Krwawienia w czasie

ciąży i porodu

Ewa Wender-Ożegowska

Klinika Położnictwa i Chorób

Kobiecych

Pierwsza połowa ciąży

poronienia
zaśniad groniasty
nabłoniak kosmówkowy
ciąża
rak szyjki macicy, polip szyjkowy,
nadżerka części pochwowej

Druga połowa ciąży

łożysko przodujące
przedwczesne oddzielanie łożyska
prawidłowo usadowionego
krwawienia z żylaków (pochwy i/lub
sromu)
rak szyjki macicy

Krwawienia podczas porodu

1.

okres rozwierania (I okres porodu)

łożysko przodujące
przedwczesne oddzielanie łożyska
prawidłowo usadowionego
krwawienia z żylaków (pochwy i/lub
sromu)
rak szyjki macicy

Krwawienia podczas porodu

2.

okres rozwierania (II okres porodu)

pęknięcie macicy
krwawienia z pęknięć tkanek miękkich

pęknięcie warg sromowych
pęknięcie pochwy i/lub krocza
pęknięcie szyjki macicy

Krwawienia podczas porodu

3.

okres łożyskowy (III okres porodu)

krwawienie atoniczne
urazy mechaniczne

Krwawienia podczas porodu

4.

Inne przyczyny

z powodu zaburzeń krzepnięcia, na ogół jako
powikłanie:

przedwczesnego oddzielania łożyska prawidłowo
usadowionego
długotrwałego pozostawania w macicy obumarłego
płodu
poronienia septycznego
zatoru płynem owodniowym
dużych krwawień z różnych powodów

Poronienie

Abortus

jest to wydalenie z jamy macicy jaja
płodowego do 22 tygodnia ciąży

(ok. 15 % rozpoznanych ciąż)

poronienie

nawykowe

to następujące po

sobie dwa lub więcej poronienia

Typy poronień



Poronienie zagrażające



Poronienie w toku



Poronienie niezupełne



Poronienie zatrzymane

Przyczyny poronień

a)

genetyczne

ok. 50-60% jest spowodowanych aberracjami
chromosomalnymi płodu
zaburzenia chromosomalne rodziców

b)

hormonalne

niewydolność fazy lutealnej wynikająca z
nieprawidłowego stosunku progesteronu do estradiolu
hyperprolaktynemia
zaburzenia funkcji tarczycy

Przyczyny poronień

c)

immunologiczne

odrzucenie płodu jako przeszczepu; na ogół z uwagi
na zbyt podobny układ HLA u par małżeńskich
obecność przeciwciał antyfosfolipidowych

d)

czynniki toksyczne

gazy anestetyczne, środki chemiczne używane do
sterylizacji
alkohol
nikotyna

Przyczyny poronień

e)

zaburzenia metaboliczne

niewyrównana cukrzyca
toczeń układowy (40 % poronień u tych chorych)
zaawansowana kiła

f)

infekcje

czynna toksoplazmoza (20% kobiet z nawykowymi
poronieniami)
zakażenie wirusem opryszczki (w 34% prowadzi do
poronień - nie wiem gdzie te 20 t.c włożyć)
zakażenie wirusem różyczki, odry, świnki

Łożysko przodujące

Placenta praevia

znajduje się nisko w macicy, pokrywając
mniejszą lub większą część wewnętrznej ściany
dolnego jej odcinka

Klinika łożyska przodującego

1 przypadek na 200 porodów
nie znana jest etiologia

częściej u wieloródek (2%)
zbyt późna implantacja
duże lub wadliwe łożysko
zmiany doczesnej

Klinika łożyska przodującego -
objawy

krwawienia z dróg rodnych

na ogół bezbólowe, w drugiej połowie ciąży, bez
uchwytnych przyczyn, krew na ogół jasnoczerwona
zwykle nie stwierdza się wzmożonego napięcia macicy
kolejne może wystąpić po różnym okresie czasu

częste nieprawidłowe położenie płodu
pierwotnie słaba czynność skurczowa w
czasie ewentualnego porodu

Łożysko przodujące

Ryzyko dla matki

obfite krwawienie
zakażenia
zator powietrzny
(rzadko)
śmiertelność
matek <1%

Ryzyko dla płodu

niedotlenienie
wstrząs
krwotoczny
śmierć płodu z
wykrwawienia

Powikłania łożyska
przodującego

łożysko przyrośnięte

(pl. accreta)

lub

przerośnięte

(pl. perrcreta)

naczynia przodujące
zahamowanie wewnątrzmacicznego wzrostu
płodu (16%)
wypadnięcie pępowiny
immunizacja w zakresie układu grupowego Rh

Postępowanie przy łożysku
przodującym -

zachowawcze

1.

hospitalizacja ciężarnej

2.

ocena stanu ogólnego ciężarnej

3.

ocena stanu płodu

4.

ocena nasilenia krwawienia

5.

ocena wieku ciążowego i ew. czynności
skurczowej macicy

Przeciwwskazania do
postępowania zachowawczego

1.

przedwczesne oddzielanie się łożyska
przodującego

2.

objawy zagreożenia życia płodu

3.

obfity krwotok zagrażający życiu
ciężarnej

4.

nasilona czynność skurczowa nie
poddająca się leczeniu

Przedwczesne oddzielanie się
łożyska -

Ablatio placentae

praecox

częściowe lub całkowite oddzielenie się prawidłowo
usadowionego łożyska od ścian macicy w czasie ciąży
lub porodu przed urodzeniem płodu
dochodzi do powstania krwiaka pozałożyskowego
wskutek krwawienia z naczyń matczynych i
płodowych.

umieralność płodów 14_67%

umieralność matek 1%

Przedwczesne oddzielanie się
łożyska -

przyczyny

w 50-70% przypadków nieznana
50% ciężkich postaci wynika z nadciśnienia tętniczego u matki
mechaniczne

urazy
zmiany objętości macicy

po gwałtownym spadku ciśnienia wewnątrzmacicnego po porodzie I bliźniaka
pęknięcie błon płodowych przy wielowodziu

nadmierna, toniczna czynność skurczowa macicy
silna, nadmierna czynność skurczowa przy niewspółmierności
porodowej
zmiany naczyniowe w łożysku i doczesnej

Przedwczesne oddzielanie się
łożyska -

Objawy kliniczne

1.

ból - silny, nagły, gwałtowny

2.

złe samopoczucie ciężarnej, często spadek RR

3.

osłabienie lub brak ruchów płodu

4.

krwawienie z dróg rodnych (nie zawsze)

5.

objawy wstrząsu hipowolemicznego

6.

napięta, twarda, bolesna macica

7.

krwisty płyn owodniowy

8.

zxaburzenia czynności serca płodu

9.

w usg - krwiak pozałożyskowy

Przedwczesne oddzielanie się
łożyska -

Postępowanie

1.

szybkie ukończenie ciąży

2.

stałe monitorowanie stanu ogólnego
ciężarnej

3.

profilaktyka i leczenie wstrząsu
hipowolemicznego

Przedwczesne oddzielanie się
łożyska -

Powikłania u matki

1.

wstrząs hipowolemiczny

2.

zespół rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego
(10% przypadków), na skutek uwalniania się
tromboplastyny tkankowej z łożydka do krwiobiegu matki

3.

Macica Couvelaire’a udar maciczno-łożyskowy

4.

martwica niedokrwienna narządów - zespół Sheehana

5.

zator płynem owodniowym

6.

immunizacja w zakresie ukłau RH