Niewydolność

Niewydolność

krążenia

krążenia

Agnieszka Biczysko –

Mokosa

Klinika Pediatrii, Endokrynologii,

Diabetlogii, Chorób Metabolicznych

i Kardiologii Wieku Rozwojowego

PAM

Defini

Defini

cja klasyczna

cja klasyczna

:

:



Stan, w którym rzut serca nie

Stan, w którym rzut serca nie

zapewnia

zapewnia

potrzeb metabolicznych ustroju

potrzeb metabolicznych ustroju

Nowe definicje:

Nowe definicje:

1.Dysfunkcja mięśnia sercowego

1.Dysfunkcja mięśnia sercowego

jest warunkiem koniecznym ale

jest warunkiem koniecznym ale

niewystarczającym do rozwoju

niewystarczającym do rozwoju

zespołu niewydolności serca

zespołu niewydolności serca

2. NS powstaje gdy występuje

2. NS powstaje gdy występuje

dysfunkcja mięśnia sercowego

dysfunkcja mięśnia sercowego

równocześnie z nadmierną

równocześnie z nadmierną

stymulacją/wyczerpaniem

stymulacją/wyczerpaniem

mechanizmów kompensacyjnych

mechanizmów kompensacyjnych

(hemodynamicznych, neurohormonalnych)

(hemodynamicznych, neurohormonalnych)

3. NS powstaje w następstwie

3. NS powstaje w następstwie

wtórnych skutków ww. mechanizmów

wtórnych skutków ww. mechanizmów

Wstrząs kardiogenny

Wstrząs kardiogenny



Stan ostrej niewydolności krążenia z

Stan ostrej niewydolności krążenia z

brakiem kontroli fizjologicznych

brakiem kontroli fizjologicznych

mechanizmów kompensacyjnych

mechanizmów kompensacyjnych

-

Niskie RR

Niskie RR

-

Oliguria

Oliguria

-

Oziębienie dystalnych części kończyn

Oziębienie dystalnych części kończyn

Niewydolność krążenia

Niewydolność krążenia

jest jednym z

jest jednym z

poważniejszych problemów na oddziałach

poważniejszych problemów na oddziałach

pediatrycznych, jak i OIOM.

pediatrycznych, jak i OIOM.

Przyczyny i dynamika narastania

Przyczyny i dynamika narastania

niewydolności krążenia u dzieci i dorosłych

niewydolności krążenia u dzieci i dorosłych

są odmienne, co wynika z różnicy w:

są odmienne, co wynika z różnicy w:

- wielkości i budowie mięśnia sercowego

- wielkości i budowie mięśnia sercowego

małego dziecka (mniejsza ilość i wielkość

małego dziecka (mniejsza ilość i wielkość

włókien kurczliwych),

włókien kurczliwych),

-

początkowej przewagi prawej komory,

początkowej przewagi prawej komory,

-

obecności przecieków wewnątrzsercowych,

obecności przecieków wewnątrzsercowych,

-

łatwości narastania oporów płucnych (brak

łatwości narastania oporów płucnych (brak

syntetazy NO)

syntetazy NO)

Niewydolność krążenia

Niewydolność krążenia

Dorośli – zwiększenie

Dorośli – zwiększenie

rzutu serca

rzutu serca

poprzez wzrost

poprzez wzrost

kurczliwości

kurczliwości

Dzieci - zwiększenia rzutu

Dzieci - zwiększenia rzutu

serca jedynie kosztem

serca jedynie kosztem

przyspieszenia HR

przyspieszenia HR

Dodatkowy problem

Dodatkowy problem

stanowi :

stanowi :

-

niski R obw.

niski R obw.

-

słaba reakcja prekapilar

słaba reakcja prekapilar

-

mała ilość receptorów w

mała ilość receptorów w

naczyniach obwodowych

naczyniach obwodowych

-

słaba reakcja

słaba reakcja

receptorów

receptorów

na katecholaminy

na katecholaminy

Niewydolność serca-

Niewydolność serca-

klasyfikacja

klasyfikacja

OSTRA

OSTRA

-

nagłe zaburzenia

nagłe zaburzenia

czynnościowe

czynnościowe

-

ewidentne objawy

ewidentne objawy

PRZEWLEKŁA

PRZEWLEKŁA

-

postępujące

postępujące

zaburzenie

zaburzenie

-

brak lub słabo

brak lub słabo

wyrażone objawy

wyrażone objawy

Niewydolność serca-

Niewydolność serca-

klasyfikacja

klasyfikacja



Prawokomorowa

Prawokomorowa

-

Powiększenie prawej

Powiększenie prawej

komory

komory

-

Powiększenie wątroby

Powiększenie wątroby

-

Ew. powiększenie

Ew. powiększenie

śledziony i żółtaczka

śledziony i żółtaczka

-

Obrzęki obwodowe

Obrzęki obwodowe

-

Przesięki do jam ciała

Przesięki do jam ciała

-

Poszerzenie żył

Poszerzenie żył

szyjnych

szyjnych

-

Szmer niedomykalności

Szmer niedomykalności

zastawki trójdzielnej

zastawki trójdzielnej



Lewokomorowa

Lewokomorowa

-

Powiększenie lewej

Powiększenie lewej

komory

komory

-

Zastój w krążeniu

Zastój w krążeniu

małym lub obrzęk płuc

małym lub obrzęk płuc

-

Duszność spoczynkowa

Duszność spoczynkowa

-

Duszność wysiłkowa

Duszność wysiłkowa

-

Rytm cwałowy

Rytm cwałowy

-

Szmer

Szmer

niedomykalności

niedomykalności

zastawki dwudzielnej

zastawki dwudzielnej

Niewydolność serca-

Niewydolność serca-

klasyfikacja

klasyfikacja



SKURCZOWA

SKURCZOWA

-

Spadek kurczliwości

Spadek kurczliwości

-

Powiększenie jamy komory

Powiększenie jamy komory

-

Zmniejszenie frakcji

Zmniejszenie frakcji

wyrzutowej

wyrzutowej

Przyczyny:

Przyczyny:

-

uszkodzenie/utrata

uszkodzenie/utrata

miocytów

miocytów

-

Nadmierna grubość ściany

Nadmierna grubość ściany

komory

komory

-

Niedobory energetyczne

Niedobory energetyczne

kardiomiocytów

kardiomiocytów

-

Leki inotropowo ujemne

Leki inotropowo ujemne

-

Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze



ROZKURCZOWA

ROZKURCZOWA

-

Bez upośledzenia

Bez upośledzenia

kurczliwości

kurczliwości

-

Zaburzenia relaksacji

Zaburzenia relaksacji

(usuwanie Ca++) komory

(usuwanie Ca++) komory

-

Zaburzenia podatności

Zaburzenia podatności

komory na rozciąganie

komory na rozciąganie

MIESZANA

MIESZANA

Przyczyny NS:

Przyczyny NS:



Anatomiczne

Anatomiczne



Zaburzenia rytmu i przewodzenia

Zaburzenia rytmu i przewodzenia



Infekcje

Infekcje



Zaburzenia metaboliczne

Zaburzenia metaboliczne



Choroby innych narządów

Choroby innych narządów



Zatrucia

Zatrucia



Stosowanie leków

Stosowanie leków

Przyczyny anatomiczne NS:

Przyczyny anatomiczne NS:



Kardiomiopatie

Kardiomiopatie



Guzy serca

Guzy serca



Choroby mięśnia sercowego

Choroby mięśnia sercowego

(także

(także

zmiany po operacyjne)

zmiany po operacyjne)



Wady serca wrodzone

Wady serca wrodzone

(szczególnie

(szczególnie

przeciekowe l-p, zastawkowe i złożone)

przeciekowe l-p, zastawkowe i złożone)



Wady serca nabyte

Wady serca nabyte

Przyczyny NS:

Przyczyny NS:



Posocznice

Posocznice



Infekcyjne zapalenie wsierdzia

Infekcyjne zapalenie wsierdzia



Zapalenie mięśnia sercowego

Zapalenie mięśnia sercowego



Gorączka reumatyczna

Gorączka reumatyczna



AIDS

AIDS



Zespół serca hiperkinetycznego

Zespół serca hiperkinetycznego



Choroby metaboliczne

Choroby metaboliczne



Choroby tarczycy

Choroby tarczycy



Niedoczynność nadnerczy

Niedoczynność nadnerczy



Nadciśnienie tętnicze nerkopochodne

Nadciśnienie tętnicze nerkopochodne



Przewlekła niewydolność nerek

Przewlekła niewydolność nerek



Ciężkie niedotlenienie

Ciężkie niedotlenienie

Przyczyny NS w zależności od

Przyczyny NS w zależności od

wieku

wieku



Okres perinatalny: wady z przewodozależnym

Okres perinatalny: wady z przewodozależnym

przepływem systemowym, ciężkie postacie

przepływem systemowym, ciężkie postacie

zespołu Ebsteina, ToF z AP, TAPVD ze

zespołu Ebsteina, ToF z AP, TAPVD ze

zwężeniami, PDA u wcześniaków z SGA

zwężeniami, PDA u wcześniaków z SGA



Niemowlęta 6-8tż i więcej: wady przeciekowe

Niemowlęta 6-8tż i więcej: wady przeciekowe

l-p

l-p



Starsze niemowlęta i dzieci młodsze: przebieg

Starsze niemowlęta i dzieci młodsze: przebieg

naturalny WWS, operacje kardiochirurgiczne

naturalny WWS, operacje kardiochirurgiczne



Dzieci starsze i młodzież: nabyte choroby

Dzieci starsze i młodzież: nabyte choroby

serca, kardiomiopatie, zapalenie mięśnia

serca, kardiomiopatie, zapalenie mięśnia

sercowego, procesy infekcyjne, odległe

sercowego, procesy infekcyjne, odległe

następstwa zabiegów kardiochirurgicznych

następstwa zabiegów kardiochirurgicznych

Niespecyficzne objawy NS

Niespecyficzne objawy NS



Niepokój dziecka

Niepokój dziecka



Trudności w karmieniu

Trudności w karmieniu



Brak przyrostu masy ciała

Brak przyrostu masy ciała



Nadmierne pocenie się głowy

Nadmierne pocenie się głowy



Słabo wyczuwalne tętno

Słabo wyczuwalne tętno



Niskie ciśnienie tętnicze

Niskie ciśnienie tętnicze



Marmurkowe zabarwienie skóry

Marmurkowe zabarwienie skóry



Bladość powłok

Bladość powłok



Chłodne kończyny

Chłodne kończyny

Patofizjologia NS

Patofizjologia NS



Hemodynamika

Hemodynamika



Czynniki neurohormonalne

Czynniki neurohormonalne



Czynniki zapalne – cytokiny

Czynniki zapalne – cytokiny



Rozwój serca

Rozwój serca



Genetyka

Genetyka



Komórka

Komórka

Hemodynamika

Hemodynamika



Obciążenie wstępne

Obciążenie wstępne



Rozkurcz – podatność – relaksacja

Rozkurcz – podatność – relaksacja



Skurcz – kurczliwość

Skurcz – kurczliwość



Obciążenie następcze

Obciążenie następcze



Rzut serca

Rzut serca

Czynniki neurohormonalne

Czynniki neurohormonalne

ANP, BNP, PGE,

ANP, BNP, PGE,

NO, prostacykliny,

NO, prostacykliny,

β

β

endorfina, DOPA

endorfina, DOPA

Rozszerzanie naczyń

Rozszerzanie naczyń

Eliminacja wody z ustroju

Eliminacja wody z ustroju





aktywności

aktywności

sympatykomimetycznej

sympatykomimetycznej





HR ,

HR ,





kurczliwości

kurczliwości

,

,

skurcz naczyń

skurcz naczyń









V

V

powrotnej

powrotnej

,

,





napełniania

napełniania

Skurcz tętniczek

Skurcz tętniczek





Obciążenie następcze

Obciążenie następcze









pracy

pracy





zużycia

zużycia

O

O

2

2





R

R

AAS

AAS

Zatrzymywanie wody i

Zatrzymywanie wody i

sodu

sodu





objętości

objętości

Skurcz naczyń

Skurcz naczyń









after load

after load





W

W

a

a

z

z

opres

opres

yna

yna

Jw..

Jw..

Jw.

Jw.





interleukin

interleukin

i T

i T

NF

NF





Prawdopodobna rola w

Prawdopodobna rola w

uszkodzeniu miocytów

uszkodzeniu miocytów

apoptoza

apoptoza





Endotelin

Endotelin

skurcz naczyń

skurcz naczyń





VR

VR





After load

After load

Zmiany w komórce

Zmiany w komórce





Zmiany wychwytu

Zmiany wychwytu

Ca

Ca

+2

+2





Zmiany receptorów

Zmiany receptorów

adrenergicznych

adrenergicznych

:

:

•

•

mierny

mierny





α

α

1

1

receptor

receptor

ów

ów

•

•

obniżenie wrażliwości

obniżenie wrażliwości

β

β

1

1

receptor

receptor

ów

ów

z

z

następowym

następowym

zmniejszeniem ich ilości

zmniejszeniem ich ilości





zmiany białek kurczliwych

zmiany białek kurczliwych





programowana śmierć komórki

programowana śmierć komórki

(

(

Apopto

Apopto

za

za

)

)





procesy włóknienia

procesy włóknienia

Mechanizmy kompensacyjne

Mechanizmy kompensacyjne

NS:

NS:



Wzrost rzutu serca (objętość i

Wzrost rzutu serca (objętość i

ciśnienie końcowo- rozkurczowe)

ciśnienie końcowo- rozkurczowe)



Pobudzenie układu współczulnego

Pobudzenie układu współczulnego

(wzrost kurczliwości i HR)

(wzrost kurczliwości i HR)



Przerost kompensacyjny ms.

Przerost kompensacyjny ms.

Ocena stopnia zaawansowania

Ocena stopnia zaawansowania

niewydolności serca wg NYHA

niewydolności serca wg NYHA

KLASA:

KLASA:

I – bez ograniczenia

I – bez ograniczenia

II –

II –

lekkie ograniczenie – bez

lekkie ograniczenie – bez

dolegliwości

dolegliwości

w spoczynku

w spoczynku

III – istotne ograniczenie – nawet wysiłek

III – istotne ograniczenie – nawet wysiłek

mniejszy niż codzienna aktywność

mniejszy niż codzienna aktywność

IV – przy jakiejkolwiek aktywności, także

IV – przy jakiejkolwiek aktywności, także

w

w

spoczynku

spoczynku

Skala niewydolności serca u niemowląt wg

Skala niewydolności serca u niemowląt wg

Ross’a

Ross’a

Parametry

Parametry

0pkt

0pkt

1pkt

1pkt

2pkt

2pkt

Karmienie:

Karmienie:

Ilość spożyta

Ilość spożyta

jednorazowo

jednorazowo

Czas trwania posiłku

Czas trwania posiłku

>100ml

>100ml

<40min

<40min

70-100ml

70-100ml

>40min

>40min

<70ml

<70ml

Oddechy:

Oddechy:

Częstość/min

Częstość/min

Tor oddychania

Tor oddychania

<50

<50

prawidłowy

prawidłowy

50-60

50-60

Nieprawidłowy

Nieprawidłowy

>60

>60

Rytm serca:

Rytm serca:

Częstość/min

Częstość/min

III ton

III ton

<160

<160

brak

brak

160-170

160-170

Obecny

Obecny

>170

>170

Powiększenie

Powiększenie

wątroby

wątroby

<2cm

<2cm

2-3cm

2-3cm

>3cm

>3cm

Perfuzja

Perfuzja

obwodowa

obwodowa

prawidlowa

prawidlowa

nieprawidlow

nieprawidlow

a

a

Skala Ross

Skala Ross

’a

’a

0-2pkt – bez NS

0-2pkt – bez NS

3-6pkt – początkowe objawy

3-6pkt – początkowe objawy

7-9pkt – miernie nasilona NS

7-9pkt – miernie nasilona NS

10-12pkt – ciężka NS

10-12pkt – ciężka NS

Zmodyfikowana skala

Zmodyfikowana skala

Ross’a

Ross’a

I –

I –

bez objawów, bez ograniczeń

bez objawów, bez ograniczeń

II –

II –

miernego stopnia tachypnoe lub pocenie się

miernego stopnia tachypnoe lub pocenie się

w czasie jedzenia, duszność podczas wysiłku

w czasie jedzenia, duszność podczas wysiłku

u starszych dzieci, bez zaburzeń rozwoju

u starszych dzieci, bez zaburzeń rozwoju

fizycznego

fizycznego

III –

III –

znacznego stopnia tachypnoe lub pocenie się

znacznego stopnia tachypnoe lub pocenie się

w czasie jedzenia, wydłużenie czasu posiłku,

w czasie jedzenia, wydłużenie czasu posiłku,

zaburzenia rozwoju fizycznego w wyniku NS,

zaburzenia rozwoju fizycznego w wyniku NS,

znacznego stopnia duszność w wysiłku

znacznego stopnia duszność w wysiłku

u starszych dzieci

u starszych dzieci

IV –

IV –

objawy NS obecne w spoczynku: tachypnoe,

objawy NS obecne w spoczynku: tachypnoe,

wciąganie międzyżebrzy, chrząkanie, pocenie się

wciąganie międzyżebrzy, chrząkanie, pocenie się

Badania diagnostyczne-

Badania diagnostyczne-

laboratoryjne w NS:

laboratoryjne w NS:



Morfologia

Morfologia



Gazometria

Gazometria



Glikemia

Glikemia



Jonogram

Jonogram



Mocznik i kreatynina

Mocznik i kreatynina



Proteinogram

Proteinogram

Badania diagnostyczne-

Badania diagnostyczne-

dodatkowe w NS:

dodatkowe w NS:



Ekg

Ekg



Echo z oceną EF, SF

Echo z oceną EF, SF



Pomiar RR

Pomiar RR



Rtg klatki piersiowej

Rtg klatki piersiowej

Monitorowanie pacjenta z

Monitorowanie pacjenta z

NS:

NS:



Kardiomonitor z pulsoksymetrem,

Kardiomonitor z pulsoksymetrem,

pomiarem RR i częstości oddechów

pomiarem RR i częstości oddechów



Bilans wodny

Bilans wodny



pomiar temperatury

pomiar temperatury

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa



Choroby osierdzia

Choroby osierdzia



Choroby wątroby

Choroby wątroby



Zespół nerczycowy

Zespół nerczycowy



Enteropatia z utratą białka

Enteropatia z utratą białka

Leczenie NS:

Leczenie NS:



Usunięcie przyczyny

Usunięcie przyczyny



Leczenie farmakologiczne:

Leczenie farmakologiczne:

-

gdy niemożliwe leczenie przyczynowe

gdy niemożliwe leczenie przyczynowe

-

gdy czasowo odroczone leczenie przyczynowe

gdy czasowo odroczone leczenie przyczynowe

-

gdy nie w pełni skuteczne leczenie

gdy nie w pełni skuteczne leczenie

przyczynowe

przyczynowe

Leczenie przyczynowe:

Leczenie przyczynowe:

–

niedokrwienie

niedokrwienie

–

wady zastawkowe serca

wady zastawkowe serca

–

nadczynność tarczycy i inne przyczyny serca

nadczynność tarczycy i inne przyczyny serca

hiperkinetycznego

hiperkinetycznego

–

nieprawidłowe połączenia – wady

nieprawidłowe połączenia – wady

przeciekowe

przeciekowe

–

zaburzenia rytmu

zaburzenia rytmu

–

leki

leki



Blokery kanału wapniowego, niektóre

Blokery kanału wapniowego, niektóre

antyarytmiki

antyarytmiki

Diet

Diet

a

a

i aktywność

i aktywność



Dieta niskosolna

Dieta niskosolna



Dieta ubogopłynowa

Dieta ubogopłynowa



Codzienny pomiar mc

Codzienny pomiar mc



Regularny wysiłek fizyczny

Regularny wysiłek fizyczny

Główne cele leczenia NS:

Główne cele leczenia NS:



Zapobieganie

Zapobieganie



Uwolnienie od objawów

Uwolnienie od objawów



Poprawa rokowania

Poprawa rokowania

Współczesne zasady

Współczesne zasady

farmakoterapii:

farmakoterapii:



Poprawa czynności ms (leczenie

Poprawa czynności ms (leczenie

przyczynowe)

przyczynowe)



Zwalczanie retencji sodu i wody

Zwalczanie retencji sodu i wody



Modulacja zaburzonych,

Modulacja zaburzonych,

niekorzystnych mechanizmów

niekorzystnych mechanizmów

kompensacyjnych

kompensacyjnych

Leczenie ostrej niewydolności

Leczenie ostrej niewydolności

serca (ONK):

serca (ONK):



Stabilizacja obciążenia wstępnego:

Stabilizacja obciążenia wstępnego:

-

Hipowolemia – uzupełnianie płynów

Hipowolemia – uzupełnianie płynów

-

Leki inotropowo dodatnie (nie

Leki inotropowo dodatnie (nie

naparstnica)

naparstnica)

-

Leki modyfikujące opór naczyniowy

Leki modyfikujące opór naczyniowy

Leki z wyboru to katecholaminy i leki

Leki z wyboru to katecholaminy i leki

moczopędne!

moczopędne!

Leczenie ONS:

Leczenie ONS:



Katecholaminy:

Katecholaminy:

-

Przyspieszenie czynności serca

Przyspieszenie czynności serca

-

Zwiększenie siły skurczu ms

Zwiększenie siły skurczu ms

-

Skurcz naczyń krwionośnych

Skurcz naczyń krwionośnych

(NA, A,

(NA, A,

wysokie dawki DOPA

wysokie dawki DOPA

-

Rozkurcz naczyń

Rozkurcz naczyń

(dobutamina,izoprenalina)

(dobutamina,izoprenalina)

Dopamina: Dobutamina:

Dopamina: Dobutamina:



2-3ug/kg/min –

2-3ug/kg/min –

zwiększa przepływ

zwiększa przepływ

nerkowy

nerkowy



3-10ug/kg/min –

3-10ug/kg/min –

leczenie ONS

leczenie ONS



>10ug/kg/min –

>10ug/kg/min –

wzrost R obw i RR

wzrost R obw i RR



Skurcz naczyń w

Skurcz naczyń w

miejscu podania

miejscu podania



Inotropowo (+) na

Inotropowo (+) na

ms

ms



Obniża R obw

Obniża R obw



Zwiększa przepływ

Zwiększa przepływ

trzewny, bez

trzewny, bez

wzrostu HR

wzrostu HR



Rozszerz naczynia

Rozszerz naczynia

płucne –

płucne –

ważne w HP

ważne w HP



Dawka 5-20ug/kg/min

Dawka 5-20ug/kg/min

Adrenalina=epinefryna

Adrenalina=epinefryna



Lek z wyboru:

Lek z wyboru:

-

resuscytacja oddechowo – krążeniowa

resuscytacja oddechowo – krążeniowa

-

Ciężka NS gdy dopamina z

Ciężka NS gdy dopamina z

dobutaminą nieskuteczne

dobutaminą nieskuteczne



Wzrost HR

Wzrost HR



Wzrost kurczliwości ms

Wzrost kurczliwości ms



Wzrost R naczyniowego i RR

Wzrost R naczyniowego i RR



Zmniejsza przepływ trzewny

Zmniejsza przepływ trzewny

Izoprenalina: NA:

Izoprenalina: NA:



–

–

wyłącznie w ONS

wyłącznie w ONS

spowodowanej

spowodowanej

objawową

objawową

bradykardią

bradykardią



0,05-2ug/kg/min

0,05-2ug/kg/min



Stosowana wraz z

Stosowana wraz z

DOPA

DOPA

(utrzymanie

(utrzymanie

RR)

RR)



B. rzadko

B. rzadko

stosowana –

stosowana –

zmniejszenie

zmniejszenie

przepływu

przepływu

tkankowego (

tkankowego (

ryzyko

ryzyko

niedokrwienia)

niedokrwienia)

Leki rozszerzające naczynia:

Leki rozszerzające naczynia:



Wenodilatatory np. nitrogliceryna w

Wenodilatatory np. nitrogliceryna w

małych dawkach

małych dawkach



Arteriodilatatory np. hydralazyna

Arteriodilatatory np. hydralazyna



Arterio-wenodilatatory np. IKA,

Arterio-wenodilatatory np. IKA,

nitrogliceryna w dużych dawkach

nitrogliceryna w dużych dawkach



Inodilatatory np. inhibitory

Inodilatatory np. inhibitory

fosfodiestrerazy III (Amrinon,

fosfodiestrerazy III (Amrinon,

Milrinon)

Milrinon)

Leki stosowane w terapii

Leki stosowane w terapii

przewlekłej NS:

przewlekłej NS:



Inhibitory ACE

Inhibitory ACE



Diuretyki

Diuretyki



Glikozydy

Glikozydy



Betablokery

Betablokery

Nowe leki:

Nowe leki:



Blokery receptora angiotensyny – (losartan)

Blokery receptora angiotensyny – (losartan)



Antagoniści cytokin

Antagoniści cytokin



Inhibitory obojętnej wazopeptydazy

Inhibitory obojętnej wazopeptydazy



Selektywni antagoniści receptora dla

Selektywni antagoniści receptora dla

aldosteronu

aldosteronu



Przeciwutleniacze

Przeciwutleniacze



Hormony tarczycy

Hormony tarczycy



Koenzym Q

Koenzym Q



Terapia genowa

Terapia genowa

Leki moczopędne:

Leki moczopędne:



Diuretyki pętlowe i tiazydowe

Diuretyki pętlowe i tiazydowe



Zmniejszenie objawów zatrzymywania płynów

Zmniejszenie objawów zatrzymywania płynów



Zmniejszenie objętości/ciśnienia

Zmniejszenie objętości/ciśnienia

późnorozkurczowego

późnorozkurczowego



T

T

iazydy są nieefektywne przy

iazydy są nieefektywne przy

GFR < 30

GFR < 30

(>2rż)

(>2rż)



Furosemid i.v. 1-2mg/kg/dawkę, max. Do

Furosemid i.v. 1-2mg/kg/dawkę, max. Do

5mg/kg/dobę; p.o. jw

5mg/kg/dobę; p.o. jw



Hydrochlorotiazyd 2-4rż 12,5-25mg/dobę,

Hydrochlorotiazyd 2-4rż 12,5-25mg/dobę,

>4rż 25-50mg/dobę

>4rż 25-50mg/dobę

Leki moczopędne:

Leki moczopędne:



Antagoniści aldosteronu:

Antagoniści aldosteronu:

-

Diuretyk plus działanie hamujące

Diuretyk plus działanie hamujące

remodeling/ włóknienie

remodeling/ włóknienie

-

Oszczędza potas

Oszczędza potas

-

Wskazania III-IV NYHA, od II przy hypoK

Wskazania III-IV NYHA, od II przy hypoK

-

Można kojarzyć z IKA, naparstnicą i BB

Można kojarzyć z IKA, naparstnicą i BB

-

Spironolacton p.o. 1-3mg/kg/d (5dni/tyg)

Spironolacton p.o. 1-3mg/kg/d (5dni/tyg)

Leki moczopędne:

Leki moczopędne:



Objawy uboczne:

Objawy uboczne:

–

Wysypki skórne

Wysypki skórne

–

Neutropenia

Neutropenia

–

Thrombocytopenia

Thrombocytopenia

–

H

H

iperglikemia

iperglikemia

–

↑

↑

kwasu moczowego

kwasu moczowego

–

Zaburzenia komórki wątrobowej

Zaburzenia komórki wątrobowej

Blokery RAAS:

Blokery RAAS:

–

RAAS – wcześnie pojawiające się

RAAS – wcześnie pojawiające się

zaburzenia w NS, odgrywają ważną rolę

zaburzenia w NS, odgrywają ważną rolę

w progresji zmian

w progresji zmian

–

IKA

IKA

–

A

A

RB

RB

–

Spironola

Spironola

kton

kton

IKA=ACEI

IKA=ACEI



Hamują skurcz naczyń

Hamują skurcz naczyń



Zmniejszają RAAS

Zmniejszają RAAS



Zmniejszają remodeling serca i

Zmniejszają remodeling serca i

naczyń

naczyń



Działają antyoksydacyjnie i

Działają antyoksydacyjnie i

antyarytmicznie

antyarytmicznie

Zastosowanie IKA w NS:

Zastosowanie IKA w NS:



WWS przeciekowe l-p (kontrowersyjne)

WWS przeciekowe l-p (kontrowersyjne)



Przewlekłe IMV, IAV

Przewlekłe IMV, IAV



CMP rozstrzeniowa

CMP rozstrzeniowa



Po operacjach złożonych WWS

Po operacjach złożonych WWS



Kaptopril, Enalapril

Kaptopril, Enalapril



Długodziałające 1x/d: Cizarapril,

Długodziałające 1x/d: Cizarapril,

Lizynopril

Lizynopril



Można kojarzyć z diuretykiem,

Można kojarzyć z diuretykiem,

naparstnicą, potasem

naparstnicą, potasem

Objawy niepożądane IKA:

Objawy niepożądane IKA:



Obrzęk naczynioruchowy

Obrzęk naczynioruchowy



Spadki ciśnienia tętniczego

Spadki ciśnienia tętniczego



Niewydolność nerek

Niewydolność nerek



wysypki

wysypki



Kaszel

Kaszel



Bóle głowy

Bóle głowy



biegunka

biegunka

Przeciwskazania IKA:

Przeciwskazania IKA:



Obrzęk naczynioruchowy

Obrzęk naczynioruchowy



Ciąża- laktacja

Ciąża- laktacja



Ciężka niewydolność nerek

Ciężka niewydolność nerek



Zwężenie tętnicy nerkowej

Zwężenie tętnicy nerkowej



Niskie RR

Niskie RR



Hiperkaliemia

Hiperkaliemia

Naparstnica:

Naparstnica:



Małe dawki modulują neurohormonalne

Małe dawki modulują neurohormonalne

mechanizmy kompensacyjne

mechanizmy kompensacyjne

(parasympatykomimetycznie, obniżają ARO i

(parasympatykomimetycznie, obniżają ARO i

RAAS, obniżają poziom NA, wzrost wrażliwości

RAAS, obniżają poziom NA, wzrost wrażliwości

baroreceptorów)

baroreceptorów)



Duże dawki Inotropowo (+), n.X-dromo i

Duże dawki Inotropowo (+), n.X-dromo i

chronotropowo (-)

chronotropowo (-)



i.v. podtrzymająca 0,005-0,01mg/kg/dobę,

i.v. podtrzymająca 0,005-0,01mg/kg/dobę,

p.o 25% większe dawki

p.o 25% większe dawki



Poziom terapeutyczny 0,8-2,0ng/ml

Poziom terapeutyczny 0,8-2,0ng/ml

Naparstnica – wskazania w

Naparstnica – wskazania w

PNS:

PNS:



WWS z przeciążeniem objętościowym

WWS z przeciążeniem objętościowym



Duży przeciek l-p, niedomykalność

Duży przeciek l-p, niedomykalność

zastawek

zastawek



WWS ze spadkiem kurczliwości

WWS ze spadkiem kurczliwości



WWS nieoperacyjne

WWS nieoperacyjne

Toksyczność naparstnicy:

Toksyczność naparstnicy:



Objawy pozasercowe:

Objawy pozasercowe:

-

Brak apetytu

Brak apetytu

-

Nudności, wymioty

Nudności, wymioty

-

Apatia

Apatia

-

Bóle głowy

Bóle głowy

-

Zaburzenia

Zaburzenia

orientacji

orientacji



Objawy sercowe:

Objawy sercowe:

-

Bradykardia zatokowa

Bradykardia zatokowa

-

Blok AV zwykle II st.

Blok AV zwykle II st.

-

Tachykardia

Tachykardia

przedsionkowa z

przedsionkowa z

blokiem AV

blokiem AV

Naparstnica -

Naparstnica -

przedawkowanie

przedawkowanie



Obserwacja

Obserwacja



Wstrzymanie podaży leku

Wstrzymanie podaży leku



Przy ciężkiej bradykardii lub bloku AV

Przy ciężkiej bradykardii lub bloku AV

– atropina

– atropina



Zaburzenia rytmu zagrażające życiu

Zaburzenia rytmu zagrażające życiu

– specyficzne FAB Ab p- digoxynie

– specyficzne FAB Ab p- digoxynie



Lido

Lido

k

k

ain

ain

a

a

lub

lub

f

f

enytoin

enytoin

a

a

β Bloker

β Bloker

y

y



Leczenie skurczowej NS

Leczenie skurczowej NS



Zwalniają HR

Zwalniają HR



Poprawiają ekonomizm miokardium

Poprawiają ekonomizm miokardium



Niwelują niekorzystny efekt

Niwelują niekorzystny efekt

katecholamin

katecholamin



Poprawiają funkcję skurczową

Poprawiają funkcję skurczową



Poprawiają funkcję rozkurczową

Poprawiają funkcję rozkurczową



Zwiększają frakcję wyrzutową komory

Zwiększają frakcję wyrzutową komory

β Bloker

β Bloker

y

y



Stosunkowo rzadko stosowane w leczeniu NS u

Stosunkowo rzadko stosowane w leczeniu NS u

dzieci, koniecznie stabilnych

dzieci, koniecznie stabilnych

hemodynamicznie,

hemodynamicznie,



Wskazania:

Wskazania:

-

Choroba niedokrwienna

Choroba niedokrwienna

-

Ciężka NS w WS nieoperacyjnych

Ciężka NS w WS nieoperacyjnych

/pooperacyjnych

/pooperacyjnych

-

Oczekujący na przeszczep serca

Oczekujący na przeszczep serca

-

Brak efektu leczenia po max. Optymalnej

Brak efektu leczenia po max. Optymalnej

skojarzonej terapii ACE, diuretyk,naparstnica

skojarzonej terapii ACE, diuretyk,naparstnica

-

NYHA II-III

NYHA II-III

Leki przeciwzakrzepowe:

Leki przeciwzakrzepowe:



Migotanie przedsionków

Migotanie przedsionków



Epizody zatorowe

Epizody zatorowe

Rokowanie

Rokowanie

Wskaźnik śmiertelności zależy od objawów i

Wskaźnik śmiertelności zależy od objawów i

funkcji LV

funkcji LV



5%

5%

- dotyczy pacjentów ze słabo

- dotyczy pacjentów ze słabo

wyrażonymi objawami

wyrażonymi objawami



30%

30%

do

do

50%

50%

- dotyczy pacjentów z

- dotyczy pacjentów z

zaawansowanym upośledzeniem funkcji LV

zaawansowanym upośledzeniem funkcji LV



Bibliografia:

Bibliografia:

A.Turska- Kmieć „Niewydolność serca u dzieci”

A.Turska- Kmieć „Niewydolność serca u dzieci”

Kardiologia dziecięca 2003r

Kardiologia dziecięca 2003r

A.Turska – Kmieć „Leczenie farmakologiczne

A.Turska – Kmieć „Leczenie farmakologiczne

niewydolności serca u dzieci” Problemy w

niewydolności serca u dzieci” Problemy w

kardiologii dziecięcej 2005

kardiologii dziecięcej 2005

A.Jankowska „

A.Jankowska „

Heart Failure

Heart Failure

” seminarium

” seminarium

J. Godlewska-Tarka, W. Krajewski

J. Godlewska-Tarka, W. Krajewski

„Niewydolność krążenia u dzieci na

„Niewydolność krążenia u dzieci na

oddziale intensywnej terapii” Forum

oddziale intensywnej terapii” Forum

Kardiologów 2001, tom 6, nr 4

Kardiologów 2001, tom 6, nr 4

W.M. Gersony „Choroby mięśnia sercowego”

W.M. Gersony „Choroby mięśnia sercowego”

Podręcznik Pediatrii Nelson 1996

Podręcznik Pediatrii Nelson 1996