ZAKRZEPICA ŻYŁ GŁĘBOKICH

Opis

Zakrzepica żył głębokich występuje na skutek odkładania się włóknika, płytek krwi, leukocytów i erytrocytów w świetle żył, powodującego zmniej­szenie przepływu żylnego i/lub stan zapalny ściany naczynia. Czynniki pro­wadzące do zakrzepicy to składniki triady Virchowa: (1) uszkodzenie wy­ściółki ściany naczynia, (2) zmniejszenie przepływu krwi lub jego zatrzy­manie, (3) stan nadmiernego wykrzepiania. Zakrzepica żylna dotyczy naj­częściej żył kończyn dolnych lub miednicy, lecz może także występować w kończynach górnych. Objawy kliniczne uzależnione są od stopnia zwę­żenia i zaawansowania procesu zapalnego naczyń żylnych. Często pierw­szym objawem zakrzepicy żył głębokich jest zator płucny (patrz podroz­dział 2.4).

Wywiad

Wywiad dotyczący choroby obecnej

Ból (występujący w 50% przypadków) oraz obrzęk (obserwowany u 75% pacjentów) to zwykle dwie początkowe dolegliwości. Należy pytać o wcze­śniejsze epizody zakrzepicy żył głębokich. Wywiad rodzinny lub osobisty obciążony zakrzepicą żył głębokich lub zatorem płucnym przed 40 rokiem życia - szczególnie sugeruje deficyt białka C.

Czynniki ryzyka

Należy pytać o przebyte incydenty zakrzepicy żył głębokich lub zatoru płuc­nego, o niedawne cewnikowanie (cewnikowanie żył centralnych może do­prowadzić do zakrzepicy żył głębokich kończyn górnych), o zatrucia dożyl­nymi środkami farmakologicznymi, choroby serca (zawał mięśnia sercowe­go, zastoinowa niewydolność serca), udar mózgowy, choroby nowotworowe (nowotwory trzustki, chłoniaki, rak prostaty), kolagenozy (toczeń zwiększa­jący krzepliwość), choroby układu krwiotwórczego (niedokrwistość sierpo­wata, policytemia, niedobór antytrombiny III, białka S lub C), zespół ner­czycowy, niedawny uraz miednicy lub kończyn dolnych, otyłość, przedłużo­ne unieruchomienie (na skutek urazu albo chorób, ale także w przypadku długiej podróży samochodem lub samolotem), leczenie estrogenami lub doustną antykoncepcję, istnienie ciąży lub okresu poporodowego (stan zwiększonej krzepliwości występuje najczęściej w trzecim trymestrze ciąży i może trwać przez 3 miesiące po porodzie); niedawne operacje (żołądkowo­-jelitowe, dotyczące układu moczowo-płciowego lub ortopedyczne) oraz wiek (wiek około 40 lat stanowi czynnik ryzyka). Należy też pamiętać, że powtarzane ruchy kończyn górnych (nadmierne odwodzenie lub przedłużo­na rotacja przedramienia, np. przy grze w tenisa, baseball, przy pływaniu) mogą spowodować spontaniczną zakrzepicę żyły podobojczykowej.

Wywiad układowy

Należy zapytać o ewentualne objawy zatoru płucnego, jak ból w klatce piersiowej, skrócony oddech, kaszel, krwioplucie, palpitacje lub omdlenie.

Badanie fizykalne

Objawy fizykalne zakrzepicy żył głębokich nie .są ani czule, ani .specyficzne. Zakrzepica nie zawsze jest całkowita, przez co daje różnorodne obrazy kli­niczne.

Badanie ogólne. Czy stan pacjenta jest ciężki? Zwrócić uwagę na konsty­tucję ciała pacjenta (otyły, kachektyczny).

Ocena czynności życiowych. Sprawdzić wszystkie czynności życiowe, łącz­nie z temperaturą.

Klatka piersiowa. Osłuchać pod kątem rzężeń średniobańkowych i grubo­bańkowych (objawy zastoinowej niewydolności serca, zapalenia płuc, zatoru płucnego).

Jama brzuszna. Zbadać, czy nie ma hepatosplenomegalii.

Skóra. Sprawdzić, czy nie ma wybroczyn lub plamicy (nieprawidłowy skład krwi).

Kończyny. Dokonać pomiaru tętna i sprawdzić, czy występuje prawidłowe wypełnienie naczyń kapilarnych w obrębie wszystkich kończyn i palców oraz zbadać, zwracając uwagę na ewentualny rumień, powrózki (zapalenie żył), podwyższoną temperaturę (wtórnie do zapalenia), obszary o zmie­nionym ubarwieniu lub owrzodzone. Obmacując sprawdzić tkliwość koń­czyn dolnych (szczególnie łydek, dołu podkolanowego i okolic pachwi­nowych). Obrzęk nie zawsze daje się stwierdzić; w przypadku niepewno­ści należy dokonać pomiaru najszerszego obwodu ud oraz łydek. Jedno­stronny obrzęk bez tworzenia się dołków pod wpływem ucisku może być jedyną oznaką zakrzepicy żył głębokich kończyny górnej. Objaw Homan­sa (tkliwość mięśni łydki przy zgięciu grzbietowym stopy) i objaw Pratta (tkliwość przy ucisku na łydkę) charakteryzują się najwyżej 50% czuło­ścią i specyficznością. Objawy zakrzepicy żył głębokich ze strony koń­czyn są zwykle ograniczone do jednej kończyny.

Badania diagnostyczne

W sytuacji, gdy wywiad i badanie fizykalne wskazują na zakrzepicę żył głębokich lub, gdy nie pozwalają na wykluczenie tej diagnozy, należy prze­prowadzić dalsze badania. Wywiad i badanie fizykalne są niezawodne naj­wyżej w 50%.

Morfologia, czasy krzepnięcia PT/PTT, elektrolity surowicy, płytki krwi. Przeprowadzić badania w celu ustalenia punktów odniesienia. Trombo­eytoza i policytemia predysponują do zakrzepicy żył głębokich.

RTG klatki piersiowej. Zazwyczaj wyniki są prawidłowe, z wyjątkiem pa­cjentów z zatorem płucnym lub chorobą serca.

Badanie EKG. Wyniki prawidłowe z wyjątkiem pacjentów z towarzyszącą chorobą serca lub zatorem płucnym.

Gazometria. Prawidłowy wynik gazometrii nie wyklucza diagnozy zatoru płuc, natomiast nieprawidłowe PCO₂ czy PO₂ powinny zwiększać podej­rzenie występowania zatoru płuc.

Badanie USG typu duplex. Znakomita metoda skriningowa pomocna przy wykrywaniu zakrzepicy żylnej; jest ona nieinwazyjna i może być okre­sowo powtarzana w celu oceny zmian w układzie żylnym. Zakrzepicę żył głębokich podejrzewa się, gdy ściany naczyń żylnych nie są podatne na ucisk lub widoczny jest echogenny zakrzep.

Pletyzmografia impedancyjna. Użyteczna do wykrywania zakrzepicy żył powierzchownych lub nawrotowej zakrzepicy żył głębokich. Ma jednak niską czułość w wypadku zakrzepicy żył głębokich łydki oraz częścio­wo zarostowej zakrzepicy żył głębokich. U pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub pooperacyjnym obrzękiem nóg daje czasem wyniki fałszywie dodatnie.

Wenografia. Uważana jest za złoty standard. Dodatnią diagnozę oznacza uwidoczniony ubytek cienia. Jest to jednak metoda inwazyjna - samo dożylne wprowadzenie kontrastu może jatrogennie wywołać proces za­palny żyły i doprowadzić do zakrzepicy żył głębokich.

Leczenie

Zakrzepica zlokalizowana tylko w obrębie żył łydki zwykle nie wymaga leczenia. Jednak w 20-30% przypadków proces szerzy się do żył podkola­nowych, toteż pacjenci z podejrzeniem zakrzepicy żył głębokich kończyny dolnej, ale ujemnym wynikiem pletyzmografii impedancyjnej i USG powin­ni być powtórnie poddani badaniom w ciągu 2-5 dni.

Zakrzepica żył głębokich proksymalnych kończyny dolnej (powy­żej łydki) oraz kończyny górnej powinna być leczona heparyna. Lecze­nie należy rozpocząć również wówczas, gdy występuje uzasadnione podej­rzenie zakrzepicy żył głębokich (i brak jest bezwzględnych przeciwwska­zań), a wyniki badań są ujemne lub niejednoznaczne. Wstępna dawka na­sycająca to zwykle 5000 j. dożylnie, następnie podaje się wlew kroplowy 1000 j./godz. Celem leczenia jest wydłużenie czasu PTT od 300 s (nor­ma) do 60-80 s (l,5-2-krotnie). Po upływie 4-6 godzin od rozpoczęcia leczenia należy sprawdzić czas PTT. Głównym powikłaniem leczenia na oddziale jest krwawienie i martwica skóry, jeżeli heparyna wydostaje się poza naczynia. Przeciwwskazania do stosowania heparyny obejmują: wystę­powanie czynnego krwawienia, niedawno przebyte operacje oka lub ośrod­kowego układu nerwowego, trombocytopenię, obecność guzów centralnego układu nerwowego lub hemoroidów. Obecnie do leczenia zakrzepicy żył głębokich zaczęto stosować heparynę o małej masie cząsteczkowej oraz heparynoidy (środki te mają przedłużony okres półtrwania i podaje się je raz dziennie podskórnie). Podawanie trombolityków jest kontrowersyjne.

Pacjenci z przeciwwskazaniami do przyjmowania heparyny oraz ci, u których rozwija się zator płucny pomimo odpowiedniego leczenia antyko­agulacyjnego, wymagają przezskórnego umieszczenia filtru w świetle żyły głównej dolnej.

Phlegmasia alba dolens. Białe bolesne zapalenie żył, znane również jako biała lub mleczna noga. Charakteryzuje się zakrzepicą żył biodrowo­-udowych, zwykle występuje u kobiet bezpośrednio po porodzie.

Phlegmasia cerulea dolens. Zakrzepowe zapalenie żył kończyn dolnych, znane również jako niebieska noga. Występuje, gdy zakrzepica żył i naczyń obocznych kończyny dolnej prowadzi do zamknięcia światła naczynia.

Zarówno phlegmasia alba dolens, jak i phlegmasia cerulea dolens są stanami naglącymi. Wymagają natychmiastowego leczenia antybiotykami o szerokim spektrum działania oraz antykoagulantami; może być również potrzebna interwencja chirurgiczna (opracowanie chirurgiczne rany, pod­wiązanie żyły głównej).

Kryteria hospitalizacji

Wszyscy pacjenci z proksymalną zakrzepicą żył głębokich (obejmującą na­ezynia podkolanowe, udowe i/lub naczynia miednicy) wymagają przyjęcia do szpitala i rozpoczęcia leczenia heparyną.

Pacjenci z masywną okluzją żylną (phlegmasia alba lub cerulea dolens) muszą być przyjęci na oddział intensywnej terapii.

Pacjenci z zakrzepicą żył głębokich obejmującą tylko żyły łydki, jeśli są godni zaufania i mają odpowiednią sytuację rodzinną, mogą być pozosta­wieni w domu z zaleceniem leżenia w łóżku, uniesienia zajętej kończyny i stosowania ciepłych, wilgotnych okładów na chore miejsce. Należy wtedy zlecić niesteroidowy lek przeciwzapalny (jeżeli nie ma przeciwwskazań), np. aspirynę, oraz ustalić termin następnej wizyty za 24-48 godz. Podczas tej wizyty wykonuje się powtórne badania mające na celu wykluczenie prok­symalnego szerzenia się skrzepu. Pacjentom tym należy nakazać niezwłocz­ny powrót na oddział, jeżeli ból lub zaczerwienienie się pogłębia oraz jeżeli rozwinie się u nich gorączka lub wystąpi duszność. Pacjenci, z którymi trudno jest nawiązać właściwy kontakt, mogą wymagać przyjęcia na oddział w celu sprawdzenia, czy stosują się do zaleconych wskazówek, za pomocą powtórnie wykonanych badań.

Pacjenci, u których wstępne wyniki badań są ujemne, mogą zostać zwolnieni do domu z zaleceniem ścisłej kontroli.

1

---