Niebisz A B Karnafel W Prewencja pierwotna chorób układu sercowo naczyniowego w cukrzycy

Kardiologia na co Dzień

1/2007

Ryzyko sercowo-naczyniowe u chorych na cukrzycę

Cukrzyca oraz otyłość, która z nią często współistnieje,

klasyfikują pacjentów w grupie bardzo wysokiego ryzyka ser-
cowo-naczyniowego. W szczególności otyłość trzewna, charak-
teryzująca się insulinoopornością, posiada niekorzystny profil
endo- i parakrynny, który zwiększa ryzyko wystąpienia chorób
układu krążenia. Obserwuje się większą sekrecję prozapalnych
cytokin, białka C-reaktywnego (ang. C-reactive protein – CRP),
dysfunkcję procesów naczynioruchowych z przewagą czynni-
ków skurczowych i upośledzeniem wazodylatacyjnych oraz
z zaburzeniem równowagi pomiędzy procesami prozakrzepo-
wymi i fibrynolitycznymi. Występująca w konsekwencji endo-
teliopatia może powodować szybszy rozwój miażdżycy
i związanych z nią chorób, takich jak: choroba wieńcowa,
choroba naczyniowa mózgu czy naczyń obwodowych.

Większość pacjentów chorych na cukrzycę spełnia

kryteria zespołu metabolicznego, czyli współistnienia oprócz
otyłości brzusznej takich zaburzeń, jak nadciśnienie tętni-
cze czy dyslipidemia aterogenna charakteryzująca się niskim
stężeniem HDL-, a wysokim LDL-cholesterolu i podwyższe-
niem stężenia triglicerydów. Hiperglikemia u chorych ze źle
kontrolowaną cukrzycą nasila produkcję wolnych rodników,
zwiększa pulę naczynioskurczowych prostanoidów oraz
zmniejsza regulowany przez tlenek azotu przepływ krwi
w śródbłonku, nasilając jego dysfunkcję i potęgując już
podwyższone ryzyko naczyniowe.

Nie bez znaczenia jest również w tej grupie pacjentów

występowanie powikłań odległych cukrzycy, takich jak
neuropatia cukrzycowa, w szczególności dotycząca układu
autonomicznego. Powikłanie to poprzez zaburzenie regula-
cji adrenergicznej układu krążenia zwiększa ryzyko nagłych

Prewencja pierwotna chorób układu sercowo-naczyniowego
w cukrzycy

Primary prevention of cardiovascular diseases in diabetes

lle

k.. A

niie

esszzk

a B

B.. N

Niie

biisszz,, p

prro

off.. d

drr h

b.. n

n.. m

d.. W

alld

arr K

arrn

affe

ell

Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii, Akademia Medyczna, Warszawa
Kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Waldemar Karnafel

Kardiologia na co Dzień 2007; 2 (1): 7–11

Streszczenie

Cukrzyca wiąże się ze zwiększonym ryzykiem sercowo-na-
czyniowym, w szczególności u osób z towarzyszącą otyłością,
dysplipidemią oraz nadciśnieniem tętniczym. Podstawą
prewencji pierwotnej zawsze powinno być postępowanie
niefarmakologiczne, obejmujące modyfikację stylu życia
i zmianę diety oraz wyrównanie metaboliczne cukrzycy.
W razie niepowodzenia tego leczenia w redukcji insulino-
oporności stosuje się metforminę bądź pochodne sulfony-
lomocznika najnowszej generacji. Lekami pierwszego rzutu
w terapii nadciśnienia tętniczego są inhibitory konwerta-
zy angiotensyny, w leczeniu dyslipidemii aterogennej – sta-
tyny, a w zwalczaniu procesów prozakrzepowych kwas ace-
tylosalicylowy. Wszystkie wymienione grupy mają liczne
działania plejotropowe, znamiennie redukujące ryzyko ser-
cowo-naczyniowe i mogące być podstawą do ich podawa-
nia nawet bez towarzyszących zaburzeń charakterystycz-
nych dla zespołu metabolicznego.

Słło

a k

kllu

ucczzo

e:: ryzyko sercowo-naczyniowe, prewencja

pierwotna, cukrzyca

Abstract

Patients with diabetes have very high cardiovascular risk,
especially in persons with coexisting obesity, lipid disorders
or arterial hypertension. Basic primary prevention should
be non-pharmacological treatment including lifestyle
modification and special diet and good diabetes metabolic
control. In insulin resistance patients should receive
metformin and the newest generation of sulphonylureas.
Drugs in the first stage of arterial hypertension treatment
should be angiotensin-converting enzymes inhibitors,
of atherogenic lipid disturbances treatment statins, and in
trombopathy acetylosalicylic acid. All members of this drug
group have a lot of other profitable mechanisms in
cardio-vascular risk reduction, which can be the basis for tre-
atment without metabolic disorders in patients with
diabetes.

eyy w

orrd

dss:: cardiovascular risk, primary prevention, diabetes

mellitus

Kardiologia na co Dzień

1/2007

Agnieszka B. Niebisz i wsp.

ella

a 11.. Zalecenia dietetyczne u chorych na cukrzycę

wę

ęg

gllo

nyy

– 45–50% wartości energetycznej
– preferowane: z ziarna zbóż, owoców, warzyw, mleka niskotłuszczowego
– ograniczenie sacharozy
– substancje słodzące (słodziki) w zalecanych przez producenta dawkach
– zawartość błonnika 20–35 g/d

ttłłu

usszzcczze

– 30–35% wartości energetycznej
– <10% tłuszcze nasycone przy stężeniu LDL-cholesterolu

³100 mg/dl

– 10% tłuszcze jednonienasycone
– 6–10% tłuszcze wielonienasycone (5–8% omega-6, 1–2% omega-3)
– cholesterol do 100 mg/d
– ograniczenie izomerów trans kwasów tłuszczowych

biia

ałłk

– 15–25% wartości energetycznej
– białko roślinne:białko zwierzęce – 50%:50%
– dieta wysokobiałkowa i niskowęglowodanowa może prowadzić do szybkiej redukcji masy ciała i poprawy glikemii

wiitta

miin

nyy

– nie ma wiarygodnych dowodów na korzyść z suplementacji witamin i mikroelementów u chorych na cukrzycę

ii m

miik

krro

elle

nttyy

bez stwierdzanych niedoborów

– wyjątki: kwas foliowy przed planowaną ciążą, wapń w chorobach kości

zgonów sercowych oraz może zmieniać obraz kliniczny
choroby wieńcowej, w tym również być przyczyną bezbólo-
wego zawału mięśnia serca. Ponadto mikroalbuminuria
– wczesny wskaźnik wystąpienia nefropatii cukrzycowej – jest
traktowany również jako niezależny czynnik ryzyka sercowo-
-naczyniowego.

Prewencja wystąpienia chorób układu sercowo-naczy-

niowego powinna zatem obejmować postępowanie mają-
ce na celu redukcję masy ciała, zmniejszenie insulinoopor-
ności, normalizację zaburzeń lipidowych, osiągnięcie
prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego krwi oraz
– przede wszystkim – zadowalające wyrównanie metabo-
liczne cukrzycy (rycina 1.). [1, 2]

Redukcja masy ciała oraz poprawa
insulinowrażliwości

Redukcja masy ciała jest bardzo ważną metodą ogranicze-

nia insulinooporności i powinna być stosowana jako element
leczenia u wszystkich chorych na cukrzycę ze współistniejącą
otyłością. Ma to kluczowe znaczenie w redukcji ryzyka serco-
wo-naczyniowego, gdyż otyłość, według licznych obserwacji,
jest traktowana jako niezależny jego czynnik.

Pierwszym krokiem do osiągnięcia prawidłowej masy

ciała powinna być zbilansowana dieta o obniżonej kaloryczno-
ści oraz modyfikacja stylu życia, w szczególności polegająca
na zwiększeniu aktywności fizycznej. Według zaleceń Polskiego
Towarzystwa Diabetologicznego, dieta w cukrzycy powinna
zawierać wszystkie potrzebne dla prawidłowego funkcjonowa-
nia organizmu składniki odżywcze, bez ich wybiórczej elimina-
cji (tabela 1.). Pomimo obniżonej kaloryczności posiłków
powinna być zachowana ich zalecana liczba – pięciu w cią-
gu doby, co jest szczególnie ważne u chorych stosujących
doustne leki hipoglikemizujące bądź insulinę dla zapobiega-
nia wystąpienia hipoglikemii i jej powikłań.

Właściwa edukacja co do samokontroli glikemii oraz

modyfikacji leczenia umożliwia pacjentowi wykonywanie
wysiłku fizycznego bez ryzyka hipoglikemii. Zaleca się umiar-
kowaną aktywność fizyczną trzy do pięciu razy w tygodniu,
ok. 150 min tygodniowo. Każda intensyfikacja wysiłku
powinna być konsultowana z lekarzem w celu oceny stanu
ogólnego i ewentualnych chorób współistniejących. Mody-
fikacja diety i stylu życia, choć u wielu pacjentów trud-
na do wyegzekwowania, ma nieocenioną wartość, gdyż sam
wysiłek fizyczny zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe, a jest
pośrednią przyczyną redukcji dwóch kolejnych – otyłości oraz
insulinooporności.

W niniejszym opracowaniu należy wspomnieć również o le-

kach poprawiających insulinowrażliwość. U chorych z zespo-
łem metabolicznym lekiem pierwszego rzutu w leczeniu
cukrzycy jest metformina, która w złożonym mechanizmie
zmniejsza insulinooporność wątrobową i mięśni szkieleto-
wych. Drugą grupą o podobnym działaniu są glitazony,
które wpływają na insulinowrażliwość tłuszczową, wątrobo-
wą i mięśniową poprzez agonistyczne działanie na kompleks
receptorów jądrowych PPAR. Należy również wspomnieć
o przedstawicielu pochodnych sulfonylomocznika najnowszej
generacji – glimepirydzie, którego jednym z mechanizmów
hipoglikemizujących jest uwrażliwianie komórek mięśnio-
wych i adipocytów na insulinę poprzez efekt pobudzający

CJJA

PIIE

rre

accjja

assyy cciia

ałła

dyyffiik

accjja

a ssttyyllu

żżyycciia

prra

wiid

dłło

e w

arrtto

ośśccii

cciiśśn

niie

niia

a ttę

ęttn

niicczze

lle

ecczze

niie

dyysslliip

piid

miiii

wyyrró

ów

niie

etta

olliicczzn

e ccu

krrzzyyccyy

nttyya

grre

accjja

Ryycciin

a 11.. Elementy prewencji pierwotnej chorób układu ser-

cowo-naczyniowego w cukrzycy

Kardiologia na co Dzień

1/2007

Prewencja pierwotna chorób układu sercowo-naczyniowego w cukrzycy

transporter dla glukozy GLUT-4, działanie agonistyczne na
receptor PPAR-

g oraz poprzez wzrost sekrecji adiponektyny.

Metformina ma również bardzo ważną zaletę, którą jest brak
wzrostu masy ciała i niepowodowanie swoistego „błędnego
koła”. Oczywiście zawsze pierwszym elementem leczenia
jest postępowanie niefarmakologiczne, lecz w aspekcie
silnych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, jakimi są
otyłość oraz insulinooporność, należy rozważyć leczenie sub-
stancjami „insulinouwrażliwiającymi” osób bez cukrzycy, aby
zredukować ryzyko chorób układu krążenia i zastosować
prewencję wystąpienia jawnych zaburzeń gospodarki węglo-
wodanowej – jednak takiej rejestracji wskazań do stosowania
ww. leków jeszcze w Polsce nie ma. [1–4]

Wyrównanie metaboliczne cukrzycy

Uwzględniając aktualny stan wiedzy, należy powiedzieć,

że wyrównanie metaboliczne cukrzycy obejmuje osiągnięcie
zadowalających wartości glikemii, ciśnienia tętniczego oraz
parametrów lipidowych. W ostatnich latach zakończyły się
wieloośrodkowe randomizowane kontrolowane badania
kliniczne, które jednoznacznie wykazały kluczową rolę
zadowalającej kontroli glikemii w redukcji ryzyka sercowo-
-naczyniowego oraz wystąpienia powikłań odległych cukrzycy.
W badaniu DCCT (ang. Diabetes Complication Control Trial)
wzięło udział 1441 pacjentów z cukrzycą typu 1, a w UKPDS
(ang. United Kingdom Prospective Diabetes Study) 5102 cho-
rych na cukrzycę typu 2. W obu analizach stwierdzono silną
zależność pomiędzy wyrównaniem glikemii a powikłaniami
cukrzycy, niezależnie od sposobu leczenia hipoglikemizującego.

Docelowe wartości glikemii powinny być ustalane indy-

widualnie dla każdego pacjenta, ze zwróceniem szczególnej
uwagi na dzieci oraz na osoby w wieku podeszłym. Mniej ry-
gorystyczne mogą być wartości przy dużych skłonnościach
do hipoglikemii. Zaleca się osiągnięcie glikemii na czczo
przy pomiarze z osocza krwi żylnej – 110 mg/dl, a w samo-
kontroli w zakresie 70–90 mg/dl. Glikemia poposiłkowa jest
uważana za bardzo silny czynnik ryzyka wystąpienia powi-
kłań odległych i powinna być również starannie kontrolowa-
na, zwłaszcza jeżeli nie osiągnięto zalecanego odległego wy-
równania przy prawidłowych wartościach na czczo. Glikemia
mierzona dwie godziny po posiłkach powinna wynosić poni-
żej 135 mg/dl. Jedynym zalecanym przez Polskie Towarzy-
stwo Diabetologiczne parametrem do oceny odległego wy-
równania metabolicznego cukrzycy jest hemoglobina gliko-
wana A

C. Docelowy jej odsetek powinien być mniejszy

niż 6,5%, bardziej rygorystyczna wartość to 6,1% u chorych
bezwzględnie wymagających osiągnięcia normoglikemii bez
ryzyka hipoglikemii (tabela 2.). Mimo że związek zadowala-
jącego wyrównania metabolicznego cukrzycy z redukcją
ryzyka sercowo-naczyniowego wydaje się oczywisty, należy
również wspomnieć o dwóch dużych badaniach klinicznych,
które są aktualnie prowadzone i w których analizę ukierun-
kowano właśnie na wystąpienie makroangiopatii. W bada-
niu VADT (ang. Veterans Affairs Diabetes Trial) bierze udział
1792 starszych mężczyzn chorych na cukrzycę typu 2.
Zakończenie badania planowane jest na 2008 r. Badanie
ACCORD (ang. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabe-

tes) obejmuje aż ponad 10 000 uczestników i będzie trwało
do 2010 r. Obie analizy za wartość docelową HbA

C przy

leczeniu intensywnym przyjmują 6,0%. Równie radykalne jest
założenie wyrównania zaburzeń lipidowych i nadciśnienia
tętniczego. Być może uzyskane wyniki będą w przyszłości
podstawą do bardziej rygorystycznych zaleceń dotyczących
wyrównania metabolicznego cukrzycy w celu redukcji ryzy-
ka chorób układu krążenia. [3–7]

Leczenie nadciśnienia tętniczego

Nadciśnienie tętnicze u chorego na cukrzycę jest dużo

silniejszym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego
w porównaniu z osobami z prawidłowym metabolizmem
węglowodanów. Za czynnik łączący otyłość i insulinooporność
oraz wystąpienie nadciśnienia tętniczego uznaje się leptynę
– stwierdza się jej podwyższone stężenie oraz oporność na jej
działanie komórkowe. Poza działaniem na metabolizm,
polegającym na regulacji apetytu oraz informowaniu o za-
wartości tłuszczu, w ustroju leptyna wykazuje działanie
ośrodkowe pobudzające układ współczulny we włóknach
dosercowych. W tej grupie pacjentów podwyższonym
wartościom ciśnienia tętniczego towarzyszy przyspieszo-
na czynność serca. Stwierdzono, że aktywność układu współ-
czulnego ściślej koreluje z obwodem pasa niż ze wskaźnikiem
masy ciała, co jest kolejnym dowodem na znaczenie rozmiesz-
czenia tkanki tłuszczowej dla ryzyka sercowo-naczyniowego.

Nadmierna aktywność współczulna z towarzyszącą zmniej-

szoną impulsacją przywspółczulną w cukrzycy prowadzi
do przerostu mięśnia sercowego, przebudowy ściany naczyń
krwionośnych, progresji uszkodzenia nerek, zaburzenia regu-
lacji mikrokrążenia. Ponadto – poprzez aparat przykłębuszko-
wy – aktywuje ona układ renina – angiotensyna – aldosteron
(RAA). W efekcie wzrasta opór obwodowy, zwiększa się obję-
tość krwi krążącej, co powoduje dalszą przebudowę mięśnia
serca i ściany naczyń i postęp endoteliopatii wraz z przyspie-
szeniem aterogenezy. Choć pierwszym etapem leczenia
powinno być oczywiście postępowanie niefarmakologiczne,
to przedstawiony powyżej rys patogenetyczny warunkuje
wybór leków hipotensyjnych u chorych na cukrzycę.

Z uwagi na zwiększone ryzyko chorób układu krążenia

w tej grupie pacjentów zaleca się rozpoczęcie leczenia już
przy wartościach przekraczających 130/85 mmHg. Lekami
pierwszego rzutu są inhibitory konwertazy angiotensyny
(ang. angiotensin conventig enzyme inhibitors – ACE-I) oraz
antagoniści receptora angiotensyny II (ang. angiotensin
receptor blockers – ARB). Korzystny wpływ ACE-I przejawia
się w regulacji procesów zakrzepowych i fibrynolitycznych

ella

a 2

2.. Zalecane docelowe parametry wyrównania meta-

bolicznego cukrzycy

glikemia na czczo w samokontroli

70–90 mg/dl

glikemia na czczo w osoczu krwi żylnej

<110 mg/dl

glikemia poposiłkowa

do 135 mg/dl

odsetek HbA

<6,5%

Kardiologia na co Dzień

1/2007

Agnieszka B. Niebisz i wsp.

oraz redukcji stanu zapalnego i poprawie funkcji śródbłon-
ka naczyniowego przy jednoczesnym braku negatywnego
działania na metabolizm, a nawet redukcji insulinooporno-
ści. W badaniu MICRO-HOPE wykazano 25-procentową
redukcję występowania ostrych incydentów sercowo-naczy-
niowych przy leczeniu 10 mg ramiprylu w porównaniu
z placebo oraz znamiennie rzadsze występowanie powikłań
o typie mikroangiopatii. Z uwagi na dużą liczbę zmian czyn-
nościowych oraz strukturalnych układu sercowo-naczynio-
wego w cukrzycy nadciśnienie tętnicze jest często oporne
na leczenie – w dużej części wymaga stosowania co najmniej
trzech preparatów hipotensyjnych.

W ostatnich czasach zwraca się uwagę na podwójną

blokadę układu (RAA) poprzez jednoczasowe stosowanie
ACE-I oraz antagonistów receptora dla angiotensyny II (ARB). Wy-
daje się, że takie połączenie może przynieść wiele korzyści, szcze-
gólnie u chorych z rozpoczynającą się nefropatią cukrzycową.

Przy niepowodzeniu blokady układu RAA jako kolejne po-

winny być dołączane preparaty z grupy leków moczopędnych
lub antagonistów wapnia. Zaletą diuretyków jest przywracanie
fizjologicznego profilu dobowego ciśnienia tętniczego.

Uważa się również, że stosowanie małych dawek tiazydo-

wych leków moczopędnych nie upośledza istotnie profilu
metabolicznego. W badaniu ALLHAT (ang. Antihypertensive and
Lipid-Lowering to prevent Heart Attack Trial), w którym porów-
nywano terapię lizynoprylem (ACE-I) i diuretykiem, nie wykaza-
no istotnej różnicy w redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego.

Przez wiele lat podkreślano przydatność niedihydropiry-

dynowych pochodnych antagonistów wapnia, jednak badanie
BENEDICT (ang. The Bergamo Nephrologic Diabetes Complica-
tions Trial) wykazało, iż regresja rozwoju nefropatii cukrzy-
cowej wynika raczej z zahamowania układu RAA niż z zasto-
sowania w badaniu werapamilu. Natomiast za korzyścią sto-
sowania dihydropirydynowych antagonistów wapnia
przemawiają wyniki badania ASCOT (ang. Anglo-Scandinavian
Cardiac Outcomes Trial), w którym stwierdzono istotną
redukcję incydentów sercowo-naczyniowych oraz spadek
śmiertelności z tej przyczyny. W badaniu tym stosowano te-
rapię skojarzoną perindoprylem i amlodypiną w porównaniu
z leczeniem beta-adrenolitykiem i lekiem moczopędnym.

Należy również wspomnieć, że w cukrzycy ze współistnie-

jącą już chorobą wieńcową lekami z wyboru są beta-adreno-
lityki kardioselektywne lub nieselektywne nowej generacji.
W cytowanym już wyżej badaniu UKPDS wykazano redukcję
śmiertelności przy skojarzonym stosowaniu beta-adrenolity-
ka z ACE-I. Za docelowe wartości ciśnienia tętniczego u cho-
rych na cukrzycę uważa się niższe niż 130/80 mmHg, należy
jednak dążyć do wartości jak najniższych tolerowanych przez
pacjenta. Uwzględnić należy również korzystne działanie
ACE-I u pacjentów normotensyjnych w regresji występowa-
nia powikłań odległych o typie mikro- i makroangiopatii – być
może wszyscy chorzy na cukrzycę w przyszłości będą otrzy-
mywać lek z tej grupy. [3, 8–10]

Leczenie dyslipidemii

Zaburzenia gospodarki lipidowej, jako składnik zespołu

metabolicznego, są kolejnym bezspornym silnym czynnikiem

ryzyka sercowo-naczyniowego. W badaniach wykazano, że
intensywna kontrola glikemii redukuje powikłania o typie mi-
kroangiopatii, ale w niedostatecznym stopniu zapobiega cho-
robom układu krążenia. W dużych badaniach klinicznych, takich
jak HPS (ang. Heart Protection Study) czy CARDS (ang. Colla-
borative Atorvastatin Diabetes Study) wykazano, że wyrów-
nanie zaburzeń lipidowych u chorych na cukrzycę znamien-
nie redukuje zapadalność i umieralność na choroby układu
krążenia w tej grupie pacjentów.

Dyslipidemia aterogenna charakteryzuje się obecnością

małych gęstych lipoprotein, które mogą zwiększać podatność
cząsteczek LDL na oksydację lub zwiększać przepuszczalność
śródbłonka naczyniowego. Zazwyczaj towarzyszą temu
obniżone stężenie HDL-cholesterolu oraz podwyższone
stężenie triglicerydów, które m.in. przyspieszają rozwój miaż-
dżycy, zwiększając procesy prozakrzepowe poprzez wzrost
PAI-I i czynnika VII oraz aktywację protrombiny do trombiny.

Pierwszym etapem prewencji pierwotnej chorób układu

krążenia w każdej dyslipidemii, również w cukrzycowej, jest
postępowanie niefarmakologiczne, czyli dieta z ogranicze-
niem tłuszczów nasyconych. Ponieważ najsilniejsze działa-
nie aterogenne w cukrzycy posiadają cząsteczki LDL-chole-
sterolu, lekami pierwszego rzutu są statyny, czyli inhibitory
reduktazy 3-hydroksy-metyloglutarylo-koenzymu A. Poza tym
podstawowym działaniem wykazują one również efekty ple-
jotropowe, takie jak: zmniejszenie stężenia tromboksanu A2
i PAI-I, zwiększenie t-PA, redukcję wzrostu makrofagów czy
zmniejszenie stężenia CRP i molekuł adhezyjnych. Efektem
jest korzystny wpływ na funkcje śródbłonka i przepływ krwi,
zmniejszenie oksydacji LDL-cholesterolu, zwiększenie stabil-
ności blaszek miażdżycowych, zahamowanie proliferacji mię-
śni gładkich, zmniejszenie stanu zapalnego oraz ogranicze-
nie agregacji płytek. Mimo że większość pacjentów chorych
na cukrzycę wymaga stosowania statyn z uwagi na podwyż-
szone stężenie LDL-cholesterolu, to ze względu na bardzo
korzystne działania plejotropowe tej grupy leków należy roz-
ważyć ich stosowanie niezależnie od profilu lipidowego.

U chorych z pierwotnie podwyższonym stężeniem trigli-

cerydów lekami z wyboru są fibraty – pochodne kwasu fibro-
wego. Jednak należy zwrócić uwagę na to, że hipertriglice-
rydemia często współistnieje z niewyrównaną cukrzycą
i przed leczeniem zawsze należy doprowadzić do normoglike-
mii. Poza tym przy leczeniu fibratami może dojść do wzrostu
silnie aterogennej frakcji LDL-cholesterolu. W badaniu FIELD
(ang. Fonofibrate Intervension and Event Lowering in Diabetes)
stosowano u chorych na cukrzycę fenofibrat w porównaniu
z placebo. W grupie leczonej wykazano obniżenie całkowitej
liczby incydentów naczyniowych bez istotnego zmniejszenia
ryzyka ostrych zespołów wieńcowych. Większe korzyści z le-
czenia fibratem odniosły osoby młodsze w prewencji pierwot-
nej. Ponadto nie bez znaczenia jest fakt, iż w grupie otrzymu-
jącej placebo część pacjentów była leczona statynami, co mo-
gło pośrednio zafałszować wyniki badania.

Docelowe wartości lipidowe u chorych na cukrzycę to: stę-

żenie cholesterolu całkowitego <175 mg/dl, LDL <100 mg/dl
oraz <70 mg/dl ze współistniejącą chorobą niedokrwienną

Kardiologia na co Dzień

1/2007

Prewencja pierwotna chorób układu sercowo-naczyniowego w cukrzycy

serca, HDL >50 mg/dl u kobiet i >40 mg/dl u mężczyzn, stę-
żenie triglicerydów <150 mg/dl (tabela 3.). Z uwagi na udo-
wodnione korzyści należy dążyć do zalecanych wartości
wszystkimi dostępnymi metodami, również leczeniem sko-
jarzonym statyną i fibratem przy monitorowaniu powikłań
i po wykluczeniu przeciwwskazań. [3, 11–14]

Leczenie trombofilii cukrzycowej

Jak już wielokrotnie wyżej wspominano, z insulinooporno-

ścią – oprócz przewlekłego stanu zapalnego – współistnieje
zaburzenie równowagi procesów prozakrzepowych i fibryno-
litycznych. Insulina w warunkach fizjologicznych korzystnie
wpływa na homeostazę, jednak przy obniżeniu wrażliwości
na insulinę i wtórnej hiperinsulinemii jest powodem zabu-
rzeń krzepnięcia, w końcowym efekcie prowadzących do
wytworzenia się tzw. trombofilii cukrzycowej. Defekt fibry-
nolizy przejawia się poprzez zwiększoną ekspresję
PAI-I w osoczu, tkankach, wątrobie i tkance tłuszczowej.
Procesy prozakrzepowe są nasilane przez wzrost stężenia
fibrynogenu, czynnika von Willebranda i czynnika VII, VIII, XII.

Kluczową rolę w tych procesach odgrywa dysfunkcja

płytek krwi, polegająca na ich agregacji i adhezji. Główne
przyczyny to m.in.: zwiększenie ekspresji białek adhezyj-
nych, przepuszczalności błony komórkowej, metabolizmu
kwasu arachidonowego i syntezy tromboksanu A2 z towa-
rzyszącą redukcją syntezy NO i PGI2. Z uwagi na patogene-
zę powyższych zaburzeń pierwszym etapem leczenia jest
poprawa wrażliwości na insulinę oraz wyrównanie metabo-
liczne cukrzycy.

Głównym lekiem stosowanym w prewencji pierwotnej

chorób układu sercowo-naczyniowego jest kwas acetylosali-
cylowy (ASA), którego główny mechanizm działania polega
na zmniejszeniu agregacji płytek, ale najprawdopodobniej
również na intensyfikacji fibrynolizy poprzez hamowanie
uwalniania PAI-I z płytek i zmniejszenie jego aktywności
w osoczu. Skuteczność ASA w prewencji pierwotnej chorób
układu sercowo-naczyniowego u osób ze zwiększonym ich
ryzykiem udowodniono w wielu badaniach klinicznych, m.in.
w: PPP (ang. Primary Prevention Project), USPH (ang. U.S.
Physicians’ Health) czy HOT (ang. Hypertension Optimal
Treatment study). Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca
stosowanie kwasu acetylosalicylowego w dawce 75–162 mg/d
w prewencji pierwotnej chorób układu krążenia u wszyst-
kich chorych z cukrzycą powyżej 40. roku życia obciążonych
zwiększonym ryzykiem ostrych incydentów sercowo-naczy-
niowych. Przy wystąpieniu powikłań krwotocznych lub in-
nych przeciwwskazań zaleca się podawanie innych leków
przeciwpłytkowych – tiklopidyny w dawce 500 mg/d lub klo-
pidogrelu 75 mg/d. [3, 15–17]

Podsumowanie

Prewencja powikłań sercowo-naczyniowych w cukrzycy

powinna obejmować redukcję wszystkich zaburzeń towarzy-
szących, jednak zawsze podstawą leczenia jest wyrównanie
metaboliczne zaburzeń gospodarki węglowodanowych.

Piśmiennictwo

1. Tatoń J, Czech A, Opolski G, Zembala M (red.). Cukrzycowe choroby

serca. Via Medica, Gdańsk 2005: 171–207.

2. Pupek-Musialik D, Bryl W. Zespół metaboliczny – nowe standardy,

nowe wyzwania. Przewodnik Lekarza 2006; 6: 94–7.

3. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2006,

Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabetologia
Doświadczalna i Kliniczna 2006, tom 6, suplement A.

4. Sieradzki J (red.). Cukrzyca. Tom 1. Via Medica, Gdańsk 2006: 369–464.
5. Skyler JS. Wpływ kontroli glikemii na powikłania i zapobieganie

cukrzycy. Diabetologia po Dyplomie 2005; 3: 47–52.

6. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The

effect of intensive treatment of diabetes on the development and
progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes
mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 977–86.

7. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose

control with sulphonylureas or insulin compared with conventional
treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes
(UKPDS 33). Lancet 1998, 352: 837–53.

8. Sieradzki J (red.). Cukrzyca. Tom 2. Via Medica, Gdańsk 2006: 947–65.
9. Whelton PK, Barzilay J, Cushman WC i wsp./ALLHAT Collaborative

Research Group. Clinical outcomes in antihypertensive treatment of
type 2 diabetes, impaired fasting glucose concentration, and normo-
glycemia: Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent
Heart Attack Trial (ALLHAT). Arch Intern Med 2005; 165: 1401–9.

10. Dahlof B, Sever PS, Poulter NR i wsp./ASCOT investigators. Prevention

of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of
amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding
bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac
Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA):
a mulicentre randomised controlled trial. Lancet 2005; 366: 645–52.

11. Sieradzki J (red.). Cukrzyca. Tom 2. Via Medica, Gdańsk 2006: 993–1018.
12. Collins R, Armitage J, Parish S i wsp./Heart Protection Study

Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-
-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes – a rando-
mised placebo controlled trial. Lancet 2003: 361: 2005–16.

13. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN i wsp./CARDS investigators.

Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2
diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS):
multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet 2004;
364: 685–96.

14. Keech A, Simes RJ, Barter P i wsp./FIELD study investigators. Effects

of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795
people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomised
control trial. Lancet 2005; 366: 1849–61.

15. Sieradzki J (red.). Cukrzyca. Tom 2. Via Medica, Gdańsk 2006: 1021–43.
16. Sacco M, Pellegrini F, Roncaglioni MC i wsp./PPP Collaborative Group.

Primary prevention of cardiovascular events with low-dose aspirin
and vitamin E in type 2 diabetic patients: results of the Primary
Prevention Project (PPP) trial. Diabetes Care 2003; 26: 3264–72.

17. Zanchetti A, Hansson L, Dahlof B i wsp. Effects of individual risk

factors of the incidence of cardiovascular events in the treated
hypertensive patients of the Hypertension Optimal Treatment Study.
HOT Study Group. J Hypertens 2001; 19: 1149–59.

ella

a 3

3.. Cele leczenia dyslipidemii w cukrzycy

cholesterol całkowity

<175 mg/dl

LDL-cholesterol

<100 mg/dl

LDL-cholesterol (i ChNS)

<70 mg/dl

HDL-cholesterol

K >50 mg/dl
M >40 mg/dl

triglicerydy

<150 mg/dl

K – kobiety; M – mężczyźni; ChNS – choroba niedokrwienna serca.