Postępowanie diagnostyczne

Postępowanie diagnostyczne

w chorobach nerek

w chorobach nerek

1.

1.

Fizjologia nerek – przypomnienie

Fizjologia nerek – przypomnienie

2.

2.

Badania funkcji i struktury nerek

Badania funkcji i struktury nerek

3.

3.

Co każdy lekarz o diagnostyce

Co każdy lekarz o diagnostyce

nefrologicznej powinien wiedzieć

nefrologicznej powinien wiedzieć

4.

4.

„

„

Czujność” nefrologiczna

Czujność” nefrologiczna

NERKI – fizjologia

NERKI – fizjologia

Przepływ krwi

Przepływ krwi

1000 – 1300

1000 – 1300

ml/min

ml/min

ok. 1600 l/d

ok. 1600 l/d

osocza

osocza

600 - 900

600 - 900

ml/min

ml/min

ok. 900 l/d

ok. 900 l/d

efektywny

efektywny

(kłębkowy) krwi

(kłębkowy) krwi

900 – 1000

900 – 1000

ml/min

ml/min

ok. 1400 l/d

ok. 1400 l/d

osocza

osocza

550 - 750

550 - 750

ml/min

ml/min

ok. 800 l/d

ok. 800 l/d

przesączanie

przesączanie

kłębuszkowe

kłębuszkowe

80 – 150 ml/min

80 – 150 ml/min

ok. 110 – 200

ok. 110 – 200

l/d

l/d

PRZESĄCZANE SUBSTANCJE:

 

 

110 – 200 l/d przesączu kłębuszkowego

110 – 200 l/d przesączu kłębuszkowego

zawiera:

zawiera:

15 – 25 moli (350 – 600g) sodu

15 – 25 moli (350 – 600g) sodu

0,6 – 1,0 moli (100 – 180g) glukozy

0,6 – 1,0 moli (100 – 180g) glukozy

0,5 – 0,8 moli (20 – 30 g) potasu

0,5 – 0,8 moli (20 – 30 g) potasu

2,0 – 4,0 moli (120 – 240g) wodorowęglanów

2,0 – 4,0 moli (120 – 240g) wodorowęglanów

0,25 – 0,6 moli (20 – 50g) aminokwasów

0,25 – 0,6 moli (20 – 50g) aminokwasów

20 – 40 g mocznika

20 – 40 g mocznika

1 - 2 g kreatyniny

1 - 2 g kreatyniny

MOCZ

MOCZ

Substancja

Substancja

wydala ilość

wydala ilość

% reabsorpcji

% reabsorpcji

z przesączu

z przesączu

(netto)

(netto)

Woda

Woda

1,0 – 2,0 l

1,0 – 2,0 l

>99%

>99%

Sód

Sód

100 – 260 mmol (2,3 –

100 – 260 mmol (2,3 –

6,0 g

6,0 g

)

)

>98%

>98%

Glukoza

Glukoza

0,05 – 0,3g

0,05 – 0,3g

100%

100%

Potas

Potas

25 – 100 mmol (1,0 –

25 – 100 mmol (1,0 –

4,0 g)

4,0 g)

>80%

>80%

Wodorowęglan

Wodorowęglan

y

y

0 - 0,1g

0 - 0,1g

100%

100%

Aminokwasy

Aminokwasy

0,3 – 1,5 g

0,3 – 1,5 g

>95%

>95%

Mocznik

Mocznik

20 – 40 g

20 – 40 g

Kreatynina

Kreatynina

1 – 2 g

1 – 2 g

Jony wodorowe

Jony wodorowe

50 – 100 mmoli

50 – 100 mmoli

POZAWYDALNICZA FUNKCJA

POZAWYDALNICZA FUNKCJA

NEREK

NEREK

1.

1.

renina

renina

2.

2.

1,25 (OH)2D3

1,25 (OH)2D3

3.

3.

erytropoetyna

erytropoetyna

4.

4.

wodorowęglany

wodorowęglany

5.

5.

glukoneogeneza (do 40%)

glukoneogeneza (do 40%)

6.

6.

degradacja insuliny

degradacja insuliny

BADANIE MOCZU

BADANIE MOCZU

Badanie –

Badanie –

fizykochemiczne

fizykochemiczne

badanie mikroskopowe (osad)

badanie mikroskopowe (osad)

Barwa

Barwa

nabłonki

nabłonki

ciężar właściwy

ciężar właściwy

erytrocyt

erytrocyt

y

y

<3.000.000 <2.000 <3

<3.000.000 <2.000 <3

pH

pH

leukocyty

leukocyty

<4.000.000

<4.000.000

<3.000

<3.000

<5

<5

białko

białko

wałeczki

wałeczki

<10.000

<10.000

<7

<7

<1/10

<1/10

Cukier

Cukier

ketony

ketony

krew

krew

urobilinogen

urobilinogen

bilirubina

bilirubina

BADANIE KRWI

BADANIE KRWI

•

Morfologia – niedokrwistość normocytarna w p.

Morfologia – niedokrwistość normocytarna w p.

n

n

.

.

n

n

.

.

(Hb <12 g/dl – M, <11 g/dl – K)

(Hb <12 g/dl – M, <11 g/dl – K)

•

Kreatynina – górna granica normy to 1,4 mg/dl

Kreatynina – górna granica normy to 1,4 mg/dl

(w ciąży 1,0 mg/dl!)

(w ciąży 1,0 mg/dl!)

•

Mocznik – górna granica normy to 50 mg/dl

Mocznik – górna granica normy to 50 mg/dl

(w ciąży 30 mg/dl!)

(w ciąży 30 mg/dl!)

•

Kwas moczowy – górna granica normy to 7,0 mg/dl

Kwas moczowy – górna granica normy to 7,0 mg/dl

(w ciąży 4,5 mg/dl!)

(w ciąży 4,5 mg/dl!)

WIELKOŚĆ NEREK

WIELKOŚĆ NEREK

(USG, Urografia, scyntygrafia)

(USG, Urografia, scyntygrafia)

Fizjologiczni

Fizjologiczni

e

e

•

Powiększone(>13c

Powiększone(>13c

m)

m)

•

ciąża

ciąża

•

jedyna nerka

jedyna nerka

•

małe (<10 cm)

małe (<10 cm)

•

Starość

Starość

Patologiczni

Patologiczni

e

e

•

wielotorbielowatość

wielotorbielowatość

•

obrzęk

obrzęk

•

nefropatia

nefropatia

cukrzycowa

cukrzycowa

•

wodonercze

wodonercze

•

guz (jedna nerka!)

guz (jedna nerka!)

•

amyloidoza

amyloidoza

•

schyłkowa

schyłkowa

niewydolność

niewydolność

•

zmiany pozapalne

zmiany pozapalne

•

niedokrwienne (jedna

niedokrwienne (jedna

nerka!)

nerka!)

•

nefropatia

nefropatia

nadciśnieniowa

nadciśnieniowa

ZMIANA KSZTAŁTU NEREK

ZMIANA KSZTAŁTU NEREK

(USG, urografia, CT, MRI)

(USG, urografia, CT, MRI)

•

nerka podkowiasta

nerka podkowiasta

•

nerka „garbata”

nerka „garbata”

•

pojedyncze torbiele

pojedyncze torbiele

•

wielotorbielowatość

wielotorbielowatość

•

guz

guz

BADANIE OGÓLNE MOCZU

BADANIE OGÓLNE MOCZU

W PODSTAWOWYCH

W PODSTAWOWYCH

NEFROPATIACH

NEFROPATIACH

Glomerulopatie

Glomerulopatie

Proliferacyjne

Proliferacyjne

Nieproliferacyjne

Nieproliferacyjne

Badanie fizyko-

Badanie fizyko-

chemiczne

chemiczne

krwisty, białko (+/+

krwisty, białko (+/+

+)

+)

białko (+++)

białko (+++)

Osad

Osad

Er świeże i

Er świeże i

wyługowane,

wyługowane,

Wałeczki

Wałeczki

erytrocytarne

erytrocytarne

Wałeczki

Wałeczki

nieerytrocytarne

nieerytrocytarne

Zapalenie

Zapalenie

śródmiąższowe

śródmiąższowe

Bakteryjne

Bakteryjne

Niebakteryjne

Niebakteryjne

Pozapalna

Pozapalna

niewydolność

niewydolność

<c.w., białko (+)

<c.w., białko (+)

<c.w., białko (+)

<c.w., białko (+)

c.w. 1010, białko

c.w. 1010, białko

(+/-),

(+/-),

Krew (+/-)

Krew (+/-)

Leukocyty,

Leukocyty,

erytrocyty,

erytrocyty,

Kryształy, bakterie

Kryształy, bakterie

Eozynofile

Eozynofile

wałeczki lipidowe

wałeczki lipidowe

DOBOWA ZBIÓRKA MOCZU

DOBOWA ZBIÓRKA MOCZU

1.

1.

Liczba Addisa (mocz musi być kwaśny)

Liczba Addisa (mocz musi być kwaśny)

2.

2.

Klirens kreatyniny

Klirens kreatyniny

3.

3.

Utrata białka z moczem (kreatynina!)

Utrata białka z moczem (kreatynina!)

4.

4.

Wydalanie elektrolitów, kwasów, glukozy,

Wydalanie elektrolitów, kwasów, glukozy,

moczanów, cytrynianów

moczanów, cytrynianów

OCENA PRZESĄCZANIA

OCENA PRZESĄCZANIA

KŁĘBUSZKOWEGO (GFR)

KŁĘBUSZKOWEGO (GFR)

1.

1.

Klirens inuliny

Klirens inuliny

2.

2.

Klirens kreatyniny po cymetydynie

Klirens kreatyniny po cymetydynie

3.

3.

Metody radioizotopowe (znakowane

Metody radioizotopowe (znakowane

Te lub Cr – EDTA lub DTPA)

Te lub Cr – EDTA lub DTPA)

4.

4.

Klirens jodopochodnych (Hypaque,

Klirens jodopochodnych (Hypaque,

Omnipaque) – 1 ml podskórnie - HPLC

Omnipaque) – 1 ml podskórnie - HPLC

5.

5.

Klirens kreatyniny

Klirens kreatyniny

OBLICZANIE KLIRENSU (GFR)

OBLICZANIE KLIRENSU (GFR)

1.

1.

Cl = (Vmoczu x Cmoczu): (Cosocza x

Cl = (Vmoczu x Cmoczu): (Cosocza x

1440)

1440)

Clstand = (Cl x 1,73): Sbad 

Clstand = (Cl x 1,73): Sbad 

2.

2.

Cl = (Vo x ln2): t1/2

Cl = (Vo x ln2): t1/2

3.

3.

Wzór Cockrofta- Gaulta:

Wzór Cockrofta- Gaulta:

GFR = [(140 – wiek) x m.c.]: (72 x Pkreat)

GFR = [(140 – wiek) x m.c.]: (72 x Pkreat)

4.

4.

GFR = 100 : Pkreat

GFR = 100 : Pkreat

BADANIA OBRAZUJĄCE

1.

1.

USG:

USG:

wielkość, kształt,

wielkość, kształt,

torbiele, guzy

torbiele, guzy

,

,

układ kielichowo-miedniczkowy (wodonercze, kamica)

układ kielichowo-miedniczkowy (wodonercze, kamica)

+ doppler:

+ doppler:

przepływy, opory

przepływy, opory

2.

2.

Urografia

Urografia

- fazy:

- fazy:

naczyniowa, miąższowa, wydalnicza

naczyniowa, miąższowa, wydalnicza

3.

3.

Cystografia

Cystografia

:

:

pęcherz, moczowody, cewka

pęcherz, moczowody, cewka

4.

4.

Renografia

Renografia

:

:

jak urografia

jak urografia

5.

5.

Angiografia

Angiografia

:

:

układ naczyniowy, miąższ

układ naczyniowy, miąższ

6.

6.

KT:

KT:

jak urografia + dokładniejsza lokalizacja zmian

jak urografia + dokładniejsza lokalizacja zmian

7.

7.

MRI

MRI

:

:

struktura, unaczynienie

struktura, unaczynienie

PRZYDATNOŚĆ BADAŃ

PRZYDATNOŚĆ BADAŃ

OBRAZOWYCH

OBRAZOWYCH

Ostra niewydolność

Ostra niewydolność

nerek

nerek

USG, KT, MRI – diagnostyka obturacji

USG, KT, MRI – diagnostyka obturacji

Choroby miąższu nerek

Choroby miąższu nerek

USG, KT, MRI – wielkość, symetria,

USG, KT, MRI – wielkość, symetria,

grubość warstwy korowej, blizny,

grubość warstwy korowej, blizny,

włóknienie

włóknienie

Zakrzep żyły nerkowej,

Zakrzep żyły nerkowej,

zator tętnicy nerkowej

zator tętnicy nerkowej

USG z dopplerem, MRI

USG z dopplerem, MRI

Nadciśnienie

Nadciśnienie

nerkopochodne

nerkopochodne

USG z dopplerem, KT spiralna,

USG z dopplerem, KT spiralna,

arterografia, MRI

arterografia, MRI

Infekcje

Infekcje

(krwiopochodne)

(krwiopochodne)

KT

KT

Wady

Wady

Urografia

Urografia

Kamica

Kamica

USG, urografia, KT spiralna, MRI

USG, urografia, KT spiralna, MRI

Guzy

Guzy

USG, urografia, KT spiralna

USG, urografia, KT spiralna

UROGRAFIA W WYKRYWANIU GUZÓW

UROGRAFIA W WYKRYWANIU GUZÓW

Średnica guza

Średnica guza

Wykrywalność

Wykrywalność

<1cm

<1cm

10%

10%

1

1

-

-

2 cm

2 cm

21%

21%

2-3 cm

2-3 cm

52%

52%

>3 cm

>3 cm

85%

85%

więc nie ma istotnej przewagi nad USG

WSKAZANIA DO BIOPSJI NERKI

WSKAZANIA DO BIOPSJI NERKI

1.

1.

Białkomocz nerczycowy

Białkomocz nerczycowy

2.

2.

Aktywny osad moczu (erytrocyty, wałeczki

Aktywny osad moczu (erytrocyty, wałeczki

erytrocytarne)

erytrocytarne)

3.

3.

Ostra niewydolność nerek o niejasnej

Ostra niewydolność nerek o niejasnej

etiologii

etiologii

4.

4.

Choroby układowe z zajęciem nerek

Choroby układowe z zajęciem nerek

5.

5.

Upośledzona czynność przeszczepionej

Upośledzona czynność przeszczepionej

nerki

nerki

Wtedy gdy jej wynik może

pozwolić na wdrożenie

właściwego leczenia:

KONIECZNIE ZAPAMIĘTAĆ:

KONIECZNIE ZAPAMIĘTAĆ:

1.

1.

Choroby nerek mają podstępny przebieg

Choroby nerek mają podstępny przebieg

2.

2.

Nasilenie objawów nie idzie w parze z ciężkością

Nasilenie objawów nie idzie w parze z ciężkością

choroby (np. kamica!)

choroby (np. kamica!)

3.

3.

Wywiad i badanie przedmiotowe mogą być

Wywiad i badanie przedmiotowe mogą być

zupełnie niecharakterystyczne

zupełnie niecharakterystyczne

4.

4.

Mając pacjenta z niedokrwistością normocytarną

Mając pacjenta z niedokrwistością normocytarną

brać pod uwagę p.n.n.

brać pod uwagę p.n.n.

5.

5.

Najwięcej dają najprostsze badania

Najwięcej dają najprostsze badania

Najwięcej dają najprostsze

Najwięcej dają najprostsze

badania:

badania:

1.

1.

K

K

reatynina

reatynina

2. B

2. B

adanie ogólne moczu:

adanie ogólne moczu:

•

kolor

kolor

•

c.w.

c.w.

•

białko

białko

•

krwinki:

krwinki:

erytrocyty świeże

erytrocyty świeże

i

i

wyługowane

wyługowane

l

l

eukocyty

eukocyty

•

wałeczki erytrocytarne

wałeczki erytrocytarne

3.

3.

USG

USG

O czym zawsze należy pamiętać:

O czym zawsze należy pamiętać:

1.

1.

Symptomatologia chorób nerek nie jest

Symptomatologia chorób nerek nie jest

jednoznaczna – jest wiele pułapek

jednoznaczna – jest wiele pułapek

diagnostycznych

diagnostycznych

2.

2.

Nerki chorują podstępnie – nasilenie

Nerki chorują podstępnie – nasilenie

objawów

objawów

nie koreluje z ciężkością

nie koreluje z ciężkością

choroby

choroby

3.

3.

Najwięcej wnoszą najprostsze badania

Najwięcej wnoszą najprostsze badania

diagnostyczne – dostępne każdemu

diagnostyczne – dostępne każdemu

lekarzowi

lekarzowi

Pułapki diagnostyczne – zmiany

Pułapki diagnostyczne – zmiany

w moczu (białko, krwinki) i:

w moczu (białko, krwinki) i:

„

„

objawy kardiologiczne”:

objawy kardiologiczne”:

-  ciężkie nadciśnienie – zwłaszcza

-  ciężkie nadciśnienie – zwłaszcza

rozkurczowe

rozkurczowe

PRZEŁOM W NADCIŚNIENIU

PRZEŁOM W NADCIŚNIENIU

NERKOPOCHODNYM!

NERKOPOCHODNYM!

Pułapki diagnostyczne – zmiany w

Pułapki diagnostyczne – zmiany w

moczu (białko, krwinki) i:

moczu (białko, krwinki) i:

„

„

objawy laryngologiczne”:

objawy laryngologiczne”:

-

-

nieżyt, krwawienia z nosa, zapalenie zatok

nieżyt, krwawienia z nosa, zapalenie zatok

ZIARNINIAK WEGENERA

ZIARNINIAK WEGENERA

   

   

 

 

„

„

objawy pulmonologiczne”:

objawy pulmonologiczne”:

-

-

krwioplucie

krwioplucie

ZESPÓŁ GOODPASTURE

ZESPÓŁ GOODPASTURE

Pułapki diagnostyczne – zmiany

Pułapki diagnostyczne – zmiany

w moczu (białko, krwinki) i:

w moczu (białko, krwinki) i:

„

„

objawy dermatologiczne”:

objawy dermatologiczne”:

-

-

plamica naczyniowa

plamica naczyniowa

ZESPÓŁ SCHONLEINA-HENOCHA

ZESPÓŁ SCHONLEINA-HENOCHA

„

„

objawy alergologiczne”:

objawy alergologiczne”:

-

-

świąd skóry, pokrzywka

świąd skóry, pokrzywka

OSTRE ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIE

OSTRE ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIE

NEREK

NEREK

Czy dzisiaj robiłeś siusiu?

Czy dzisiaj robiłeś siusiu?