LECZENIE CHIRURGICZNE
CHOROBY WRZODOWEJ
ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY
Klinika Chirurgii Ogólnej
i Kolorektalnej UM w Łodzi
CHOROBA WRZODOWA
• Patogenezę choroby wrzodowej
(choroby trawiennej) należy
rozpatrywać jako stałą „grę”
przeciwstawnych sobie czynników
wzmagających wydzielanie kwaśnego
soku żołądkowego i czynników
ochronnych błony śluzowej żołądka i
dwunastnicy.
Czynniki wzmagające
wydzielanie soku żołądkowego
• stresy psychiczno-emocjonalne
• nieregularne odżywianie (stany hipoglikemiczne)
• bodźce hormonalne (nadczynność kory
nadnerczy, nadczynność gruczołów
przytarczycznych, gastrinoma)
• stany stresowe w przebiegu obrażeń mózgu
(wrzód Cushinga), oparzeń (wrzód Curlinga),
zakażeń, wstrząsu
• zastój treści żołądkowej w części odźwiernikowej
żołądka (wzmożone wydzielanie gastryny)
Czynniki ochronne
błony śluzowej
• śluz i wodorowęglany
• pokarm
• ślina
• zasadowa treść dwunastnicy
• bariera śluzówkowa
• neurohormonalne mechanizmy autoregulacji
wydzielania żołądkowego (prostaglandyny)
• regeneracja nabłonka
Czynniki osłabiające odporność
błony śluzowej na trawiące
działanie kwasu
• niedokrwienie błony śluzowej
• miejscowe zaburzenia wydzielania śluzu
• osobnicze cechy odporności błony śluzowej
uwarunkowane genetycznie (grupa krwi 0)
• toksyczne uszkodzenie lub przewlekłe zmiany
zapalno-zanikowe spowodowane
nadużywaniem alkoholu, kawy, papierosów,
leków (salicylany, kortykosteroidy)
• zakażenie Helicobacter pylori !
Helicobacter pylori jako
podstawowy czynnik
etiologiczny choroby wrzodowej
• Warren i Marshall (1982)
• Zdolność łączenia się z antygenem Lewis
• Wzrost wydzielania gastryny i pepsynogenu
• Uwalnianie substancji cytotoksycznych i
enzymów
• Uszkodzenie mechanizmów obronnych błony
śluzowej
Choroba wrzodowa
Choroba wrzodowa żołądka i
dwunastnicy różnią się patogenezą i
obrazem klinicznym, co ma znaczenie
praktyczne dla wyboru metody
chirurgicznego leczenia !
Choroba wrzodowa dwunastnicy
• wzmożone napięcie nerwu błędnego
• pobudzenie motoryki żołądka
• zwiększone wydzielanie kwaśnego soku
żołądkowego
Choroba wrzodowa żołądka
• obniżona pobudliwość nerwów błędnych
• obniżona motoryka żołądka
• zwiększone wydzielanie gastryny
Choroba wrzodowa dwunastnicy
• dolegliwości nasilają się po po spożyciu alkoholu
(zwłaszcza słodkie wino), mocnej kawy, herbaty,
soków owocowych, surowych owoców i warzyw,
ciastek, ostrych przypraw, salicylanów
• sezonowa okresowość bólów (nawracają zwykle
wiosną i jesienią, trwają kilka tygodni, w miarę
postępu choroby okresy nawrotów są coraz
częstsze i dłuższe)
• pozostałe objawy :
- wzdęcia brzucha
- zgaga
- zaparcia stolca
Choroba wrzodowa dwunastnicy
• chorują zwykle ludzie młodzi lub w średnim wieku
• głównie mężczyźni wykonujący eksponowaną,
odpowiedzialną pracę
• do zachorowania usposabia nerwowy tryb życia,
pełen emocjonalnych napięć i stresów
• typowy ból pojawia się zawsze w związku z
nadkwaśnością soku żołądkowego (bóle nocne,
głodowe, występujące kilka godzin po posiłku)
• bóle ustępują po spożyciu posiłków (mleka),
zażyciu leków alkalizujących i po wymiotach
Choroba wrzodowa żołądka
• dotyczy w większości osób starszych
• bóle mają raczej charakter stały
• rzadko spotyka się sezonową okresową
• ból występuje zwykle 15-30 minut po posiłku
Choroba wrzodowa-rozpoznanie i
leczenie
Badanie podmiotowe i przedmiotowe
Badanie endoskopowe (gastroduodenoskopia) z ewentualnym
pobraniem wycinka i wykonaniem testu na obecność H. Pylori
(badanie histologiczne, test ureazowy-złoty standard,
oznaczanie
p-ciał, test oddechowy)
Wysoka skuteczność leczenia zachowawczego (eradykacja:
inhibitor pompy protonowej, amoksycylina, metronidazol przez
7 dni, (1977-wprowadzenie pierwszego blokera receptora H2)
Chirurgiczne leczenie – powikłania choroby wrzodowej,
nieskuteczność leczenia farmakologicznego !
Choroba wrzodowa dwunastnicy –
leczenie chirurgiczne
• wagotomia (obniża kwaśność soku żołądkowego
przez wyłączenie nerwowej fazy wydzielania)
• pyloroplastyka Heinecke’a-Mikulicza (ułatwia
opróżnianie żołądka, obniża kwaśność soku
żołądkowego przez zmniejszenie wydzielania
gastryny)
• antrektomia (usuwa zmiany patologiczne, obniża
kwaśność soku żołądkowego przez wyłączenie
żołądkowej fazy wydzielania – gastryna)
Choroba wrzodowa dwunastnicy –
leczenie chirurgiczne
Wagotomia całkowita (Dragstedt i Owens 1943)
polega na przecięciu pni nerwów błędnych przed
ich podziałem na gałąź żołądkową przednią i
wątrobową (przedni, lewy nerw błędny) oraz
żołądkową tylną i trzewną (tylny, prawy nerw
błędny). Wagotomia całkowita prowadzi do
przywspółczulnego odnerwienia całego żołądka,
dróg żółciowych, wątroby, trzustki i jelita:
- zniesienie fazy nerwowej wydzielania żołądkowego
- zmniejszenie przepływu krwi przez żołądek
- zmniejszenie ilości oraz zmiany w budowie komórek
okładzinowych
- osłabienie czynności ruchowej żołądka, skurcz
odźwiernika, zastój pokarmu w atonicznym żołądku
- zaburzenie czynności pęcherzyka żółciowego, trzustki,
zmiany w budowie i czynności jelita cienkiego
Choroba wrzodowa dwunastnicy –
leczenie chirurgiczne
Wagotomia wybiórcza (Franksson i Jackson 1948)
ogranicza się do przecięcia gałęzi żołądkowych
przedniej i tylnej z zachowaniem gałęzi wątrobowej i
trzewnej.
Wagotomia ściśle wybiórcza (Holle 1966) polega
na przecięciu jedynie gałązek żołądkowych
przednich oraz tylnych odchodzących od nerwów
Latarjeta z zachowaniem samych nerwów Latarjeta i
ich zakończeń „kurze stópki” unerwiających
odźwiernik i część odźwiernikową żołądka.
Choroba wrzodowa dwunastnicy –
leczenie chirurgiczne
– wagotomia całkowita z pyloroplastyką
– wagotomia wybiórcza z pyloroplastyką
– wagotomia całkowita z antrektomią
– wagotomia ściśle wybiórcza
– wagotomia wybiórcza z antrektomią
Powikłania choroby wrzodowej
• krwawienie z wrzodu
• perforacja wrzodu
• zwężenie odźwiernika
• drążenie wrzodu do trzustki
Krwawienie z wrzodu
Należy pamiętać:
- 20-30 % chorych ma kilka miejsc
krwawienia
- 80 % krwawień ulega samoistnemu
zahamowaniu
Krwawienie z wrzodu – objawy
• krwawe wymioty (hematemesis), ciemna krew ze
skrzepami lub czarna (fusowate wymioty)
• smolisty stolec (melaena), czarny, lśniący, kleisty
– 5-10 godzin po krwawieniu
• krwawy stolec – masywne krwawienie z
dwunastnicy lub przy szybkim pasażu jelitowym
Badanie per rectum !
Krwawienie z wrzodu –
postępowanie
• postępowanie przeciwwstrząsowe
• dostęp do żyły (co najmniej 2 wkłucia), przetaczać
płyny
• sonda do żołądka (po wykluczeniu żylaków przełyku)
• badania laboratoryjne: morfologia, grupa krwi, próba
krzyżowa, APTT, PT, elektrolity, mocznik, kreatynina,
glukoza
• leczenie przeciwkrwotoczne (Vitamina K, Cyklonamina,
Exacyl, Remestyp,Quamatel)
• zamówić i zacząć przetaczać krew
• Dieta „0”
• kontrola morfologii: RBC, Hct i Hgb co 4 godziny
• możliwie szybko gastrofiberoskopia
Klasyfikacja krwawień z górnego odcinka
przewodu pokarmowego na podstawie
badania endoskopowego w
zmodyfikowanej klasyfikacji Forresta
I – zmiany aktywnie krwawiące
I-A tryskające
I-B sączące
II - znamiona świeżo przebytego krwawienia
II-A widoczny skrzep w dnie zmiany
II-B widoczne naczynie
III – brak cech krwawienia, widoczna zmiana mogąca
być potencjalnie źródłem krwawienia
Krwawienie z wrzodu – wskazania
do leczenia chirurgicznego
Doraźne:
- krwawienie, którego nie można zatrzymać
endoskopowo
- nawrót krwawienia po dwukrotnym zabiegu
endoskopowym
- nie można ustalić miejsca krwawienia a chory
wymaga przetoczenia 6 jednostek krwi
Wczesne:
- krwawienie określane jako Forrest I-A, II-A po
skutecznym leczeniu endoskopowym, gdy:
- a) są czynniki wysokiego ryzyka nawrotu krwawienia
b) jest więcej niż jedno źródło krwawienia
Krwawienie z wrzodu – czynniki
wysokiego ryzyka nawrotu
krwawienia
• wiek powyżej 65 roku życia
• wrzód o średnicy powyżej 2 cm
• wstrząs przy przyjęciu
• konieczność przetaczania powyżej 6
jednostek KKCz
• lokalizacja wrzodu pod wpustem na tylnej
ścianie żołądka
Krwawienie z wrzodu – leczenie
chirurgiczne
Zły stan chorego – podkłucie krwawiącego
wrzodu.
W pozostałych przypadkach typowe operacje
leczące chorobę wrzodową.
Krwawienie z wrzodu dwunastnicy
– leczenie chirurgiczne
• podkłucie krwawiącego wrzodu + wagotomia
ściśle wybiórcza
• podkłucie krwawiącego wrzodu + wagotomia
całkowita lub wybiórcza + pyloroplastyka
• podkłucie krwawiącego wrzodu + wagotomia
całkowita lub wybiórcza +antrektomia
Krwawienie z wrzodu żołądka –
leczenie chirurgiczne
• hemigastrektomia z zespoleniem m. Rydygier
• subtotalna gastrektomia z zespoleniem m. Billroth
(wrzód okolicy wpustu)
Perforacja wrzodu trawiennego
Perforacja dokonuje się najczęściej
- na przedniej powierzchni w okolicy krzywizny
mniejszej żołądka
- w okolicy przedodźwiernikowej
- w okolicy początkowej części dwunastnicy
Perforacja wrzodu trawiennego –
objawy
• nagły, bardzo silny ból w nadbrzuszu
• chory leży spokojnie na wznak lub na boku z boku z lekko
podkurczonymi kolanami, oddycha szybko i powierzchownie
wyłącznie klatką piersiową unikając najmniejszego ruchu,
potrafi dokładnie pokazać umiejscowienie bólu i gdzie się
rozpoczął
• wrażenie ciężko chorego, stopniowo rozwija się wstrząs: tętno
szybkie, źle wypełnione i napięte, ciśnienie obniża się, chory
zlany potem, chłodne kończyny
• obrona mięśniowa, deskowato napięte mięśnie brzucha
• zniesienie stłumienia wątrobowego
• sierp powietrza pod prawą (60-70%) lub lewą przeponą na
zdjęciu rtg przeglądowym jamy brzusznej w pozycji stojącej
• w miarę rozwoju zapalenia otrzewnej pojawiają się coraz
częstsze i gwałtowniejsze wymioty
Perforacja wrzodu trawiennego
Tak zwana kryta lub oklejona perforacja wrzodu
(perforatio tecta) – zamknięcie miejsca perforacji
siecią, zlepami włóknika lub też przez przyklejenie
się żołądka do narządów sąsiednich.
Obraz kliniczny tej postaci jest mniej wyraźny i
trudniejszy do rozpoznania. Bóle nie są tak ostre i
gwałtowne, chociaż towarzyszy im
charakterystyczne, bardzo silne napięcie powłok,
bolesność uciskowa i objawy otrzewnowe. Po 2-3
godzinach bóle zaczynają się zmniejszać a stan
chorego ulega stopniowej poprawie.
Perforacja wrzodu trawiennego –
leczenie chirurgiczne
- chorzy w starszym wieku, w złym stanie ogólnym,
jeśli od perforacji upłynęło wiele czasu i istnieją
objawy ciężkiego zapalenia otrzewnej
wykonujemy proste zszycie perforacji odkładając
ewentualną operację usunięcia wrzodu na później
po ustabilizowaniu się stanu chorego
- w każdym innym przypadku wykonujemy typowe
operacje leczące chorobę wrzodową
Perforacja wrzodu dwunastnicy –
leczenie chirurgiczne
• zszycie wrzodu + wagotomia ściśle wybiórcza
• zszycie wrzodu + wagotomia całkowita lub
wybiórcza + pyloroplasyka
• zszycie wrzodu + wagotomia całkowita lub
wybiórcza + antrektomia
• hemigastrectomia z zespoleniem m. Rydygiera
• subtotalna gastrektomia z zespoleniem m.
Billrutha (wrzód okolicy wpustu)
Perforacja wrzodu trawiennego -
leczenie chirurgiczne
• Cięcie pośrodkowe górne
• odessanie treści żołądkowej wymieszanej z
żółcią
• próbka na badanie bakteriologiczne
• odnalezienie miejsca perforacji
Perforacja wrzodu trawiennego -
leczenie chirurgiczne - zeszycie
• Szwy pojedyncze Vicryl 1/0 lub 2/0
• pokrycie miejsca szycia kawałkiem sieci
• dokładne odessanie płynu z wszystkich
czterech kwadrantów brzucha, z
zachyłków okołookrężniczych i z miednicy
• płukanie ciepłą solą fizjologiczną
• drenaż zwykle nie jest konieczny - chyba,
że przedziurawienie trwało długo
Zwężenie odźwiernika – objawy
• uczucie pełności w żołądku
• mdłości i wymioty zawierające nie strawione
resztki pokarmu
• uwypuklenie oraz objaw pluskania w lewym
nadbrzuszu
Zwężenie odźwiernika – objawy
Zmiany bliznowate wokół wrzodu dwunastnicy lub
odźwiernika zwężają światło odźwiernika aż do
jego całkowitej niedrożności. W wyniku tego stanu
i związanych z nim obfitych wymiotów dochodzi
do:
- odwodnienia (hipowolemia)
- zaburzeń elektrolitowych (utrata jonów
wodorowych i chlorowych)
- utraty jonów potasowych (hipopotasemia)
- zaburzeń gazometrycznych (zasadowica
metaboliczna)
- niedożywienie i wyniszczenie
Zwężenie odźwiernika –
przygotowanie chorego do operacji
• płyn Ringera i 0,9 % NaCl + odpowiednia ilość
potasu
• sonda do żołądka – odsysanie treści żołądkowej
• żywienie pozajelitowe
Zwężenie odźwiernika – leczenie
chirurgiczne
• antrektomia z zespoleniem m. Rydygiera +
wagotomia całkowita lub wybiórcza
• pyloroplastyka m. Heinecke’a-Mikulicza +
wagotomia całkowita lub wybiórcza