Rurka ustno-gardłowa



zapobiega przesuwaniu się języka do tyłu i

w dół, odsuwając jego nasadę od tylnej

ściany gardła, co zapewnia swobodny

przepływ powietrza przez drogi oddechowe;



umożliwia utrzymanie rozwartych ust, co

zapewnia dostęp do jamy ustnej i

swobodne odsysanie płynnej treści;



pozwala na umocowanie rurki ustno-

tchawiczej i zapobiega jej zagryzaniu.

Wskazania



Utrzymywanie drożności dróg oddechowych u

nieprzytomnego poszkodowanego



Utrzymywanie rozwarcia szczęk przy założonej

rurce intubacyjnej i zapobieganie jej zagryzaniu

przez chorego.



Przytwierdzanie rurki intubacyjnej.

Przeciwwskazania



Zachowany odruch wymiotny (pacjent

przytomny)



Stany uniemożliwiające otworzenie ust chorego



Rurka ustno-gardłowa wykonana jest z elastycznego

i przejrzystego tworzywa. Składa się z poprzecznej

płytki, wzmocnionego bloku o przebiegu prostym

oraz łukowato wygiętego przewodu zakończonego

otworem. Światło przewodu umożliwia przepływ

gazów oddechowych oraz wprowadzenie cewnika do

odsysania płynnej treści z gardła. Używa się 2

typów rurek ustno-gardłowych: rurki Mayo i rurki

Guedela, a także specjalnych rurek ustno-

gardłowych przystosowanych do przytwierdzania

rurki intubacyjnej.



Rozmiar rurki należy dobrać tak, aby jej długość

odpowiadała odległości od siekaczy pacjenta do

kąta żuchwy, od kącika ust do płatka ucha

Sposób zakładania



Po otwarciu ust pacjenta należy wprowadzić rurkę

stroną wypukłą do języka, a następnie szybkim

ruchem obrócić ją wokół długiej osi

tak, aby

krzywiznę wypukłą skierować ku podniebieniu.



Okrągłe rurki nosowo-gardłowe o odpowiedniej

długości zakłada się do nosogardzieli przez

przewód nosowy. Obecnie - z uwagi na ryzyko

krwotoku przy ich stosowaniu - nie są używane.



Uwaga: W momencie

powrotu odruchów

obronnych rurkę należy natychmiast usunąć

.

Rurka ustno-gardłowa nie zastępuje intubacji

dotchawiczej, nie zapobiega zachłyśnięciu się

chorego i wymaga stałej kontroli jej położenia.



Jest to odpowiednio wymodelowana rurka, wykonana z

miękkiego plastiku ze znajdującym się na bliższym końcu

kołnierzem (kryzą), który zapobiega całkowitemu

przedostaniu się jej do nozdrza. Odpowiedni rozmiar

dobiera się, porównując długość rurki z odległością od

końca nosa do płatka ucha (po tej samej stronie) pacjenta.

Wielkości te powinny być równe. Można także dobrać

odpowiednią wielkość rurki poprzez porównanie jej średnicy

z wielkością nozdrza pacjenta, powinno się bowiem rurkę

wprowadzać do nozdrza bez żadnych oporów. Można

również, dobierając wielkość rurki porównać ją ze średnicą

piątego palca ręki pacjenta.



Jeśli nie dysponuje się odpowiednim dla pacjenta

rozmiarem rurki nosowo-gardłowej, Europejska Rada ds.

Resuscytacji zaleca wykonanie takiej rurki z rurki

intubacyjnej należnego rozmiaru, poprzez skrócenie jej i

założenie na bliższym końcu zabezpieczenia przed

wpadnięciem do nozdrza, np. agrafki.

Technika zakładania



Posmarowaną żelem rurkę wprowadza się

najpierw do

prawego nozdrza

, kierując jej koniec

do tyłu i ku dołowi, przez cały czas wykonując

ruchy obrotowe, aż jej bliższy koniec, tzn.

kołnierz, osiągnie wejście do nozdrza.

Umieszczenie rurki nosowo-gardłowej u

niemowląt i dzieci może być trudne z powodu

bardzo małych przewodów nosowych i wystającej

tkanki adenoidu.

Wskazania



Niedrożność górnych dróg oddechowych, szczególnie u

pacjentów ze szczękościskiem, drgawkami lub

ruszającymi się zębami. Rurka ta jest często lepiej

tolerowana niż rurka ustno-gardłowa.

Przeciwwskazania



Obustronna niedrożność lub zniekształcenie przewodów

nosowych oraz zagrażające niebezpieczeństwo

regurgitacji lub wymiotów treścią żołądkową. Do

względnych przeciwwskazań należy podejrzenie

złamania podstawy czaszki.

Powikłania:



-masywny krwotok z nosa,



-uszkodzenie błony śluzowej nosa, chrząstek albo

kości,



-niezamierzone wprowadzenie rurki do jamy

czaszki przez złamaną blaszkę sitowia (aby się

przed tym zabezpieczyć, należy zawsze

wprowadzać rurkę skierowaną do tyłu, a nie ku

górze),



-wpadnięcie rurki do jamy nosowej, gdy jest zbyt

mały kołnierz (aby uniknąć tej komplikacji, zakłada

się na kołnierz agrafkę zabezpieczającą).

Ograniczenia



Trudność w założeniu lub krwotok z nosa. Rurka ta

także nie zabezpiecza przed aspiracją ciała obcego.



Maska krtaniowa została wprowadzona do

użytku w 1981 r. przez Braina. Stanowi

połączenie maski twarzowej i rurki

intubacyjnej. Istota jej działania polega na

nakryciu wejścia do krtani

małą elastyczną

maseczką z mankietem uszczelniającym

połączoną z rurką o szerokim przekroju,

zakończoną łącznikiem o standardowej

średnicy. Łącznik ten służy do połączenia z

układami do znieczulenia. Maska krtaniowa

zapewnia dobrą drożność dróg

oddechowych, nie powodując powikłań

związanych z intubacją.



Maski krtaniowe
produkowane są w
następujących
rozmiarach: 1, 2,
3, 4, 5. Dobór w
zależności od
masy ciała
pacjenta

Rozmia

r

Masa

ciała
(kg)

Objętoś

ć
mankiet

u (ml)

1

<6,5

2-5

2

6,5-20 7-10

2,5

20-30

14

3

30-70

15-20

4

70-90

25-30

5

>90

30-40

Wskazania



Utrzymanie drożności dróg oddechowych w wypadku

zachowania oddechu własnego lub oddechu zastępczego z

ciśnieniami szczytowymi <20 cm H2O (maska krtaniowa

nie zabezpiecza bowiem całkowicie przed zachłyśnięciem

się treścią żołądkową).



Zapewnienie drożności dróg oddechowych podczas

znieczulenia do krótkich zabiegów (np. w ramach "chirurgii

1. dnia" lub zabiegów ambulatoryjnych), nawet u

noworodków.

Przeciwwskazania



Konieczność użycia leków zwiotczających mięśnie.



Znieczulenie trwające dłużej niż 60 min.



Zbyt krótki czas od ostatniego posiłku (ryzyko wymiotów)

lub brak informacji kiedy chory spożył ostatni posiłek (np. w

urazach).

Sposób założenia:



Wybierz odpowiedni rozmiar maski krtaniowej



Opróżnij za pomocą strzykawki mankiet uszczelniający.



Posmaruj obojętnym żelem górną powierzchnię maski.



Maskę wraz z rurką trzymaj w prawej ręce



Stojąc za głową chorego otwórz jego usta i wprowadź

maskę do jamy ustnej, kierując otwór do przodu (w stronę

dna jamy ustnej).



Następnie - przyciskając maskę do podniebienia -

przesuwaj ją palcem wskazującym w kierunku krtani, aż do

pojawienia się wyraźnego oporu, stawianego przez górny

zwieracz przełyku



Napełnij mankiet maski zalecaną objętością powietrza

używając strzykawki.



Okresowo, jeżeli znieczulenie przedłuża się, sprawdzaj

ciśnienie w mankiecie uszczelniającym.



Definicja: intubacja jest to
wprowadzenie rurki intubacyjnej do
tchawicy. Można tego dokonać przez
nos lub przez usta (najczęściej).



Jest złotym standardem w
zabezpieczeniu dróg oddechowych



Celem jest zapewnienie drożności
dróg oddechowych i ochrona przed
zachłyśnięciem

Wskazania do intubacji :



Utrata przytomności i brak odruchów
obronnych (połykania, kaszlu)



Ryzyko zachłyśnięcia się treścią żołądkową
u nieprzytomnego chorego



Znieczulenie ogólne z zastosowaniem
leków zwiotczających mięśnie



Niemożność utrzymania drożności dróg
oddechowych innymi metodami



Konieczność stosowania oddechu
zastępczego

Zabieg wykonuje się

następującymi metodami:



pod kontrolą wzroku przy pomocy
laryngoskopu,



"na ślepo",



za pomocą fiberoskopu.



Anatomia krtani



Szpara głośni – przestrzeń między
strunami głosowymi



Głośnia – szpara głośni + struny
głosowe



U dorosłych szpara głośni jest
najwęższym miejscem krtani



U dziecka najwęższe miejsce
znajduje się ok. 1cm poniżej strun
głosowych w przestrzeni
podgłośniowej

Zestaw do zabiegu



Rurki intubacyjne

o odpowiednich rozmiarach, wykonane z tworzywa

sztucznego lub gumy silikonowej, zwykłe lub zbrojone (tzn. wzmacniane

spiralą z drutu). Rurki o większych rozmiarach są dodatkowo wyposażone w

niskociśnieniowy

mankiet

uszczelniający, pozwalający na zwiększenie ich

przylegania do ścian tchawicy. Wszystkie rurki posiadają łącznik o średnicy

zewnętrznej 15 mm.



Laryngoskop

służy do uwidocznienia wejścia do krtani (laryngoskopia

bezpośrednia), co umożliwia prawidłowe wprowadzenie rurki intubacyjnej.

Składa się z

rękojeści

zawierającej baterie oraz łopatki prostej (

Millera

) lub

zakrzywionej (

Macintosha

) zaopatrzonej w źródło światła (żarówka lub

światłowód).



Prowadnica

do rurek intubacyjnych - giętki drut pozwalający nadać rurce

odpowiednią krzywiznę-jest konieczna przy trudnych intubacjach.



Kleszczyki Magilla - służą do wprowadzenia końca rurki intubacyjnej do wejścia

do krtani przy intubacji przez nos.



Rurki ustno-gardłowe

lub wałeczki z gazy do zabezpieczenia rurki intubacyjnej

przed zagryzaniem



Środek znieczulający

miejscowo (lignokaina) w żelu lub aerozolu



Mocowanie



Ambu



Sposób wykonania intubacji ustno-
tchawiczej metodą laryngoskopii
bezpośredniej:

1.

Ułóż głowę chorego w najlepszej
pozycji – jeśli to możliwe nieco
wyżej, tak aby oś gardła pokryła się
z osią krtani

1.

Stojąc za głową chorego

odegnij

ją do tyłu, tak aby żuchwa

zwrócona była ku górze, a głowa wyprostowana w stawie

potyliczno-obrotowym

2.

Wykonaj

preoksygenację

(natlenienie – ok. 1 min)

3.

Otwórz szeroko usta chorego (skrzyżowany kciuk z palcem

wsk.)

4.

Wprowadź

łopatkę laryngoskopu trzymanego lewą ręką do

jamy ustnej zaczynając od prawego kącika

5.

Przesuwaj łopatkę laryngoskopu odsuwając język z prawej

strony całkowicie na lewo i ostrożni wkładać laryngoskop tak

aby koniec łopatki znalazł się

do przodu od nagłośni i wszedł

do dołka nagłośniowego

(przy stosowaniu laryngoskopu z

łopatką zakrzywioną).

6.

Pociągając laryngoskop nieco

ku górze

, unieś nagłośnię

odsłaniając wejście do krtani i szparę głośni

7.

Trzymając rurkę intubacyjną w prawej ręce (dorośli zwykle śr.

7-10 mm),

wprowadź ją wzdłuż łopatki laryngoskopu tak, aby

jej koniec przeszedł przez szparę głośni

. (wyjęcie prowadnicy)

8.

Przytrzymując rurkę intubacyjną na odpowiedniej głębokości

(21), usuń łopatkę laryngoskopu i poproś o wypełnienie

balonu uszczelniającego (max. Cisnienie w mankiecie to 30

mmHg)

9.

Umocuj rurkę przylepcem

10.

Skontroluj położenie rurki (osłuchiwaniem)

Sposób wykonania intubacji nosowo-

tchawiczej



Zwilż rurkę intubacyjną lidokainą w żelu lub aerozolu.



Wykonaj laryngoskopię bezpośrednią według

przedstawionego powyżej opisu.



Po uwidocznieniu wejścia do krtani wprowadź rurkę przez

przewód nosowy do gardła



Następnie posługując się kleszczykami Magilla, chwyć

widoczny w jamie gardła koniec rurki i wprowadź ją do

szpary głośni.



Umocuj rurkę przylepcem



Po wykonaniu intubacji połącz rurkę z zestawem do

wentylacji lub workiem samorozprężalnym i wentyluj

chorego obserwując unoszenie się klatki piersiowej.

Podczas wentylowania osłuchaj również obustronnie płuca -

jeżeli szmer pęcherzykowy słyszalny jest tylko po jednej

stronie (najczęściej po prawej), podciągnij nieco rurkę

intubacyjną, aż do pojawienia się obustronnego,

symetrycznego szmeru oddechowego.

Ocena prawidłowego położenia rurki:



Objawy pewne:

-

Przejście rurki przez szparę głośni pod kontrolą

wzroku

-

Pomiar wydechowego CO2 i krzywej

kapnograficznej

-

Kontrola bronchoskopowa



Objawy niepewne:

-

Stałe wysycenie tlenem

-

Symetryczne ruchy klatki piersiowej

-

Szmery oddechowe słyszalne obustronnie

-

Para wodna widoczna w rurce

-

Mały opór oddechowy

Zalety intubacji



Zabezpiecza drogi oddechowe przed

zachłyśnięciem się treścią pokarmową z

żołądka.



Umożliwia wentylację z zastosowaniem

wysokich ciśnień.



Umożliwia odsysanie wydzieliny z dróg

oddechowych.



Umożliwia podawanie leków do dróg

oddechowych.

Powikłania intubacji



Uraz w czasie wykonywania intubacji

(uszkodzenie zębów, ust, kości gnykowej, strun

głosowych, tchawicy, uraz rdzenia przy

niestabilności odc. szyjnego)



Niezamierzona intubacja przełyku



Bradykardia (drażnienie n. błędnego)



Zakażenia



Krwawienie



Intubacja jednego płuca z niedodmą drugiego



Obrzęk głośni



Konieczność nawilżania gazów oddechowych

Trudna intubacja



Intubację określa się jako trudną

kiedy trwa ponad 10 min.



Częstość : 0,5 -2% pacjentów przy

zabiegach ogónochirurgicznych

Postępowanie



Wezwać pomoc jeśli to możliwe



Poprawić ułożenie głowy



Użyć prowadnicy



Użyć Combitube lub maski

krtaniowej

Intubacja przy pomocy

bronchofiberoskopu



Pozwala na nieurazowe wprowadzenie rurki

intubacyjnej nawet bez konieczności otwarcia ust.

chorego. Zabieg należy wykonać fiberoskopem o

średnicy mniejszej od światła rurki.

Bronchofiberoskop przeprowadza się przez światło

rurki intubacyjnej, a następnie wprowadza się przez

przewód nosowy, kierując go pod kontrolą wzroku do

szpary głośni (fot. 26.). Po wprowadzeniu fiberoskopu

do tchawicy, przesuwa się na nim rurkę umieszczając

ją na odpowiedniej głębokości i usuwa przyrząd.

Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym

przy zachowanym oddechu własnym pacjenta.

Wymaga wprawy.

Intubacja "na ślepo"



Niekiedy intubacja dotchawicza z użyciem

laryngoskopu nie jest możliwa z powodu

niemożności otwarcia ust chorego. Mając

doświadczenie można wykonać intubację "na

ślepo". Wymagane jest znieczulenie ogólne z

zachowaniem oddechu własnego. Rurkę

intubacyjną przeprowadza się przez przewód

nosowy, a następnie - osłuchując jej koniec -

przesuwa się ją do krtani do chwili, gdy pojawia

się szmer wydechowy. Metodę tę można

stosować tylko w warunkach sali operacyjnej.

Intubacja szybka (crash induction)



W niektórych sytuacjach konieczna jest niezwłoczna

intubacja, pomimo obecności pokarmu w żołądku. Zabieg

ten muszą wykonywać co najmniej 2 osoby, w tym 1

mająca doświadczenie w szybkiej intubacji. Konieczne jest

sprawne urządzenie ssące. Rurkę intubacyjną należy

sprawdzić przed zabiegiem i a przewód do napełniania

mankietu połączyć ze strzykawką zawierającą powietrze.

Przed intubacją należy choremu podawać 100% tlen przez

maskę twarzową połączoną z workiem Ambu. Następnie

należy poprosić osobę asystującą, aby wykonała

zabieg

Sellicka

(uciśnięcie krtani w kierunku kręgosłupa, co

powoduje zaciśnięcie przełyku i uniemożliwia zarzucanie

treści żołądkowej do gardła). Następnie możliwie jak

najszybciej trzeba wykonać intubację dotchawiczą, po czym

wypełnić mankiet uszczelniający rurki powietrzem. Od tego

momentu nie ma niebezpieczeństwa zachłyśnięcia.

Trudne drogi oddechowe (CICV –

cannot intubate, cannot ventilate)



Trudności mogą wystąpić przy intubacji
i przy wentylacji za pomocą maski
twarzowej



Podejrzewać u osób z deformacjami
głowy i szyi, dużym wolem, krótką
szyją, urazami głowy i szyi, ze
zwyrodnieniem kręgosłupa szyjnego,
przy ograniczonym otwarciu ust



Combitube jest to

podwójna rurka przełykowo-tchawicza.

Opis



Rurka przełykowo-tchawicza składa się z 2 przewodów:

przełykowego ze ślepo zakończonym końcem i

otworami w okolicy okołogłośniowej oraz z tchawiczego

z otwartym przewodem dystalnym, a także z 2

mankietów uszczelniających: dystalnego o małej

objętości (do 15 ml) oraz proksymalnego o dużej

objętości (100 ml) umiejscowionego w części

krtaniowej gardła.



Przeznaczona jest do wentylacji pacjenta, niezależnie

od tego czy rurka osiągnie tchawicę, czy przełyk.

Technika zakładania



Combitube wprowadzana jest przez usta na ślepo do tylnej ściany

gardła i dalej. Może być zatem wprowadzona do tchawicy lub

przełyku. Niezależnie od tego, gdzie został wprowadzony koniec

rurki, należy najpierw wypełnić powietrzem mankiet dystalny (ten

mniejszy, znajdujący się przy końcu rurki), połączyć worek

samorozprężalny z rurką tchawiczą (tą z otwartym przewodem

dystalnym) i rozpocząć wentylację. W przypadku gdy rurka

znajduje się w tchawicy (co jest rzadkością), wentylacja odbywa się

poprzez przewód tchawiczy i obserwuje się wychylenia klatki

piersiowej świadczące o prawidłowej wentylacji. Gdy rurka zostanie

wprowadzona do przełyku, po rozpoczęciu wentylacji nie obserwuje

się wychyleń klatki piersiowej, ponieważ powietrze przechodzi

poprzez przełyk do żołądka. Należy wtedy natychmiast uszczelnić

drugi mankiet (ten większy, który po wypełnieniu powietrzem

uszczelni część krtaniową gardła) oraz odłączyć worek

samorozprężalny od rurki tchawiczej i połączyć go z drugą rurką

przełykową. Wówczas pacjent jest wentylowany pośrednio przez

przewód przełykowy. Jest on ślepo zakończony, a powietrze

przedostaje się do krtani poprzez otwory w przewodzie będące w

okolicy okołogłośniowej. Wentylacja prowadzona przez rurkę

przełykową wymaga użycia większych ciśnień wdechowych.

Combitube może być
stosowana przy
niemożliwości wykonania
intubacji dotchawiczej.
Rurka ta z powodu
dużych rozmiarów i tego,
że zakładana jest na
ślepo, nie jest zalecana
do stosowania u
niemowląt i małych
dzieci.

Wskazania:



-nieprzytomny pacjent z brakiem odruchów językowo-

gardłowego oraz krtaniowego, u którego istnieje ryzyko

niedrożności dróg oddechowych i może zaistnieć

potrzeba sztucznej wentylacji, a intubacja jest

niemożliwa z powodu braku umiejętności lub sprzętu,



-w przypadkach wiadomej lub nieoczekiwanie trudnej

intubacji.

Przeciwwskazania:



-poważne uszkodzenie jamy ustnej i gardła,



-ograniczone rozwarcie ust,



-pacjenci z rozpoznanymi chorobami przełyku.

Ryzyko i powikłania:



-u pacjentów z ograniczonym rozwarciem ust

wprowadzenie rurki może być trudne,



-podczas wprowadzania rurki mankiety mogą

zostać uszkodzone przez zęby,



-u pacjentów z urazami wewnątrzustnymi może

dojść do dalszych uszkodzeń,



-może dojść do nadmuchania żołądka w

przypadku, gdy wentylacja jest stosowana przez

zły przewód.

Rurka GO

2

(Glottic Aperture Seal Airway)



Nowa rurka, która w większym stopniu niż maska

krtaniowa uszczelnia wejście do krtani. Ponieważ

rurka ta jest umieszczana nad strunami

głosowymi, wywołuje mniejszą traumatyzację niż

rurka dotchawicza, a co za tym idzie – mniejszą

stymulację bólową.



Rurkę tę zakłada się na ślepo, za pomocą

specjalnej łopatki wprowadzającej, bez potrzeby

stosowania środków zwiotczających u pacjenta.

Dla dorosłych są 3 rozmiary rurki oraz 2 rozmiary

łopatek wprowadzających.

Rurka krtaniowa (Larynx-Tubus – LT)



Rurka krtaniowa (ryc. 14.) jest alternatywą:

wentylacji przez maskę, maski krtaniowej, jak

również intubacji dotchawiczej, w przypadku gdy

nie istnieje ryzyko aspiracji.



Do jej zalet i właściwości należą:

-jest krótka i w kształcie litery S – to uniemożliwia

wprowadzenie jej do tchawicy,

-zakładana jest na ślepo, atraumatycznie zarówno

dla uzębienia, jak i strun głosowych, bez

dodatkowego oprzyrządowania,

-otwór końcowy rurki leży na wysokości krtani, co

zapewnia skuteczną wentylację, ponadto jest

możliwe odessanie oraz fiberobronchoskopia,

Dziękuję za uwagę !