Badania fizykalne
układu sercowo-
naczyniowego

Opracowała

Joanna Wilińska

Zadania układu krążenia



Zadaniem układu krążenia nazywanym coraz

częściej układem sercowo-naczyniowym jest
dostarczanie krwi do tkanek w ilości odpowiedniej do
ich zapotrzebowania metabolicznego.



Układ funkcjonuje sprawnie, kiedy pompa sercowa
ma odpowiednią dużą pojemność minutową, a w
tętnicach panuje odpowiednio wysokie ciśnienie
wymuszające przepływ krwi od serca do tkanek.

Fizjologia serca



Serce składa się z dwóch oddzielnych pomp mięśniowych-

prawej i lewej. W skład każdej wchodzą przedsionek i komora,

oddzielone zastawką. Do każdej z pomp napływa swobodnie

krew z odpowiednich żył i wpływa do odpowiedniej tętnicy przez

zastawki półksiężycowate, które nie pozwalają na cofanie się

krwi do serca.



Lewa komora jest pompą ciśnieniową, a prawa komora-

pompą objętościową. Lewa komora bierze udział w

opróżnianiu prawej komory, do której wnętrza wpukla się w

czasie skurczu przegroda międzykomorowa. Serce pompuje

krew do łożyska naczyniowego dzięki powtarzającym się cyklom

napełniania i opróżniania jam serca-najpierw przedsionków, a

następnie komór. Zjawisko zachodzące w sercu od początku

jednego skurczu do początku następnego nazywa się cyklem

hemodynamicznym serca lub cyklem sercowym, w którym

wyróżnia się fazę rozkurczu i fazę skurczu.

Fizjologia układu
naczyniowego

Układ naczyniowy składa się z krążenia układowego

(dużego) i płucnego (małego). Oba zaczynają się od

dużych sprężystych tętnic (aorta, tętnica płucna),

które dzielą się następnie kilkanaście razy na coraz

mniejsze mięśniowe tętnice i tętniczki, a dalej na

liczne naczynia włosowate zbudowane jedynie z

pojedynczej warstwy komórek śródbłonka.

Włośniczki łączą się w żyłki, a te w coraz większe

żyły, uchodzące ostatecznie do przedsionków.

c.d.

Funkcjonowanie układu naczyniowego odbywa się

zgodnie z trzema zasadami:

1)układ dążący do utrzymania ciśnienia tętniczego na

względnie stałym poziomie w taki sposób, aby nie

zależało ono bezpośrednio od zmian pojemności

minutowej serca i przepływu krwi przez tkanki

2)przepływ krwi jest regulowany lokalnie w sposób

odmienny w różnych narządach

3)pojemność minutowa serca zależy głównie od

miejscowych przepływów tkankowych (serce dorosłego

człowieka pompuje 4-5 litrów krwi na minutę, a w

czasie intensywnego wysiłku 20-25 litrów na minutę).

Podstawowe pojęcia w
hemodynamice



Objętość wyrzutowa- ilość krwi
wyrzuconej przez każdą z komór w
czasie jednego skurczu 70-80ml.



Pojemność minutowa-ilość krwi
przepompowana przez każdą
komorę w czasie 1 minuty 5-6l
(częstość pracy serca ok.70/min x
70-80ml=5-6l)

c.d.



Powrót żylny- ilość krwi powracającej
do prawego przedsionka w czasie
jednej minuty (5-6l)



Normokardia-60-80/min. Prawidłowa
częstość pracy serca zależna od
pracy fizjologicznego rozrusznika
serca, jakim jest węzeł zatokowo-
przedsionkowy

c.d.



Bradykardia- rzadkoskurcz- rytm
serca poniżej 60/min. Może być
fizjologiczna u sportowca



Tachykardia-częstoskurcz częstość
pracy serca powyżej 80/min

c.d.



Wskaźnik sercowy- (cardiac index)

pojemność minutowa wyrażona na 1 m

kwadratowy powierzchni ciała



Pojemność całkowita komór- (u osoby

sprawnej fizycznie)

130-160ml. Jest to pojemność późno

rozkurczowa. Późny rozkurcz komór to

faza przypadająca na koniec skurczu

przedsionków



Objętość zalegająca- ilość krwi pozostająca

w komorach po skurczu ok.50-60ml.

Inaczej objętość późno rozkurczowa.

Badania układu sercowo-
naczyniowego- badanie
podmiotowe

1.Badanie podmiotowe jest źródłem

informacji wyjściowych na temat
chorób przebytych i obecnych
pacjenta, stanowi ważny punkt w
naszym badaniu. W skład tego
badania wchodzi wywiad.

c.d.

Zadajemy następuje pytania:
1.Jakie są dolegliwości zasadnicze, czy występują?
- ból w klatce piersiowej, jaki ma charakter
- duszność
- kołatanie serca
-omdlenia
-kaszel
-krwioplucie
-zmęczenie
-nykturia (oddawanie moczu w nocy więcej niż raz jest częstym objawem

niewydolności serca)

-nudności i wymioty (zawał serca lub zaawansowana niewydolność serca)
-oraz czy na kończynach dolnych występują obrzęki.
2.Jaka jest tolerancja wysiłku?
3.Czy badany miał rozpoznane choroby układów: oddechowego, krążenia,

nerwowego?

4.Jak przebiegało dotychczasowe leczenie?

c.d.

6.Czy badany pali papierosy?
7.Jakie są ostatnie wartości tętna, ciśnienia, glukozy,

cholesterolu?

8.Jaką wykonuje pracę?
9.Jakie badany przebył zabiegi operacyjne?
10.Zadajemy pytanie czy ktoś w jego najbliższej

rodzinie chorował, czy choruje na serce?

Rodzaje i charakter bólu w klatce
piersiowej

Ból w klatce piersiowej

Źródłem bólu mogą być wszystkie struktury klatki

piersiowej, z wyjątkiem miąższu płucnego:



serce – dławica piersiowa, zawał serca, zapalenie

osierdzia



inne narządy klatki piersiowej-rozwarstwienie aorty,

podrażnienie opłucnej (zapalenie płuc, odma

opłucnowa), choroby przełyku, tchawicy, oskrzeli lub

śródpiersia



ściana klatki piersiowej-nerwoból, ból kostno-

mięśniowy, choroby gruczołów piersiowych i skóry



narządy jamy brzusznej- refluks żołądkowo-

przełykowy, choroba wrzodowa, kamica żółciowa,

zapalenie trzustki



ból psychogenny-zespół Da Costy (nerwica sercowa)

Ból dławicowy



Ból związany z niedokrwieniem mięśnia

sercowego, wynikający z dysproporcji między

zapotrzebowaniem a podażą tlenu do mięśnia

sercowego

Mechanizm powstania



zwężenie światła tętnic wieńcowych najczęściej

spowodowane obecnością blaszek miażdżycowych



zmniejsza podaż tlenu np. w hipoksemii



zwiększone zapotrzebowanie mięśnia sercowego

na tlen np. kardiomiopatia przerostowa

c.d.

Charakter bólu



Zwykle odczuwany, jako uczucie ściskania,

gniecenia, dławienia lub pieczenia w klatce

piersiowej, czasem opisywany nie jako ból, lecz

jako niestrawność lub dyskomfort w klatce

piersiowej

Umiejscowienie



Ból rozlany trudny do zlokalizowania, najczęściej

umiejscowiony zamostkowo; typowo promieniujący

jednostronnie częściej w lewą stronę do szyi,

żuchwy, barku, ramienia rzadziej do nadbrzusza

lub pleców

c.d.

Ból w stabilnej dławicy zazwyczaj trwa2-

10minut < tępy ból trwający kilka godzin
rzadko ma charakter dławicowy. Jeżeli ból
trwa dłużej niż 10min należy
podejrzewać dławicę piersiową
niestabilną lub zawał serca

Ból zawałowy



Ból dławicowy trwający >30 min zwykle o

większym natężeniu niż w dławicy

stabilnej, nieustępujący po zaprzestaniu

wysiłku lub przyjęciu nitrogliceryny.

Objawy:



duszność



poty



osłabienie



nudności



wymioty



lęk przed nadchodzącą śmiercią

Ból w zapaleniu osierdzia

Mechanizm powstania



Blaszka ścienna i trzewna są nie wrażliwe na ból, z

wyjątkiem części dolnej unerwionej przez nerw

przeponowy, zatem proces zapalny zajmujący tę część

wywołuje ból, niekiedy nasilony przez zapalenie

przylegającej opłucnej ściennej.

Charakter bólu: ostry, kujący o charakterze

opłucnowym

Umiejscowienie: początkowo w okolicy przedsercowej

po lewej stronie klatki piersiowej, rzadziej

zlokalizowany za mostkiem; może promieniować do

szyi, lewego ramienia, barku i miejsca przyczepu

mięśnia czworobocznego do grzebienia łopatki.



Ból trwa zwykle wiele godzin lub dni i ma zmienne

natężenie.

Ból w rozwarstwieniu aorty



Mechanizm powstania: pęknięcie błony

wewnętrznej aorty i rozciąganie ściany

aorty przez krew wypełniającą powstałą

przestrzeń



Charakter bólu: rozdzierający,

przeszywający, niezwykle silny.



Umiejscowienie: przednia ściana klatki

piersiowej, zamostkowo, może

promieniować do pleców, między łopatki.



Ból pojawia się nagle, od początku w

maksymalnym natężeniu i trwa

nieprzerwanie kilka godzin.

Zespół Da Costy (dystonia
neurowegetatywna, nerwica
serca)



Jest to zespół objawów obejmujący
psychogenny, tępy i długo trwający ból w
klatce piersiowej, nie związany z wysiłkiem
fizycznym (często przerywany krótkimi
epizodami ostrego, przeszywającego bólu)

Towarzyszą mu:
-uczucie niepokoju i zmęczenia
-kołatania serca

c.d.

-duszność zawroty głowy

- hiperwentylacja
-parestezja kończyn
Ból często ustępuje po podaniu placebo lub

leków uspakajających. Zespół ten zwykle
występuje u kobiet po 40r.ż. cierpiących na
depresję lub nerwicę.

Kołatanie serca

Kołatanie serca to nieprzyjemne

uczucie bicia serca będące wynikiem
zmian w częstotliwości, rytmie lub
sile skurczu serca.

Mechanizm powstania zależy od

przyczyny wywołania kołatania i
dochodzi do nieprawidłowości w jego
przewodzeniu.

c.d.

Wyróżniamy kołatania:
1. niemiarowe kołatanie (migotanie

przedsionków z szybką odpowiedzią
komór, wieloogniskowy częstoskurcz
przedsionkowy MAT, Trzepotanie
przedsionków ze zmiennym
stopniem przewodzenia
przedsionkowo-komorowego)

c.d.

2. szybkie miarowe kołatanie serca-przyczyny:
-częstoskurcz nadkomorowy o miarowym rytmie

jeśli pacjent odczuwa kołatania

a) w klatce piersiowej (nawrotowy częstoskurcz

przedsionkowo-komorowy z dodatkową drogą

przewodzenia)

b) w szyi jest to najprawdopodobniej częstoskurcz

nawrotowy z węzła przedsionkowo-komorowego

(podczas skurczu przedsionki i komory kurczą się

wtedy równocześnie, blokuje przepływ krwi w żyle

głównej górnej) takie przewodzenie można

przerwać za pomocą

zabiegów zwiększających napięcie nerwu błędnego.

c.d.

3. Kołatanie napadowe- cechuje się nagłym

początkiem i nagłym ustąpieniem:

- nerwica np. w migotaniu przedsionków.
4. Kołatanie nienapadowe- przyspiesza i

ustępuje stopniowo np. w tachykardii
zatokowej.

Kołataniu towarzyszą takie objawy jak:
zmęczenie, zawroty głowy, uczucie

dyskomfortu w klatce piersiowej, duszność,
wielomocz, zasłabnięcie bez utraty
przytomności, omdlenie

Omdlenie

To przejściowa utrata przytomności

spowodowana zmniejszeniem perfuzji
mózgu.

Przyczyny: efekt działania lęku, kardiogenne

(zmniejszenie rzutu serca), zespół
podkradania tętnicy podobojczykowej,
padaczka, zespół zatoki tętnicy szyjnej.

Omdlenie kardiogenne zaczyna się nagle i

nie poprzedza go typowa dla padaczki
aura. Powrót do świadomości jest szybki.

Obrzęki

Obrzęk to gromadzenie się płynu w

przestrzeni pozakomórkowej i

pozanaczyniowej tkanek i narządów.

Obrzęk jest zwykle skutkiem jednego z

czterech mechanizmów:

1.wzrost ciśnienia hydrostatycznego w

odcinku żylnym włośniczek

2.spadek ciśnienia onkotycznego osocza (z

powodu hipoalbuminurii)

3.utrudnionego odpływu chłonki
4.zwiększonej przepuszczalności

włośniczek (w przebiegu zapalenia)

c.d.

Obrzęki można podzielić na miejscowe
i uogólnione.
Duże uogólnione obrzęki stwierdza się u chorych z

zaawansowaną niewydolnością serca, zespołem

nerczycowym lub marskością wątroby.

Obrzęki pochodzenia sercowego są większości

przypadków objawem niewydolności serca,

najczęściej przewlekłej z upośledzeniem czynności

prawej komory.

Obrzęki pochodzenia sercowego są umiejscowione

w niżej położonych częściach ciała (u chorych

chodzących symetrycznie na kończynach dolnych,

u leżących w okolicy kości krzyżowej. Typowe

obrzęki pochodzenia sercowego są ciastowate.

Duszność

Najczęstszą kardiologiczną przyczyną

duszności jest zastój w krążeniu płucnym

Rzadziej duszność wynika ze

zmniejszonego rzutu serca bez zastoju
płucnego np. W tetralogii Fallota.
Duszność której towarzyszy świst nad
płucami może być wywołana
niewydolnością lewej komory serca.
Duszność zwykle po wysiłku jest
równoważnikiem dławicy piersiowej.

Kaszel

Kaszel wywołany zwiększeniem ciśnienia

żylnego w krążeniu płucnym z powodu
niewydolności serca lub zastawki
mitralnej jest suchy, męczący, napadowy
i częściej występuje w nocy. Kaszel
któremu towarzyszy duszność wysiłkowa,
jest najczęściej spowodowany
niewydolnością serca lub POCHP.

Krwioplucie

Krwioplucie z dusznością jest typowe

dla zwężenia zastawki mitralnej i
zwykle poprzedzone gwałtownym
wzrostem ciśnienia w lewym
przedsionku, np. po wysiłku

Zmęczenie

Najczęstszy i nieswoisty objaw

upośledzonej pracy serca. Może być
skutkiem obniżenia ciśnienia
tętniczego

u osób leczonych z powodu

nadciśnienia lub niewydolności
serca

Badanie fizykalne-Przedmiotowe

Badanie przedmiotowe układu krążenia stanowi

ważny etap w ocenie stanu chorego i powinno być

ściśle związane z badaniem podmiotowym.

Podstawowe metody badania fizykalnego są

prostym i powszechnie dostępnym sposobem

oceny zmian w układzie krążenia, pozwalającym,

łącznie z wywiadem ustalić prawidłowe

rozpoznanie.

W skład badania przedmiotowego wchodzi:
1.Oglądanie
2.Obmacywanie
3.Osłuchiwanie
4.Opukiwanie: tylko wtedy gdy nie można zbadać

koniusza serca

Oglądanie

Sinica

Sinica to fioletowoniebieskie zabarwienie

skóry i błon śluzowych.

1.Sinica prawdziwa- znika pod wpływem

uciśnięcia skóry, jest spowodowana
zwiększonym stężeniem odtlenowanej
hemoglobiny we krwi
włośniczkowej(>5g/dl) lub obecnością
hemoglobiny patologicznej >0.5g/dl

Klasyfikacja i przyczyny sinicy

a) sinica centralna- uogólniona widoczna na

błonach śluzowych i skórze, która jest zwykle ciepła.
Jeżeli występuje na płatku małżowiny usznej, to nie
znika pod wpływem masażu.

Przyczyny: niewydolność oddechowa, niektóre wady

wrodzone serca powodujące przeciek tętniczo-żylny,
obniżenie ciśnienia parcjalnego tlenu we
wdychanym powietrzu ( na dużych wysokościach),
obecność hemoglobiny patologicznej

c.d.

2. Sinica obwodowa- widoczna na skórze w dystalnych

części ciała, która jest zwykle zmienna. Jeśli występuje na

płatku małżowiny usznej, to znika pod wpływem masażu.

Jest wynikiem odtlenienia hemoglobiny w tkankach

obwodowych.

Przyczyny: znaczne wychłodzenie ciała, zmniejszenie

objętości wyrzutowej serca, miejscowe zaburzenia układu

tętniczego (miażdżyca, zatory tętnicze, angiopatia

cukrzycowa ), upośledzony odpływ krwi żylnej (zakrzepica,

zapalenie żył powierzchniowych), zwiększenie lepkości krwi

np. czerwienica

3.Sinica rzekoma- nie znika pod wpływem uciśnięcia skóry

pod palcem. Występuje rzadko, przyczyną jest

nieprawidłowy barwnik

w skórze (leki- chloropromazyna, amiodaron; metale

ciężkie-srebro, złoto)

Oglądanie-palce pałeczkowate

Palce pałeczkowate

występują obustronnie
są charakterystyczną
cechą w sinicy
centralnej wywołanej
sinicznymi wadami
wrodzonymi serca.
Jednostronne
pojawienie się może być
objawem tętniaka aorty
upośledzającego
krążenie tętnicze w
jednej kończynie górnej.

Oglądanie.
Układ naczyń-poszerzenie żył
szyjnych

Badanie wypełnienia żył szyjnych

przeprowadza się u pacjenta leżącego, gdy

jego klatka piersiowa i głowa są uniesione w

stosunku do poziomu, najlepiej pod kątem

45 stopni, szyja nie jest zgięta, a głowa jest

zwrócona w bok.

U osoby zdrowej przy takim ułożeniu żyły są

wypełnione do wysokości około1-2cm.

Powyżej wycięcia mostka; dość często są

jednak zapadnięte. Wypełnienie żył szyjnych

zwiększa się w czasie wydechu i zmniejsza

w czasie wdechu.

c.d.

Przyczyny obustronnego nadmiernego wypełnienia

żył szyjnych:

1.niewydolność prawej komory
2. duża ilość płynu w worku osierdziowym
3.zaciskające zapalenie osierdzia- wówczas

wypełnienie większe podczas wdechu (dziwacze

paradoksalne tętno żylne)

4.ograniczona drożność żyły głównej górnej
5. zwężenie lub niedomykalność zastawki

trójdzielnej

6.nadciśnienie płucne
7.zator tętnicy płucnej
8.prężna odma opłucnowa

c.d.

Przyczyny jednostronnego nadmiernego wypełnienia żył

szyjnych:

1.duże wole
2.po stronie lewej- ucisk lewej żyły ramienno-głowowej

przez nowotwór

W celu umiejscowienia przeszkody wywołującą

poszerzenie żył szyjnych należy zbadać

odpływ

wątrobowo-szyjny

Pacjenta układa się na wznak z tułowiem tak

uniesionym, aby wypełnienie żył szyjnych nie

przekraczało poziomu 1-2cm. Nad wcięciem mostka.

Przez 30- 60s . uciska się ręką okolice prawego

podżebrza, a w razie tkliwości tego obszaru inny obszar

jamy brzusznej. Zwracamy uwagę żeby chory

swobodnie oddychał i obserwujemy żyły szyjne.

Oglądanie klatki piersiowej



Kształt klatki: budowa, patologiczne

zniekształcenia



Częstość oddechów



Rytm oddechów



Czas trwania wdechu i wydechu (norma2:3)



Głębokość oddechów i amplituda ruchów

oddechowych, ich symetryczność, wysiłek

mięśni oddechowych

Oglądanie klatki piersiowej

c.d.

Konsekwencje deformacji klatki
piersiowej



Jest jedną z przyczyn przewlekłego serca
płucnego (przewlekły zespół sercowo-
płucny)



Utrudnienie wymiany gazowej



Przerost i niewydolność prawej komory



Duszność, kaszel



Sinica



Powiększenie wątroby



Obrzęki

Obmacywanie- badanie tętna



Dokonuje się go na

tętnicach

powierzchniowych,

najczęściej

tętnicy promieniowej

, choć także na innych

tętnicach dostępnych w badaniu palpacyjnemu –

tętnicy szyjnej zewnętrznej

,

ramiennej

,

udowej

,

podkolanowej

,

skroniowej

i

grzbietowej stopy

. Technika

badania sprowadza się do uciśnięcia tętnicy w miejscu,

w którym leży bezpośrednio pod skórą czubkami dwóch

palców. Do badania tętna nie stosuje się kciuka,

ponieważ w ten sposób można pomylić tętno badanego

z własnym.



Tętno badamy w/g skali:

0-puls nieobecny
+1-tętno słabe
+2-tętno normalne
+3-tętno przepełnione

c.d.

W czasie mierzenia pulsu zwraca się uwagę na cechy tętna,

którymi są:



częstotliwość (ilość wyczuwanych uderzeń w ciągu minuty),

której wartości prawidłowe zależą głównie od wieku. W czasie

badania na uwadze należy mieć, że nie należy badać tętna po

wysiłku fizycznym (po dużym wysiłku fizycznym częstotliwość

może nawet przekraczać 200 uderzeń/min.) lub w stanie

przeżyć emocjonalnych. Tętno może być szybkie (tachykardia)

lub wolne (bradykardia). Przeciętna częstotliwość tętna waha

się w zależności od wieku i wynosi około:



u płodu: 110-150/min



u niemowląt: 130/min



u dzieci: 100/min



u młodzieży: 85/min



u dorosłych: 70/min



u ludzi starszych: 60/min

c.d.



miarowość – tętno jest miarowe (pulsus regularis) jeśli

wszystkie uderzenia wykazują jednakową siłę, a odstępy

między nimi są jednakowe, w przeciwnym razie mówimy o

tętnie niemiarowym (pulsus irregularis);



wypełnienie – określa wysokość fali tętna i zależy od

wypełnienia tętnicy krwią, co z kolei zależy od rzutu serca.

Tętno może być wysokie (duże) (pulsus altus, pulsus

magnus), małe (niskie, pulsus parvus), nitkowate, równe

(pulsus equalis), nierówne i dziwaczne (pulsus paradoxus);



napięcie – cecha tętna będąca wyrazem ciśnienia

tętniczego. Tętno może być twarde (pulsus durus),

miękkie (pulsus mollis) bądź dwubitne.



chybkość – zależy od szybkości wypełniania się tętnicy i

zapadania jej światła w okresie jednego cyklu serca.

Zależy od prędkości przepływu krwi i podatności ściany

tętnic. Tętno może być chybkie (pulsus celer) lub leniwe

(pulsus tardus).

Patologia

Szczególne rodzaje tętna:



tętno twarde, małe i leniwe (pulsus durus, parvus,

tardus) występuje w zwężeniu zastawki aortalnej



tętno chybkie, twarde i duże (pulsus celer, altus,

durus) występuje w niedomykalności aortalnej (tzw.

tętno taranowe lub tętno Corrigana)



tętno dwubitne występuje w kardiomiopatii

przerostowej ze zwężeniem drogi odpływu, w wadzie

złożonej mitralnej



tętno dykrotyczne występuje w tamponadzie serca,

ciężkiej niewydolności serca, we wstrząsie

hipowolemicznym



tętno nitkowate (szybkie, małe, miękkie; pulsus

filiformis, pulsus parvus, frequens, mollis) występuje we

wstrząsie, czasem w gorączce

c.d.



tętno dziwaczne (paradoksalne), polegające na

nadmiernym obniżeniu skurczowego ciśnienia

tętniczego podczas wdechu (więcej niż o 10 mm

Hg), występuje w

tamponadzie serca

,

zaciskającym zapaleniu osierdzia, masywnej

zatorowości płucnej, wstrząsie, astmie, ciężkiej

POChP



tętno naprzemienne występuje w niewydolności

lewokomorowej



tętno bliźniacze występuje w niektórych

zaburzeniach rytmu



zjawisko deficytu tętna występuje w szybkim

migotaniu przedsionków lub licznych dodatkowych

pobudzeniach komorowych (pulsus intermittens)

Wykres tętna -dziwaczne

POMIAR CIŚNIENIA
TĘTNICZEGO



Pomiaru dokonuje się po 5 minutach odpoczynku

w pozycji siedzącej z podpartymi plecami.



Ramię, na którym jest dokonywany pomiar, powinno

być podparte oraz wolne od ściśle przylegającej

odzieży.



Mankiet należy umieścić na wysokości serca.

Część powietrzna mankietu powinna otaczać co

najmniej 3/4, a optymalnie cały obwód ramienia. Dla

osób dorosłych zaleca się stosowanie mankietu

szerokości 12-13 cm, długości 35 cm.



Szybkość obniżania ciśnienia mankiecie

ok. 2 - 3 mm Hg / s.



Precyzja pomiaru: 2 mm Hg



Za ciśnienie rozkurczowe należy przyjąć 5 fazę

Korotkowa (zanik tonów)



U osób starszych, chorych na cukrzycę, jak

również przypadku podejrzenia ortostatycznych

spadków ciśnienia należy dokonać pomiaru w

pozycji stojącej.



Przy okazji pierwszej wizyty należy zmierzyć

ciśnienie na obu ramionach. Następnie, przy

zachowaniu pozostałych warunków pomiaru,

zmierzyć 3 x ciśnienie na ramieniu na którym było

ono wyższe. Przy kolejnych wizytach należy

dokonywać pomiaru ciśnienia na kończynie

wybranej podczas pierwszej wizyty.

Ocena obrzęków

Oceniamy miejsce występowania obrzęku,

ich rodzaj (uciskamy palcem przez 5 sek.).

Oceniamy obrzęk w/g skali od1 do 4:

+1 ślad obrzęku
+2 obrzęk mierny
+3 dość intensywny obrzęk
+4 masywny obrzęk

Wypełnianie Kapilarne

Oceniamy wypełnienie kapilarne norma 1

do 2 sekund



Zwykle oceniamy wypełnianie kapilarne
pod płytką paznokcia. Uciskamy
paznokieć swoim paznokciem i zwalniamy
uścisk. Płytka paznokcia powinna się
zaróżowić do 2 sekund. UWAGA! Ręka
badanego nie może być powyżej serca .
Wypełnianie kapilarne palców stóp jest
dłuższe ale maksymalnie wynosi do 3 sek.

Test badający przepływ w
kończynie dolnej



Pacjent leży, unosimy jego obie kończyn o
70-80 stopni do góry. Utrzymujemy taką
pozycję przez 60 sekund, skóra staje się
blada, występuje brak przepełnienia.
Chory siada ze spuszczonymi nogami
skóra powinna się zaróżowić wciągu 60
sekund, wypełnienie żylne powraca już w
ciągu 15 sekund. UWAGA! Musimy
podtrzymywać pacjenta (spadek
ortostatyczny).

Test Allena



Odwracamy rękę dłonią do góry



Ręka powinna znajdować się poniżej serca



Zaciskamy tętnicę promieniową i łokciową



Chory zaciska pięść



Po 5-10 sekundach badany otwiera dłoń



Dłoń powinna być blada



Należy puścić ucisk z jednej tętnicy (np.
promieniowej) i dłoń zaróżowi się po tej
stronie (od kciuka), (lub tętnicę łokciową –
palec mały).

Uderzenie koniuszkowe

Okolica koniuszka serca to miejsce

położone najdalej na lewo i w dół

rzutu serca, w którym wyczuwa się

jeszcze skurcz lewej komory.

Prawidłowo znajduje się ono w piątej

przestrzeni międzyżebrowej w linii

środkowo-obojczykowej.

Uderzenie koniuszkowe może być

wzmocnione lub przemieszczone.

c.d



Przemieszczenie uderzenia

koniuszkowego, najczęściej na lewo, jest

spowodowane przesunięciem śródpiersia

lub powiększeniem jam serca.

Przyczyną przemieszczenia uderzenia

koniuszkowego może być samoistne

poszerzenie komór (jak w kardiomiopatii)

lub wywołane przeciążeniem

objętościowym (jak w niedomykalności

zastawki dwudzielnej lub aortalnej).

c.d.



Unoszące uderzenie koniuszkowe, nie
przemieszczone, wskazuje na przeciążenie
ciśnieniowe lewej komory. Spotykane jest w
nadciśnieniu tętniczym lub w zwężeniu
zastawki aortalnej.
W zaawansowanym stadium tych schorzeń
lewa komora się poszerza.

c.d.



Podwójne uderzenie koniuszkowe to

dodatkowe tętnienie, występujące po

uderzeniu koniuszkowym, wywołane

skurczem przerosłego przedsionka, wtórnie

do przerostu lewej komory, lub

uwypukleniem ściany tętniaka lewej komory.

Stukające uderzenie koniuszkowe.

W zwężeniu ujścia mitralnego wzmocniony i

głośny pierwszy ton serca może być czasami

wyczuwalny pod palcami jako tzw. stukające

uderzenie koniuszkowe.

Drżenie klatki piersiowej-mruki

Wyczuwalne palpacyjne drgania wywołane głośnymi

szmerami o małej i średniej częstotliwości (szmery o

dużej częstotliwości, nawet b. głośne, nie powodują

drżenia)

1. Mruk skurczowy- nad podstawą serca słyszany jest

najlepiej nawet w czasie wydechu, przy pochyleniu

tułowia do przodu; wywołany jest najczęściej

zwężeniem ujścia aorty. Mruk nad tętnicą płucną mogą

wywołać: zwężenie pnia płucnego, tetralogia Fallota,

niekiedy ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej.

Nad koniuszkiem lub w IV przestrzeni międzyżebrowej

stwierdza się mruk związany z niewydolnością zastawki

mitralnej, rzadziej trójdzielnej. Przy lewym brzegu

mostka stwierdza się mruk w ubytku części mięśniowej

przegrody międzykomorowej.

2. Mruk rozkurczowy- najczęściej

stwierdzony nad koniuszkiem serca
w zwężeniu zastawki mitralnej. W
niewydolności zastawki aortalnej
wstępuje rzadko i jest wyczuwalny
przy lewym brzegu mostka lub nad
aortą

3.Mruk skurczowo-rozkurczowy
Wiąże się z nieprawidłowym przeciekiem

w czasie skurczu i rozkurczu serca i
najczęściej występuje w przetrwałym
przewodzie Botalla, zwykle w drugiej
przestrzeni międzyżebrowej przy mostku.
Drżenia występują przy b. silnych
szmerach, dlatego dużo informacji
dostarcza osłuchanie serca.

Osłuchiwanie



Osłuchiwanie serca – stanowi
część badania przedmiotowego
pacjenta. Badaniem tym stwierdza
się obecność fizjologicznych zjawisk
osłuchowych (pierwszy i drugi ton
serca, szmery przygodne), a także
nieprawidłowych (szmery
wewnątrzsercowe, szmery
pozasercowe, inne).

Pp- Pień płucny
M- zastawka

dwudzielna
(zastawka
mitralna)

T- zastawka

trójdzielna

A- tętnica główna

(zastawka
aortalna)

Miejsca osłuchiwania
zastawek serca



Zastawka dwudzielna - V międzyżebrze,

linia środkowo-obojczykowa lewa.



Zastawka trójdzielna - prawa strona

mostka na wysokości przyczepu V i IV

prawej chrząstki żebrowej.



Zastawka aortalna - II międzyżebrze,

linia mostkowa prawa.



Zastawka pnia płucnego - II

międzyżebrze, linia mostkowa lewa.



Punkt Erba-szmery 3 przestrzeń

międzyżebrowa tuż przy mostku po lewo

Tony serca



Tony serca to efekty akustyczne towarzyszące
pracy serca, które fizjologicznie powstają w
wyniku drgania zastawek wywołanego przez
uderzenie w nie krwi podczas skurczu i
rozkurczu serca. Wyróżnia się cztery tony serca,
z których dwa są fizjologiczne (I i II) i występują
u wszystkich ludzi, a dwa pozostałe, tzw. tony
dodatkowe (III i IV) mogą występować w
stanach patologicznych lub u osób zdrowych,
szczególnie u dzieci.



ton pierwszy, skurczowy (systoliczny; S1)
jest wynikiem gwałtownego zamknięcia się
zastawek oddzielających przedsionki serca
od komór (zastawek przedsionkowo-
komorowych). Ton skurczowy jest najlepiej
słyszalny w piątej przestrzeni
międzyżebrowej po obu stronach mostka.
Zawiera dwie składowe, z zastawki mitralnej
(M1) i trójdzielnej (T1), ale w warunkach
fizjologicznych rozdwojenie S1 jest
nieuchwytne.



ton drugi, rozkurczowy (diastoliczny) jest
wynikiem zamknięcia zastawek
oddzielających komory i tętnice (zastawek
półksiężycowatych). Ton rozkurczowy jest
najlepiej słyszalny w drugiej przestrzeni
międzyżebrowej po obu stronach mostka.
Zawiera składową aortalną (A2) i płucną
(P2). Fizjologicznie głośniejsza składowa A2
nieznacznie poprzedza P2.



ton trzeci (S3) powstaje podczas wypełniania się i

rozszerzania komór serca podczas rozkurczu, jest

najlepiej słyszalny na koniuszku serca. Występuje

jako ton fizjologiczny u dzieci i u kobiet w ostatnim

trymestrze cięży lub (częściej) w przypadku

powiększenia prawej lub lewej komory. Może

wskazywać na:

- zmniejszoną kurczliwość mięśnia sercowego
- stenozę mitralną cofanie się krwi z lewej komory

do przedsionka

- objętościowe przeciążenie/przeładowanie komór
- niedomykalność zastawki trójdzielnej cofanie się

krwi z prawej komory do przedsionka



ton czwarty (S4) powstaje podczas skurczu przedsionków;

spowodowany głównie upośledzoną podatnością komór. Ton

o niskiej częstotliwości najlepiej słyszalny za pomocą lejka

stetoskopu. Gdy III i IV rytm występują razem, rytm nosi

nazwę cwału poczwórnego, gdy dodatkowo występuje

przyspieszenie czynności serca, oba tony zlewają się w

jeden rytm zwany cwałem zsumowanym.

IV ton nigdy nie występuje w migotaniu przedsionków. IV

ton może być związany z chorobami:

- ciężkim nadciśnieniem tętniczym
-zwężeniu zastawki aortalnej
- chorobie niedokrwiennej serca
- kardiomiopatii przerostowej
- przeroście prawej komory
- nadciśnieniem płucnym i zwężeniem zastawki płucnej



Rozdwojenie (rozszczepienie) tonu I –wtedy
gdy zastawka trójdzielna zamyka się później
niż dwudzielna (mitralna). Słyszalne na
koniuszku serca za pomocą lejka. Występuje
w bloku prawej odnogi pęczka Hisa i
skurczów przedwczesnych komorowych.



Rozdwojenie (rozszczepienie) tonu II- wtedy gdy

zastawka tętnicy płucnej zamyka się później niż

aorty. Słyszalne na koniuszku serca za pomocą

lejka. Postacie rozdwojenia (rozszczepienia) tonu

II:

-Fizjologiczne słyszalne na wdechu
-Paradoksalne słyszalne na wydechu
- Utrwalone słyszalne w całym cyklu oddechowym.
Postać paradoksalna i utrwalona mogą

występować: w bloku prawej lub lewej odnogi

pęczka Hisa, skurczach przedwczesnych

komorowych, otworze międzyprzedsionkowym,

ciężkiej niewydolności prawokomorowej serca,

nadciśnieniu płucnym, zatorze płucnym.

Klik

Kliki to krótkie dźwięki o dużej

częstotliwości, mogące powstać w
czasie skurczu komór.

Klik wyrzutowy

Klik wyrzutowy pojawia się krótko po pierwszym

tonie serca u chorych z dwupłatkową zastawką

aortalna.

Klik wyrzutowy obecny w polu osłuchiwania tętnicy

płucnej świadczy o jej łagodnym zwężeniu.

Klik śródskurczowy

Klik śródskurczowy świadczy o wypadaniu płatka

zastawki dwudzielnej.

Klik osierdziowy

Rzadko występujący podczas skurczu klik

osierdziowy nie jest zjawiskiem patologicznym.

Szmery

Szmer wiąże się z przejściem przepływu

warstwowego w turbulentny i może wystąpić w

następujących sytuacjach:

1-zwiększony przepływ krwi przez niezmienione

naczynie np.. w ciąży

2-przepływ przez zwężone ujście np. w zwężeniu

zastawki aortalnej lub napływ do poszerzonego

naczynia np. w tętniaku aorty.

3-cofanie się krwi w skutek niedomykalności

zastawek np. niewydolności zastawki mitralnej

4-przeciek nieprawidłowe połączenia np. w ubytku w

przegrodzie międzykomorowej

Charakterystyka najczęstszych
szmerów sercowych



Szmery skurczowe

Szmery pansystoliczne trwają przez cały okres

skurczu aż do składowej aortalnej drugiego tonu serca.

Występuje w niedomykalności zastawki dwudzielnej,

niedomykalności zastawki trójdzielnej i w ubytku w

przegrodzie miedzykomorowej.

Szmer późnoskurczowy jest szmerem typu crescendo,

występuje pod koniec skurczu, często poprzedza go klik.

Jest charakterystyczny dla zespołu wypadania płatka

zastawki dwudzielnej z jej niedomykalnością.

Skurczowy szmer wyrzutowy o charakterze

crescendo-decrescendo występuje w zwężeniu zastawki

aortalnej lub płucnej.



Szmery rozkurczowe

Szmer wczesnorozkurczowy typu decrescendo pojawia : w

czasie rozkurczu, tuż po drugim tonie serca.

Występ w niedomykalności zastawek aorty lub tętnicy płucnej.

Szmer śródrozkurczowy to turkot o niskiej częstotliwości,

który pojawia się po trzasku otwarcia i wskazuje na obecność

zwężenia zastawki mitralnej lub trójdzielnej.

Szmer przedskurczowy jest szmerem typu crescendo

pojawiającym się tuż przed pierwszym tonem serca. Powstaje w

wyniku przyśpieszonego przepływu krwi przez zwężoną

zastawkę dwudzielną w czasie skurczu przedsionka.

Szmer ciągły (szmer maszynowy Gibsona) obejmuje fazę

skurczu i rozkurczu.

Powstaje w wyniku nieprzerwanego przepływu krwi przez

przetrwały przewód tętniczy.

Dziękuję za uwagę