Fizjologia porodu i połogu

Czas trwania ciazy u kobiet wynosi srednio 266 dni od ostatniej owulacji lub 40 tygodni, czyli 280 dni od daty ostatniej miesiaczki. Tylko 5% dzieci jednak rodzi sie w terminie, miedzy 42 a 38 tygodniem mowimy o porodzie o czasie, przed 37 tygodniem- dziecko okresla sie jako wczesniaka a po 42 tygodniu mowimy o ciazy przeterminowanej.

Nie ma ostatecznego wyjasnienia ktore czynniki decyduja o inicjacji porodu. Naleza do nich miedzy innymi czynniki mechaniczne, takie jak rozciagniecie macicy, nacisk na szyjke macicy oraz czynniki hormonalne i enzymatyczne. Plod odgrywa rowniez duza role w rozpoczeciu akcji porodowej.

Zmiany hormonalne polegaja na spadku wytwarzania progesteronu i wzmozenej syntezie estrogenow, zwlaszcza estronu i estradiolu. Duze znaczenie w tych zmianach ma zwiekszona aktywnosc kory nadnerczy plodu, skad pochodza prekursory estrogenow. Przemawia za tym fakt iz u plodow bezmozgowych u ktorych nie dziala kora wystepuje ciaza przenoszona. Przed samym porodem zwieksza sie wydzielanie estrogenow, a takze maleje wydzielanie progesteronu. Zmiany w proporcjach wydzielania progesteronu i estrogenow prowadza do zwiekszenia wrazliwosci miesnia macicy na dzialanie oksytocyny, ktora uwalniana jest w duzych ilosciach pod koniec ciazy. W stymulacji skurczow macicy wazna role pelnia jony wapniowe, uwalniane z siateczki sarkoplazmatycznej komorek miesniowych. Prowadzi to do zwiekszenia zawartosci tych jonow wewnatrz komorek, co wplywa na bialka kurczliwe miesnia macicy. Jednoczesnie w lozysku obserwuje sie zmniejszenie syntezy enzymu oksytocynazy, ktora rozklada podczas ciazy krazaca we krwi oksytocyne, utrzymujac jej male stezenie. Zapobiega to bezposrednio skurczom macicy podczas ciazy.

Tuz przed porodem zanika blok progesteronowy, ktory w czasie ciazy powoduje utrzymanie macicy w rozkurczu. Wzrost wydzielania estrogenow wzmaga rowniez synteze prostaglandyn przez lozysko oraz macice. Wplywaja one m.in na wydzielanie oksytocyny przez tylny plat przysadki matki. W ostatnich dniach przed porodem wystepuja skurcze przepowiadajace, bedace nieregularnymi i mniej bolesnymi niz skurcze porodowe. Wystepuja szczegolnie wieczorem i w nocy, powodujac przegrupowanie miesni w kierunku dna, co prowadzi do utworzenia tzn dolnego odcinka macicy, oraz modyfikowana jest szyjka - skracana, centrowana i rozwierana. Proces ten nosi nazwe przygotowania szyjki do porodu.

Skurcze porodowe macicy, odczuwane jako bole porodowe, charakteryzuja sie regularnoscia oraz zwiekszona czestotliwoscia i nasileniem wraz z postepem porodu. Rozpoczynaja sie w okolicy jajowodow obejmujac stopniowo od dna coraz nizsze odcinki macicy. Pojedynczy skurcz trwa okolo 1-2 minut i w miare trwania czynnosci skurczowej zwieksza sie.

Mozemy wyroznic trzy okresy porodu:

I- okres rozwierania szyjki macicy, trwajaco od kilku godzin u wielorodek, nawet do kilkunastu u pierworodek.

II- okres wydalenia plodu lub skurczow partych, trwajacy okolo 30-90 minut

III- okres oddzielenia i wydalania łożyska, trwajacy kilka minut. Jest on prowadzony farmakologicznie, w czasie rodzenia sie barkow podawany jest methergina, ktora wzmaga skurcz macicy i przyspiesza oddzielenie i wydalenie lozyska.

Okolo 95-97% dzieci rodzi sie glowka, pozostale 3-5% przoduje miednica lub ulozenie poprzeczne, uniemozliwiajace porod drogami naturalnymi.

Po urodzeniu i odpepieniu, dziecko okresla sie jako noworodka. Okres noworodkowy trwa 28 dni, po czym az do ukonczenia pierwszego roku zycia okresla sie je jako niemowle.

W trzecim okresie porodu nastepuje oddzielenie i wydalenie łozyska, wiazace sie z rozerwaniem naczyn w miejscu jego przyczepu, ktore prowadzi do utraty krwi z drog rodnych w ilosci 250-300ml.

Po uplywie 2 godzin po porodzie rozpoczyna sie polog, a rodzaca okresla sie jako położnicę.

Połóg trwa 6 tygodni i w tym czasie dochodzi do cofania sie zmian anatomicznych i fizjologicznych spowodowanych ciaza. Dochodzi m.in do zmniejszenia objetosci krwi krazacej, glownie w wyniku wzmozonej diurezy. Nastepuje przejsciowa, wzmozona utrata jonow sodowych. Jednoczesnie zanik wielu komorek prowadzi do przejsciowego zwiekszenia stezenia potasu.

Zmiany hormonalne

We wczesnym okresie połogu występuje znaczny spadek poziomu estrogenów i progesteronu. Uwarunkowane jest to brakiem czynności hormonalnej łożyska. Stężenie estrogenów i progesteronu w osoczu krwi obniża się w ciągu pierwszych 2-3 dni połogu do wartości występujących przed ciążą. Również w moczu następuje obniżenie estronu, estriadiolu oraz pregnandiolu po upływie 6 dni, a estriolu po 2 tygodniach. Ze spadkiem stezenia hormonow steroidowych maleje stezenie ogolnych kwasow tluszczowych. 24h po porodzie ich stezenie jest takie jak u kobiety nieciezarnej. Stezenie triacylogliceroli oraz cholesterolu LDL wraca do poziomu przed ciaza dopiero w 7 tygodniu po prodzie. Zanika opornosc na insuline spowodowana w ciazy obecnoscia hPL (ludzki łożyskowy laktogen) . 2/3 dnia pologu maleje stezenie glukozy, stezenie wolnych aminokwasow zwieksza sie tuz po porodzie, ale juz 2-3 dni pologu ich wartosci przypominaja te u nieciezarnej. Bialka charakterystyczne dla ciazy znikaja z organizmu w kilka dni, natomiast alfa-fetoproteiny moga byc wykrwyane jeszcze kilka tygodni po porodzie. Wydzielanie oksytocyny u matek karmiących jest stymulowane drażnieniem brodawek sutkowych. Wartości prolaktyny obniżają się w stosunku do wartości w czasie ciąży. Wzrost poziomu tego hormonu obserwuje się tylko podczas karmienia, ponieważ stymulacja brodawek sutkowych jest silnym bodźcem, powodującym wzrost wydzielania prolaktyny. Nadmiar prolaktyny hamuje GnRH, stąd brak miesiączki u kobiet karmiących.

Zmiany w składzie krwi i układzie krążenia

W pierwszej dobie połogu następuje wzrost objętości krwi krążącej o ok. 15-30%. W następnych dniach obserwuje się spadek objętości krwi, zmniejsza się uwodnienie krwi. W czasie ciąży, porodu i tuż po nim rośnie ilość leukocytów, po czym ulega obniżeniu, może też pojawić się eozynofilia. Objętość wyrzutowa i minutowa serca po przejściowym wzroście stopniowo zmniejsza się w pierwszych dniach po porodzie.

Zmiany w układzie moczowym

W połogu wzrasta znacznie diureza, ilość wydalanego moczu osiąga w pierwszych dniach od 2,5 do 3 litrów na dobę, czemu towarzyszy spadek masy ciała od 3 do 5 kg. Wzmożona diureza występuje już po upływie 12 godzin, jest to naturalny mechanizm eliminacji nadmiaru płynu tkankowego. Początkowo obniżenie masy ciała jest następstwem wydalania nadmiaru płynów, dalsze obniżenie masy ciała jest wynikiem inwolucji macicy oraz zmniejszenia objętości osocza krwi.

Mocz w tym okresie może zawierać aceton, albuminy i laktozę. Istniejące w ciąży rozszerzenie dróg moczowych zwykle ustępuje w okresie dwóch tygodni. W pierwszych dniach połogu niekiedy obserwuje się przejściowe trudności w samoistnym oddawaniu moczu.

Zmiany skóry i powłoki skórnej

W okresie połogu zanikają przebarwienia skóry (z wyjątkiem przebarwienia otoczki brodawki sutkowej). Rozstępy skórne zmieniają barwę na srebrzystobiałą i zmniejszają się, jednak nie znikają zupełnie. Powłoka brzuszna przez pewien czas pozostaje wiotka i miękka, a zmniejszenie napięcia mięśniowego może spowodować rozstęp mięśni prostych brzucha.

Połogowe zmiany w narządach płciowych

Zaraz po porodzie mozna wyczuc macice przez powloki brzusne jako twarda mase wypelniajaca jame brzuszna az do poziomu pepka. Połogowe zmiany obejmują wszystkie narządy płciowe, lecz największe zachodzą w macicy. Proces ten nazywamy połogowym zwijaniem się (inwolucją) macicy. W tym okresie następuje wydalenie resztek zmienionego endometrium, zamknięcie kanału szyjki macicy, zmniejszenie macicy oraz wygojenie miejsca łożyskowego.

Odchody połogowe - czyli tzw. wydzielina przyranna, w skład której wchodzą elementy krwi, strzępki nabłonka i śluz. Charakter odchodów zmienia się wraz ze stopniowym procesem gojenia się rany macicy. Wyglądają one następująco:

• 1 -3 dni mają one charakter krwisty

• 5 -6 dni mają one charakter różowo-brązowy

• 10 -14 dni - są surowiczo-białawe (większa ilość leukocytów)

• do około 4 tygodnia - surowiczo-wodniste

• 4 -6 tydzień - stopniowe zanikanie odchodów.

Kształtowanie szyki macicy rozpoczyna się już w 2. dniu połogu, a zamykanie jej kanału postępuje bardzo szybko. Po zakończeniu inwolucji szyki macicy ujście zewnętrzne w ciągu 4-5 tygodni przekształca się w poprzeczną szczelinę. Stanowi to trwały ślad przebytego porodu (ujście szparowate). Po 6 tygodniach macica przybiera ksztalt i wielkosc podobna do tej sprzed ciazy i zmniejsza swoja mase z okolo 1000g do 50-70g.

Zmiany zachodzące w jajnikach i jajowodach są nieznaczne. Pochwa jest po porodzie rozciągnięta i wiotka. W pierwszych dniach połogu wzrasta szybko napięcie jej tkanek. Napięcie mięśniowe pochwy nigdy jednak całkowicie nie powraca do stanu sprzed ciąży.

Jednoczesnie z tymi zmianami zwieksza sie objetosc gruczolow sutkowych i rozpoczyna sie proces laktacji. Juz podczas ciazy, pod wplywem estrogenow rozwijaja sie przewody wyprowadzajace, natomiast progesteron stymuluje wzrost pecherzykow. Kilka dni po porodzie sutki obrzmiewaja i twardnieja wskutek dzialania prolaktyny na wydzielanie mleka. Dzialanie prolaktyny wystepuje w chwili obnizenia stezenia hormonow steroidowych, a jej wartosc w surowicy krwi poloznicy osiaga 200ng/mL i wiecej. Pierwsza wydzielina nazywa sie siara lub mlodziwem, zawiera znaczne ilosci bialka i przeciwcial chraniacych noworodka przed zakazeniem. Kilka dni pozniej sutki staja sie mniej obrzmiale i rozpoczyna sie prawidlowy proces laktacji. Okres pologu konczy sie w 6 tygodni po porodzie, natomiast 6 miesiecy po urodzeniu wszystkie funkcji organizmu wracaja do stanu sprzed ciazy.

Pierwsza miesiączka po porodzie - oraz pierwsza owulacja zależy od różnych czynników, a szczególnie od: czasu trwania karmienia piersią oraz od indywidualnego stanu zdrowia.

U kobiet, które nie karmią piersią: owulacja może wystąpić już między 3 -5 tygodniem po porodzie, natomiast miesiączka między 5 -8 tygodniem.

U kobiet karmiących piersią - pierwsze cykle miesiączkowe pojawiają się pod koniec okresu karmienia lub dopiero po ustaniu karmienia. Natomiast owulacja może wystąpić wcześniej - najczęściej w momencie, gdy kończy się karmienie piersią tzw. pełne - czyli tylko piersią.