Dr n. med. Jerzy Korczyński

Klinika Medycyny Płodu i Ginekologii

Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Piotr Sieroszewski

Krwawieni

a w

pierwszej

połowie

ciąży.

Inne przyczyny krwawień (srom i krocze, pochwa,

szyjka)

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

omawiane zagadnienia

Poronienie

.

Ciąża

ektopowa

Zaśniad groniasty

.

Diagnostyka różnicowa i postępowanie

• Występuje u 20-40% kobiet

• Etiologia jest często nieznana a celem diagnostyki jest

wykluczenie/potwierdzenie podstawowych przyczyn

• Rokowanie: zależy od wielu czynników i związane jest z

poronieniem samoistnym, ciążową chorobą trofoblastyczną,

przedwczesnym odpływaniem płynu owodniowego, opóźnionym

wzrostem wewnątrzmacicznym płodu.

– Nasilone krwawienie i występujące także w II trymestrze-

pogarszają rokowanie

– Częstość występowania c. ch. t. w braku krwawienia, lekkim,

lub nasilonym wynosi odpowiednio: 6%, 9%, 13.8%

– Podobna zależność dla straty ciąży przed 24 tyg =0.4% 1%

and 2.0 %

– Krwawienie przedłużone do II trymestru ciąży 7x zwiększa

ryzyko przedwczesnego pęknięcia pęcherza płodowego.

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

Wywiad dotyczący obecnych

dolegliwości (zatrzymanie miesiączki,
ból)

Wywiad dotyczący przeszłości

położniczej i chorób współistniejących

Poronienia
Czynniki ryzyka
C. ektopowa
Zaśniad

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

postępowanie

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

postępowanie

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

ból brzucha-główny objaw

towarzyszący

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

ból brzucha-główny objaw

towarzyszący

– Ocena stanu ogólnego (!)
– Ocena krwawienia (krew, skrzepy, tkanki?)
– Obmacywanie powłok brzusznych
– Badanie we wzierniku: przedsionek

pochwy (urazy-!), pochwa, szyjka,
zapalenie, polipy, guzy, nadżerka, rak

– Badanie dwuręczne– ocena przydatków

(badalne, powiększone, bolesne) szyjki
macicy, powiększenie/bolesność macicy.

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

badanie fizykalne

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

badanie fizykalne

– Ocena zawartości macicy, przydatków,

miednicy mniejszej

– Czas trwania ciąży obliczany jest

precyzyjnie na podstawie biometrii
ultrasonograficznej.

– dynamiczna obserwacja płodu i kosmówki.
– ocenia się ewentualne objawy krwawienia

pozakosmówkowego, falę skurczową
mięśnia macicy lub inne objawy
zagrożenia ciąży

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

usg

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

usg

– hCG tylko w serii oznaczeń (!)
– Progesteron
– Estrogeny
– Inhibina A
– Papp-A

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

badania laboratoryjne

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

badania laboratoryjne

Epidemiologia: 15% ciąż, przed

implantacją=50%, po implantacji=12-24%,

po 8 tyg= 10%, po 13 tyg=1-2%

Rodzaje poronień wg. klasyfikacji klinicznej:

• Poronienie zupełne

• Poronienie niezupełne

• Poronienie rozpoczynające się

• Poronienie zagrażające

• Poronienie nawykowe

• Poronienie zatrzymane, gorączkowe,

septyczne

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

poronienie

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

poronienie

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

poronienie

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

poronienie

zagrażające

rozpoczynając
e

się

niekompletne

zatrzymane

Etiopatogeneza: przyczyny zależne od jaja

płodowego, czynniki egzogenne, czynniki

matczyne (hormonalne, anatomiczne,

immunologiczne)

przyczyny zależne od jaja płodowego :

• aneuploidie : trisomie autosomalne=50%,

• monosomia X= 15-25%,

• triploidia= 15%,

• tetraploidia=5%

• anomalie strukturalne chromosomów=3-

8%

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

poronienie

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

poronienie

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

poronienie

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

poronienie

czynniki matczyne:
 hormonalne (niedomoga lutealna,

nieprawidłowe endometrium, PRL,
testosteron)

 Immunologiczne ( cytokiny, HLA, zespół

antyfosfolipidowy, p-ciała p-plemnikowe, p-
trofoblastyczne)

 Infekcje (różyczka, opryszczka, cytomegalia,

toksoplazmoza, grypa)

 choroby metaboliczne: tarczyca, cukrzyca…

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

poronienie

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

poronienie

 czynniki matczyne:
 WRODZONE: wady, narażenie na DES w

życiu płodowym, wady naczyń
macicznych, wady szyjki

 NABYTE: uszkodzenia szyjki, zrosty

wewnątrzmaciczne, mięśniaki,
endometrioza, adenomioza

 VARIA: leki, narkotyki, środowisko, czynnik

męski, coitus, wysiłek fizyczny

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

poronienie

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

poronienie

czynniki egzogenne:

Aflatoxins (naturally occurring mixtures

of)

4-Aminobiphenyl

Arsenic and arsenic compounds

Asbestos

Azathioprine

Benzene

Benzidine

Beryllium and beryllium compounds

N,N-Bis(2-chloroethyl)-2-naphthylamine

(Chlornaphazine)

Bis(chloromethyl)ether and chloromethyl

methyl ether (technical-grade)

1,4-Butanediol dimethanesulfonate

(Busulphan; Myleran)

Cadmium and cadmium compounds

Chlorambucil

1-(2-Chloroethyl)-3-(4-methylcyclohexyl)-

1-nitrosourea (Methyl-CCNU; Semustine)

Chromium [VI] compounds

Cyclophosphamide

Cyclosporin (ciclosporin)

Diethylstilbestrol (DES)

Epstein-Barr virus

Erionite

Estrogen therapy, postmenopausal

Estrogens, nonsteroidal

Ethylene oxide

Etoposide in combination with

cisplatin and bleomycin

Formaldehyde

Gallium arsenide

Gamma radiation

Helicobacter pylori (infection with)

Hepatitis B virus (chronic infection

with)

Hepatitis C virus (chronic infection

with)

Herbal remedies containing plant

species of the genus Aristolochia

Human immunodeficiency virus type

1 (infection with)

Human papillomavirus type 16

Human papillomavirus type 18

Human T-cell lymphotropic virus

type I

Melphalan

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

ciąża ektopowa-objawy

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

ciąża ektopowa-objawy

• 3 klasyczne objawy: ból w podbrzuszu (99%),

zatrzymanie miesiączki (74%), krwawienie (56%)

• Występują zarówno w przypadkach niepękniętej

jak i pękniętej c. e.

• Objawy kliniczne występują najczęściej w 6-8

tygodniu od daty OM, lub później (!)

• Objawy dodatkowe: bolesność piersi, nudności,

częstomocz

• W przypadku krwawienia do j. brzusznej: ból

barków , parcie na stolec

• 50% kobiet nie zgłasza żadnych dolegliwości w

przypadkach niepękniętej c. e.

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

ciąża ektopowa-objawy

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

ciąża ektopowa-objawy

>95% ectopic
pregs in fallopian
tubes
70% ampulla
12% isthmic
11.1% fimbrial
3.2% ovarian
2.4% interstitial
1.3% abdominal

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

ciąża ektopowa-czynniki ryzyka

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

ciąża ektopowa-czynniki ryzyka

• Przebyta ciąża ektopowa po: methotrexacie,

salpingectomii, plastyce jajowodu ) – 8, 9.8, oraz 15.4%
odpowiednio

• Nieprawidłowe jajowody
• IUD –
• Przebyte zapalenia narządu płciowego
• niepłodność
• Liczni partnerzy sexualni
• Palenie tytoniu (ryzyko zależne od dawki) – uszkadza

funkcje jajowodu, immunizacja , skłonność do zapalenia

• IVF = 2.1% ciąż ektopowych
• wiek: <18 roku życia dla rozpoczęcia współżycia

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

ciąża ektopowa-diagnostyka

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

ciąża ektopowa-diagnostyka

• Test ciążowy w każdym przypadku bólu

podbrzusza u kobiety w wieku
rozrodczym

• Diagnostyka USG (pęcherzyk ciążowy

poza macicą)

• Guz przydatków + pusta macica+

dodatnie wartości hCG (84% czułość, 99%
swoistość), guz przydatków z przestrzenią
płynową wewnątrz, wolny płyn za macicą

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

ciąża ektopowa-diagnostyka

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

ciąża ektopowa-diagnostyka

• Ilościowe oznaczenia beta HCG
• Usg TA +TV
• Laparoskopia
• Ocena stężenia progesteronu w

surowicy jest nieprzydatna

• Łączenie kilku metod poprawia

wykrywalność c. e.

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

ciąża ektopowa-diagnostyka

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

ciąża ektopowa-diagnostyka

•

Pęcherzyk ciążowy jest widoczny w 4-5

tyg od daty OM w badaniu US-TV.

•

W tym okresie najniższe prawidłowe

wartości t serum beta HCG = 2000 IU/Lt.

•

Kiedy beta HCG jest wyższy i nie widdać

p ciążowego w US należy podejrzewać c.

e.

•

Brak podwojenia stężeń beta HCG w

ciągu 48 godz = c. e.

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

ciąża ektopowa-dalsze losy ciąży

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

ciąża ektopowa-dalsze losy ciąży

• Pęknięcie: związane z zespołem objawów

krwawienia do j otrzewnej, najczęstsza

przyczyna zgonów kobiet w zw. z ciążą!

• Poronienie trąbkowe: resorpcja lub

reimplantacja

• Resorpcja i wchłanianie: zachodzi

wyłącznie w przypadkach stabilnych

hemodynamicznie, z początkowymi

wartościami hCG <2000 i tendencją

malejącą.

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

ciąża ektopowa-leczenie

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

ciąża ektopowa-leczenie

• Zależy od stadium rozwoju, stanu

pacjentki i narzędzi diagnostycznych.

• Opcje-

– Chirurgia-laparotomia/laparoskopia
– Chemoterapia-ogólnoustrojowa,

miejscowa

– Postępowanie wyczekujące - obserwacja

GTD jest grupą chorób o różnym przebiegu i
rokowaniu gdzie u podstaw schorzenia leży w
każdym przypadku nieprawidłowy rozwój komórek
trofoblastu.

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

Gestational trophoblastic disease (GTD)

Gestational trophoblastic disease (GTD) rozwija się
tuż po zapłodnieniu z warstwy komórek trofoblastu,
otaczających embrioblast

Klasyfikacja gestational trophoblastic disease:

Hydatidiform mole (molar pregnancy)

• complete hydatidiform

• partial hydatidiform mole

Infiltrating molar pregnancy (chorioadenoma
destruens)

• local invasion

• invasion with metastases

- good prognosis (low risk)
- poor prognosis (high risk)

Choriocarcinoma

• local invasion

• invasion with metastases

- good prognosis (low risk)
- poor prognosis (high risk)

Placental-site Trophoblastic Tumor

Persistent Gestational Trophoblastic Disease

Zaśniad groniasty

Najczęściej w Azji 1:85 ciąż

USA 1:1200 (3,000 ciąż zaśniadowych/rok)

Polska1:1200

Czynniki ryzyka: wiek poniżej 20 lub powyżej
40 roku życia, poronienia i zaśniad w
wywiadzie

Epidemiologia

Zaśniad groniasty

Objawy

1. Krwawienie lub plamienie
2. Wydobywanie się „gronek” z kanału
szyjki macicy”
3. Ból w podbrzuszu(!) torbiel
tekaluteinowa=15%
4. Nudności i wymioty o znacznym
nasileniu
5. Wybitna bolesność i obrzęk brodawek
sutkowych
6. narastający ucisk w
podbrzuszu=szybko rosnąca macica

Zaśniad groniasty

leczenie

1. opróżnienie jamy macicy (perforacja!!)

2. hysterektomia

3. chemioterapia profilaktyczna-przeciwwskazana

Zaśniad groniasty

Dalsze postępowanie

Całkowity spadek do wartości prawidłowych HCG – 73 dni

HCG :

• co1-2 tygodnie aż 2 x HCG=0

• co1 miesiąc przez 1 rok

OC przez 1 rok

Badanie ginekologiczne

• co 2 tygodnie do czasu remisji

• co 3 miesiące przez 1 rok

RTG klatki piersiowej przy podwyższonym HCG

Chemioterapia w przypadku utrzymujących się wartości HCG lub przerzutów

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

varia

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

varia

• Urazy sromu i krocza
• Urazy postkoitalne
• Przyczyny szyjkowe: polip, mięśniak,

endometrioza,

• Zapalenia pochwy i szyjki
• Różnicowanie z krwawieniem z cewki

i dolnego odcinka p pokarmowego(!)

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

rak szyjki macicy

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

rak szyjki macicy

• Nieinwazyjny rak szyjki: 2.3/1000 ciąż
• Inwazyjny rak szyjki: 1.3 /1000 ciąż
• Każdy nieprawidłowy wynik cytologii w

ciąży wymaga badania kolposkopowego
i biopsji

• Podstawowym kryterium dalszego

postępowania jest
wykluczenie/potwierdzenie mikroinwazji
w raku szyjki macicy

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

piśmiennictwo

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

piśmiennictwo

• Dudenhausen J, Pschyrembel W. Położnictwo praktyczne i operacje położnicze,

PZWL, Warszawa,2007

• Kistner’s Gynecology, Mosby, New York,1990
• Chiang J, Berek, J. Epidemiology, clinical manifestations and diagnosis of

gestational trophoblastic disease. UpToDate. 14, 2007.

• Silva, et el. Human Chorionic Gonadotropin Profile for Women with Ectopic

Pregnancy. Obset Gynecol 2006; 107: 605.

• Yankowitz et al. Cervical ectopic pregnancy: review of the literature. Obstet

Gynecol Survey 1990; 45: 405.

• Regan L, Rai R. Epidemiology and the medical causes of miscarriage. Baillieres

Best Pract Res Clin Obstet Gynecol 2000; 14: 839.

• Wilcox et el. Incidence of early loss of pregnancy. New England J of Med 1988;

319: 189.

• Tulandi, Togas. Spontaneous abortion: risk factors, etiology, clinical

manifestations, and diagnostic evaluation. UpToDate. 23, 2007.

• Hemminki, E Treatment of miscarriage: current practice and rationale. Obstet

Gynecol 1999; 91: 247.

• Tulandi, Togas. Spontaneous abortion: management. UpToDate. 11 2007.