321

17.1.

Diagnostyka różnicowa chorób
układu sercowo-naczyniowego

17.1.1.

Zasady badania fizykalnego układu
krążenia

Tomasz Pasierski, Piotr Podolec

Zasady badania fizykalnego układu krążenia są

przykładem budowanego przez wiele pokoleń syste-
mu wiedzy, w którym spostrzegawczość lekarzy zo-
stała połączona z metodami naukowej analizy struk-
tury i czynności układu krążenia, takimi jak elektro-
kardiografia, fonokardiografia, mechanokardiografia,
angiografia i echokardiografia. Wiele z tych metod,
jak mechanokardiografia i fonokardiografia, uległa
w ostatnich latach wyeliminowaniu ze względu na ol-
brzymi postęp osiągnięty w metodach obrazowania
serca. Ceną osiągniętego postępu jest to, że dużo ła-
twiej jest zlecić badanie obrazowe niż dokładnie zba-
dać chorego i dokonać interpretacji wyników na pod-
stawie znajomości fizjologii serca. Należy jednak pa-
miętać o tym, że badania diagnostyczne są drogie,
a ich interpretacja nie zawsze jest jednoznaczna.

Badanie fizykalne układu krążenia składa się z na-

stępujących elementów:

z

całościowej oceny chorego,

z

badania żył i tętna żylnego,

z

badania tętnic i tętna tętniczego,

z

badania okolicy przedsercowej,

z

osłuchiwania serca.

17.1.2.

Całościowa ocena chorego

Tomasz Pasierski, Piotr Podolec

Pozycja, jaką przyjmuje pacjent podczas badania,

i jego zachowanie ułatwiają interpretację dolegliwo-
ści. Przy duszności pochodzenia sercowego pacjent
stara się siedzieć wyprostowany, natomiast u chorych
z zatorowością płucną charakterystyczne jest to, że
większą ulgę przynosi im leżenie na plecach. Chorzy
z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych du-
żo czasu, nawet podczas snu, spędzają z opuszczony-
mi nogami.

Na obecność nieprawidłowości układu krążenia

mogą wskazywać niektóre wady budowy ciała, takie
jak płetwiasta szyja, stanowiąca element zespołu Tur-
nera, czy tzw. twarz elfa, stwierdzana przy zwężeniu
nadzastawkowym aorty. Nieproporcjonalna przewaga
górnej połowy ciała nad dolną może świadczyć o ko-
arktacji aorty. Szczególnie charakterystyczny jest ob-
raz zespołu Marfana, obejmujący liczne nieprawidło-
wości układu kostno-stawowego (długie i smukłe
kończyny, zwiększona ruchomość stawów dłoni, de-
formacje klatki piersiowej), wzroku (ektopia socze-
wek) i opon mózgowych (ektazja twardówki rdzenia)
(ryc. 17.1).

Ważnym objawem chorób serca i płuc jest sinica.

Skóra jest miejscem odkładania się nieprawidłowo
metabolizowanych substancji, które mogą działać
szkodliwie również na naczynia. Taką substancją jest
cholesterol, którego duże stężenia prowadzą do po-
wstawania kępek żółtych. Zmiany te występują głów-
nie na ścięgnach, najczęściej Achillesa i kolanowym,
oraz na powierzchni stawów. Wiele wad wrodzonych
serca współistnieje z deformacjami paliczków. Palce
pałeczkowate wraz z paznokciami o typie szkiełka
zegarkowego stwierdzamy w wadach serca z przecie-
kiem prawo-lewym, a także w infekcyjnym zapaleniu

Układ sercowo-naczyniowy

17

322

wsierdzia. Objawem zapalenia wsierdzia są również
drzazgowate wybroczyny pod paznokciami.

17.1.3.

Badanie żył i tętna żylnego

Tomasz Pasierski, Piotr Podolec

Żyły obwodowe mogą być widoczne u osób wyko-

nujących ciężki wysiłek fizyczny i osób w podeszłym
wieku. Poszerzenie żył wynika ze wzrostu ciśnienia
żylnego lub z nieprawidłowości dotyczących ich ścia-
ny (żylaki).

Duże znaczenie w diagnostyce kardiologicznej od-

grywa obserwacja żył szyjnych. Łatwiej obserwować
żyły szyjne zewnętrzne niż wewnętrzne. W stanie
prawidłowym wypełnione żyły szyjne są widoczne
w pozycji leżącej, natomiast w pozycji siedzącej są
ukryte w klatce piersiowej. Menisk wypełnienia żył
szyjnych nie jest zazwyczaj widoczny w pozycji leżą-
cej, jego obserwację ułatwia odchylenie do tyłu klatki
piersiowej, najczęściej pod kątem 45° (ryc. 17.2).
W pozycji leżącej prawy przedsionek znajduje się na
głębokości od

1

/

3

do

1

/

2

wymiaru strzałkowego poni-

żej skóry mostka. Menisk krwi wypełniającej żyłę nie
powinien znajdować się wyżej niż 16 cm nad pra-
wym przedsionkiem. W celu ustalenia, czy powodem
poszerzenia żył szyjnych jest duże ciśnienie w ja-
mach serca, należy opróżnić je przez ucisk palcem na
odcinku kilku centymetrów, a następnie obserwować,
czy żyły wypełniają się od góry (sytuacja normalna)
czy od dołu (choroba serca). Tętno żylne powinno się
obserwować na żyle szyjnej wewnętrznej (lepiej na
prawej), gdyż na jej drodze do prawego przedsionka
nie ma zastawek ani przeszkód anatomicznych. Tętno
oglądane pod kontrolą wzroku wykazuje słabiej wi-
doczne dwa wychylenia dodatnie i dominujące dwa
wychylenia ujemne (ryc. 17.3). Wychylenie pierwsze
dodatnie nieznacznie wyprzedza I ton i określa się je

Ryc. 17.1.

Schemat nieprawidłowości budowy ciała obserwo-

wanych w zespole Marfana.

Ryc. 17.2.

Nieprawidłowo wypełnione żyły szyjne (zdjęcie

w pozycji siedzącej z odchyleniem ciała do tyłu pod kątem
45°).

323

mianem fali a. Wynika ono ze skurczu prawego
przedsionka. Drugie wychylenie dodatnie – fala v, od-
powiada skurczowi prawej komory. Fale a i v prze-
dzielone są zagłębieniem x, a na okres rozkurczu
przypada zagłębienie y. Ocena tętna żylnego, choć
wymaga wprawy, niejednokrotnie pozwala na szyb-
kie, dokonywane przy łóżku chorego, rozpoznanie
wielu chorób serca (tab. 17.1).

W prawidłowych warunkach wdech wywołuje ob-

niżenie ciśnienia w klatce piersiowej, ułatwia napływ
z żył głównych do prawego przedsionka i powoduje
przemijające obniżenie wypełnienia żył szyjnych.
Zjawisko odwrotne – przepełnianie się żył szyjnych
podczas wdechu – nosi nazwę objawu Kussmaula.
Objaw ten jest swoisty dla zaciskającego zapalenia

osierdzia. Występuje także w niewydolności lub za-
wale prawej komory i w masywnym zatorze tętnicy
płucnej, lecz nie w tamponadzie serca.

Ważnym elementem oceny tętna żylnego jest bada-

nie refluksu wątrobowo-szyjnego. Badanie przepro-
wadza się u pacjenta w pozycji leżącej, którego wcze-
śniej prosi się o rozluźnienie mięśni brzucha przez
podciągnięcie kolan do góry. Na prawe podżebrze
wywiera się długotrwały ucisk. W prawidłowych wa-
runkach wypełnienie żył nie ulega zmianie lub obser-
wujemy przemijający, trwający 5–10 s niewielki
wzrost ciśnienia żylnego. Nieprawidłowa odpowiedź
polega na trwałym wzroście ciśnienia, utrzymującym
się tak długo, jak wywierany jest ucisk. Objaw ten
wskazuje na prawokomorową niewydolność serca lub
zaciskające zapalenie osierdzia.

17.1.4.

Badanie tętnic i tętna tętniczego

Tomasz Pasierski, Piotr Podolec

Badanie fizykalne tętnic jest źródłem wielu cen-

nych informacji klinicznych. Służy ono ocenie za-
awansowania chorób tętnic, głównie miażdżycy.

W tym celu bada się obecność tętna na tętnicach

szyjnych, udowych, piszczelowych tylnych, grzbieto-
wych stopy oraz promieniowych (ryc. 17.4). Najbar-
dziej miarodajna jest ocena tętna na tętnicy udowej
i piszczelowej tylnej. Tętno na tętnicy podkolanowej
może być słabo wyczuwalne u osób otyłych, a tętno
na tętnicy grzbietowej stopy jest niewyczuwalne
u ok. 10% zdrowych osób. Brak lub asymetria tętna
na poszczególnych tętnicach pozwala na przybliżone
określenie ich zwężeń lub niedrożności. W celu po-
równania siły tętna należy zmierzyć ciśnienie tętnicze
metodą Korotkowa na obydwu ramionach. Dopusz-
czalna różnica w wartościach ciśnienia skurczowego
nie przekracza 10 mm Hg. Większe różnice mogą
wskazywać na zaburzenia przepływu wywołane przez
miażdżycę zarostową, ucisk, rozwarstwienie aorty
czy zapalenie tętnic. Zanik tętna na tętnicy promie-
niowej odwiedzionej i położonej na potylicy kończy-
ny, przy jednoczesnym skręcie głowy w jej stronę
(objaw Adsona), występuje w zespołach uciskowych
splotu barkowego (mięśni pochyłych, mięśniu żebro-
wo-obojczykowym bądź żebra szyjnego).

Badanie tętnic obejmuje również ich osłuchiwanie

(ryc. 17.5). Głównym celem takiego badania jest roz-
poznanie zwężenia tętnic. Przepływ przez prawidło-
we tętnice nie powoduje szmeru. Zwężeniu tętnicy
przekraczającym 50% średnicy towarzyszy zazwy-
czaj szmer skurczowy, przy zwężeniach przekraczają-
cych 80% szmer obejmuje również okres rozkurczu.
Przy zwężeniach przekraczających 90% szmer może
ulec ściszeniu, a przy zamknięciu tętnicy – zanika.
W czasie osłuchiwania tętnic należy zwrócić uwagę
na niezbyt silny nacisk słuchawki na tętnicę, zbyt du-
ży nacisk prowadzi bowiem do powstania szmeru

Ryc. 17.3.

Schemat tętna żylnego (flebogramu); fale dodatnie

a

, v, c i fale ujemne x, y.

Tabela 17.1. Interpretacja nieprawidłowości tętna
żylnego

Objaw

Interpretacja

Widoczne wypeł-
nione żyły szyjne

z

Prawokomorowa niewydolność serca

z

Zaciskające zapalenie osierdzia

z

Tamponada serca

z

Duży zator tętnicy płucnej

z

Wole zamostkowe

z

Tętniak aorty wstępującej

z

Poszerzenie lub zagięcie pnia
ramienno-głowowego

Brak fal a

Migotanie przedsionków

Duże „armatnie”
fale a

z

Blok przedsionkowo-komorowy II
stopnia typu Möbitza I i III stopnia

z

Dodatkowe pobudzenia komorowe

z

Zwężenie zastawki trójdzielnej

z

Nadciśnienie płucne

z

Zwężenie zastawki pnia płucnego

Duże fale v

Niedomykalność trójdzielna

Objaw Kussmaula

z

Zaciskające zapalenie osierdzia

z

Niewydolność lub zawał prawej ko-
mory

z

Masywny zator tętnicy płucnej

Dodatni refluks
wątrobowo-szyjny

Niewydolność prawej komory

324

skurczowego nawet w prawidłowej tętnicy. Szmer
rozkurczowy, pojawiający się przy uciśnięciu tętnicy
udowej, nosi nazwę szmeru Durozieza i towarzyszy
dużej niedomykalności aortalnej. Szmer przenosi się
wraz z biegiem krwi, dlatego przy jego stwierdzeniu
należy zawsze osłuchać proksymalną część drzewa
aortalnego. Szmery tętnicze mogą być również wyra-
zem zwężenia zastawki aorty, wtedy nad tętnicami
podobojczykowymi i szyjnymi słyszalny jest szmer
skurczowy. Szmer skurczowy nad tętnicami szyjnymi
i udowymi jest również stwierdzany przy dużej nie-
domykalności zastawki aorty. Szmer nad tętnicami
szyjnymi pochodzi w 90% ze zwężenia tętnicy szyj-
nej wewnętrznej. Wzmacnia się przy osłuchiwaniu
podczas krótkotrwałego bezdechu. Szmer nad tętnica-
mi zaopatrującymi kończyny dolne może ulec osła-
bieniu wraz z rozwojem krążenia obocznego. Nasila
się po krótkotrwałym wysiłku fizycznym.

Ocena tętna tętniczego.

Na podstawie oceny pal-

pacyjnej można wnioskować o czynności lewej ko-
mory oraz wadach zastawki aortalnej. Ocena ta
znacznie ułatwia też interpretację nieprawidłowych
zjawisk osłuchowych serca. Najprostsza w wykona-
niu jest palpacja tętnic szyjnych, której tętnienie naj-
lepiej oddaje tętnienie aorty. Palpację tętnicy szyjnej
należy przeprowadzać jednak ostrożnie, szczególnie

Ryc. 17.4.

Miejsca badania tętna w badaniu fizykalnym ruty-

nowym (strona lewa) i w wybranych sytuacjach (strona prawa)
(wg: „Angiologia”. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
2004).

Tabela 17.2. Interpretacja podstawowych nieprawidło-
wości tętna tętniczego

Tętno

Jednostka chorobowa

Wysokie

Niedomykalność zastawki aorty
Przetrwały przewód tętniczy
Nadczynność tarczycy
Niedokrwistość

Małe

Zwężenie zastawki aortalnej
Niewydolność serca

Chybkie

Niedomykalność zastawki aortalnej

Dwubitne

Niedomykalność zastawki aortalnej
Kardiomiopatia przerostowa
z zawężaniem drogi odpływu

Naprzemienne

Niewydolność serca
Bigeminia komorowa

Paradoksalne

Tamponada serca

Ryc. 17.5.

Miejsca osłuchiwania tętniczych szmerów naczynio-

wych (wg: „Angiologia”. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa 2004).

325

u osób w podeszłym wieku, gdyż może ona wywołać
odruchowe zwolnienie częstotliwości rytmu serca.
Tętno o dużej amplitudzie nazywamy wysokim,
a o małej amplitudzie – niskim (tab. 17.2). Tętno
o szybko narastającej i raptownie zmniejszającej się
amplitudzie nosi nazwę tętna chybkiego. Obecność
podwójnego uderzenia w czasie skurczu określana
jest mianem tętna dwubitnego. Palpacja dużych tęt-
nic pozwala na szybkie rozpoznanie tętna paradok-
salnego

, które charakteryzuje się osłabieniem, a na-

wet zaniknięciem fali tętna we wdechu. Zjawisko to
jest nasileniem obecnego w warunkach fizjologicz-
nych we wdechu zmniejszonego wypełnienia lewej
komory kosztem prawej komory. Tętno paradoksalne
ocenia się dokładnie podczas pomiaru ciśnienia tętni-
czego na tętnicy ramieniowej, stosując metodę Korot-
kowa. Rozpoznaje się je wówczas, gdy różnica mię-
dzy maksymalnym ciśnieniem skurczowym (słyszal-
nym w stetoskopie co kilka uderzeń jedynie na
szczycie wydechu) a minimalnym ciśnieniem skur-
czowym (przy którym wysłuchiwane są wszystkie
uderzenia) przekracza 10 mm Hg. Rzadkim objawem
jest tętno naprzemienne, polegające na zmniejszeniu
amplitudy tętna w co drugim cyklu serca.

17.1.5.

Badanie okolicy przedsercowej

Tomasz Pasierski, Piotr Podolec

Oglądanie klatki piersiowej.

Oglądanie klatki

piersiowej umożliwia zaobserwowanie zaburzeń jej
budowy, które mogą mieć wpływ na czynność układu
krążenia. Wady budowy klatki piersiowej, jak klatka
piersiowa lejkowata lub kurza, są również częstym
źródłem szmerów serca. Klatka lejkowata stanowi
jedną z charakterystycznych cech zespołu Marfana.
Zmniejszenie prawidłowej kifozy piersiowej (płaskie
plecy) towarzyszy często wypadaniu płatka zastawki
mitralnej. Asymetria bądź nieprawidłowe wybrzusze-
nia klatki piersiowej mogą świadczyć o występowa-
niu wady wrodzonej serca, wiodącej do przerostu po-
szczególnych jam serca, który wystąpił na tyle wcze-
śnie, że doprowadził do odkształceń podatnej we
wczesnym dzieciństwie klatki piersiowej. Wybrzu-
szenie górnej połowy klatki piersiowej może być wy-
nikiem tętniaka aorty.

Obmacywanie.

Obmacywanie okolicy przedserco-

wej pozwala na wykrycie nieprawidłowych tętnień.
Unoszenie prawokomorowe po lewej stronie mostka,
w jego

1

/

3

dolnej wysokości, występuje w przeroście

prawej komory, głównie w przebiegu ubytku przegro-
dy międzyprzedsionkowej lub tetralogii Fallota.
U osób z rozedmą płuc wyrazem przerostu prawej
komory jest tętnienie w dołku sercowym. Przy du-
żych tętniakach lewej komory możemy stwierdzać
skurczowe unoszenie lewokomorowe, przyśrodkowo
od uderzenia koniuszkowego. Rzadko przy dużych
tętniakach aorty stwierdzamy unoszenie górnej części

mostka lub tętnienie w dołku jarzmowym. Badaniem
palpacyjnym można również niekiedy stwierdzić gło-
śną składową płucną drugiego tonu u chorych z du-
żym nadciśnieniem płucnym.

Mruki sercowe.

Wyczuwalne mruki odpowiadają

najgłośniejszym szmerom i powstają w ten sam spo-
sób. Najczęstszą przyczyną mruku skurczowego
u dorosłej osoby jest zwężenie zastawki aortalnej.
Obecność mruku wskazuje na ciasne zwężenie za-
stawki, które w prawie każdym przypadku wymaga
leczenia operacyjnego. Rzadszymi przyczynami mru-
ków są zwężenie zastawki pnia płucnego oraz ubytek
przegrody międzykomorowej.

Uderzenie koniuszkowe.

Opukiwanie serca przez

doświadczonego klinicystę dostarcza dość dokładnej
informacji o sylwetce serca, ale rola tego badania
znacznie zmalała. Wciąż ważnym elementem fizykal-
nego badania serca jest natomiast ocena uderzenia
koniuszkowego

. O ile jednak jest ono często wyczu-

wane u dzieci i młodzieży, o tyle wraz z wiekiem
możliwość jego wyczuwania się zmniejsza. Hecker-
ling i wsp., badając grupę 103 pacjentów o średniej
wieku 59 lat, byli w stanie stwierdzić uderzenie ko-
niuszkowe u 30% osób w pozycji leżącej na plecach
i u 53% w ułożeniu na lewym boku. Prawidłowe ude-
rzenie koniuszkowe jest wyczuwalne w pozycji pio-
nowej w V międzyżebrzu, przyśrodkowo od linii
środkowo-obojczykowej. Przesunięcie uderzenia ko-
niuszkowego w lewo wynika z przerostu prawej ko-
mory, natomiast przerost lewej komory powoduje
przesunięcie w lewo i ku dołowi. W pozycji na le-
wym boku uderzenie koniuszkowe przemieszcza się
naturalnie w lewo i jego lokalizacja traci znaczenie
diagnostyczne.

W warunkach prawidłowych obszar uderzenia ko-

niuszkowego jest mniejszy niż 2 cm

2

. Uderzenie wy-

czuwalne jest przez krótki czas, obejmujący

1

/

3

skur-

czu lewej komory. W warunkach nieprawidłowych
zwiększa się zasięg oraz powiązane ze sobą siła
i czas wyczuwania uderzenia koniuszkowego. Zwięk-
szenie obszaru wyczuwania uderzenia koniuszkowe-
go do ponad 3 cm

2

jest czułym i specyficznym obja-

wem przerostu i powiększenia lewej komory. Inter-
pretację nieprawidłowści uderzenia koniuszkowego
przedstawiono w tab. 17.3.

Tabela 17.3. Interpretacja podstawowych nieprawidłowo-
ści uderzenia koniuszkowego

Uderzenie

Jednostka chorobowa

Rozlane (większa
powierzchnia)

Nieswoiste powiększenie lewej komory

Unoszące (więk-
sza siła i czas
trwania)

Zwężenie zastawki aortalnej
Nadciśnienie tętnicze
Kardiomiopatia przerostowa

Osłabione Rozedma

płuc

Wysięk osierdziowy
Otyłość