Leki stosowane w chorobach układu sercowo-naczyniowego

Podział z punktu widzenia wywieranego efektu farmakologicznego:

I. Leki nasercowe:

1. działające inotropowo dodatnio

2. leki przeciwarytmiczne

II. Leki naczyniowe:

1. leki rozszerzające naczynia krwionośne

2. leki zwężające naczynia krwionośne

Podział z klinicznego punktu widzenia:

1. Leki stosowane w terapii niewydolności krążenia pochodzenia sercowego

2. Leki stosowane w zaburzeniach rytmu serca czyli leki przeciwarytmiczne

3. Leki stosowane w chorobie nadciśnieniowej (leki hipotensyjne)

4. Leki naczyniowe stosowane w chorobie niedokrwiennej serca

3. Leki naczyniowe stosowane w stanach skurczowych tętnic kończyn i innych naczyń obwodowych

4. Leki podwyższające ciśnienie krwi (leki hipertensyjne)

5. Leki stosowane w chorobach naczyń żylnych

Leki stosowane w chorobach serca mogą wywierać następujące działania:

1. Działanie chronotropowe dodatnie lub ujemne - przyspieszenie lub zwolnienie czynności serca

2. Działanie dromotropowe dodatnie lub ujemne - przyspieszenie lub zwolnienie przewodnictwa w układzie bodźcoprzewodzącym serca

3. Działanie inotropowe dodatnie lub ujemne - zwiększenie lub zmniejszenie siły skurczowej mięśnia sercowego

4. Działanie tonotropowo dodatnie lub ujemne - zwiększenie lub zmniejszenie napięcia mięśnia sercowego

5. Działanie batmotropowe dodatnie lub ujemne - zwiększenie lub zmniejszenie pobudliwości drugo- i trzeciorzędowych ośrodków bodźcotwórczych serca (czyli zwiększenie lub zmniejszenie automatyzmu pozazatokowego serca)

LEKI STOSOWANE W NIEWYDOLNOŚCI SERCA

Farmakoterapia niewydolności serca ma na celu:

1. Poprawę funkcji serca

2. Odciążenie serca przez co rozumie się:

a) zmniejszenie objętości krwi krążącej

b) zmniejszenie obciążenia wstępnego i/lub następczego serca

W związku z tym w terapii niewydolności serca stosuje się leki należące do poniższych grup:

1. Leki zwiększające siłę skurczu mięśnia sercowego - glikozydy nasercowe oraz tzw. inne leki działające inotropowo dodatnio

2. Leki moczopędne

3. Leki rozszerzające naczynia / wazodylatacyjne

Niewydolność krążenia występuje wtedy, gdy serce nie zapewnia prawidłowego, pełnego krążenia krwi w narządach i tkankach

Przyczyna:

• kardiomiopatia rozstrzeniowa (rozstrzeń mięśnia sercowego)

• choroba niedokrwienna (wieńcowa) mięśnia sercowego

• wady serca

• zwiększone przeciążenie serca (nadciśnienie tętnicze)

• niedokrwistość (anemia)

• nadczynność tarczycy

Wydajna praca mięśnia sercowego jest niezbędna do utrzymania sprawnego krążenia krwi w organizmie. Miarą wydajności pracy serca jest objętość wyrzutowa i minutowa:

Objętość wyrzutowa - to ilość krwi wyrzuconej do krwiobiegu podczas jednego skurczu serca (zależy więc od siły skurczu mięśnia sercowego).

Objętość minutowa - to ilość krwi wyrzuconej do krwiobiegu przez komorę serca w ciągu 1 minuty (zależy więc od siły skurczu mięśnia sercowego oraz liczby uderzeń serca w ciągu minuty).

U człowieka, będącego w stanie spoczynku, podczas jednego skurczu komory zostaje wyrzucone do krwiobiegu ok. 80 ml krwi. Przy 65 skurczach serca/min objętość minutowa wynosi ok. 5200 ml. Podczas wysiłku, w celu pokrycia zapotrzebowania tkanek na tlen, objętość minutowa może zwiększyć się kilkakrotnie. Zwiększenie objętości minutowej podczas wysiłku następuje w wyniku przyspieszenia częstości skurczów serca i zwiększenia pojemności wyrzutowej. W wyniku różnych chorób może dochodzić do upośledzenia kurczliwości mięśnia sercowego i zmniejszenia objętości wyrzutowej i minutowej.

Przyczyną zmniejszenia kurczliwości serca może być zaburzenie procesów wytwarzania ATP (np. w chorobie niedokrwiennej → niewystarczający dowóz glukozy i tlenu do komórek mięśnia sercowego), lub upośledzenia mechaniki skurczu - na skutek nadmiernego rozciągnięcia i zwiotczenia ścian komór (tj. rozstrzeń serca) rozwijającego się w wyniku przeciążenia serca, uszkodzenia włókien mięśnia sercowego przez np. procesy zapalne. Zmniejszenie kurczliwości serca znacznie upośledza objętość wyrzutową serca i możliwość wykonywania wysiłku.

Istotą ostrej i przewlekłej niewydolności krążenia pochodzenia sercowego jest niedostateczna siła skurczowa mięśnia sercowego, który nie może przepompować normalnej ilości krwi dopływającej z układu żylnego do układu tętniczego. Z powodu niepełnych skurczów i niezupełnego opróżnienia komór maleje objętość minutowa serca, wskutek czego tkanki są gorzej zaopatrzone w krew tętniczą. Z powodu zalegania krwi w komorach i w przedsionkach żyły są przepełnione, wzrasta ciśnienie żylne w naczyniach włosowatych. Przepełnione krwią naczynia włosowate ulegają rozszerzeniu, maleje prędkość prądu krwi, powstają zastoje żylne w narządach, przesięki w jamach ciała oraz obrzęki hydrostatyczne w tkance łącznej.

Powyższe objawy występują szczególnie wyraźnie w przewlekłej niewydolności krążenia. W ostrej niewydolności krążenia pochodzenia sercowego objawy dotyczą najczęściej krążenia płucnego, w postaci napadu duszności, spowodowanego nadmiernym napływem krwi do płuc, zwanego dychawicą sercową, lub w postaci obrzęku płuc.

1. Leki nasercowe działające inotropowo dodatnio

GLIKOZYDY NASERCOWE

Wielu autorów sądzi, że glikozydy naparstnicy przestały być lekami I rzutu w terapii niewydolności serca. Przydatność ich jest jednak w dalszym ciągu uznawana, zwłaszcza w leczeniu skojarzonym.

Mechanizm działania glikozydów nasercowych

Leki te hamują pompę jonową sodowo-potasową, znajdującą się w błonie komórek mięśnia sercowego, co prowadzi do zwiększenia stężenia jonów Na⁺ wewnątrz tych komórek. Powoduje to zahamowanie wymiany między wewnątrzkomórkowo znajdującymi się jonami Ca²⁺ a pozakomórkowo występującymi jonami Na⁺. Zawartość Ca²⁺ w siateczce sarkoplazmatycznej wzrasta i w czasie potencjału czynnościowego uwalnia się zwiększona ilość Ca²⁺, aktywując białka kurczliwe komórek mięśnia sercowego efektem czego jest silniejszy skurcz serca.

Efekty farmakologiczne (w odniesieniu do glikozydów naparstnicy):

Podstawowymi i najważniejszymi cechami działania glikozydów naparstnicy na serce są:

1. dodatne działanie inotropowe i tonotropowe

2. ujemne działanie chronotropowe i dromotropowe (ponieważ działają hamująco na węzeł zatokowy oraz pobudzają nerw błędny [jest to nerw parasympatyczny a pobudzenie układu parasympatycznego powoduje zwolnienie czynności serca])

Powyższe zjawiska mają znaczenie pozytywne.

3. dodatnie działanie batmotropowe - dochodzi do zwiększenia pobudliwości pozazatokowych ośrodków bodźcotwórczych (stanowi to groźbę niepożądanego działania w postaci niemiarowości komór) → działanie arytmogenne

Następstwa powyższych działań

Obok zwiększenia siły skurczu, skracają również czas jego trwania i przedłużają przerwę rozkurczową serca czego efektem jest wydłużenie czasu napełniania komór serca krwią oraz poprawa ukrwienia mięśnia sercowego gdyż przepływ krwi przez naczynia wieńcowe odbywa się głównie podczas rozkurczu. Na skutek pełniejszego skurczu mięśnia sercowego komory serca lepiej opróżniają się z krwi (objętość wyrzutowa serca znacznie się zwiększa). Wskutek tego oraz w następstwie przedłużenia przerwy rozkurczowej zostaje ułatwiony odpływ krwi z układu żylnego. Zmniejsza się ciśnienie żylne, następuje wyraźne zwiększenie powrotu żylnego do serca, ustępują zastoje żylne w narządach, przesięki i obrzęki. Nadmiar płynu pozakomórkowego po wchłonięciu do krwioobiegu zostaje usunięty poprzez nerki. Wynik - znaczna poprawa jakości pracy serca.

Glikozydy nasercowe występują w wielu surowcach roślinnych:

Gatunek	Glikozyd macierzysty	Pochodna lecznicza	Nazw preparatu handlowego
Naparstnica wełnista Digitalis lanata	Lanatozyd A	Acetylodigitoksyna	Acetyldigitoxin (tabl)
		Lanatozyd B	Acetylogitoksyna	-
		Lanatozyd C (prep. handl. Lanatosid C, Cedilanid)	Dezacetylolanatozyd C	Deslanosidum (amp)
				Digoksyna	Digoxin (tabl)
				Acetylodigoksyna	-
				Metylodigoksyna	Metildigoxin, Lanitop, Bemecor (tabl, amp)
	Naparstnica Purpurowa Digitalis purpurea	Purpureaglikozyd A	Digitoksyna	Digitaline
		Purpureagligozyd B	Gitoksyn Gitalina	-
Strofantus G Strophantus gratus	Strofantozyd G	Strofantyna G	Strofantyn G Oubainum (amp)
Strofantus K Strophantus kombe'	Strofantozyd K	Strofantyna K Cymaryna	-
Cebula morska Scilla maritima	Scylaren	Proscylarydyna A	Proscillaridin (tabl) Talusin
Miłek wiosenny Adonis vernalis	Adonitoksyna	-	-
Konwalia majowa Convallaria majalis	Konwalozyd Konwalotoksyna	-	Tinctura Convallarie titrata, Convafort (drag)

Właściwości farmakokinetyczne:

Po wniknięciu do krwioobiegu glikozydy wiążą się z białkami krwi, przy czym trwałość tych połączeń jest różna. Tylko cząsteczki wolne, nie związane z białkami krwi (albuminami) wywierają efekt farmakologiczny, tak więc szybkość działania glikozydów nasercowych jest odwrotnie proporcjonalna do stopnia wiązania się z albuminami osocza (im w większym stopniu wiążą się z białkami krwi tym wolniej [później] rozpoczyna się ich działanie).

Z farmakokinetycznego oraz klinicznego punktu widzenia wszystkie glikozydy nasercowe można zaszeregować do jednej z 3 podstawowych grup:

1. strofantyna G, K

• nie wchłania się z przewodu pokarmowego

• prawie nie łączą się z białkami krwi

• działają w ciągu kilku minut (3-5 min.) od chwili podania dożylnego

• czas działania krótki - maksymalny efekt po 60min. od podania, wygasa po ok. 6-8godz.

• nie kumulują się w organizmie

2. digoksyna, lanatozyd C

• wchłaniają się z przewodu pokarmowego średnio dobrze (digoksyna ok. 70% wchłanialności)

• w średnim stopniu wiążą się z białkami krwi (digoksyna ok. 25%)

• działają dość szybko po podaniu dożylnym - 5-30 min.(ale strofantyna szybciej gdyż prawie wcale nie wiąże się z białkami krwi)

• średnia zdolność do kumulacji

3. digitoksyna i inne glikozydy naparstnicy purpurowej

• najlepiej wchłaniają się z p. pok. (digitoksyna 90-100%)

• w bardzo dużym stopniu wiążą się z białkami krwi (digitoksyna 90-95%) - i dlatego działają dopiero po pewnym czasie utajenia (działanie wolniejsze niż strofantyny, digoksyny, lanatozydu C) - 30-60 min. po podaniu dożylnym, 3-5 godz. po podaniu per os

• duże zdolności kumulacji

Najczęściej stosowanym obecnie glikozydem jest digoksyna, inne preparaty straciły zdecydowanie na znaczeniu.

Wskazania do stosowania glikozydów naparstnicy

1. Niewydolność krążenia pochodzenia sercowego głównie na tle:

a) wad zastawkowych

b) przewlekłych zmian zwyrodnieniowych mięśnia sercowego np. kardiomiopatia rozstrzeniowa (rozstrzeń serca)

2. Pomocniczo w niektórych zaburzeniach rytmu serca:

a) w niemiarowości zupełnej na tle migotania przedsionków

b) w częstoskurczu napadowym pochodzenia nadkomorowego

Przeciwwskazania

a) bloki serca

b) wczesny okres zawału

Zasady dawkowania glikozydów (głównie digoksyny) - ustalenie właściwej dawki leczniczej glikozydów naparstnicy przed ich zastosowaniem jest prawie niemożliwe. Wynika to z indywidualnej wrażliwości chorego na lek oraz z różnych czynników, które wzmacniają lub osłabiają działanie glikozydów. Pełne nasycenie glikozydami naparstnicy oraz sposoby ich stosowania uwzględniają:

• nasycenie szybkie lub powolne (w zależności od długości okresu czasu w jakim stosuje się dawki nasycające tj. mające na celu „nasycić” krew i mięsień sercowy lekiem) oraz

• stosowanie dawek podtrzymujących

W przypadkach prawidłowej czynności nerek i normokaliemii (prawidłowy poziom potasu we krwi), stężenie terapeutyczne digoksyny można uzyskać po zastosowaniu następujących dawek: do 60 roku życia - 0,375 mg/24 h, między 60-80 rokiem życia - 0,25 mg/24 h, powyżej 80 roku życia - 0,125 mg/24 h.

Pamiętaj: Glikozydy nasercowe są lekami o wąskim marginesie bezpieczeństwa

• nasycenie szybkie (digitalizacja szybka) - polega na wprowadzeniu pełnej dawki nasycającej w krótkim czasie np. w ciągu jednego dnia. Jest to metoda przydatna w tych przypadkach, w których potrzebny jest pośpiech (np. migotanie, trzepotanie przedsionków). Ten sposób można realizować tylko w warunkach szpitalnych - gdyż może on powodować zatrucie !

• nasycenie powolne (digitalizacja wolna) - stosowanie pełnej dawki nasycającej w ciągu 5-7 dni, podając lek początkowo 3 x dziennie, a następnie 2 x dziennie

• dawkowanie podtrzymujące - po odpowiednim czasie nasycenia, zależnie od reakcji chorego, dawkę dobową zmniejsza się do wartości tzw. dawki podtrzymującej - tzn. równej ilości leku eliminowanego z organizmu w ciągu doby

Digoksyna należy do leków, których stężenie powinno być monitorowane z uwagi na wąski współczynnik terapeutyczny*, liczne interakcje z innymi lekami, zmienność stężenia w zależności od wydolności krążenia, wątroby i nerek. Główne wskazania do terapii monitorowanej obejmują:

1. Wystąpienie działań niepożądanych

2. Niedostateczny skutek terapeutyczny (czyli rozbieżność między spodziewanym a uzyskanym efektem terapeutycznym)

3. Choroby nerek

4. Podejrzenie interakcji digoksyny z innymi lekami

Zasadą powinno być monitorowanie stężenia digoksyny u ciężarnych z niewydolnością krążenia).

(* współczynnik terapeutyczny [leczniczy] - jest to stosunek dawki wywołującej objawy toksyczne [lub śmierć] do dawki działającej leczniczo. Im ten wskaźnik jest większy tym lek jest bezpieczniejszy)

Działania niepożądane glikozydów:

• serce - nadmierne zwolnienie czynności serca, upośledzenie przewodnictwa przedsionkowo-komorowego

• przewód pokarmowy - bóle brzucha, nudności, wymioty, biegunka

• układ nerwowy - nadmierna pobudliwość nerwowa, bezsenność

• narząd wzroku - widzenie barwne lub przyćmione, mroczki, błyski

• groźnym powikłaniem są zatory tętnicze (zatory tętnic mózgowych, nerkowych, krezkowych). Dochodzi do nich wskutek wypchnięcia przez lepiej kurczące się przedsionki i komory materiału zatorowego (wytworzone uprzednio zakrzepy przyścienne) do układu tętniczego.

Ważniejsze interakcje glikozydów nasercowych:

• fenylobutazon, fenytoina, barbiturany - zmniejszają stężenie glikozydów w osoczu

• leki które wywierają działanie β₁-adrenolityczne (beta blokery) - niebezpieczeństwo wystąpienia bloku serca (Przypomnij sobie! Leki blokujące receptory β₁-adrenergiczne w sercu zwalniają jego pracę, również glikozydy działają chronotropowo ujemnie - sumowanie się tych działań może prowadzić do bloku serca!)

• równoczesne stosowanie chinidyny powoduje 2-4 krotny wzrost stężenia glikozydów we krwi w następstwie wypierania ich z połączeń z białkami osocza → zatrucie

• spironolakton, prazosyna, amiodaron - również zwiększają stężenie glikozydów we krwi

• trójpierścieniowe leki p/depresyjne - niebezpieczeństwo wystąpienia bloku serca

• leki zwiększające motorykę przewodu pokarmowego - zmniejszają wchłanianie się glikozydów stosowanych per os

• leki zmniejszające motorykę przewodu pokarmowego - zwiększają wchłanianie glikozydów stosowanych per os

• pamiętaj! jony wapnia - nasilają działanie glikozydów z możliwością wywołania niebezpiecznych zaburzeń rytmu serca !!!

• pamiętaj! w stanach hipokaliemii (czyli przy obniżonym poziomie potasu we krwi) skuteczne dawki glikozydów są mniejsze od dawek przeciętnych, a prawdopodobieństwo zatrucia znaczne - wynika to z tego, że potas ma działanie antagonistyczne wobec glikozydów nasercowych

• diltiazem, werapamil, nifedypina - powodują zwiększenie stężenia glikozydów w osoczu

Stany i choroby, które mogą zwiększać toksyczność (a nawet czasem powodować zatrucia) glikozydów naparstnicy i zwykle wymagające zmniejszonego dawkowania:

• niedoczynność tarczycy

• hiperkalcemia (zwiększone stężenie Ca²⁺ we krwi)

• hipomagnezemia (normalnie Mg²⁺obniżają kurczliwość i pobudliwość mięśnia sercowego - przy zmniejszeniu ich stężenia kurczliwość i pobudliwość serca jest zwiększona co może nadmiernie się pogłębić po podaniu glikozydów)

• podeszły wiek

• choroba niedokrwienna serca

Leki stosowane w terapii zatruć glikozydami nasercowymi

• chlorek potasu ! i.v. lub per os

• środki wiążące wapń np. werseniany

• atropinę

• w częstoskurczu napadowym podaje się fenytoinę ewentualnie prokainamid

• leczenie przyczynowe zatrucia polega na usuwaniu nadmiaru glikozydów przez zastosowanie przeciwciał wiążących w preparacie Digitalis-antidot

Glikozydy strofantusa

Działanie farmakologiczne:

Glikozydy strofantusa działają ino- i tonotropowo dodatnio z siłą równą lub przewyższającą działanie niektórych glikozydów naparstnicy. Działanie chrono- i dromotropowo ujemne występuje w znacznie mniejszym stopniu niż po glikozydach naparstnicy (czyli w mniejszym stopniu od glikozydów naparstnicy zwalniają pracę serca), podobnie jak działanie batmotropowo dodatnie.

Lecznicze działanie glikozydów strofantusa występuje szybko, w ciągu 3-5 min. Z tego powodu są one stosowane w przypadkach ostrej niewydolności krążenia pochodzenia sercowego.

Losy w organizmie:

Z błony śluzowej przewodu pokarmowego nie wchłaniają się, podaje się je dożylnie. Możliwe jest podanie domięśniowe, ale z dodatkiem środka znieczulającego miejscowo ze względu na ich działanie drażniące. Glikozydy strofantusa prawie nie wiążą się z białkami krwi (0-5%). Z tego powodu, zwłaszcza po podaniu dożylnym, dochodzi do szybszego przenikania strofantyny do mięśnia sercowego. Eliminacja glikozydów strofantusa jest względnie szybka, dlatego nie dochodzi do kumulacji

Zatrucia i objawy niepożądane:

Na ogół nie stwierdza się objawów niepożądanych po leczniczych dawkach glikozydów strofantusa. Przyczyną zatruć jest nieuwzględnienie przeciwwskazań, podanie zbyt dużej dawki, zbyt szybkie wstrzyknięcie (np. podanie 0,25 mg powinno trwać 10 min.) lub indywidualna nadwrażliwość. Może wystąpić migotanie komór kończące się często śmiercią ponadto (podobnie jak przy glikozydach naparstnicy) może dochodzić do odrywania się zakrzepów umiejscowionych w sercu i wywołanie przez nie zatorów w układzie tętniczym.

Wskazania

Ostra niewydolność krążenia pochodzenia sercowego

Przeciwwskazania

• wczesny okres zawału

• w przypadku nasycenia (digitalizacji) serca glikozydami naparstnicy (chorym leczonym glikozydami naparstnicy strofantynę można podać nie wcześniej niż po 24-72 h przerwy)

Glikozydy cebuli morskiej - wywierają silne działanie inotropowo dodatnie. Proscylarydyna jest dostępna w preparacie Talusin lub Proscillaridin. Proscylarydyna przypomina działaniem bardziej strofantynę niż glikozydy naparstnicy, jednakże może być stosowana doustnie gdyż wchłania się dobrze z przewodu pokarmowego.

Glikozydy miłka wiosennego - zastosowanie lecznicze ogranicza się do nalewki z miłka - Tinctura Adonidis vernalis titrata. - słabe działanie nasercowe plus łagodny wpływ uspokajający na oun.

Glikozydy konwalii majowej - działanie nasercowe zbliżone do strofantyny ale słabsze. W celach leczniczych stosuje się je w postaci Tinctura Convallariae titrata jako tzw. krople nasercowe, lub jako napary a także jako drażetki o nazwie Convafort.

INNE LEKI DZIAŁAJĄCE INOTROPOWO DODATNIO

(nieglikozydowe leki działające inotropowo dodatnio)

1) Leki hamujące czynność fosfodiestrazy III

1. pochodne bipirydynowe

• amrinon (Amrinone, Wincoram, Inocor)

• milrinon (Milrinone, Primacor, Corotrope)

2. pochodne imidazolowe

• piroksymon

• enoksymon (Perfan)

Mechanizm działania tych leków polega na hamowaniu enzymu fosfodiestrazy III w efekcie czego dochodzi do zwiększenia stężenia cAMP (cAMP jest wtórnym przekaźnikiem rozkładanym przez fosfodiesterazę) - następstwem tego jest zwiększenie siły skurczu mięśnia sercowego. Ponadto leki te zmniejszają opór w naczyniach żylnych i tętniczych w wyniku ich rozszerzenia - jednak nie wywołują hipotensji.

Wskazania: ostra niewydolność serca

Nie są stosowane do długotrwałego leczenia przewlekłej niewydolności krążenia z powodu dużej toksyczności i działania arytmogennego. Są stosowane doraźnie/krótkotrwale w terapii ostrej niewydolności krążenia.

2) Leki działające przez aktywację receptorów β₁-adrenergicznych w mięśniu sercowym:

Dopamina (Dopamin)

Efekty farmakologiczne:

• ino- i chronotropowo dodatnio → zwiększenie objętości minutowej

• ze względu na agonistyczne działanie na receptory dopaminergiczne w naczyniach nerkowych, trzewnych i wieńcowych rozszerza je, zwiększając w nich przepływ (zmniejszenie oporu obwodowego); trzeba jednak pamiętać, że dopamina zastosowana w większych dawkach pobudza receptory α₁-adrenergiczne naczyń obwodowych, powodując ich skurcz = wpływ dopaminy na naczynia jest kwestią jej dawki.

W kontekście terapii niewydolności serca można powiedzieć, że dopamina w większych dawkach wywiera niekorzystny wpływ na serce gdyż zwiększa opór obwodowy (obciążenie serca) i zapotrzebowanie serca na tlen.

Dobutamina (Dobutrex) - stosowana iv:

Pochodna dopaminy (ale pozbawiona działania dopaminergicznego) o silniejszym działaniu inotropowym dodatnim i znacznej kardioselektywności → jest selektywnym agonistą receptorów β₁-adrenergicznych w mięśniu sercowym.

Efekty farmakologiczne:

• ino-, tono-, chrono-, dromo- i batmotropowo dodatnio

• zmniejsza opór naczyń obwodowych

Dopeksamina (Dopacard) - działanie podobne do dopaminy

Zastosowanie kliniczne powyższych leków:

Stosowane doraźnie/krótkotrwale w terapii ostrej niewydolności krążenia pochodzenia sercowego.

3) Glukagon

Działa na serce ino- i tonotropowo dodatnio, nie zwiększając pobudliwości i automatyzmu komór. Mechanizm tego działania jest wynikiem aktywacji cyklazy adenylowej a w konsekwencji zwiększenia stężenia cAMP w komórkach mięśnia sercowego. Stosowany w ostrej niewydolności krążenia pochodzenia sercowego.

2. Leki moczopędne

Jedną z podstawowych przyczyn prowadzących do wystąpienia jawnych cech niewydolności serca, w postaci uczucia duszności w okresie wczesnym lub obrzęków w okresie późnym, jest zatrzymywanie (retencja) wody i sodu przez nerki. W lżejszych przypadkach niewydolności serca wystarczają zwykle leki z grupy tiazydów, w bardziej zaawansowanych stadiach włącza się leki moczopędne o innych punktach uchwytu - spironolakton, furosemid, kwas etakrynowy itp.

Acetazolamid, furosemid, kwas etakrynowy, hudrochlorotiazyd, chlortalidon zwiększają wydalanie jonów potasowych z moczem, co często prowadzi do hipokaliemii ! Hipokaliemia występująca u chorych z niewydolnością krążenia (leczonych glikozydami nasercowymi !), może zwiększyć lub wywołać objawy toksycznego działania naparstnicy. Hipokaliemii można przeciwdziałać, podając sole potasowe lub leki moczopędne oszczędzające potas (np. spironolakton)

3. Leki rozszerzające naczynia / wazodylatacyjne (zostaną szerzej omówione w ramach wykładu dotyczącego leków stosowanych w chorobie nadciśnieniowej i niedokrwiennej serca)

W latach 70. nastąpił gwałtowny postęp w leczeniu tak ostrych, jak i przewlekłych form niewydolności serca dzięki wprowadzeniu leków wpływających na wielkość obciążenia wstępnego bądź następczego serca. Większość tych leków do tej pory stosowano wyłącznie w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Leki te można podzielić na trzy grupy:

1. Grupa I to leki zmniejszające obciążenie wstępne serca czyli leki rozszerzające naczynia żylne - zwiększają one objętość żylnego łożyska naczyniowego tym samym zmniejszają ilość krwi powracającej do serca (zmniejszają ciśnienie napełniania komór, tzw. obciążenie wstępne) i dostającej się do krążenia płucnego. Ich stosowanie jest wskazane w niewydolności serca z zastojem wstecznym, a w szczególności w obrzęku płuc. Do tej grupy należą azotany (patrz leki stosowane w chorobie niedokrwiennej serca).

2. Grupa II to leki zmniejszające obciążenie następcze serca czyli leki rozszerzające naczynia tętnicze - zmniejszają opór naczyń obwodowych (obciążenie następcze to opór obwodowy jaki stawiają naczynia tętnicze), zwiększając objętość wyrzutową serca. Redukcja obciążenia następczego serca powoduje zmniejszenie zużycia tlenu przez mięsień sercowy. Należy tutaj:

• dihydralazyna - działanie miolityczne względem tętnic obwodowych, zwłaszcza nerek, mózgu i kończyn

• fentolamina (nieselektywny antagonista receptorów α- adrenergicznych)

3. Grupa III to leki zmniejszające obciążenie wstępne i następcze serca czyli leki rozszerzające zarówno naczynia żylne jak i tętnicze (efekty farmakologiczne stanowią sumę / wypadkową tych opisanych dla dwóch powyższych grup)

• inhibitory konwertazy angiotensyny (patrz leki przeciwnadciśnieniowe)

• nitroprusydek sodu - (podawany i.v. w ostrej niewydolności serca)

• antagoniści receptora α₁-adrenergicznego ze szczególnym uwzględnieniem prazosyny (receptory α₁-adrenergiczne znajdują się nie tylko w naczyniach tętniczych ale i żylnych)

Poglądy na leczenie przewlekłej niewydolności krążenia pochodzenia sercowego uległy zmianie. Leki działające inotropowo dodatnio, glikozydy naparstnicy, są lekami drugiego rzutu stosowanymi w monoterapii lub politerapii.

W ostrej niewydolności krążenia i wstrząsie kardiogennym stosuje się dożylnie dopaminę, dobutaminę lub inhibitory fosfodiestrazy III (amrinon, milrinon itd.)

Lekami pierwszego rzutu stosowanymi w leczeniu przewlekłej niewydolności serca są leki rozszerzające obwodowe naczynia tętnicze i żylne, zmniejszające mechaniczne obciążenie serca m.in. inhibitory konwertazy angiotensyny oraz leki moczopędne.

LEKI STOSOWANE W ZABURZENIACH RYTMU SERCA - LEKI PRZECIWARYTMICZNE

Zaburzenia rytmu serca powstają na tle:

• nieprawidłowego wytwarzania pobudzeń (zwiększona pobudliwość ośrodków bodźcotwórczych - pojawiają się pobudzenia dodatkowe)

• nieprawidłowego przewodzenia bodźców w układzie bodźcoprzewodzącym

Istnieją dysarytmie, które mają charakter złożony i są wynikiem zarówno zaburzeń tworzenia, jak i przewodzenia bodźców.

Leki przeciwarytmiczne maja różny mechanizm działania i są różnie kwalifikowane. Obecnie najczęściej stosowany jest podział zaproponowany przez Vaughan-Williamsa, który podzielił te leki na 4 klasy.

Grupa I: Leki stabilizujące błony komórkowe - tzw. „ stabilizatory błony komórkowej”

Mechanizm działania: blokują pobudzone, czyli otwarte kanały sodowe znajdujące się w układzie bodźcoprzewodzącym.

Podstawowym działaniem elektrofizjologicznym tych leków jest zmniejszenie szybkości powstawania potencjału czynnościowego. Hamują pobudliwość i przewodnictwo komórek mięśnia sercowego. (leki te wywierają również miejscowe działanie znieczulające)

W obrębie klasy I wyróżnia się 3 grupy:

IA - powoduje wydłużenie potencjału czynnościowego

• chinidyna (Chinidinum sulfuricum, Kinidin durules)

• prokainamid (Procainamidum, Pronestyl)

• dizopiramid (Rythmodan, Disocor)

• ajmalina (Gilurytmal)

IB - powoduje skrócenie potencjału czynnościowego

• lidokaina (Lidocainum hydrochloricum)

• meksyletyna (Mexicord, Mexitil)

• tokainid (Tonocard)

• fenytoina (Epanutin, Phenytoinum)

IC - brak istotnego wpływu na potencjał czynnościowy

• propafenon (Rytmonorm, Prolekofen, Polfenon)

• cibenzolina (Cipralan)

• flekainid (Almarytm)

Klasa II - leki β-adrenolityczne (szczegółowo - patrz ukł. autonomiczny)

Charakterystyka β-adrenolityków w kontekście ich zastosowania jako leków przeciwarytmicznych

Mechanizm działania przeciwarytmicznego

1. Blokując receptory β₁ adrenergiczne uwalniają serce od impulsacji współczulnej stąd są skuteczne w niemiarowościach, w których przyczyną może być nadmierne wyzwalanie amin katecholowych.

2. Ponadto niektóre β-adrenolityki wykazują działanie chinidynopodobne tj. właściwości stabilizujące błony komórkowe (blokowanie kanałów sodowych); właściwości te mają jednak mniejsze znaczenie w działaniu przeciwarytmicznym tych leków niż ich wpływ na receptory β₁ adrenergiczne.

a) leki o przeważającym działaniu β1- adrenolitycznym, zwane „kardioselektywnymi” (czyli wykazujące większą wybiórczość w stosunku do receptorów β1) są:

• acebutolol (Sectral, Cetolol)

• atenolol (Cardiopress, Tenormin)

• metoprolol (Metocard, Betaloc)

• bisoprolol (Bisocard, Concor)

b) leki nieselektywnie blokujące receptory β1-, β2- adrenergiczne są:

• propranolol (Propranolol, Inderal)

• alprenolol (Aptin)

• nadolol (Corgard)

• pindolol (Visken)

• sotalol (Sotahexal, Sotacor)

• tymolol (Blocadren)

• oksprenolol (Trasicor; Coretal)

Wskazania

Nadkomorowe i komorowe zaburzenia rytmu serca wywołane nadmiernym pobudzeniem układu współczulnego (w tym niemiarowości spowodowane dużym wysiłkiem lub stanem emocjonalnym). Zaburzenia rytmu wywołane nadczynnością tarczycy

Klasa III - leki wydłużające czas trwania potencjału czynnościowego

• amiodaron (Cordarone, Opacorden)

• bretylium (Bretylate)

Mechanizm działania i efekty farmakologiczne:

Jest związany z blokowaniem kanałów potasowych, co powoduje wydłużenie czasu trwania potencjału czynnościowego, osłabienie automatyzmu serca oraz przedłużenie refrakcji. Amiodaron ponadto rozszerza naczynia wieńcowe, powoduje zmniejszenie oporów naczyniowych na obwodzie oraz zmniejsza zapotrzebowanie serca na tlen → te działania wynikają z tego, że amiodaron (niezależnie od wpływu na kanały potasowe) wykazuje działanie antagonistyczne względem receptorów α- i β-adrenergicznych.

Klasa IV - leki blokujące kanały wapniowe (szczegółowo - patrz leki stosowane w terapii choroby niedokrwiennej serca)

• werapamil (Isoptin)

• diltiazem (Tildem)

Mechanizm przeciwarytmicznego działania tych leków wynika z ich hamującego wpływu na:

• powstawanie impulsów w węźle zatokowo-przedsionkowym

• przewodnictwo w układzie bodźcoprzewodzącym serca

Stosowane w niemiarowościach nadkomorowych

Prawie wszystkie leki p-arytmiczne zmniejszają kurczliwość serca oraz działają chrono- i dromotropowo ujemnie. Zastosowane iv wywołują często zaburzenia hemodynamiczne: obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, zwolnienie czynności serca, zmniejszenie objętości wyrzutowej. Opór obwodowy zmniejsza się pod wpływem chinidyny, fenytoiny i werapamilu, a zwiększa się po zastosowaniu prokainamidu i leków β-adrenolitycznych. Werapamil, amiodaron i fenytoina zwiększają przepływ wieńcowy w przeciwieństwie do wszystkich innych leków p-arytmicznych. !

Ogólne wskazania do stosowania leków p-arytmicznych:

• zaburzenia rytmu komorowego i nadkomorowego (przedsionkowego)

• częstoskurcz komorowy i nadkomorowy

• przedwczesne skurcze komorowe

• migotanie i trzepotanie przedsionków, komór

• niemiarowości spowodowane glikozydami naparstnicy (fenytoina, leki β-adrenolitycze)

• arytmie spowodowane pobudzeniem receptora β-adrenergicznego na skutek wysiłku, stresu, nadczynności tarczycy (leki β-adrenolityczne)

Postępowanie w najczęstszych stanach zaburzeń rytmu serca:

Częstoskurcz napadowy nadkomorowy - w przypadku gdy nie powiodły się próby pobudzenia nerwu błędnego (masaż zatoki tętnicy szyjnej, łyk zimnego płynu) stosowane są leki p-arytmiczne - werapamil, propafenon, metoprolol, ajmalina !

Migotanie lub trzepotanie przedsionków - β-adrenolityki, werapamil, propafenon, chinidyna

Częstoskurcz napadowy komorowy - prawie zawsze świadczy o organicznej chorobie serca; leczenie - kardiowersja + lidokaina, amiodaron, w przypadkach opornych na te leki - prokainamid, bretylium, ajmalina.

Może on być również wynikiem działania takich leków jak - trójpierścieniowe leki p-depresyjne, neuroleptyki - pochodne fenotiazyny, antybiotyki makrolidowe; jak również być wynikiem hipokaliemii, hipomagnezemii, hipokalcemii. !

Ogólne działania niepożądane przy stosowaniu leków p-arytmicznych:

• zaburzenia ze strony p. pok.

• objawy uczulenia (chinidyna, fenytoina - toczeń rumieniowaty)

• objawy ze strony układu krążenia - asystolia komorowa - rozregulowanie pracy komór serca, migotanie komór - szczególne właściwości arytmogenne posiadają - propafenon, amiodaron, meksyletyna, dizopiramid, chinidyna)

Leki stosowane w celu opanowania zaburzeń rytmu serca mogą wykazywać działanie arytmogenne; działanie to występuje przede wszystkim u chorych z organiczną chorobą serca i jest trudne do przewidzenia.

• zaburzenia w oddawaniu moczu

• zaburzenia ze strony układu nerwowego - drgawki, zaburzenia słuchu, zaburzenia widzenia, senność, psychoza, drżenia mięśni, ataksja - szczególnie lidokaina, również fenytoina

• toksyczne uszkodzenie wątroby - szczególnie fenytoina

• hirsutyzm, przerost dziąseł - fenytoina

• żółtobrązowe złogi rogówkowe (ustępują po przerwaniu leczenia), niebieskie zabarwienie skóry, wypadanie włosów, nadwrażliwość na słońce, powikłania płucne - zapalenie i zwłóknienie - amiodaron

Migotanie i trzepotanie przedsionków to całkowicie chaotyczna praca serca wynikająca z nieregularnej pracy przedsionków.

Przy migotaniu przedsionki biją z częstotliwością od 350 do 600 uderzeń na minutę a przy trzepotaniu 200-350, natomiast komory serca od 60 do 120 uderzeń. Jest to najczęstsze zaburzenie rytmu serca.

Migotanie i trzepotanie komór - Podobnie jak w przypadku przedsionków serca,  są to bardzo szybkie, najczęściej niemiarowe i nieefektywne skurcze mięśnia komór. Serce praktycznie nie pompuje krwi na obwód, więc dochodzi do zatrzymania krążenia, i w przypadku nieleczenia do zgonu. 

Częstoskurcz napadowy - charakteryzuje się uczuciem bardzo szybkiego bicia serca („kołatania”serca), dusznością, bólem za mostkiem. Częstoskurcz komorowy prowadzi przy dłuższym trwaniu do wstrząsu.

Przyczyny:

Występuje, gdy ognisko pozazatokowe zacznie wzbudzać się z częstością większą, niż węzeł zatokowo-przedsionkowy i narzuci swój rytm mięśniowi sercowemu.

• częstoskurcz nadkomorowy - lepiej rokujący, pojawiający się w przebiegu chorób serca, ale również na skutek stosowania używek, palenia tytoniu

• częstoskurcz komorowy - gorzej rokujący, najczęściej jest objawem organicznej choroby serca

1

---