjoliza)



przebyta krzywica



uszkodzenie stawu biodrowego po przebytych stanach

zapalnych, ropnych, reumatycznych lub gruźliczych



stan związany z urazami w okolicy stawu biodrowego (źle

złożone złamanie, nieprawidłowy zrost kostny)



Obciążenie stawu biodrowego w warunkach

fizjologicznych jest bardzo duże, co jest związane z

jego budową. Szyjka kości udowej odgrywa bowiem

rolę dźwignie, przez co siła działająca podczas

obciążenia zostaje zwielokrotniona. W prawidłowych

warunkach powierzchnia dźwigająca głowy kości

udowej wynosi od 12 do 16cm2, na powierzchnię tą

działa nacisk równy iloczynowi wagi ciała i stałej

2,7. W prawidłowo ukształtowanym stawie

biodrowym siły nacisku przypadające na

powierzchnie stawowe są redukowane do takiego

poziomu, przy którym nie oddziałują szkodliwie na

chrząstkę stawową. W stawie o nieprawidłowej

budowie rozłożenie tego obciążenia może być

nierównomierne. W warunkach patologicznych

wielkość nacisku może dochodzić do 800kg.

Objawy



wśród symptomów choroby zwyrodnieniowej stawów

biodrowych dominuje triada objawów: dolegliwości bólowe

stawu, ograniczenie jego ruchomości i postępująca różnica

długości kończyny dolnych (zwykle skrót kończyny chorej)



zmiany zwyrodnieniowe rozwijają się najczęściej podstępnie,

początkowo dominuje uczucie zmęczenia i osłabienia kończyn

dolnych



następnie pojawiają się niewielkie dolegliwości bólowe,

zwłaszcza po wysiłku i przeciążeniu stawu, czasem chory może

wiązać je z przebyciem niewielkiego urazu, bóle zwykle ustępują

w spoczynku



pierwsze ruchy w stawie wykonane po wypoczynku mogą

sprawiać trudności i ból, dolegliwości te ustępują lub

zmniejszają się po kilkunastu ruchach, aby powrócić ponownie

po wysiłku



wraz z rozwojem procesu chorobowego dochodzi do nasilenia

dolegliwości bólowych – pojawiają się bóle spoczynkowe oraz

nocne (występuje u około 95% chorych) oraz ograniczenie

ruchomości w stawie biodrowym (u około 85%)



stały ból zmusza pacjenta do ustawiania kończyny w pozycji

wymuszonej, tzn. w takiej, w której dolegliwości są najmniejsze,

prowadzi to w końcowej fazie do utykania i powstawania

przykurczów; kończyna najczęściej jest ustawiona w zgięciu,

przywiedzeniu oraz rotacji zewnętrznej w stawie biodrowym



przy długim okresie trwania schorzenia dochodzi do zaników

mięśniowych (głównie w obrębie uda i pośladów) oraz

utrwalenia przykurczów, co prowadzi



do czynnościowej zmiany długości kończyny – wydłużenia w

odwiedzeniu lub skrótu w przywiedzeniu kończyny



u pacjentów leczonych z powodu reumatoidolnego zapalenia

stawów, możemy często stwierdzić obecność odczynu

zapalnego, obrzęku oraz wzmożenie



ucieplenia skóry nad stawem



powodem zgłoszenia się pacjenta do lekarza jest często ból

zlokalizowanym



w dolnym odcinku kręgosłupa lub w stawie kolanowym, co

może być przyczyną błędu diagnostycznego, gdyż może zostać

rozpoznane jako rwa kulszowa, wypadnięcie jądra

miażdżystego czy też stan zapalny tkanek okołostawowych

kolana



we wczesnym okresie choroby w badaniu fizykalnym

stwierdza się jedynie niewielkie ograniczenie ruchów rotacji

wewnętrznej i zewnętrznej z towarzyszącymi dolegliwościami

bólowymi, podczas ruchów może być wyczuwalne, a nawet

słyszalne trzeszczenie ocierających o siebie powierzchni

stawowych



wraz z rozwojem zmian w stawie dochodzi do przykurczu

torebki stawowej i mięśni przywodzicieli uda, co prowadzi do

ograniczenia odwodzenia w stawie biodrowym



w końcowej fazie choroby dochodzi do znacznego upośledzenia

chodu (utykanie, łatwe męczenie się, stosowanie kul ułatwia w

znaczny sposób chodzenie)



w zaawansowanych zmianach zwyrodnieniowych stawu

biodrowego z utrwalonymi przykurczami w badaniu fizykalnym

stwierdza się różnice długości względnej kończyn dolnych,

szczególnie nasilony skrót chorej kończyny spotyka się w

przypadku zmian zwyrodnieniowych powstałych na podłożu

wrodzonej dysplazji stawów biodrowych lub martwicy głowy

kości udowej



przed przystąpieniem do pomiaru kończyn dolnych należy

pamiętać o prawidłowym ułożeniu pacjenta – miednica i

kończyny powinny być ustawione symetrycznie, tzn. trójkąt

pępek – prawy i lewy kolec biodrowy muszą być równoramienne,

ponieważ nieprawidłowe ustawienie kończyn fałszuje pomiar

(przywiedzenie uda skraca, a odwiedzenie wydłuża względną

długość kończyny)



w badaniu długości kończyn ocenia się długości względną i

bezwzględną; względną długość kończyny dolnej stanowi pomiar

odległości pomiędzy



kolcem biodrowym przednim górnym a szczytem kostki

przyśrodkowej; bezwzględną długość kończyny dolnej stanowi

długość samego kośćca, mierzymy ją od szczytu krętarza

większego do szczytu kostki bocznej tej samej kończyny; różnica

pomiędzy długością względną kończyn dolnych przy zachowaniu

równych długości bezwzględnych świadczy o zmianach

patologicznych zachodzących w stawie biodrowym



pomocnymi w ocenie funkcjonalnej stawu biodrowego

mogą być: chwyt Thomasa, objaw Drehmanna oraz test

Anvila:



chwyt Thomasa – pozwala na ocenę przykurczu w stawie

biodrowym, który występuje głównie w zmianach

zwyrodnieniowych, zapalnych, zaburzeniach ustawienia

biodra oraz niektórych schorzeniach kręgosłupa,

wykonanie testu polega na zginaniu zdrowej kończyny w

stawie biodrowym, u pacjenta położonego na wznak, do

momentu zniesienia lordozy lędźwiowej.; w przypadku

przykurczu zgięciowego dochodzi do równoczesnego

zgięcia w stawie biodrowym po stronie chorej



dodatni objaw Drehmanna jest charakterystyczny dla

zmian w stawie biodrowym (zwyrodnienie, infekcje, guzy, u

ludzi młodych – przemawia za złuszczeniem głowy kości

udowej), w czasie zginania kończyny w stawie biodrowym i

kolanowym dochodzi do zewnętrznej rotacji kończyny w

stawie biodrowym



test Anvila – polega na lekkim uniesieniu wyprostowanej

kończyny i uderzeniu w piętę w kierunku osiowym,

wystąpienie dolegliwości bólowych w pachwinie lub w

pobliżu stawu świadczy o chorobie stawu (zmiany

zwyrodnieniowe, stan zapalny)



uwzględniając czas trwania choroby, stopień bolesności i

dysfunkcji stawu biodrowego, zakres ruchomości, wielkość

przykurczów i zaników mięśniowych oraz stopień

zaawansowania zmian w badaniu rtg wyodrębniono trzy typy

kliniczne koksartrozy:



wczesny: o krótkotrwałym przebiegu (zwykle krótszym niż 2

lata), nasilonej bolesności wysiłkowej, dobrej ruchomości stawu

i braku przykurczów, wydolnym chodzie, w badaniu rtg

stwierdza się zwężenie szpary stawowej, zagęszczenia tkanki

kostnej podchrzęstnej, brak zniekształceń głowy kości udowej;



średnio-ciężki: o 2-10 letnim przebiegu, bardzo nasilonych

bólach wysiłkowych i okresowo występujących dolegliwościach

w spoczynku, zakres ruchów czynno-biernych nie przekracza

75% prawidłowego zakresu ruchomości stawu, ruchom

towarzyszą nasilone bóle; chorzy utykają; w badaniu rtg

stwierdza się znaczne zwężenie i nieregularny przebieg szpary

stawowej, torbiele kostne, wyrośla kostne, głowa kości udowej

jest zniekształcona;



ciężki: o długotrwałym przebiegu (powyżej 10 lat), stałych

dolegliwościach bólowych; chód jest niewydolny – pacjent

porusza się o kulach, zakres ruchów zgięcia i wyprostu nie

przekracza 40-60° przy prawie całkowitym zniesieniu ruchów

rotacyjnych, odwodzenia i przywodzenia kończyny dolnej;

stwierdza się nasilone zaniki mięśniowe; w badaniu rtg

stwierdza się całkowite zniesienie szpary stawowej, liczne

torbiele kostne, duże wyrośla kostne i znaczne zniekształcenie

głowy kości udowej

Ryc.15. Radiogram stawów biodrowych.

Ryc.16. Radiogram stawu

Zmiany zwyrodnieniowe po str. prawej (R)

biodrowego z wszczepioną

endoprotezą.

Leczenie



we wczesnym okresie choroby stosowana jest rehabilitacja

- poprawiająca ruchomość kończyny oraz sprawność

mięśni, poleca się także oszczędzanie kończyny przez

używanie kuli; zaleca się redukcję masy ciała, co zmniejsza

znacznie ból chorego biodra



w leczeniu zmian zwyrodnieniowo – zniekształcających

nowe możliwości i duże nadzieje powstały z chwilą

zastosowania wymiany chorego stawu na sztuczny



do wykonania wymiany kwalifikują się ciężkie dysfunkcje

stawów i to przede wszystkim u ludzi starszych, którzy

niejednokrotnie obciążeni są innymi schorzeniami ogólnymi



istnieją niestety stany chorobowe, które dyskwalifikują

chorego do wykonania artroplastyki; do takich

przeciwwskazań zaliczyć między innymi należy:



współistniejące ciężkie schorzenia ogólne (układu krążenia,

nerek, niewyrównana cukrzyca, itp.)



stwierdzenie ogniska infekcji w ustroju lub owrzodzenia

skóry, np. żylakowe goleni



znaczna demencja, często związana z wiekiem, co nie

rokuje współpracy z chorym po operacji



nadwaga w odniesieniu do operacji na kończynach dolnych

(masa ciała ponad 100kg)



uwzględniając typ i sposób mocowania endoprotezy w

łożysku kostnym, za pomocą którego uzyskuje się jej

pierwotną stabilizację, możemy wyodrębnić:



endoprotezy cementowane osadzone na akrylowym cemencie

kostnym; w tych wszczepach stabilizacja pierwotna jest

jednocześnie stabilizacją wtórną; śródoperacyjne uzyskanie

pierwotnej i wtórnej stabilizacji zezwala na niemal

natychmiastowe pełne obciążanie; istnieją jednak co do

takiego postępowania różne wątpliwości; jedni zalecaja

wczesne obciążenie, inni są bardziej powściągliwi i na pełne

obciążanie zezwalają po kilku tygodniach po zabiegu



endoprotezy bezcementowe, których pierwotną stabilizację

uzyskuje się przez mocne osadzenie elementów endoprotezy

w precyzyjnie uformowanym łożysku kostnym; wszczepy

bezcementowe uzyskują stabilizację wtórną przez połączenie

się ich powierzchni z otaczającą je tkanką kostną w procesie

osteointegracji; jest on zależny od aktywności kościotwórczej

pacjenta, a zatem w pewnym sensie od jego wieku oraz

rodzaju powierzchni wszczepu
- w endoprotezach pokrytych porowatą warstwą tytanu

osteointegracja następuje poprzez ich przerastanie tkanką

kostną; proces ten trwa od 12 do 16tygodni

- natomiast jeżeli powierzchnia wszczepu jest pokryta

warstwą hydroksyapatytu, który jest mineralnym

składnikiem kości, osteointegracja następuje na skutek

zrośnięcia się przylegających do siebie powierzchni i trwa

znacznie krócej, tj. 4 do 8 tygodni; uzyskanie stabilizacji

umożliwia pełne obciążenie operowanej kończyny



endoprotezy hybrydowe, w których jeden element

endoprotezy jest osadzony na cemencie, drugi zaś techniką

bezcementową; rozwiązanie takie narzuca przede

wszystkim sytuacja śródoperacyjna



dla pacjentów powyżej 65 roku życia zalecana jest

endoproteza cementowa, natomiast endoprotezę

bezcementową można zastosować we wtórnych zmianach

zwyrodnieniowych , jeśli nie stwierdza się osteoporozy;

między 35 – 55 rokiem życia, niezależnie od etiologii, może

być stosowana endoproteza bezcementowa; leczenie

operacyjne chorych poniżej 35 roku życia powinno polegać

na innych rozwiązaniach niż alloplastyki, chociaż w

pojedynczych, wybranych przypadkach w tej grupie

chorych może zaistnieć konieczność wykonania

artroplastyki



możemy wyodrębnić trzy grupy dostępów operacyjnych do

stawu biodrowego:

dostępy przednie



dostęp przedni, w którym odsłonięcie torebki stawowej

odbywa się poprzez przestrzeń między brzuścem mięśnia

prostego uda i napinaczem powięzi szerokiej; jest to

najrzadziej stosowany sposób odsłonięcia stawu

biodrowego



dostęp przednio–boczny pomiędzy mm. pośladkowym śr. i

napinaczem powięzi szerokiej, zwany klasycznym

dostępem Watson – Jonsa



te dwa dostępy charakteryzują się małą traumatycznością,

nie powodują uszkodzenia mechanicznego mięśni, ich

wadą jest jednak ograniczony dostęp do tylnej części stawu

dostępy boczne



dostęp boczny pośredni – odsłonięcie torebki stawu

odbywa się poprzez odcięcie przedniej części m.

pośladkowego śr., tzw. dostęp Bauera



dostęp boczny bezpośredni - odsłonięcie torebki odbywa

się poprzez rozwarstwienie m. pośladkowego śr. od szczytu

krętarza większego w kierunku proksymalnym do

miednicy, tzw. dostęp Hardinge’a



dostępy pozwalają na szerszy wgląd do stawu, jednak są

bardziej traumatyzujące

dostępy tylno – boczne i tylne



dotarcie do tylnej części torebki i st. biodrowego jest

w nich możliwe po odcięciu obwodowych przyczepów

mięśni gruszkowatego, bliźniaczego górnego,

zasłonowego wewnętrznego i bliźniaczego dolnego



do powikłań pooperacyjnych, wynikających z braku

stabilizacji biernej należą m.in. zwichnięcia głów

endoprotez:
- przy dostępach przednich i bocznych dochodzi do

nich najczęściej w czasie równoczesnego ruchu

przywiedzenia, rotacji zewnętrznej i wyprostu

(zwichnięcie przednie)
- po zabiegach z dostępów tylno – bocznych i tylnych

do zwichnięcia może doprowadzić równoczesne

wykonanie zgięcia, przywiedzenia i rotacji

wewnętrznej (zwichnięcie tylne)

3) USZKODZENIA TKANEK MIĘKKICH

OKOLICY BIODROWEJ

Zespół krętarzowy
Określenie schorzenia



Zespół krętarzowy nazywany bywa również zapaleniem

okołobiodrowym, entezopatią mięśnia pośladkowego

pośredniego lub zapaleniem kaletek krętarza większego.



Większą część górno – bocznej powierzchni krętarza zajmuje

przyczep mięśnia pośladkowego pośredniego. Swoje

przyczepy mają tu również miesień pośladkowy mniejszy i

miesień gruszkowaty. Powierzchnię boczną krętarza w części

tylnej pokrywa blaszka ścięgnista mięśnia pośladkowego

większego. Pomiędzy tymi elementami znajduje się 2 – 6

kaletek maziowych. Wszystkie one mogą ulec stanowi

zapalnemu, najczęściej udzielonemu od ścięgien i ich

przyczepów. Przyczynami podrażnienia są zwykle powtarzane

mikrourazy, ale mogą być również choroby zapalne stawów.

Czynnikami sprzyjającymi są:



starzenie się tkanek



choroby kończyny dolnej strony przeciwnej, które powodują

jej oszczędzanie, skrócenie kończyny strony przeciwnej,

skośne ustawienie miednicy i inne przyczyny

nierównomiernego obciążenia kończyn dolnych

Ryc.17. Przyczepy mięśni do krętarza większego.

Objawy



chorobie towarzyszy ból, który jest

odczuwany prze chorego wzdłuż bocznej

powierzchni uda



koniecznym warunkiem rozpoznania

zespołu krętarzowego jest stwierdzenie

wyraźnej tkliwości palpacyjnej w

regionie krętarza większego



badanie palpacyjne krętarzy powinno

zostać poprzedzone badaniem

ruchomości w stawach biodrowych, a

także ruchomości kręgosłupa; ruchy

czynne w ostrzej przebiegających

przypadkach bywają ograniczone z

powodu pojawiającego się przykrego

bólu, ruchy bierne z reguły są w pełni

zachowane, jedynie podczas biernej

skrajnej rotacji zewnętrznej większość

chorych zgłasza ból w okolicy krętarza



w części przypadków badanie

radiologiczne ujawnia nierówny zarys

górnej powierzchni krętarza czasem ze

złogami soli wapnia lub z wyraźnymi

wyroślami - entezofitami

Ryc.18. Obszar bólu w
zespole krętarzowym.

Leczenie



W większości przypadków

dolegliwości znacznie się

zmniejszają lub całkowicie

ustępują po wstrzyknięciu

niewielkiej dawki kortykosterydu.

Leczenie to powinno być

wspomagane odciążeniem

kończyny, a w bardziej

uporczywych przypadkach może

być kojarzone z miejscowym

stosowaniem ciepła i zabiegów

elektroterapeutycznych. W

przypadkach poronnych i o

łagodnym przebiegu można

ograniczyć się jedynie do działań

zapobiegających mikrourazom

przyczepu mięśnia pośladkowego

pośredniego, na przykład korekcji

zewnętrznej (podwyższenie

obcasa) krótszej kończyny dolnej

strony przeciwnej.

Ryc.19. Entezofity krętarza
większego.

Zapalenie kaletki kulszowej



Jest to dość rzadki zespół bólowy. Chory skarży się na bóle

dolnych części pośladków podczas siedzenia. Zespół

dotyczy głównie osób szczupłych, czynnikiem ryzyka jest

zwyczaj siedzenia na twardym podłożu. Badaniem

wykrywamy tkliwość na guzowatości kości kulszowej.

Zapalenie kaletki mięśnia lędźwiowego większego



Jest to największa kaletka człowieka. Jej wypełnienie

płynem zapalnym może być widoczne w postaci guza

okolicy pachwinowej. Zapalenie tej kaletki z niewielka

ilością wysięku jest trudne do rozpoznania bez użycia

metod obrazowania – MRI lub USG. Kaletka ta ma często

połączenie z jamą stawu biodrowego, dlatego obecność

wysięku może być sygnałem zajęcia tego stawu.

Neuropatia nerwu

skórnego bocznego uda



Ten zespół wywołany jest

uciskiem nerwu przez

powięź mięśnia

czworogłowego uda w

miejscu jego wyjścia z tej

powięzi, które znajduje

się około 10 cm poniżej

kolca górnego

przedniego kości

biodrowej. Zespół

manifestuje się bólem i

parestezjami na

ograniczonej, owalnej

powierzchni uda w części

przednio – bocznej.

Charakterystyczna jest

zdolność chorego do

dokładnego określenia

granic tych parestezji.

Ryc.20. Obszar parestezji w
neuropatii nerwu skórnego
bocznego uda.

4) CHONDROKALCYNOZA (PSEUDODNA,

DNA RZEKOMA)

Określenie schorzenia



Chondrokalcynoza polega

na odkładaniu się

pirofosforanu wapnia w

chrząstce stawowej oraz

ich wytrącaniu się w

płynie stawowym.

Dochodzi do zapalenia

stawów i do zmian

zwyrodnieniowych w

chrząstce i kości.

Wyodrębniamy

chondrokalcynozę

pierwotną i wtórną.

Ryc. 21. Kryształy
pirofosforanu wapnia w płynie
stawowym.



Przyczyna pierwotnej chondrokalcynozy nie jest znana. Jej

występowanie u członków rodzin osób chorych może świadczyć

o predyspozycji genetycznej.



Chondrokalcynoza wtórna może być związana z podwyższeniem

stężenia wapnia surowicy (np. w przebiegu nadczynności

przytarczyc), towarzyszy czasem chemochromatozie, a także

zmianom w stawach związanych z ich nadmierną wiotkością.



Patogeneza ostrego zapalenia stawów w przebiegu

chondrokalcynozy nie jest całkowicie wyjaśniona – nie wiadomo,

jaki czynnik przyczynia się do krystalizacji pirofosforanu wapnia

i powstawania złogów w chrząstce stawowej.



Częstość zmian radiologicznych typowych dla chondrokalcynozy

wzrasta z wiekiem – stwierdza się je u około połowy osób w

podeszłym wieku. Objawy kliniczne są znacznie rzadsze.

Objawy



choroba może objawiać się ostrym zapaleniem stawów, a

także zmianami w stawach o charakterze przewlekłym,

przybierającym postać podobną do reumatoidalnego

zapalenia stawów, choroby zwyrodnieniowej,

zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa lub

neuroartropatii



dna rzekoma jest to ostre napadowe zapalenie stawu –

zwykle pojedynczego, utrzymujące się przez kilka dni i

ustępujące samoistnie; objawy napadu są podobne do

obserwowanych w dnie moczanowej, chociaż nasilenie bólu

jest zwykle mniejsze



u około połowy chorych napady dotyczą stawów

kolanowych, ale zajęty może być każdy staw – także stawy

śródstopno – paliczkowe pierwsze



czynnikiem wyzwalającym napad bywa zabieg operacyjny,

niektóre choroby o ciężkim przebiegu – np. zawał



między napadami chorzy nie mają żadnych objawów



płyn stawowy w napadzie dny rzekomej ma charakter

zapalny, w jego osadzie znajdują się kryształy pirofosforanu

wapnia



postać chondrokalcynozy podobna do choroby

zwyrodnieniowej stawów



dotyczy około połowy przypadków



ciężkie, postępujące zmiany obejmują najczęściej stawy

kolanowe, nadgarstkowe, sródręczno – paliczkowe,

biodrowe, barkowe, łokciowe i skokowe, często zajęty jest

również odcinek lędźwiowy kręgosłupa



objawy zapalne mają charakter przewlekły, a okresowo

nawet ostry



w obrazie radiologicznym obserwujemy odkładające się złogi

pirofosforanów w chrząstkach szklistych i włóknistych,

ścięgnach, więzadłach, powięziach i torebkach stawowych

widoczne są na zdjęciach w postaci delikatnych cieni;

najczęściej widoczne są linijne cienie zwapnień w

chrząstkach stawowych w stawie kolanowym, biodrowym i

łokciowym



wtórnie w stawach powstają zmiany zwyrodnieniowe

5) ZAPALENIE OKOŁO STAWOWE
SPOWODOWANE ODKŁADANIEM SIĘ
ZŁOGÓW HYDROKSYAPATYTU



Apatyt jest składową prawidłowej tkanki kostnej
oraz większości patologicznych wapnień w innych
tkankach. Ponadto stwierdzono jego obecność w
chrząstce stawowej i w płynie stawowym w
przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawów.
Kryształy apatytu nie są widoczne w mikroskopie
świetlnym. Uwidaczniają się dopiero w
mikroskopie elektronowym w kształcie prętów
lub igieł. Kryształy skupiają się w masy nie
załamujące podwójnie światła, o średnicy do 10
mikronów.



Odkładanie się złogów apatytu może objawiać się ostrym

lub przewlekłym zapaleniem okołostawowym zwykle w

okolicy kilku stawów. Najczęściej zajęte są barki, krętarz

wielki kości udowej , łokcie, nadgarstki, palce i strona

przyśrodkowa stawów kolanowych. W okolicy złogów

powstawać może obrzęk, a skóra jest zaczerwieniona.



Zmianom tym towarzyszy zwykle ostre, napadowe lub

przewlekłe zapalenie jednego lub kilku stawów.



Choroba ma tendencje do występowania rodzinnego.



Złogi apatytu w stawach i tkankach okołostawowych

występują ponadto w sklerodermie, zapaleniu skórno –

mięśniowym, u chorych dializowanych z powodu

niewydolności nerek. Ponadto stwierdzono ich obecność u

chorych na dnę i w przypadkach rzs.



Przyczyny odkładania się kryształów apatytu nie jest jasna.



Z badań dodatkowych najbardziej charakterystyczny jest

obraz radiologiczny wykazujący ogniskowe zwapnienia w

tkankach okołostawowych i w stawach.

6) RWA KULSZOWA

Określenie schorzenia



Rwa kulszowa jest zespołem objawów, w którym na pierwszy

plan wysuwają się bóle promieniujące od okolicy lędźwiowej

i pośladka wzdłuż kończyny dolnej aż do stopy. Należy ona

do najczęściej spotykanych nerwobólów.



Stosunki anatomiczne. Pień nerwu kulszowego utworzony

jest z korzonków rdzeniowych L4, L5, S1, S2, S3.

Bezpośrednio do przodu od opisywanych korzonków

rdzeniowych znajdują się krążki międzykręgowe. Po wyjściu

z otworów międzykręgowych korzonki tworzą pień nerwu

kulszowego.



Krążki międzykręgowe (dyski) składają się z:



półpłynnej substancji galaretowatej, tzw. jądra

miażdżystego, stanowiącego wewnętrzną część krążka; pełni

ono funkcję „amortyzatora” kręgów – pod działaniem siły,

półpłynna masa galaretowata jądra miażdżystego

przemieszcza się we wszystkich kierunkach, dzięki czemu

istniejący nacisk rozłożony jest równomiernie na całą

powierzchnię krążka międzykręgowego



na obwodzie jądro miażdżyste otoczone jest sprężystą,

włóknistą otoczką, tzw. pierścieniem włóknistym



W niektórych przypadkach pod wpływem działania

większej siły, przy jednoczesnej zmianie stopnia

sprężystości pierścienia włóknistego, następuje rozsunięcie

lub pęknięcie jego włókien co prowadzi do przepukliny

jądra miażdżystego. Najczęściej jądro miażdżyste ulega

wypukleniu ku tyłowi lub w kierunku tylno – bocznym,

powodując na poziomie krążka L4 lub L5 uciska na

korzonki L5 lub S1.



W podziale klinicznym wyodrębnia się:



pospolitą rwę kulszową, w przebiegu dyskopatii, do której

należy zaliczyć wszystkie przypadki konfliktów ‘dyskowo –

korzonkowych’ na poziomie L4 – L5 i L5 – S1



rwę kulszową spowodowaną innymi przyczynami, w

przebiegu zmian kostnych, nowotworowych, gruźliczych i

innych infekcyjnych – prowadzących do ucisku lub odczynu

zapalnego korzonków lub pnia nerwu kulszowego; jedną z

przyczyn rwy kulszowej może być także obrzęk korzonków

na tle alergicznym

Ryc.22. Schematyczne przedstawienie Ryc.23. Ucisk wypadniętego jądra
wypadniętego jądra miażdżystego.

miażdżystego na korzonek S1.

Badanie neurologiczne

1)

Postawa pacjenta w pozycji stojącej.

W większości przypadków rwy kulszowej u pacjentów

stwierdza się istnienie kompensacyjnego bocznego

skrzywienia kręgosłupa lędźwiowego skierowanego

wklęsłością w stronę zdrową. Tego rodzaju postawę

spotyka się częściej w przypadkach przepukliny krążka

międzykręgowego L4 – L5. W wypadnięciu jądra

miażdżystego krążka L5 – S1 następuje częściej

skrzywienie kręgosłupa w stronę chorą.

2)

Postawa pacjenta podczas skłonów.

Skłony w stronę zdrowej kończyny są prawidłowe,

natomiast skłony w stronę chorą są utrudnione, ponieważ

nie bierze udziału w tym ruchu ‘zablokowany’ odcinek

lędźwiowy kręgosłupa.

3)

Objaw Lasègue’a.

Bierne unoszenie kończyny wyprostowanej w stawie

biodrowym i kolanowym lub próba pochylanie się ku

przodowi w pozycji stojącej przy kończynach

wyprostowanych w stawach kolanowych powodują ból.

Ryc. 24. Objaw Lasègue’a.

4)

Objaw Fajersztajna – Krzemickiego (skrzyżowany objaw

Lasègue’a).
Podczas wykonywania próby Lasègue’a po stronie zdrowej,

występuje ból w chorej kończynie.

Ryc. 25. Objaw Fajersztajna – Krzemickiego.

5)

Objaw Naffzigera – przy ucisku na żyły szyjne

występuje ból wzdłuż przebiegu nerwu kulszowego.

6)

Objaw Neriego – bóle wzdłuż przebiegu nerwu

kulszowego występują przy przygięciu głowy

pacjenta.

7)

Bolesność uciskowa pnia nerwu kulszowego.
Bolesność występuje najczęściej przy ucisku w

połowie tylnej powierzchni uda, w dole

podkolanowym i na pośladku – pomiędzy guzem

kulszowym, a krętarzem większym (tzw. punkty

Valleix’a).

8)

Zaburzenia czucia

powierzchownego:



w przypadkach

zajęcia korzonka L5

– osłabienie czucia

bólu obejmuje

paluch,

wewnętrzną

powierzchnię stopy

i boczną

powierzchnię

podudzia

Ryc.26. Promieniowanie bólu w przypadkach ucisku korzonka
czuciowego L5.



w przypadku
uszkodzenia korzonka
S1 – czucie zaburzone
jest na tylnej
powierzchni podudzia
i zewnętrznej
powierzchni stopy,
wraz z palcami
3 – 5

Ryc.27. Promieniowanie bólu w przypadkach ucisku korzonka
czuciowego S1.



przy uszkodzeniu pnia nerwowego – osłabienie

czucia występuje zazwyczaj w okolicy kostki

zewnętrznej i dolnego odcinka tylnej

powierzchni poudzia

9)

Zachowanie się odruchów.
Odruch skokowy zniesiony jest przy uszkodzeniu

korzonka S1. Przy uszkodzeniu korzonka L5 jest

zachowany, rzadziej – osłabiony.

10)

Sprawdzanie możliwości chodu na palcach i

piętach.
Przy porażeniu L5 pacjent nie może chodzić na

pięcie. Przy uszkodzeniu S1 jest utrudniony lub

niemożliwy chód na palcach.

Leczenie
Wyciąg lędźwiowy

Wyciąg lędźwiowy jest od dawna preferowaną
metodą leczenia dolegliwości związanych z
krążkami międzykręgowymi w odcinku
lędźwiowym. W celu rozciągnięcia kręgów
lędźwiowych konieczne jest obciążenie 1,5-
krotnie większe od ciężaru ciała pacjenta. Może
to być niewygodne, czasochłonne i trudne do
zniesienia dla chorego.

Ortezy lędźwiowe

Ortezy lędźwiowe stosuje się profilaktycznie w
celu zapobiegania uszkodzeniom kręgosłupa w
odcinku lędźwiowo-krzyżowym oraz w celach
leczniczych.

Ćwiczenia fizyczne

Ćwiczenia lecznicze włącza się w bardziej kompleksowe

programy rehabilitacyjne. Jednocześnie można stosować

techniki stabilizacji kręgosłupa lędźwiowego podczas

ruchów w celu zapewnienia dynamicznej kontroli

mięśniowej i ochrony przed obciążeniami

biomechanicznymi, takimi jak napinanie, ściskanie,

skręcanie i działanie sił ścinających. Stabilizacja

kręgosłupa polega na synergistycznej aktywacji lub

koaktywacji mięśni tułowia i kręgosłupa w środkowym

odcinku zakresu ruchów. Obciążenie zwiększa się poprzez

ruchy kończyn górnych i dolnych w różnych płaszczyznach

w czasie terapii, a później w czasie pracy i codziennych

czynności. Ogólne cele takiego kompleksowego programu

rehabilitacyjnego to złagodzenie bólu, rozwinięcie

mięśniowej osłony ("gorsetu") tułowia i kręgosłupa oraz

zmniejszenie obciążenia krążków międzykręgowych i

innych elementów stanowiących statyczne stabilizatory

kręgosłupa.

Fizykoterapia



Przezskórna stymulacja elektryczna nerwów

Przezskórną stymulację elektryczną nerwów

(transcutaneous electrical nerve stimulation - TENS) stosuje

się w leczeniu różnych zespołów bólowych. Skuteczność

TENS zależy w dużym stopniu od wielu czynników, takich jak

umiejscowienie elektrody, przewlekłość schorzenia i

wcześniejsze leczenie.



Elektrostymulacja

Pulsacyjną stymulację galwaniczną wysokonapięciową

stosuje się powszechnie u chorych z ostrym bólem krzyża w

celu zmniejszenia kurczu mięśni i obrzęku tkanek miękkich,

pomimo braku dowodów naukowych na jej skuteczność.

Sądzi się, że oddziałuje ona na kurcz mięśni i ból poprzez

efekt przeciwdrażniący, wpływ na przewodnictwo nerwowe i

zmniejszenie kurczliwości mięśni. Stosowanie

elektrostymulacji powinno się ograniczyć do początkowego

etapu leczenia (tj. pierwszego tygodnia po wystąpieniu

bólu), by pacjent mógł szybko przystąpić do bardziej

aktywnego leczenia, polegającego na przywracaniu zakresu

ruchów i ćwiczeniach wzmacniających. Stymulację

elektryczną można łączyć z leczeniem zimnem lub ciepłem w

celu zwiększenia efektu przeciwbólowego.



Ultradźwięki

Ultradźwięki służą do głębokiego przegrzewania tkanek.
Metoda ta jest najskuteczniejsza w rozgrzewaniu takich
struktur jak staw biodrowy, których ogrzewanie
powierzchniowe nie dosięga. Stwierdzono, że ultradźwięki
poprawiają rozciągliwość tkanki łącznej, co ułatwia
ćwiczenia rozciągowe. Najlepiej wykorzystywać
ultradźwięki do zwiększenia ruchomości odcinkowej
kręgosłupa po nawrotowym lub przewlekłym bólu krzyża,
jako metodę ułatwiająca mobilizację tkanek miękkich i
rozciąganie przez doświadczonego rehabilitanta. Należy
zaprzestać stosowania ultradźwięków, gdy stwierdzi się
poprawę w zakresie ruchomości odcinkowej kręgosłupa i
pacjent rozpocznie program ćwiczeń wzmacniających,
kontynuowany później samodzielnie w domu.



Powierzchowne stosowanie ciepła

Ciepłoterapia powierzchowna może dawać efekty na

głębokość do 1-2 cm. Tkanki położone głębiej na ogół nie

ulegają rozgrzaniu, ponieważ są odizolowane przez tkankę

tłuszczową podskórną, a zwiększony przepływ krwi przez

naczynia skórne rozprasza ciepło. Stwierdzono, że

ciepłoterapia powierzchowna (np. okłady Hydrocollator)

zmniejsza natężenie bólu i miejscowy kurcz mięśni.

Powinna to być metoda wspomagająca, ułatwiająca

ćwiczenia fizyczne. Najczęściej stosuje się ją we wstępnej

fazie leczenia, kiedy głównym celem jest zmniejszenie

natężenia bólu i reakcji zapalnej.



Krioterapia

Krioterapia (okłady z lodu) jest zwykle skuteczniejsza od

ciepłoterapii powierzchownej dzięki głębszej penetracji

tkanek. Temperaturę mięśni można obniżyć o 3-7°C, co

zwalnia ich metabolizm oraz zmniejsza reakcję zapalną i

natężenie bólu. Efekt przeciwbólowy okładów z lodu jest

wynikiem zwolnienia przewodzenia bólu przez włókna

nerwowe i zmniejszenia aktywności włókien mięśniowych

odpowiedzialnych za ich miejscowe napięcie.