Żakrzepica Żył

Żakrzepica Żył

Głębokich

Głębokich

Definicja

Definicja

Zakrzepica Żył Głębokich to

Zakrzepica Żył Głębokich to

powstanie zakrzepu w układzie żył

powstanie zakrzepu w układzie żył

głębokich(pod powięzią głęboką

głębokich(pod powięzią głęboką

kończyny), najczęściej kończyn

kończyny), najczęściej kończyn

dolnych.Określenie ZŻG obejmuje

dolnych.Określenie ZŻG obejmuje

również zakrzepicę w żyłach

również zakrzepicę w żyłach

przeszywających i biodrowych.ZŻG

przeszywających i biodrowych.ZŻG

wraz z Zatorowością Płucną jest

wraz z Zatorowością Płucną jest

jedną z dwóch składowych Żylnej

jedną z dwóch składowych Żylnej

Choroby Zatorowo-Zakrzepowej.

Choroby Zatorowo-Zakrzepowej.

Postacie ZŻG

Postacie ZŻG

1) ZŻG dystalna-obejmuje żyły piszczelowe przednie i

1) ZŻG dystalna-obejmuje żyły piszczelowe przednie i

tylne oraz żyły strzałkowe, najczęściej przebiega

tylne oraz żyły strzałkowe, najczęściej przebiega

bezobjawowo, wiąże się z mniejszym ryzykiem

bezobjawowo, wiąże się z mniejszym ryzykiem

istotnej ZP

istotnej ZP

2) ZŻG proksymalna-obejmuje żyłę podkolanową, żyły

2) ZŻG proksymalna-obejmuje żyłę podkolanową, żyły

udowe, biodrowe, żyłę główną dolną, najczęściej

udowe, biodrowe, żyłę główną dolną, najczęściej

objawowa z dużym ryzykiem wystąpienia

objawowa z dużym ryzykiem wystąpienia

masywnego ZP

masywnego ZP

3) Bolesny obrzęk- ostra postać masywnej zakrzepicy

3) Bolesny obrzęk- ostra postać masywnej zakrzepicy

żylnej w odcinku udowo-biodrowym z bólem,

żylnej w odcinku udowo-biodrowym z bólem,

obrzękiem, często niedokrwieniem tętniczym:

obrzękiem, często niedokrwieniem tętniczym:

a) bolesny obrzęk biały-postać o mniejszym

a) bolesny obrzęk biały-postać o mniejszym

nasileniu

nasileniu

b) bolesny obrzęk siniczy- postać ciężka,

b) bolesny obrzęk siniczy- postać ciężka,

zakrzepica obejmuje niemal wszystkie żyły kończyny

zakrzepica obejmuje niemal wszystkie żyły kończyny

dolnej. prowadzić może do martwicy, obarczona

dolnej. prowadzić może do martwicy, obarczona

dużym ryzykiem utraty kończyny a nawet zgonu

dużym ryzykiem utraty kończyny a nawet zgonu

4) ZŻg kończyn górnych-obejmuje żyłę pachową i

4) ZŻg kończyn górnych-obejmuje żyłę pachową i

podobojczykową.

podobojczykową.

Epidemiologia

Epidemiologia

W populacji częstość

W populacji częstość

rozpoznawania pierwszego

rozpoznawania pierwszego

epizodu ZŻG szacuje się na

epizodu ZŻG szacuje się na

0,5/1000/rok.Wzrasta ona

0,5/1000/rok.Wzrasta ona

wraz z wiekiem od

wraz z wiekiem od

0,25/1000/rok <40.rż. Do

0,25/1000/rok <40.rż. Do

~3/1000/rok w przedziale

~3/1000/rok w przedziale

wiekowym 85-89 lat.

wiekowym 85-89 lat.

Zapadalność na ZŻG zależy

Zapadalność na ZŻG zależy

od indywidualnego

od indywidualnego

zagrożenia.

zagrożenia.

Etiologia i Patogeneza

Etiologia i Patogeneza

Do powstania zakrzepu w żyle

Do powstania zakrzepu w żyle

prowadzi tzw. Triada Virchowa:

prowadzi tzw. Triada Virchowa:

1) Zwolnienie przepływu krwi.

1) Zwolnienie przepływu krwi.

2) Przewaga czynników

2) Przewaga czynników

prozakrzepowych nad inhibitorami

prozakrzepowych nad inhibitorami

krzepnięcia i czynnikami

krzepnięcia i czynnikami

fibrynolitycznymi.

fibrynolitycznymi.

3) Uszkodzenie ściany naczyniowej.

3) Uszkodzenie ściany naczyniowej.

Zwykle potrzebna jest obecność

Zwykle potrzebna jest obecność

dwóch lub więcej ww. czynników

dwóch lub więcej ww. czynników

do wystąpienia zakrzepicy.

do wystąpienia zakrzepicy.

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka



duże zabiegi operacyjne

(szczególnie w obrębie kończyn

dolnych, miednicy i jamy

brzusznej)



urazy zwłaszcza wielonarządowe



niedowład lup porażenie kończyn

dolnych, długotrwałe

unieruchomienie



nowotwory złośliwe



przebyta ŻChZZ



wiek>40 lat



otyłość BMI (>30 kg/m2)



ŻChZZ w wywiadzie rodzinnym



ciąża i okres poporodowy



doustne środki antykoncepcyjne



hormonalna terapia zastępcza



trombofilia wrodzona lub nabyta



posocznica



Obłożna choroba leczona

zachowawczo (np. zapalenie płuc)



złamania



niewydolność serca III i IV klasy

NYHA



niewydolność oddechowa



choroba Leśniowskiego i Crohna,

wrzodziejące zapalenie jelita

grubego



zespół nerczycowy-nabyty

niedobór antytrombiny

wskutek utraty z moczem



zespoły mieloproliferacyjne,

szczególnie samoistna

nadpłytkowość i czerwienica

prawdziwa



nocna napadowa

hemoglobinuria



ucisk na naczynia żylne (np.

guz, krwiak,malformacja

tętnicza)



długotrwały lot samolotem



żylaki kończy dolnych

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny

ZŻG w około 2/3 przypadków

ZŻG w około 2/3 przypadków

nie powoduje istotnego

nie powoduje istotnego

utrudnienia odpływu krwi z

utrudnienia odpływu krwi z

kończyny i przebiega

kończyny i przebiega

bezobjawowo lub

bezobjawowo lub

skąpoobjawowo. Objawowa

skąpoobjawowo. Objawowa

zakrzepica to w 60%

zakrzepica to w 60%

zakrzepica proksymalna.

zakrzepica proksymalna.

Jedynym lub pierwszym

Jedynym lub pierwszym

objawem ZŻG

objawem ZŻG

m

m

oże być ZP.

oże być ZP.

Objawy ZŻG kończyny górnej i

Objawy ZŻG kończyny górnej i

dolnej są podobne.

dolnej są podobne.

Objawy przedmiotowe i

Objawy przedmiotowe i

podmiotowe

podmiotowe

Objawy przedmiotowe są niecharakterystyczne:

Objawy przedmiotowe są niecharakterystyczne:



Obrzęk podudzia lub całej kończyny.

Obrzęk podudzia lub całej kończyny.

W

W

przypadku

przypadku

zakrzepicy jednostronnej różnica obwodów ≥ 2

zakrzepicy jednostronnej różnica obwodów ≥ 2

cm.

cm.

Obustronny obrzęk może wynikać z zakrzepicy

Obustronny obrzęk może wynikać z zakrzepicy

obustronnej lub zakrzepicy żyły głównej dolnej.

obustronnej lub zakrzepicy żyły głównej dolnej.



Tkliwość lub bolesność uciskowa, niekiedy z bólem

Tkliwość lub bolesność uciskowa, niekiedy z bólem

spoczynkowym kończyny. Może być obecny objaw

spoczynkowym kończyny. Może być obecny objaw

Homansa.

Homansa.



Ocieplenie kończyny (zaczerwienienie nie jest

Ocieplenie kończyny (zaczerwienienie nie jest

charakterystyce charakterystyczne może wynikać

charakterystyce charakterystyczne może wynikać

z współistniejącego zapalenia żył

z współistniejącego zapalenia żył

powierzchownych).

powierzchownych).



Poszerzenie żył powierzchownych utrzymujące się

Poszerzenie żył powierzchownych utrzymujące się

przy uniesieniu kończyny pod kątem 45 stopni.

przy uniesieniu kończyny pod kątem 45 stopni.



Stan podgorączkowy lub gorączka-stan zapalny

Stan podgorączkowy lub gorączka-stan zapalny

wokół żyły z zakrzepem

wokół żyły z zakrzepem

.

.

W przypadku obrzęku siniczego dominuje

W przypadku obrzęku siniczego dominuje

obrzęk i ból spoczynkowy. Wraz z rozwojem

obrzęk i ból spoczynkowy. Wraz z rozwojem

martwicy kolor siny przechodzi w czarny.

martwicy kolor siny przechodzi w czarny.

W

W

obrzęku bladym skóra ma kolor biały.

obrzęku bladym skóra ma kolor biały.

Badania dodatkowe

Badania dodatkowe

1.Badania labolatoryjne:
U większości chorych stwierdza się

duże stężenie dimeru D

2.Ultrasonografia żył:
-Ultrasonograficzny test uciskowy.
Wynik dodatni:żyła wypełniona

zakrzepem nie zapada się pod uciskiem.

-Inne cechy zakrzepicy w USG
3.Pletyzmografia impedancyjna:
Pozwala stwierdzić upośledzenia

odpływu żylnego z kończyny dolnej.

Skuteczna w wykrywaniu zakrzepicy

proksymalnej

4.Flebografia wstępująca:
Uwidacznia zwężenie lub całkowite

zamknięcie żyły przez zakrzep.

Wiarygodność badania

Wiarygodność badania

przedmiotowego

przedmiotowego



Objaw Homansa tylko u 39%

Objaw Homansa tylko u 39%



46% pacjentów z

46% pacjentów z

objawami DVT nie ma jej

objawami DVT nie ma jej

w flebografii!!!

w flebografii!!!



50% pacjentów niemych

50% pacjentów niemych

klinicznie może mied

klinicznie może mied

zakrzepicę!!!

zakrzepicę!!!

Rozpoznanie

Rozpoznanie

Stawiając rozpoznanie
łączymy ocenę klinicznego
prawdopodobieństwa
zakrzepicy, np. za pomocą
skali Wellsa, z oznaczeniem
dimeru D i
ultrasonograficznym testem
uciskowym.

Ocena prawdopodobieństwa

Ocena prawdopodobieństwa

klinicznego ZŻG w skali

klinicznego ZŻG w skali

Wellsa

Wellsa

dane z wywiadu lub objaw kliniczny

dane z wywiadu lub objaw kliniczny

punkty

punkty

nowotwór złośliwy

nowotwór złośliwy

+1

+1

porażenie, niedowład, unieruchomienie k. dolnej

porażenie, niedowład, unieruchomienie k. dolnej

+1

+1

niedawne unieruchomienie w łóżku>3 dni lub duży zabieg

niedawne unieruchomienie w łóżku>3 dni lub duży zabieg

chirurgiczny w ciągu ostatnich 4 tyg

chirurgiczny w ciągu ostatnich 4 tyg

+1

+1

bolesność miejscowa +1

bolesność miejscowa +1

obrzęk całej kończyny dolnej +1

obrzęk całej kończyny dolnej +1

obwód goleni większy

obwód goleni większy

> 3cm w porównaniu ze zdrową kończyną +1

> 3cm w porównaniu ze zdrową kończyną +1

obrzęk ciastowaty

obrzęk ciastowaty

+1

+1

widoczne żyły powierzchowne krążenia obocznego +1

widoczne żyły powierzchowne krążenia obocznego +1

inne rozpoznanie równie lub bardziej prawdopodobne niż ZŻG -2

inne rozpoznanie równie lub bardziej prawdopodobne niż ZŻG -2

interpretacja

interpretacja

prawdopodobieństwo ZŻG suma

prawdopodobieństwo ZŻG suma

punktów

punktów

małe

małe

≤0

≤0

pośrednie 1-2

pośrednie 1-2

duże

duże

≥3

≥3

Rozpoznanie różnicowe

Rozpoznanie różnicowe



Uraz kończyny (najczęściej)

Uraz kończyny (najczęściej)



Przewlekła niewydolność żylna

Przewlekła niewydolność żylna



Zakrzepica żył powierzchownych

Zakrzepica żył powierzchownych



Pęknięta torbiel Bakera

Pęknięta torbiel Bakera



Zapalenie tkanki podskórnej lub

Zapalenie tkanki podskórnej lub

naczyń chłonnych

naczyń chłonnych



Obrzęk polekowy( antagoniści wapnia)

Obrzęk polekowy( antagoniści wapnia)



Obrzęk limfatyczny

Obrzęk limfatyczny



Krwiak w mięśniach goleni

Krwiak w mięśniach goleni



Zapalenia mięśni, ścięgien lub stawu

Zapalenia mięśni, ścięgien lub stawu

Leczenie

Leczenie



wczesne, pełne
uruchomienie



leczenie uciskowe



leczenie przeciwkrzepliwe

W niektórych przypadkach:



leczenie trombolityczne



trombektomię żylną

Uruchomienie

Uruchomienie

Tylko pierwszego dnia po postawieniu

Tylko pierwszego dnia po postawieniu

diagnozy ZŻG i wdrożenia leczenia heparyną

diagnozy ZŻG i wdrożenia leczenia heparyną

chory może leżeć w łóżku, z kończyną

chory może leżeć w łóżku, z kończyną

ułożoną skośnie w górę, w kierunku miednicy.

ułożoną skośnie w górę, w kierunku miednicy.

Leżenie z płasko ułożoną miednicą sprzyja

Leżenie z płasko ułożoną miednicą sprzyja

narastaniu zakrzepicy.

narastaniu zakrzepicy.

Od drugiego dnia leczenia, bądź po

Od drugiego dnia leczenia, bądź po

ustąpieniu dolegliwości bólowych stosujemy

ustąpieniu dolegliwości bólowych stosujemy

opatrunki uciskowe na kończyny i

opatrunki uciskowe na kończyny i

namawiamy chorego do chodzenia.

namawiamy chorego do chodzenia.

Leczenie uciskowe

Leczenie uciskowe

W pierwszy etapie leczenia

W pierwszy etapie leczenia

stosujemy bandaż elastyczny.

stosujemy bandaż elastyczny.

Następnie, możliwie szybko

Następnie, możliwie szybko

zastępujemy go pończochą

zastępujemy go pończochą

elastyczną II stopnia ucisku. Chory

elastyczną II stopnia ucisku. Chory

w ciągu dnia powinien stosować

w ciągu dnia powinien stosować

leczenie uciskowe i możliwie dużo

leczenie uciskowe i możliwie dużo

chodzić. Na noc w/w leczenia nie

chodzić. Na noc w/w leczenia nie

stosujemy. Zalecamy ułożenie

stosujemy. Zalecamy ułożenie

podudzia wyżej niż klatka

podudzia wyżej niż klatka

piersiowa.

piersiowa.

Leczenie przeciwkrzepliwe

Leczenie przeciwkrzepliwe

Rozpoczynamy je u chorych z dużym

Rozpoczynamy je u chorych z dużym

prawdopodobieństwem lub pewnym

prawdopodobieństwem lub pewnym

rozpoznaniem ZŻG.Nie czekamy na

rozpoznaniem ZŻG.Nie czekamy na

wyniki badań diagnostycznych.

wyniki badań diagnostycznych.

Stosujemy heparynę

Stosujemy heparynę

drobnocząsteczkową s.c. lub heparynę

drobnocząsteczkową s.c. lub heparynę

frakcjonowaną i.v. w ciągłym wlewie.

frakcjonowaną i.v. w ciągłym wlewie.

Leczenie trwa co najmniej 5 dni. W

Leczenie trwa co najmniej 5 dni. W

rozległej ZŻG czas trwania leczenia

rozległej ZŻG czas trwania leczenia

wydłużamy do 5-8 dni i rozważamy

wydłużamy do 5-8 dni i rozważamy

włączenie acenokumarolu lub

włączenie acenokumarolu lub

warfaryny. Heparynę odstawiamy gdy

warfaryny. Heparynę odstawiamy gdy

przy jednoczesnym stosowaniu

przy jednoczesnym stosowaniu

antagonistów witaminy K wartość INR

antagonistów witaminy K wartość INR

wynosi>2 przez dwa kolejne dni.

wynosi>2 przez dwa kolejne dni.

Leczenie trombolityczne

Leczenie trombolityczne

Bierzemy je pod uwagę tylko

Bierzemy je pod uwagę tylko

chorych bez przeciwwskazań

chorych bez przeciwwskazań

do takiego leczenia, u których

do takiego leczenia, u których

stwierdzamy:

stwierdzamy:

1)

1)

ZŻG kończyny dolnej wczesna

ZŻG kończyny dolnej wczesna

(czas trwania objawów<72h) i

(czas trwania objawów<72h) i

zagrażająca utratą kończyny.

zagrażająca utratą kończyny.

2)

2)

ZŻG kończyny górnej wczesna,

ZŻG kończyny górnej wczesna,

gdy istnieje ryzyko utraty

gdy istnieje ryzyko utraty

kończyny.

kończyny.

Trombektomia żylna

Trombektomia żylna

Wskazana u pacjentów

Wskazana u pacjentów

zagrożonych utratą

zagrożonych utratą

kończyny-z bolesnym

kończyny-z bolesnym

obrzękiem siniczym i

obrzękiem siniczym i

zagrożonych zgorzelą, u

zagrożonych zgorzelą, u

których istnieją

których istnieją

przeciwwskazania do

przeciwwskazania do

leczenia trombolitycznego.

leczenia trombolitycznego.

Powikłania ZŻG

Powikłania ZŻG



Zatorowość płucna

Zatorowość płucna



Przewlekłe nadciśnienie

Przewlekłe nadciśnienie

płucne

płucne



Zespół pozakrzepowy

Zespół pozakrzepowy

Rokowanie

Rokowanie

Leczenie przeciwkrzepliwe

Leczenie przeciwkrzepliwe

zmniejsza ryzyko powikłań oraz

zmniejsza ryzyko powikłań oraz

nawrotu ZŻG o 90% w pierwszych 3

nawrotu ZŻG o 90% w pierwszych 3

miesiącach. Rokowanie zależy od

miesiącach. Rokowanie zależy od

obecności trwałych czynników ryzyka,

obecności trwałych czynników ryzyka,

liczby czynników i od skuteczności

liczby czynników i od skuteczności

profilaktyki przeciwzakrzepowej.5 lat

profilaktyki przeciwzakrzepowej.5 lat

po epizodzie ZŻG bez ZP przeżywa

po epizodzie ZŻG bez ZP przeżywa

72% chorych, natomiast z ZP tylko

72% chorych, natomiast z ZP tylko

40%.Bolesny ucisk siniczy powoduje

40%.Bolesny ucisk siniczy powoduje

50% ryzyko utraty kończyny i 25%

50% ryzyko utraty kończyny i 25%

śmiertelność.

śmiertelność.

Powikłania zakrzepicy żył

Powikłania zakrzepicy żył

głębokich

głębokich



zespół pozakrzepowy →

zespół pozakrzepowy →

trwała inwalidyzacja

trwała inwalidyzacja



zatorowość płucna→ zgon

zatorowość płucna→ zgon

3-30%

3-30%

Zatorowość płucna

Zatorowość płucna

źródło

źródło



•

•

80% spływ żyły głównej

80% spływ żyły głównej

dolnej

dolnej



•

•

20% spływ żyły głównej

20% spływ żyły głównej

górnej

górnej

Objawy podmiotowe ZP

Objawy podmiotowe ZP



Duszność – 70%

Duszność – 70%



Bole w klp – 64%

Bole w klp – 64%



Zasłabnięcie – 28%

Zasłabnięcie – 28%



Krwioplucie - 21%

Krwioplucie - 21%



Niepokoj – 20%

Niepokoj – 20%



Potliwość - 13%

Potliwość - 13%

Objawy przedmiotowe

Objawy przedmiotowe



Tachypnoe - 64%

Tachypnoe - 64%



Tachycardia - 52%

Tachycardia - 52%



„

„

rzężenia” – 48%

rzężenia” – 48%



Temp. >38 st.C – 44%

Temp. >38 st.C – 44%



Objawy ZZŻ -33%

Objawy ZZŻ -33%



Obrzęki kkd – 32%

Obrzęki kkd – 32%



Hipotonia <100mmHg – 18%

Hipotonia <100mmHg – 18%



Wzmocnienie II t nad TP – 10%

Wzmocnienie II t nad TP – 10%



Cwał – 6%

Cwał – 6%

Potwierdzenie ZP u chorych z jej

Potwierdzenie ZP u chorych z jej

klinicznym podejrzeniem

klinicznym podejrzeniem



15 - 35 % potwierdzona ZP

15 - 35 % potwierdzona ZP

Konsekwencje

Konsekwencje

hemodynamiczne ZP

hemodynamiczne ZP



wielkość i liczba zatorów

wielkość i liczba zatorów



współistniejące schorzenia

współistniejące schorzenia

płuc i serca.

płuc i serca.

Strategia diagnostyki i

Strategia diagnostyki i

leczenia

leczenia

oparta na ocenie ryzyka

oparta na ocenie ryzyka

Ciężkość ZP powinna być rozumiana

Ciężkość ZP powinna być rozumiana

jako indywidualnie oceniane ryzyko

jako indywidualnie oceniane ryzyko

wczesnego zgonu,

wczesnego zgonu,

a nie jako liczba i

a nie jako liczba i

wielkość skrzeplin w krążeniu

wielkość skrzeplin w krążeniu

płucnym.

płucnym.

Dlatego też w obecnych zaleceniach

Dlatego też w obecnych zaleceniach

zamieniono potencjalnie mylące

zamieniono potencjalnie mylące

określenia „masywna, submasywa,

określenia „masywna, submasywa,

niemasywna ZP” określeniem ryzyka

niemasywna ZP” określeniem ryzyka

wczesnego zgonu

wczesnego zgonu

przewlekła niewydolność żylna

przewlekła niewydolność żylna

po

po

zakrzepicy żylnej

zakrzepicy żylnej



1 rok 7,3%

 5 lat 14.3%
 10 lat 19,7%
 20 lat 26,8%
 20 lat (owrzodzenia) 4%

Zespół pozakrzepowy –

Zespół pozakrzepowy –

rozpoznawanie

rozpoznawanie



ból, obrzęk kończyny, >6mcy od ZŻ,

ból, obrzęk kończyny, >6mcy od ZŻ,



trwający>1 m-ca

trwający>1 m-ca



objawy niewydolności żylnej

objawy niewydolności żylnej

(doppler)

(doppler)



teleangiektazje

teleangiektazje



poszerzenie naczyń żylnych

poszerzenie naczyń żylnych



przebarwienia

przebarwienia



sinica

sinica



lipodermatosclerosis

lipodermatosclerosis



owrzodzenie wyleczone/aktywne

owrzodzenie wyleczone/aktywne

Zespoł pozakrzepowy

Zespoł pozakrzepowy

leczenie

leczenie

stosowanie pończoch

stosowanie pończoch

elastycznych z uciskiem 30-

elastycznych z uciskiem 30-

40 mmHg w kostce przez 2

40 mmHg w kostce przez 2

lata po epizodzie ZŻ

lata po epizodzie ZŻ