Niedokrwistości

Niedokrwistości

niedoborowe

niedoborowe

Niedokrwistości

niedoborowe

Definicja

Choroby, w

których liczba krwinek czerwonych i

stężenie hemoglobiny jest mniejsze od normy
odpowiedniej dla wieku i płci i spowodowane jest
niedoborem składników niezbędnych dla
prawidłowej erytropoezy.

Wg. WHO normalizacja w/w parametrów po
substytuscji brakującego czynnika jest
potwierdzenie trafności rozpoznania niedokrwistości
niedoborowej

Niedokrwistości

niedoborowe

Przyczyny:

1. Niedostateczne zapasy z okresu życia płodowego
-Wcześniactwo
- Niedobór u matki
2. Niedostateczna podaż w pokarmach
3. Upośledzone wchłanianie
4. Niedobór białek transportujących
5. Niemożność wbudowania mikroelementów do
komórki
6. Wzmożone zapotrzebowanie

Niedokrwistości

niedoborowe

Objawy kliniczne:

1. Bladość powłok
2. Wynikające z niedoborów w innych tkankach:
- Nerwowej
-

Nabłonkowej

3. Wynikające z niedotlenienia tkanek

Niedokrwistości

niedoborowe

Żelazo

Zapotrzebowanie dzienne:
1-15 mg/kg przy 10% wchłanianiu
Zawartość w mleku
0,5-1,5 mg/l mleka ( kobiecego i ludzkiego )
Przyswajanie
49% z mleka kobiecego
10% z mleka krowiego

Niedokrwistości

niedoborowe

Żelazo- rozmieszczenie w tkankach:

Krew – hemoglobina, ferrytyna, transferyna,
hemosyderyna,
Mięśnie – mioglobina
Tkanka nabłonkowa
Cytochromy i enzymy bez szczególnej lokalizacji
tkankowej

Niedokrwistości

niedoborowe

Niedokrwistość z niedoboru żelaza:

Przyczyna:

I. Niedostateczne przyjmowanie z pokarmem- dieta

z dużą zawartością mleka, zespoły złego wchłaniania

II. Zwiększone zapotrzebowanie-mała masa

urodzeniowa, wcześniactwo, mnogie ciąże, okres

pokwitania

Niedokrwistości

niedoborowe

Niedokrwistość z niedoboru żelaza

Przyczyna c.d.:
III.Utrata krwi:
A / okołoporodowa
1.Łożyskowa
-krwawienie przezłożyskowe do krwioobiegu matki
-pozałożyskowa
-wewnątrzłożyskowa
-podczas porodu
-płodowo-płodowa
-pęknięcie pępowiny

Niedokrwistości

niedoborowe

Niedokrwistość z niedoboru żelaza

Przyczyna c.d.
B/ pourodzeniowa

1.Jelitowa
-pierwotny niedobór żelaza pogłębiający

uszkodzenie nabłonka jelitowego

-zespół przeciekającego jelita -enteropatia

wysiękowa w przebiegu nadwrażliwości na pełne

mleko krowie

Niedokrwistości

niedoborowe

Niedokrwistość z niedoboru żelaza

Przyczyna c.d.
-anatomiczne uszkodzenie śluzówki jelita-uchyłek
Meckela, wady anatomiczne, alergia, uszkodzenia
polekowe np.. po stosowaniu salicylanów
-nieprawidłowe, przedłużone krwawienia
miesięczne, krwawienia z błon śluzowych
-hemoliza wewnątrznaczyniowa

Niedokrwistości

niedoborowe

Niedokrwistość z niedoboru żelaza

Przyczyna c.d.

IV. Niedokrwistość śródzakaźna, w tym również w
przebiegu zakażenia Helicobacter pylori

Niedokrwistości

niedoborowe

Niedokrwistość z niedoboru żelaza

Objawy kliniczne:
1. Bladość powłok
2. Niedotlenienie tkanek- bóle głowy, tachykardia,

słaba tolerancja wysiłku fizycznego, zaburzenia
koncentracji i zachowania ( spaczony apetyt )

3. Zmiany troficzne skóry i śluzówek- sucha skóra,

łamliwość paznokci oraz wypadanie włosów,
pękanie kącików ust, zapalenie błony śluzowej
języka, przewodu pokarmowego

Niedokrwistości

niedoborowe

Niedokrwistość z niedoboru żelaza

Wyniki badań dodatkowych:
-morfologia krwi obwodowej- niski MCV ( < 80 fl. ),
mikrocytoza krwinek, obniżone stężenie HGB przy
prawidłowej lub podwyższonej liczbie krwinek
czerwonych, obniżony odsetek retikulocytów.
-obniżone wysycenie ferrytyny

Niedokrwistości

niedoborowe

Niedokrwistość z niedoboru żelaza

Leczenie:

1. Przyczynowe: zespołów złego wchłaniania,

zapaleń jelit i innych przyczyn np. eradykacja
zakażenia Helicobacter pylori

2. Suplementacja żelazem w dawce 6 mg/kg/ mc.

dziecka na dobę w 3 dawkach między posiłkami

Niedokrwistości

niedoborowe

Niedokrwistość z niedoboru żelaza

Leczenie - odpowiedź
12-24 godz.-wymiana żelaza wewnątrzkomórkowego
w enzymach, subiektywna poprawa.
36-48 godz.- początkowa odpowiedź ze szpiku
kostnego.
48-72 godz.-retikulocytoza z maks. wzrostem w 5-7
dniu.
4-30 dni-wzrost poziomu hemoglobiny
1-30 miesięcy-odbudowywanie zapasów Fe

Niedokrwistości

niedoborowe

Niedokrwistości megaloblastyczne

:

Zaburzenie dojrzewania jąder komórkowych
erytroblastów spowodowane upośledzoną
syntezą DNA na skutek niedoboru kwasu
foliowego i / lub witaminy B12.
Charakteryzuje się megaloblastozą w szpiku
i makrocytozą we krwi obwodowej.

Niedokrwistości

niedoborowe

Niedokrwistości megaloblastyczne

Zapotrzebowanie dobowe:
2-5 mcg witaminy B 12
50-100 mcg kwasu foliowego

Niedokrwistości

niedoborowe

Niedokrwistości megaloblastyczne

Przyczyny:
1. Niedobory pokarmowe
-Kwas foliowy-dieta bez surowych owoców i warzyw
-Witamina B 12-dieta wyłącznie mleczna,

wegetarianizm

-Zespoły złego wchłaniania
-Stany zapalne przewodu pokarmowego
-Niedobór czynnika wewnętrznego IF
2. Zwiększone zapotrzebowanie-nadczynność

tarczycy, zespoły mielo- i limfoproliferacyjne,

Niedokrwistości

niedoborowe

Niedokrwistości megaloblastyczne

Objawy kliniczne:
1. Związane z niedotlenieniem tkanek- osłabienie,

męczliwość, osłabienie, duszność, zapalenie
błony śluzowej języka

2. Zaburzenia neurologiczne w izolowanym

niedoborze wit.B12

-opóźnienie rozwoju ruchowego przy prawidłowym

psychicznym

-obraz kliniczny zwyrodnienia sznurów tylnych i

bocznych rdzenia- zab. czucia głębokiego,
ataksja, paraplegia spastyczna

Niedokrwistości

niedoborowe

Niedokrwistości megaloblastyczne

Badania laboratoryjne:
1. Krew obwodowa-makrocytoza ( MCV > 100 fl ),

obniżona liczba erytrocytów i stężenie
hemoglobiny, obniżone stężenie kwasu
foliowego i wit. B 12, oraz zdolność wiązania
wit. B12

2. Szpik-megaloblastoza
3. W moczu wzmożone wydalanie kwasu

metylomalonowego (wit B12 ) i kwasu
formiminoglutaminowego( kwas foliowy )

Niedokrwistości

niedoborowe

Niedokrwistości megaloblastyczne

Leczenie:
Substytucja kwasu foliowego i / lub wit. B 12 w
dawkach zależnych od wieku i postaci
( niedokrwistość złośliwa, niedobory w układzie
nerwowym )

Anemia aplastyczna

Anemia aplastyczna

PODZIAŁ ANEMII APLASTYCZNEJ

PODZIAŁ ANEMII APLASTYCZNEJ

1. Nabyta niedokrwistość

1. Nabyta niedokrwistość

aplastyczna:

aplastyczna:

-

postać wtórna,

postać wtórna,

-

postać idiopatyczna,

postać idiopatyczna,

2. Postać wrodzona:

2. Postać wrodzona:

-

niedokrwistość Fanconiego,

niedokrwistość Fanconiego,

-

zespół Diamonda-Blackfana.

zespół Diamonda-Blackfana.

NABYTA NIEDOKRWISTOŚĆ

NABYTA NIEDOKRWISTOŚĆ

APLASTYCZNA

APLASTYCZNA

Nabyta niedokrwistość

Nabyta niedokrwistość

aplastyczna (SAA) jest

aplastyczna (SAA) jest

schorzeniem które objawia się

schorzeniem które objawia się

hipokomórkowością szpiku oraz

hipokomórkowością szpiku oraz

pan-cytopenią krwi obwodowej.

pan-cytopenią krwi obwodowej.

W Europie i USA występuje z

W Europie i USA występuje z

częstością 2.2 zachorowań/1 mln

częstością 2.2 zachorowań/1 mln

mieszkańców /rok.

mieszkańców /rok.

ETIOPATOGENEZA ANEMII

ETIOPATOGENEZA ANEMII

APLASTYCZNEJ (postać nabyta)

APLASTYCZNEJ (postać nabyta)

1. Uszkodzenie komórek macierzystych

1. Uszkodzenie komórek macierzystych

szpiku.

szpiku.

2. Uszkodzenie mikrośrodowiska

2. Uszkodzenie mikrośrodowiska

hemopoetycznego.

hemopoetycznego.

3. Zaburzenia kontroli hematopoezy:

3. Zaburzenia kontroli hematopoezy:

(blokada receptorów dla czynników

(blokada receptorów dla czynników

wzrostu, zahamowanie syntezy receptora,

wzrostu, zahamowanie syntezy receptora,

nadmiar inhibitorów).

nadmiar inhibitorów).

4. Zaburzenie metabolizmu (uszkodzenie

4. Zaburzenie metabolizmu (uszkodzenie

toksyczne).

toksyczne).

5. Uszkodzenie szpiku o podłożu

5. Uszkodzenie szpiku o podłożu

immunologicznym.

immunologicznym.

KRYTERIA ROZPOZNAWANIA ANEMII

KRYTERIA ROZPOZNAWANIA ANEMII

APLASTYCZNEJ ( POSTAĆ CIĘŻKA - SAA):

APLASTYCZNEJ ( POSTAĆ CIĘŻKA - SAA):

1. Ubogokomórkowy szpik kostny < 25%, oraz

1. Ubogokomórkowy szpik kostny < 25%, oraz

dwa z trzech poniższych kryteriów:

dwa z trzech poniższych kryteriów:

2. Liczba neutrofili < 500 / mm

2. Liczba neutrofili < 500 / mm

3

3

,

,

3. Liczba płytek krwi < 20 000 / mm

3. Liczba płytek krwi < 20 000 / mm

3

3

,

,

4. Odsetek retikulocytów ( z poprawką na

4. Odsetek retikulocytów ( z poprawką na

hematokryt ) < 1 %,

hematokryt ) < 1 %,

Postać bardzo ciężką ( VSAA ) rozpoznawano w

Postać bardzo ciężką ( VSAA ) rozpoznawano w

przypadku spełnienia dodatkowego kryterium:

przypadku spełnienia dodatkowego kryterium:

1. Liczba neutrofili < 200 / mm

1. Liczba neutrofili < 200 / mm

3

3

,

,

2. Obecna infekcja.

2. Obecna infekcja.

OBJAWY KLINICZNE CIĘŻKIEJ ANEMII

OBJAWY KLINICZNE CIĘŻKIEJ ANEMII

APLASTYCZNEJ, ZGŁASZANE PRZEZ

APLASTYCZNEJ, ZGŁASZANE PRZEZ

CHOREGO W MOMENCIE ROZPOZNANIA:

CHOREGO W MOMENCIE ROZPOZNANIA:

1.

1.

Krwawienie- 41%,

Krwawienie- 41%,

2.

2.

Niedokrwistość- 27%,

Niedokrwistość- 27%,

3.

3.

Krwawienie + niedokrwistość- 14%,

Krwawienie + niedokrwistość- 14%,

4.

4.

Krwawienie + infekcja- 6%,

Krwawienie + infekcja- 6%,

5.

5.

Infekcja- 5%,

Infekcja- 5%,

6.

6.

Rutynowe badanie morfologii-wykrycie

Rutynowe badanie morfologii-wykrycie

przypadkowe-8%.

przypadkowe-8%.

Diagnostyka różnicowa pancytopenii

Pancytopenie z ubogim szpikiem kostnym:

-Anemia aplastyczna (nabyta,
wrodzona),

-Zespół mielodysplastyczny- MDS,

-Ostra białaczka limfoblastyczna- ALL
(b.rzadko)

-Chłoniaki złośliwe.

Pancytopenia z bogatym szpikiem kostnym:
* Pierwotne

-Zespół mielodysplastyczny,

-Napadowa nocna hemoglobinuria,

-Białaczka włochatokomórkowa,

-Inne postacie białaczek.

Diagnostyka różnicowa pancytopenii-
c.d.

Pancytopenia z bogatym szpikiem
kostnym:
* Wtórne:

-SLE,

-Hipersplenizm,

-Ciężkie niedobory B12,

-Alkoholizm,

-Brucelloza

-Sarkoidoza,

-Gruźlica.

PRZYCZYNY NABYTYCH NIEDOKRWISTOŚCI

PRZYCZYNY NABYTYCH NIEDOKRWISTOŚCI

APLASTYCZNYCH

APLASTYCZNYCH

1. Czynniki fizyczne ( promieniowanie

1. Czynniki fizyczne ( promieniowanie

jonizujące).

jonizujące).

2. Czynniki chemiczne ( leki, trucizny).

2. Czynniki chemiczne ( leki, trucizny).

3. Wirusy ( parwowirusy, wirusy WZW, EBV,

3. Wirusy ( parwowirusy, wirusy WZW, EBV,

HIV).

HIV).

4. Bakterie ( prątki gruźlicy).

4. Bakterie ( prątki gruźlicy).

5.Choroby autoimmunologiczne.

5.Choroby autoimmunologiczne.

6. Niedokrwistości hemolityczne.

6. Niedokrwistości hemolityczne.

7. Nocna napadowa hemoglobinuria.

7. Nocna napadowa hemoglobinuria.

8. Choroby nowotworowe (Thymoma, ALL,

8. Choroby nowotworowe (Thymoma, ALL,

AML).

AML).

9.Ciąża.

9.Ciąża.

PRZYCZYNY NABYTYCH NIEDOKRWISTOŚCI APLASTYCZNYCH

PRZYCZYNY NABYTYCH NIEDOKRWISTOŚCI APLASTYCZNYCH

(Leki)

(Leki)

1.

1.

Leki powodujące uszkodzenie szpiku:

Leki powodujące uszkodzenie szpiku:

cytostatyki.

cytostatyki.

2. Leki prawdopodobnie związane z aplazją szpiku:

2. Leki prawdopodobnie związane z aplazją szpiku:

chloramfenikol,

chloramfenikol,

NLPZ:fenylbutazon, indometacyna, ibuprofen,

NLPZ:fenylbutazon, indometacyna, ibuprofen,

diclofenac, naproxen, piroxicam, aspiryna

diclofenac, naproxen, piroxicam, aspiryna

leki p/padaczowe: hydantoina,

leki p/padaczowe: hydantoina,

karbamazepina,

karbamazepina,

preparaty złota,

preparaty złota,

sulfonamidy,

sulfonamidy,

leki p/tarczycowe,

leki p/tarczycowe,

leki p/cukrzycowe i inne.

leki p/cukrzycowe i inne.

METODY LECZENIA ANEMII

METODY LECZENIA ANEMII

APLASTYCZNEJ:

APLASTYCZNEJ:

1. Allogeniczne przeszczepienie szpiku

1. Allogeniczne przeszczepienie szpiku

kostnego,

kostnego,

2. Leczenie immunosupresyjne z

2. Leczenie immunosupresyjne z

równoczesnym wykorzystaniem

równoczesnym wykorzystaniem

czynników wzrostowych

czynników wzrostowych

( protokół wg Bacigalupo),

( protokół wg Bacigalupo),

PROTOKÓŁ LECZENIA NIEDOKRWIS-

PROTOKÓŁ LECZENIA NIEDOKRWIS-

TOŚCI APLASTYCZNEJ WG

TOŚCI APLASTYCZNEJ WG

BACIGALUPO

BACIGALUPO

1. ALG 15

1. ALG 15





g/kg/dobę dni 1-5

g/kg/dobę dni 1-5

2. Metyloprednizolon 2 mg/kg/dobę

2. Metyloprednizolon 2 mg/kg/dobę

dni 1-5

dni 1-5

3. G-CSF 5

3. G-CSF 5





g/kg/dobę dni 1-90

g/kg/dobę dni 1-90

4. Cyklosporyna A 5 mg/kg/dobę-

4. Cyklosporyna A 5 mg/kg/dobę-

pod kontrola stężenia leku- 2 lata

pod kontrola stężenia leku- 2 lata

PRZYCZYNY (PRAWDOPODOBNE) WYSTAPIENIA

PRZYCZYNY (PRAWDOPODOBNE) WYSTAPIENIA

ANEMII APLASTYCZNEJ WŚRÓD PACJENTÓW KLINIKI

ANEMII APLASTYCZNEJ WŚRÓD PACJENTÓW KLINIKI

1. Przyczyna nieznana

1. Przyczyna nieznana

-

-

62%,

62%,

2. Wirusowe zapalenie wątroby typu B -

2. Wirusowe zapalenie wątroby typu B -

15%,

15%,

3. Zapalenie wątroby o nieznanej przyczynie

3. Zapalenie wątroby o nieznanej przyczynie

(non A,

(non A,

non B, non C) -

non B, non C) -

12 %,

12 %,

4. Zapalenie wątroby autoimmunol. -

4. Zapalenie wątroby autoimmunol. -

4 %,

4 %,

5. Ziarnica złośliwa

5. Ziarnica złośliwa

-

-

4%,

4%,

6. Zespół mnogich wad, długotrwałe leczenie

6. Zespół mnogich wad, długotrwałe leczenie

antybiotykami

antybiotykami

-

-

4 %.

4 %.

0

20

40

60

80

100

0

20

40

60

80

100

120

miesiące

p

rz

e

ży

ci

e

Dzieci leczone protokołem Bacigalupo

Grupa historyczna

0

20

40

60

80

100

0

20

40

60

80

100

120

miesiące

p

rz

e

ży

ci

e

Dzieci leczone protokołem Bacigalupo

Grupa historyczna

KRZYWA PRZEŻYCIA DZIECI LECZONYCH Z

KRZYWA PRZEŻYCIA DZIECI LECZONYCH Z

POWODU ANEMII APLASTYCZNEJ (GRUPA

POWODU ANEMII APLASTYCZNEJ (GRUPA

LECZONA PROTOKOŁEM BACIGALUPO + GRUPA

LECZONA PROTOKOŁEM BACIGALUPO + GRUPA

HISTORYCZNA)

HISTORYCZNA)

1. Podstawową metodą leczenia
nabytej anemii aplastycznej jest
allogeniczne przeszczepienie szpiku
kostnego.

2. Alternatywą dla pacjentów nie
posiadających zgodnego dawcy
szpiku jest protokół leczenia
immunosupresyjnego z
wykorzystaniem rekombinowanych
czynników wzrostu, wg Bacigalupo.

NIEDOKRWISTOŚĆ FANCONIEGO

NIEDOKRWISTOŚĆ FANCONIEGO

1. Dziedziczenie autosomalne.

1. Dziedziczenie autosomalne.

2. Pierwsze objawy pomiędzy 4 a 12 r.ż.

2. Pierwsze objawy pomiędzy 4 a 12 r.ż.

3. Niedokrwistość+leukopenia lub

3. Niedokrwistość+leukopenia lub

niedokrwistość +trombocytopenia.

niedokrwistość +trombocytopenia.

4. Łamliwość chromosomów, wzrost

4. Łamliwość chromosomów, wzrost

hemoglobiny płodowej, ubogokomórkowy

hemoglobiny płodowej, ubogokomórkowy

szpik kostny.

szpik kostny.

5. Wady: brązowe przebarwienia skóry,wady

5. Wady: brązowe przebarwienia skóry,wady

kośćca, mikrocefalia, małoocze, wady uszu,

kośćca, mikrocefalia, małoocze, wady uszu,

głuchota, upośledzenie umysłowe, wady

głuchota, upośledzenie umysłowe, wady

nerek i serca.

nerek i serca.

6. Leczenie: sterydoterapia/ przeszczep

6. Leczenie: sterydoterapia/ przeszczep

szpiku kostnego

szpiku kostnego

ZESPÓŁ DIAMONDA-BLAKFANA

ZESPÓŁ DIAMONDA-BLAKFANA

1. 80%- występowanie sporadyczne (nowa

1. 80%- występowanie sporadyczne (nowa

mutacja), 20% występowanie rodzinne.

mutacja), 20% występowanie rodzinne.

2. Częstość 5-7 przypadków/1 mln.

2. Częstość 5-7 przypadków/1 mln.

2. Pierwsze objawy przed 12 m.ż.

2. Pierwsze objawy przed 12 m.ż.

3. Niedokrwistość normocytarna+

3. Niedokrwistość normocytarna+

retikulocytopenia+ brak układu

retikulocytopenia+ brak układu

erytroblastycznego w szpiku kostnym.

erytroblastycznego w szpiku kostnym.

4. Objawy dodatkowe: zmiany dysmorficzne

4. Objawy dodatkowe: zmiany dysmorficzne

twarzy, zaburzenia wzrostu, płetwistosta

twarzy, zaburzenia wzrostu, płetwistosta

szyja.

szyja.

6. Leczenie: sterydoterapia/ przeszczep

6. Leczenie: sterydoterapia/ przeszczep

szpiku kostnego

szpiku kostnego