1

KLINICZNE I ETYCZNE

ASPEKTY ORZEKANIA

ŚMIERCI PNIA MÓZGU

2

DEFINICJA ŚMIERCI

• Śmierć jest zjawiskiem zdysocjowanym.Oznacza to,że

śmierć ogarnia tkanki i układy w różnym
czasie.Powoduje to dezintegrację ustroju jako całości
funkcjonalnej i kolejno trwałe wypadanie
poszczególnych funkcji w różnej sekwencji
czasowej.Zatem niektóre funkcje układów lub ich część
i mogą utrzymywać się w oderwaniu od innych już
wcześniej obumarłych.Śmiercią człowieka jako
zintegrowanej jednostki jest definitywne ustanie
krążenia krwi. Definicja ta miała i ma nadal
uzasadnione powszechnie zastosowanie z wyjątkiem
przypadków o wyraźnie zdysocjowanym charakterze
śmierci.

3

NOWA DEFINICJA

ŚMIERCI

• W jej ujęciu kryterium kwalifikującym jest śmierć

mózgu.Zarówno śmierć człowieka w oparciu o
kryterium krążeniowe nie oznacza, że z jej
następstwem wszystkie tkanki i komórki są martwe,
jak również śmierć człowieka w oparciu o kryteria
śmierci mózgu jako całości nie oznacza, że z chwila
jej nastąpienia wszystkie części mózgu i jego
komórki są już martwe. W śmierci mózgu jako
całości czynnikiem kwalifikującym jest śmierć pnia
mózgu.Jej stwierdzenie jest warunkiem koniecznym,
ale niewystarczającym, aby uznać śmierć mózgu
jako całości, a tym samym śmierć człowieka.

4

EWOLUCJA DEFINICJI

ŚMIERCI CZŁOWIEKA

• Przebyła ona trzy etapy różniące się w zakresie czynników

kwalifikujących i sformułowań.

• Nieodwracalne ustanie krążenia krwi oznacza śmierć

człowieka

• Niekoniecznie oznacza natychmiastową śmierć

wszystkich komórek ( definicja klasyczna )

• Nieodwracalne ustanie funkcji mózgu oznacza śmierć

człowieka

• Niekoniecznie oznacza natychmiastową śmierć innych

układów ( definicja tzw. „ nowa „ )

• Nieodwracalne ustanie funkcji pnia mózgu oznacza śmierć

mózgu

• Niekoniecznie oznacza to natychmiastową śmierć

wszystkich komórek mózgu ( definicja tzw. „ nowa

zmodyfikowana „ )

5

DIAGNOSTYKA

ŚMIERCI

• ROZLEGŁYM , NIEODWRACALNYM

USZKODZENIOM OUN TOWARZYSZĄ
NARASTAJĄCE ZABURZENIA
HEMODYNAMICZNE, METABOLICZNE
I HORMONALNE, KTÓRE
ROZPOCZYNAJĄ SIĘ JESZCZE PRZED
WYSTĄPIENIEM WSZYSTKICH
OBJAWÓW ŚMIERCI MÓZGU

6

DIAGNOSTYKA

ŚMIERCI

• Narastanie ciśnienia śródczaszkowego
• Gwałtowny wzrost poziomu katecholamin ze

wzrostem ciśnienia tętniczego krwi, napięcia
układu współczulnego, oporu obwodowego z
następowym upośledzeniem przepływu
narządowego krwi

• Wklinowanie struktur pnia mózgu i migdałków

móżdżku z następową bradykardią i hipotensją

• Uszkodzenie ośrodka

oddechowego,naczynioruchowego i termoregulacji

• Narastanie kwasicy metabolicznej

7

DAWCY NARZĄDÓW

• KATEGORIA A – Dawca hemodynamicznie

stabilny z ciśnieniem skurczowym powyżej
100 mmHg, spontaniczną diurezą w granicach
100 ml / godz i PaCO2 powyżej 100 mmHg.
Utrzymanie dobrej perfuzji narządowej
wymaga tylko umiejętnego przetaczania
krystaloidów i koloidów pod kontrolą OCŻ,
które nie powinno przekraczać 10 cm H2O.
Dawcy kategorii A są zwykle idealnymi
dawcami wielonarządowymi.

8

DAWCA NARZĄDÓW

• KATEGORIA B – Dawca hemodynamicznie

niestabilny. Wymaga podawania środków
presyjnych ( zwykle dopaminy ok.. 10 mcg / kg /
min.) dla utrzymania ciśnienia skurczowego krwi
powyżej 100 mmHg i prawidłowej diurezy oraz
przetaczania krystaloidów i koloidów pod
kontrolą ciśnienia tętniczego, żylnego, gazometrii
oraz poziomu hemoglobiny, elektrolitów i
równowagi kwasowo – zasadowej. Większość
dawców kategorii B dobrze odpowiada na leki i
kwalifikuje się do pobrań wielonarządowych.

9

DAWCA NARZĄDÓW

• KATEGORIA C - Dawca hemodynamicznie

niestabilny ze skąpomoczem lub bezmoczem źle
odpowiadający na leki. Dla utrzymania ciśnienia
tętniczego krwi powyżej 60 mm Hg wymaga
podania dużych dawek jednego (dopamina > 20
mcg / kg / min ) lub kilku środków presyjnych.
Diureza jest zazwyczaj forsowana. Pobranie
narządów od takich dawców ogranicza się zwykle
do samych nerek w możliwie najszybszym czasie.
W tej grupie dawców, pobranie nerek odbywa się
często po nieodwracalnym zatrzymaniu krążenia

10

KRYTERIA DAWCY

NARZĄDÓW

• KRYTERIA DAWCY NEREK
• Wiek 5 – 70 lat
• Mocznik < 100 mg/dl
• Kreatynina < 3,5 mg/dl
• Diureza > 0, 5 ml/kg/ godz.
• Przeciwwskazania bezwzględne : przewlekła

niewydolność nerek

• Przeciwwskazania względne : nadciśnienie

tętnicze, cukrzyca

11

KRYTERIA DAWCY

NARZĄDÓW

• KRYTERIA DAWCY TRZUSTKI
• Wiek 5 – 50 lat
• Poziom diastazy nieprzekraczający 3 x normy
• Dająca się kontrolować hiperglikemia
• Brak długotrwałej hipotensji
• Brak zapalenia trzustki w wywiadzie
• Brak uzależnienia od alkoholu

12

KRYTERIA DAWCY

NARZĄDÓW

• KRYTERIA DAWCY WATROBY
• Wiek 5 – 50 lat
• Pobyt w OIT < 7 dni
• Ciśnienie skurczowe krwi 80 – 100 mmHg
• OCŻ > 5 cm H2O
• PaO2 100 mmHg
• Brak NZK w czasie obserwacji
• Brak zaburzeń układu krzepnięcia
• GOT, GPT < 100 IU / L, bilirubina < 2 mg / dL

13

WSTĘPNA OCENA ZMARŁEGO

DAWCY

• KLINICZNA OCENA DAWCY NARZĄDÓW
• Dokładne ustalenie przyczyny śmierci
• Zapoznanie się z przebiegiem choroby i chorobami

przebytymi oraz wykluczenie obecności

1. Przeciwwskazań bezwzględnych
2. Przeciwwskazań względnych
3.Uzależnienia od narkotyków
• Ocena perfuzji tkanek i utlenowania krwi

• Wykonanie niezbędnych badań wykluczających

ryzyko pobrania i przeszczepiania

14

WSTĘPNA OCENA ZMARŁEGO

DAWCY

• PRZECIWWSKAZANIA BEZWZGLĘDNE
• Uogólnione zakażenie bakteryjne, grzybicze i

wirusowe (HBV, HCV, HIV, CMV )

• Nowotwory złośliwe z wyjątkiem pierwotnego

guza mózgu, raka podstawno-komórkowego
skóry i raka szyjki macicy „ in situ „

• Uogólniona miażdżyca
• Choroby układowe powodujące uszkodzenie

narządów (kolagenozy, choroby drobnych
naczyń – vasculitis, amyloidoza, twardzina )

15

WSTĘPNA OCENA

ZMARŁEGO DAWCY

• PRZECIWWSKAZANIA WZGLEDNE
• 1. Wiek powyżej 70 lat – głównie dotyczy

pobrania serca

• 2. Nadciśnienie samoistne ( z wyjątkiem

dobrze kontrolowanego )

• 3. Cukrzyca ( wyjątkowo krótko trwająca,

łatwo kontrolowana )

• 4. Długotrwałe stosowanie środków nefro-, i

hepatotoksycznych

• 5. alkoholizm

16

DAWCY NARZĄDÓW ZMARLI

WSKUTEK NIEODWRACALNEGO

ZATRZYMANIA KRĄŻENIA

• KATEGORIA I - Zgon przed przybyciem

lekarza. Dotyczy najczęściej ofiar wypadków i
skutecznych samobójstw

• KATEGORIA II - Nieskuteczna resuscytacja
• KATEGORIA III - Oczekiwanie na zatrzymanie

krążenia. Polskie ustawodawstwo nie przewiduje
takiej możliwości

• KATEGORIA IV - Zatrzymanie krążenia po

śmierci mózgowej. Dotyczy dawców z
rozpoznaną śmiercią mózgową, u których doszło
do zatrzymania krążenia

17

ROZPOZNANIE

ŚMIERCI PNIA MÓZGU

• Rozpoznanie śmierci pnia mózgu opiera się na

stwierdzeniu nieodwracalnej utraty jego
funkcji.Postępowanie kwalifikacyjne jest
dwuetapowe
Etap I – wysunięcie podejrzenia śmierci
pnia mózgu
Etap II - wykonanie badań
potwierdzających

śmierć pnia

mózgu.

• Spełnienie wszystkich wymogów Etapu I

warunkuje przejście do Etapu II

18

ROZPOZNANIE

ŚMIERCI PNIA MÓZGU

• ETAP I – obejmuje u chorych stwierdzenie :
• Chory jest w śpiączce
• Sztucznie wentylowany
• Rozpoznano przyczynę śpiączki
• Wykazano strukturalne uszkodzenie mózgu
• Uszkodzenie strukturalne mózgu jest

nieodwracalne wobec wyczerpania możliwości
terapeutycznych i upływu czasu

19

ROZPOZNANIE

ŚMIERCI PNIA MÓZGU

• ETAP I - obejmuje u chorych wykluczenie :
• Chorych zatrutych i pod wpływem narkotyków,

neuroleptyków, środków nasennych,
uspakajających, zwiotczających mięśnie

• W stanie hipotermii wywołanej przyczynami

zewnętrznymi

• Z zaburzeniami metabolicznymi i

endokrynologicznymi

• Z drgawkami i prężeniami
• Noworodki donoszone poniżej 7 dnia życia

20

ROZPOZNANIE ŚMIERCI

PNIA MÓZGU

• ETAP II – obejmuje 2- krotne wykonanie w

odstępach 3- godzinnych badań potwierdzających :

• BRAK ODRUCHÓW PNIOWYCH
• Brak reakcji na światło
• Brak odruchu rogówkowego
• Brak ruchu gałek ocznych spontanicznych i przy próbie

kalorycznej

• Brak jakichkolwiek reakcji na bodziec bólowy w zakresie

unerwienia nerwów czaszkowych

• Brak odruchów wymiotnych i kaszlowych
• Brak odruchu oczno – mózgowego
• BEZDECH - wykazany nieobecnością reaktywności

ośrodka oddechowego