Niewydolność mięśnia

Niewydolność mięśnia

sercowego

sercowego

Renata Żurek

Mateusz Wątroba

Niewydolność

serca

(sercopochodna

niewydolność krążenia) to niezdolność do
przepompowywania krwi w stopniu
wystarczającym do zaspokojenia potrzeb
metabolicznych

tkanek

(niewydolność

skurczowa), stan w którym jest to możliwe
tylko

pod

warunkiem

nieprawidłowo

wysokiego

ciśnienia

napełniania

(niewydolność

rozkurczowa)

lub

współistnienie

obydwu

tych

nieprawidłowości .

Czynniki wpływające na

wydolność pracy serca

obciążenie

wstępne

obciążenie

wstępne

obciążenie

obciążenie

następcz

następcz

e

e

obciążenie

obciążenie

następcz

następcz

e

e

obciążenie

obciążenie

następcze

następcze

obciążenie

obciążenie

następcze

następcze

Przyczyny

Zaburzeń czynności skurczowej

1. Osłabienie kurczliwości

•

choroba niedokrwienna

•

zapalenie mięśnia serca

2. Wzrost napięcia ściany komory

•

przeciążenie objętościowe (niedomykalność
zastawek, wady z przeciekiem)

•

przeciążenie oporowe (zwężenie zastawek,
nadciśnienie)

Przyczyny cd.

Zaburzeń czynności rozkurczowej

(utrudnione napełnianie)

• zaciskające zapalenie osierdzia
• tamponada worka osierdziowego
• zwężenie zastawek przedsionkowo-

komorowych

• śluzaki przedsionków
• kardiomiopatia restrykcyjna komór

Przyczyny cd.

Zaburzenia rytmu serca

• Bradykardie

spadek HR, spadek CO

• Tachykardie
spadek czasu napełniania komór,

spadek SV, spadek CO

Przyczyny cd.

• nadczynność tarczycy
• ciąża
• niedokrwistość
• marskość wątroby
• niedobór witaminy B

1

• ostre kłębuszkowe zapalenie nerek
• przetoki tętniczo-żylne
• nasilone zmiany dermatologiczne
• samoistny zespół hiperkinetyczny

Wzrost zapotrzebowania na tlen

(stany

hiperkinetyczne krążęnia)

Hemodynamika niewydolnego
serca

Spłaszczenie krzywej Franka- Starlinga:

• spadek max. objętości minutowej
• określona objętość minutowa może zostać

osiągnięta tylko przy wzroście p

późnorozkurczowego

w

lewej komorze

• pomimo kompensacyjnego wzrostu obj.

późnorozkurczowej frakcja wyrzutowa spada
poniżej 50% (zaburzenia skurczu), lub nie ulega
zmniejszeniu, ale spada objętość wyrzutowa
(zaburzenia rozkurczu)

Mechanizmy

kompensacyjne

spadek

pojemności

minutowej

mechanizm

Franka- Starlinga

przerost

mięśnia komory

stymulacja

układu

neuro-

endokrynneg

o

Mechanizm Franka - Starlinga

spadek kurczliwości → spadek objętości

wyrzutowej → kompensacyjny wzrost objętości
późnorozkurczowej (wzrost preload) → wzrost
siły skurczu → wzrost objętości wyrzutowej

Przerost mięśnia komory

wzrost p rozkurczowego wzrost p

skurczowego

wzrost napięcia ściany komory

przerost mięśnia

ekscentryczny

koncentryczny

(sarkomery- szeregowo)

(sarkomery- równolegle)

Aktywacja układu

neuroendokrynnego

łagodzi skutki spadku p tętniczego
BP = CO × TPR

• wzrost napięcia układu

współczulnego, wyrzut katecholamin

• aktywacja układu RAA
• wzrost wydzielania ADH
• wzrost wydzielania ANP i BNP

Czynniki usposabiające do

wystąpienia objawów

niewydolności krążenia

wzrost zapotrzebowania metabolicznego

(gorączka, infekcja, niedokrwistość, ciąża,

nadczynność tarczycy, tachykardia)

spadek obj. krążącego osocza
(

mało sodu w diecie, zmniejszone przyjmowanie

płynów

,

niewydolność nerek)

czynniki zwiększające obciążenie następcze

(nadciśnienie, zatorowość płucna)

czynniki upośledzające kurczliwość

(β-adrenolityki, alkohol)
podwyższona wartość

HR (tachykardia)

Objawy charakterystyczne

Niewydolność lewokomorowa

• Duszność (oddech przyspieszony i spłycony)
typu orthopnoe
napadowa duszność nocna
• wzrost HR, spadek amplitudy tętna z

umiarkowanym obniżeniem p

rozkurczowego

• Trzeci ton, rytm cwałowy
• Tętno naprzemienne
• Blada, chłodna, wilgotna skóra
• Objawy zmniejszonego rzutu: obniżona sprawność

fizyczna i intelektualna, spadek diurezy dziennej

Niewydolność prawokomorowa

• Poszerzenie żył systemowych

(przepełnione żyły szyjne, objaw wątrobowo-szyjny)

• Wątroba zastoinowa

(powiększona, bolesna, wzrost aktywności enzymów

wątrobowych i stężenia bilirubiny we krwi)

• Przyrost masy ciała i obrzęki

(retencja Na

+

i wody, spadek p

koloidoosmotycznego

osocza

zmiany skórne, zakrzepowo-zatorowe)

• Nieżyt zastoinowy żołądka,

przekrwienie bierne jelit

(utrata łaknienia, zespoły złego wchłaniania)

• Nerki zastoinowe

(białkomocz)

Objawy kliniczne

• Duszność
• Sinica
• Ból wieńcowy
• Utrata przytomności
• Kołatanie serca
• Komorowe zaburzenia rytmu
• Oliguria i nykturia
• Nadczynność układu współczulnego
• Powiększenie serca, niedomykalność zastawek

przedsionkowo-komorowych

• Trzeci ton, tętno naprzemienne

Powikłania niewydolności

serca

zaburzenia rytmu

(przyczyna zgonów 80% chorych w III-
IV klasie NYHA)

obrzęk płuc
wstrząs kardiogenny
zakrzepy zwiększające ryzyko
zatorów płucnych

Klasyfikacja niewydolności

serca

Klasyfikacja NYHA

Klasa I:

choroba wieńcowa, bez objawów, bez

ograniczenia wydolności fizycznej

Klasa II:

niewielkie ograniczenie wydolności

fizycznej, umiarkowane wysiłki powodują
wystąpienie objawów: zmęczenie, kołatanie serca,
duszność, ból wieńcowy

Klasa III:

znaczne ograniczenie wydolności fizycznej,

najmniejsza aktywność (np. przejście 200m)
powoduje wystąpienie objawów niewydolności

Klasa IV:

skrajnego stopnia ograniczenie

aktywności, dolegliwości występują nawet w
spoczynku

Metoda pomiaru zużycia tlenowego

w czasie wysiłku

Brak lub niewielkie upośledzenie wydolności

Vo

2max

> 20 ml/min/kg mc

Średnie uszkodzenie funkcji serca

Vo

2max

=16-20 ml/min/kg mc

Ciężkie uszkodzenie serca

Vo

2max

=10-15 ml/min/kg mc

Bardzo ciężkie uszkodzenie serca

Vo

2max

<10 ml/min/kg mc

(fizjologicznie pojemność minutowa może podczas wysiłku

wzrosnąć do 20 l/min, wtedy Vo2max wynosi 40 ml/min/kg mc)

Diagnostyka niewydolności

serca

I. Badania obrazujące

•

Badanie radiologiczne klatki piersiowej

•

Echokardiografia

•

Elektrokardiografia

•

Scyntygrafia jam serca

•

Emisyjna tomografia pozytronowa (PET)

•

Jądrowy rezonans magnetyczny (NMR

)

•

Tomografia

komputerowa

II. Diagnostyka inwazyjna
III. Badania biochemiczne

RTG klatki piersiowej

1. Wielkość i kształt sylwetki serca

• powiększona prawa komora: wskaźnik sercowo-

płucny > 0.5 w projekcji p-t, w projekcji bocznej
przylega do mostka na większej dł. zew. zarysu

• powiększona lewa komora: aortalna sylwetka

serca w projekcji p-t, w projekcji bocznej wcześniej
wypełnia kąt pomiędzy kręgosłupem a kopułą
przepony, cień sylwetki serca przekracza cień
zakontrastowanego przełyku)

• powiększony lewy przedsionek: cień zakontrasto-

wanego przełyku przesunięty do kręgosłupa

2. Ocena miąższu płucnego

• Cechy zastoju w płucach

(siateczkowaty rysunek powierzchni pól

płucnych; linie Kerleya B w dolnym polu gł.

prawego płuca, przy znacznym wzroście p w

lewym przedsionku zacienienie przestrzeni

powietrznych)

• Cechy nadciśnienia tętniczego płucnego

(rozszerzone naczynia tętnicze przy wąskich

żylnych, odróżniają się wyraźnie na granicy

wnęk i obwodowych pól płucnych,

pola płucne stają się jaśniejsze w porównaniu

z ciemnymi i poszerzonymi wnękami)

Echokardiografia

• jednowymiarowa

(ocena grubości i wymiarów jam serca, ruchu

zastawek)

• dwuwymiarowa

(relacje anatomiczne i ruch poszczególnych

struktur)

Powiększenie serca np. wymiar końcowoskurczowy lewej komory

> 5cm (upośledzenie kurczliwości), końcoworozkurczowy > 6.5cm

Uchwycenie czynników przyczynowych niewydolności, np. wady,

zaburzenia ruchomości ścian po zawale, płynu w osierdziu i in.

• metoda Dopplera

(ocena kierunku, zawirowań i

prędkości przepływu krwi, wykrywanie niedomykalności, zwężeń
zastawek,

ocena pojemności minutowej i frakcji wyrzutowej)

EKG

• rodzaj rytmu, zaburzenia rytmu i przewodzenia
• częstość pracy serca
• blok lewej odnogi pęczka Hisa → uszkodzenie lewej komory
• patologiczny załamek Q > 0.04 s i głębokości >25%

wysokości zespołu QRS (przebyty zawał i jego lokalizacja)

• zmiany odcinka ST i załamka T→ ChNS (EKG wysiłkowe)
• cechy przerostu lewej komory (wysokie R w II, aVL, V5-6

z ujemnym załamkiem T) → nadciśnienie tętnicze,
stenoza aortalna

• odchylenie osi elektrycznej serca w prawo, blok prawej

odnogi i cechy przerostu prawej komory → uszkodzenie
prawej komory

Scyntygrafia jam serca

Ocena wychwytu radioizotopu talu

(analog K) przez komórki prawidłowo
ukrwionego mięśnia sercowego
umożliwia znakowanie obszarów
niedokrwienia (nie wychwytują
radioizotopu podczas wysiłku), lub
martwicy (nie wychwytują talu nawet
w spoczynku)

Emisyjna tomografia

pozytronowa

(PET)

- ocena metabolizmu komórek mięśnia

sercowego na podstawie zdolności
wychwytu 2-fluoro-2-dezoksyglukozy

• tkanki niedokrwione wykazują

zmniejszony przepływ i prawidłowy
wychwyt

• tkanki martwicze - zmniejszony

przepływ i zmniejszony
wychwyt

Obrazowanie metodą

Jądrowego Rezonansu

Magnetycznego (NMR)

• szczegółowy obraz struktury

tkanek miękkich (naczyń i jam
serca)

• wykrywanie nieprawidłowości

anatomicznych, zawału serca,
mas wewnątrzsercowych i
nieprawidłowego przepływu krwi

Tomografia komputerowa (TK, ang. CT)

- diagnostyka chorób osierdzia i aorty, również

tam gdzie echokardiografia 2-D byłaby
zawodna (np. uwidocznienie pogrubiałego
osierdzia)

Wielorzędowe systemy TK

- diagnostyka serca i naczyń wieńcowych

(nieinwazyjna !)

Diagnostyka inwazyjna

Obliczenie rzutu

serca i oporu

naczyniowego

Angiografia

z

zastosowaniem

środka

cieniującego

Pomiar p

w

naczyniach i

jamach

serca

Pomiar ciśnienia

w naczyniach i

jamach serca

• Ciśnienie w prawym przedsionku -

spada gdy maleje obj. krwi

krążącej, a wzrasta w niewydolności prawej komory i

tamponadzie serca

• Ciśnienie w prawej komorze -

skurczowe wzrasta w przypadku

zwężenia zastawki t. płucnej, rozkurczowe wzrasta gdy

upośledzona jest kurczliwość komory

• Ciśnienie w tętnicy płucnej -

wzrost p skurcz. i rozkurcz.

w niewydolności lewokomorowej, ch. płuc i naczyń

pł.

• Ciśnienie zaklinowania w t. płucnej -

ocena schorzeń sercowo-

płucnych, jego wzrost powoduje ucieczkę płynu z naczyń do

zrębu płucnego w niewydolności lewokomorowej

Obliczanie rzutu serca

i oporu

naczyniowego

• diagnostyka zastoinowej niewydolności serca
zużycie O

2

= objętość O

2

odd. w tk. × przepływ krwi

zużycie 0

2

= tlenowa różnica t–ż × rzut min. serca

rzut minutowy = zużycie O

2

/ tlenowa różnica t–ż

całk. opór obw./płucny = (śr. p tętnicze/płucne –
śr. p w prawym/lewym przeds.) × rzut min. × 80

Angiografia z zastosowaniem

środka cieniującego

• Wybiórcze podanie środka cieniującego

do jam serca → niedomykalność zastawek,
grubość ścian, przecieki wewnątrzsercowe,
skrzepliny przyścienne, wrodzone wady

• Angiografia → lokalizacja i ocena

zaawansowania zmian miażdżycowych,
obecność tętniaków i koarktacji aorty,
wrodzonych wad i skrzeplin
wewnątrzsercowych

wzrost stężenia B

NP, ANP, pro-

BNP

wzrost stężenia B

NP

, ANP, pro-

BNP

wzr

ost

stę

żen

ia

trop

oni

n

ser

cow

ych

(cT

n)

wzr

ost

stę

żen

ia

trop

oni

n

ser

cow

ych

(cT

n)

Pod

wyż

szen

ie

stęż

. mo

czni

ka,

kw.m

oczo

weg

o

pod

wyż

sz. s

tęż.

TSH

i CR

P

Pod

wyż

szen

ie

stęż

. mo

czni

ka,

kw.m

oczo

weg

o

pod

wyż

sz. s

tęż.

TSH

i CR

P