KRWAWIENIA W OKRESIE CIĄŻY, PORODU I
POŁOGU
OPIEKA POŁOŻNEJ

Krwotok położniczy jest jedną z najczęstszych przyczyn
umieralności okołoporodowej matek w Polsce.
Krwotok położniczy może wystąpić na każdym etapie
ciąży, porodu i połogu. Stanowi bezpośrednie zagrożenie
życia kobiety oraz płodu (w ciąży i porodzie).
Każde krwawienie w ciąży jest objawem patologicznym,
wymagającym jak najszybszego rozpoznania i wyjaśnienia
oraz rozpoczęcia odpowiedniego leczenia (działania).
Każda ciężarna zgłaszająca się z powodu plamienia
powinna mieć wykonane wszystkie możliwe badania w
celu ustalenia powodu krwawienia.
Przyczyna może być błaha np.: polip części pochwowej.
Plamienie może być także sygnałem ostrzegawczym
poważnej patologii np.: łożyska centralnie przodującego.
Czego boimy się najbardziej?

-Wstrząsu krwotocznego

-Zaburzeń w układzie krzepnięcia (koagulopatii)
mogących wyniknąć w trakcie silnego
krwawienia/krwotoku

Leczenie i profilaktyka krwawień w ciąży wymaga
szczególnego postępowania: czujnej opieki nad ciężarną,
wsłuchiwania się w sygnały jakie zgłasza pacjentka i nie
lekceważenia ich. Takie postępowanie często ratuje życie
matki i dziecka.

Pamiętajmy aby nie bagatelizować najmniejszego
plamienia!!!

Pomimo znacznego postępu w rozpoznawaniu krwawień i
wstrząsu krwotocznego oraz dostępności leków
krwiozastępczych nadal popełniane są błędy w istotny
sposób pogarszające wyniki leczenia.
Należą do nich:

•

nieumiejętność wczesnego rozpoznawania sytuacji

klinicznych

zagrożonych ryzykiem pojawienia

się krwotoku
położniczego

•

nieprzygotowanie do szybkiej interwencji

•

słaba znajomość rozpoznawania i leczenia

koagulopatii

położniczych

Biorąc pod uwagę źródło krwawień w zaawansowanej

ciąży wyróżniamy następujące rodzaje krwawień:

I. Z trzonu macicy:

1.Łożysko przodujące
2.Przedwczesne odklejenie łożyska prawidłowo

usadowionego

3.Pękniecie macicy( po przebytych operacjach

macicy)

4.Pęknięcie zatoki brzeżnej łożyska
5.Pęknięcie naczyń przodujących

II. Z szyjki macicy

1.Krwawienie z rozwierania szyjki macicy

(zaczynający się poród przedwczesny)

2. Nadżerka części pochwowej
3. Polipy szyki macicy
4. Rak szyjki macicy

III.Z pochwy- krwawienia niepołożnicze

1.Żylaki, ciała obce, urazy

IV. Z odbytu-żylaki

Krwawienie w trakcie porodu:

1. Krwawienie/plamienie z rozwierania
Związane z rozwieraniem ujścia wewnętrznego i

skracaniem części pochwowej

2.Pęknięcie pochwy i/lub szyjki macicy podczas porodu
Krwawienie występuje jeszcze w trakcie porodu I lub II

okresu albo tuż po urodzeniu płodu. Wypływająca krew
jest zazwyczaj jasna.

3. Krwawienie z przedwcześnie oddzielającego

(odklejającego) się łożyska prawidłowo usadowionego

Dominujące w tym powikłaniu jest wzmożone napięcie

macicy i ból. Krwawienie może wystąpić zarówno do
jamy macicy( na skutek otwierania się przestrzeni
międzykosmkowych- krew gromadzi się między
łożyskiem a ścianą macicy ), jak i na zewnątrz.

4. Pęknięcie macicy
Może nastąpić w wyniku przedawkowania środków

naskurczowych (oksytocyna) np. przy bardzo cienkim-
papierowym wytworzonym dolnym odcinku- liczne
wieloródki .U pacjentek po operacjach na macicy

Krwawienie w czasie porodu cd. :

5. Naczynia przodujące
Bardzo rzadko występujące powikłanie(1% przypadków).
Częściej stwierdza się w ciąży bliźniaczej(15%). Naczynia
pępowinowe w błonach płodowych, przyczep błoniasty
pępowiny- stanowią poważne powikłanie- choć występują
niezmiernie rzadko. Są to tzw. krwawienia płodowe.
Często towarzyszą niskiemu usadowieniu łożyska.
Przebicie pęcherza płodowego (diagnostyczne lub
samoistne pęknięcie w przypadku

vasa previa

vasa previa może

spowodować śmierć płodu. W obrazie klinicznym
stwierdza się nagłe i znaczne zmniejszenie FHR po
odpłynięciu wód płodowych oraz brak objawów łożyska
przodującego i przedwcześnie odklejonego.
Krew pochodzi od płodu/płodów. Bardzo duża (60%)
umieralność okołoporodowa płodu. Natychmiastowe CC
może uratować płód od śmieci wewnątrzmacicznej.

Krwawienie w czasie porodu cd.:

6. Krwawienie z zatoki brzeżnej łożyska
Są to krwawienia, które nie zawsze uwidaczniają się na
zewnątrz i występują bardzo rzadko. W przypadku
masywnego krwawienia następuje odwarstwienie błon,
krwawienie przez pochwę i zupełny brak aktywności
skurczowej. Bóle zazwyczaj nie występują lub są
nieznaczne. Może doprowadzić do przedwczesnego
odklejenia się łożyska. W 50% przypadków mamy do
czynienia z porodem przedwczesnym. Rozpoznanie ustala
się po urodzeniu łożyska podczas jego oględzin.

7. Łożysko obwałowane

(placenta circumvalata)

(placenta circumvalata)

Obserwuje się krwawienie , wzmożoną czynność
skurczową i wygląd wydzieliny mogący sugerować
przedwczesne odejście wód płodowych. Usposabia do
przedwczesnego oddzielenia się łożyska.

Krwotoki w III okresie porodu

I. Zaburzenia w oddzielaniu i wydalaniu łożyska-

krwawienie występuje kilka lub kilkanaście minut po
urodzeniu dziecka
1. Zatrzymanie łożyska lub resztek łożyskowych

- łożysko przylegające
- łożysko przyrośnięte
- łożysko wrośnięte
-łożysko przerośnięte

- łożysko uwięźnięte

II. Zaburzenia poporodowej retrakcji macicy

1.subatonia mięśnia macicy- niedowład
2. atonia mięśnia macicy-bezwład
3. wynicowanie mięśnia macicy- w wyniku
nieprawidłowego

prowadzenia III okr. porodu

III. Mechaniczne obrażenia/urazy macicy, szyjki macicy,

pochwy, krocza

IV. Zaburzenia w układzie krzepnięcia krwi

Charakter i miejsce krwawienia

Ocenia się wygląd krwi:

•Żywoczerwona

•Ciemna

•Zhemolizowana

Nasilenie krwawienia:

•Plamienie

•Mierne

•Obfite ze skrzepami

Krwawienie może pochodzić z :

•Przedsionka pochwy

•Pochwy

•Tarczy szyjki macicy

•Kanału szyjki macicy

•Jamy macicy

Krwawienia przy atonii macicy występują zazwyczaj w
kilka minut po porodzie, podczas gdy krwawienie
urazowe występuje natychmiast.
Przy atonii krew jest

ciemna

, a macica pozostaje w

rozkurczu, jest miękka, ciastowata, bardzo powoli i
krótko reaguje na masaż i środki obkurczające.
Obrażenia dróg rodnych w III okr. Porodu takie jak:
-pęknięcie części pochwowej, macicy, sklepień
charakteryzują się tym, że są bardzo obfite, krew

żywoczerwona-

są bardzo niebezpieczne –mogą

doprowadzić do wykrwawienia rodzącej

-rozdarcie ścian pochwy i przedsionka

-pęknięcie lub nacięcie krocza- t tych przypadkach należy
skontrolować kanał rodny we wziernikach i jak
najszybciej zszyć uszkodzone miejsca

Krwawienie atoniczne do 300ml nie jest jeszcze groźne
dla życia rodzącej.
Krwawienie >500ml to sytuacja alarmująca !!!

Krwotoki poporodowe

I. Krwotoki poporodowe wczesne- pierwsze dwie

godziny po porodzie

II. Krwotoki poporodowe późne
III.Uszkodzenia okołoporodowe dróg rodnych

1.pęknięcie macicy

a. Uszkodzenie mięśnia macicy z przerwaniem ciągłości

tkanek

- ręczne wydobycie łożyska
- instrumentalna kontrola jamy macicy po

porodzie

- obrót wewnętrzny płodu
- ręczne wydobycie płodu
- uwalnianie zarzuconej rączki płodu w

położeniu

miednicowym

- odprowadzenie wypadniętej rączki płodu w

położeniu
główkowym

- wyłonienie rączki płodu w wyniku dystocji

barkowej

-zakładanie i wędrówka łyżki kleszczowej

b. Pęknięcie uwarunkowane nieprawidłowym
mechanizmem porodowym
-położenie płodu poprzeczne

-niewspółmierność porodowa

-wodogłowie znacznych rozmiarów

-środki naskurczowe :oxytocyna, prostaglandyny

c. Pęknięcie uwarunkowane nieprawidłową budową
anatomiczną lub zmianami w mięśniówce macicy
-blizny po przebytych operacjach na macicy: CC,
salpingetomia, miomektomia
-łożysko wrośnięte
-rozwój jaja płodowego w rogu macicy
-zaśniad groniasty
-wady rozwojowe macicy

2. Pęknięcie szyjki macicy

-poród dużego płodu , przebiegający gwałtownie i szybko
-poród przebiegający przy niepełnym rozwarciu ujścia
zewnętrznego

-nieprawidłowe położenie i ułożenie płodu
-zmiany o charakterze zbliznowaceń po poprzednich
porodach zabiegowych i/lub zabiegach na szyjce macicy

-tzw. „masowanie szyjki macicy”
Objawy to utrzymujące się krwawienie pomimo
prawidłowo obkurczonej macicy

3. Pęknięcie pochwy

-porody zabiegowe :kleszcze, VE

- poród dużego płodu

-położenie miednicowe

-stany zapalne pochwy- czynnik usposabiający do
występowania tego powikłania

4.Pęknięcie krocza
-do czynników predysponujących należą; poród dużego
płodu
-nieprawidłowe ułożenie płodu
-nieprawidłowa budowa miednicy( wąski kąt spojenia
łonowego)
-porody zabiegowe
-szybki przebieg porodu
-brak należytego nadzoru i udzielonej pomocy w trakcie
porodu
Rozpoznanie opiera się na ocenie rozległości urazu (I, II,
III, IV stopień)

5. Krwiak pochwy i sromu
-porody zabiegowe- mechaniczne uszkodzenia tkanek
krocza i pochwy

-krwiaki pochwy są często powikłaniem
niekontrolowanego krwawienia w szczycie episiotomii lub
pęknięcia jej ściany

-krwiak wargi sromowej – obrzęk okolicy wargi sromowej
większej z charakterystycznym połyskiem i
zaczerwienieniem

Objawem jest najczęściej rwący ból i rozpychanie, parcie
na stolec- wstrząs krwotoczny spowodowany znaczną
utrata krwi

II. Krwotoki poporodowe późne

Rozpoczynają się po upływie 24 godzin lub przedłużają
się poza pierwszą dobę po porodzie. Za termin końcowy
występowania późnych krwawień poporodowych
przyjmuje się 42 dni, bowiem w tym okresie miejsce
łożyskowe pokryte zostaje nabłonkiem. Opisano również
późne krwawienia poporodowe z obecnością tkanki
łożyskowej w 120 dni po porodzie.
Okres inwolucji miejsca łożyskowego może trwać ok. 9
tyg. Jednak krwawienia poporodowe po 7-8 tyg. Połogu są
niezmiernie rzadkie. Należy pamiętać o możliwości
rozrostów i nowotworów trofoblastu.
Obecnie zauważa się tendencję do obniżania się częstości
występowania tego powikłania. Ma to związek z
następującym i obowiązującym postępowaniem na sali
porodowej:
-szczegółowym oglądaniu popłodu przez wyszkolonego
lekarza i położną
-łyżeczkowaniu jamy macicy bezpośrednio po porodzie w
przypadku niecałego lub o wątpliwej całości popłodu
-stosowaniu środków stymulujących skurcze macicy

Wśród przyczyn późnych krwawień poporodowych
wymienia się:

-resztki tkanki łożyskowej

-głębokie wrastanie trofoblastu

-resztki doczesnej

-zaburzenia inwolucji miejsca łożyskowego

-zmiany zapalne

-nabłoniak kosmówkowy powstały z polipa łożyskowego

POSTĘPOWANIE:
-masaż macicy i wyciśnięcie skrzepów
-zabieg CREDEGO
-ręczne oddzielenie i wydobycie łożyska
-wyłyżeczkowanie jamy macicy tępą łyżką
-podanie środków naskurczowych
-tamponada macicy
-założenie tępych zacisków na okolice przymacicz
-antybiotykoterapia
-okołoporodowe wycięcie macicy

POSTĘPOWANIE W KRWOTOKACH

-zabezpieczenie dobrego dostępu do żyły- wkłucie
obwodowe-wenflon biały lub szary
-pobranie krwi na próbę krzyżową i zabezpieczenie
odpowiedniej ilości krwi w banku krwi (rezerwa
krwi lub krzyżówka)

-Podłączenie w szybkim wlewie kroplowym płynów
dożylnych (PWE, Ringer, Sterofundin, HAES=
Voluven-krystaliody)

-Kontrola parametrów stanu ogólnego:RR, TT,
saturacji, oddechów

-Maska z tlenem

-Podłączenie pacjentki do kardiomonitora

-Założenie cewnika Foleya do pęcherza moczowego-
kontrola diurezy

-Monitorowanie ukł.krzepnięcia

-Zawiadomienie anestezjologa

-Podłączenie wlewu z Oxytocyny

-Podanie doodbytniczo Cytotecu

Zasady podawania oxytocyny

1.W przypadku krwotoku po porodzie
Podłączenie we wlewie kroplowym takiej ilości oxytocyny,
która będzie mogła skompensować zmniejszoną po
porodzie wrażliwość macicy na ten hormon. Jest to lek z
pierwszej linii w leczeniu atonii.
Zwykle leczenie rozpoczynamy bolusem5jm i
kontynuujemy 20-30 jm oxytocyny rozpuszczonej w 500-
1000ml płynu PWE lub 0,9%NaCl, płyn Ringera.
Bolusowa iniekcja oxytocyny powinna być wykonywana
ostrożnie, ponieważ może nasilać hipowolemiczną
hipotensję tętniczą i tachykardię. Oxytocyna w wyżej
wymienionych dawkach wywiera również efekt
antydiuretyczny, w związku z czym należy kontrolować
bilans płynów. Powinno się unikać jednokrotnych podań
dożylnych oxytocyny w związku z możliwością
wystąpienia gwałtownego obniżenia ciśnienia krwi –
szczególnie u rodzących po obfitej utracie krwi.
W wielu ośrodkach zaleca się podawanie Metherginy-
preparat sporyszu.
Ostrożnie podawać u pacjentek u pacjentek obciążonych
krążeniowo, ponieważ może wywołać obrzęk płuc,
wstrząs kardiogenny.

Podawanie Oxytocyny cd.

Domięśniowe podanie 5jm oxytocyny powoduje
wystąpienie po 2 min. silnego skurczu tężcowego
mięśnia macicy, który utrzymuje się przez okres
ok.8min. Po tym czasie skurcze występują w
regularnych odstępach czasu, a całkowity efekt podanej
w ten sposób oxytocyny trwa ok. 30min.
Podanie domięśniowe tego leku po porodzie należy
rozważyć u pacjentek, u których brak jest prawidłowego
obkurczania macicy po porodzie i istnieje w związku ztym
ryzyko wystąpienia krwotoku.

Brak reakcji na oxytocynę jest wskazaniem do użycia
prostaglandyn.

Podawanie oxytocyny cd.

Oxytocynę stosuje się w rozcieńczeniu 5jm/500ml soli
fizjologicznej.
To oznacza, że w 1ml jest 10milijednostek(mj).
W zestawach do wlewów kroplowych 20 kropli
odpowiada 1ml.
Szybkość infuzji oxytocyny 1mj/min uzyska się przy
przepływie 2 krople/min

1ml/godz. = 1mj