GRUŹLICA WIEKU

ROZWOJOWEO

dr med. Grażyna Sikorska -

Wiśniewska

Mycobacterium

• Mycobacterium – rodzaj, do którego

należy 26 gatunków prątków tzw. wolno
rosnących i 28 gatunków szybko rosnących.

• Gram+, kwasooporne (łatwa identyfikacja),

tlenowe, w ścianie zawierają duże ilości
lipidów. Są jednymi z najstarszych
drobnoustrojów na ziemi, są wolnożyjące.

• Obejmują gatunki saprofityczne i

chorobotwórcze dla człowieka i zwierząt.

Kompleks Mycobacterium

tuberculosis

• prątki odpowiedzialne za klasyczną

postać gruźlicy płucnej

• gatunki:

– M. tuberculosis – najczęstsza przyczyna

gruźlicy u ludzi

– M. bovis
– M. bovis BCG
– M. africanum
– M. microti

Prątki atypowe

• M. avium-intracellulare, kansaii, scrofulaceum,

haemophilium) - inne niż kompleks tuberculosis
cechy morfologiczne i biochemiczne, mogą być
przyczyną zakażeń z różną lokalizacją w zależności
od czynników predysponujących:

 płuca – u chorych z przewlekłymi chorobami płuc
 węzły chłonne – dzieci
 skóra i tkanka podskórna – pacjenci z niedoborami

immunologicznymi

 zapalenie otrzewnej – pacjenci dializowani
 uogólnione – chorzy z niedoborami

immunologicznymi

 przewód pokarmowy – chorzy na AIDS

Patogenność prątków

związana ze zdolnością przeżywania

i mnożenia się w tkankach i

narządach oraz wywoływania

reakcji immunologicznej w

organizmie gospodarza; nie

wytwarzają toksyn ani enzymów

uszkadzających tkanki

Epidemiologia (1)

• Zakażenie prątkiem gruźlicy jest jednym z najbardziej

rozpowszechnionych zakażeń na świecie – ocenia się, że na 5,8

mld ludzi na świecie co najmniej 1,9 mln, tj, 30% to osoby

zakażone prątkiem tbc.

• Roczna zachorowalność – 3,5 – 4,5 mln rocznie - udowodnionych

badaniem bakteriologicznym i drugie tyle nie potwierdzonych.

• Roczna umieralność – ok. 3 mln osób, 95% w krajach

rozwijających się.

• Obecnie zachorowalność wzrasta (pandemia AIDS). Zakażenie

wirusem HIV spowodowało wzrost liczby chorych na tbc o 30 –

50%. Wg prognoz WHO za 25-30 lat sytuacja epidemiologiczna

gruźlicy ulegnie pogorszeniu.

• W Polsce -ponad 12 mln ludzi zakażonych prątkiem tbc, 40% to

osoby poniżej 49 roku życia (trzy razy więcej niż średnia

europejska i sześć razy więcej niż w krajach w najlepszej

sytuacji epidemiologicznej).

Epidemiologia (2)

• W Polsce 3 – 5 % zakażonych zapada w ciągu 1

-2 lat na gruźlicę, co wynika prawdopodobnie z
uwarunkowań genetycznych i
immunologicznych – chorują osoby, u których
w proces obrony przed prątkami włączają się
limfocyty CD4 – Th2 wytwarzające Interleukiny
4 i 5, które stymulują wytwarzanie przeciwciał
(odpowiedź humoralna); nie chorują ci
zakażeni, u których dominują limfocyty CD4-
Th1.

Czynniki odpowiedzialne za

wzrost częstości zakażeń tbc

• Epidemia HIV
• Znaczna imigracja z terenów o

wysokiej zapadalności na tbc

• Wzrost liczby ludzi bezdomnych
• Narkomania

Czynniki ryzyka tbc u dzieci

• Czynniki zwiększające narażenie na zakażenie

– Wspólne mieszkanie z osoba prątkującą
– Zamieszkanie na obszarze o dużej częstości zachorowań

na tbc

– Złe warunki socjalno-ekonomiczne, przeludnienie

mieszkań

• Czynniki sprzyjające rozwojowi choroby:

– Współistnienie chorób upośledzających odporność

(nowotwory, choroby krwi i układu chłonnego, cukrzyca,
niedożywienie, przewlekła niewydolność nerek)

– Złe warunki socjalno-ekonomiczne
– Zakażenie HIV

Szerzenie się zakażenia



drogi oddechowe (zakażenie inhalacyjne) –najczęstsze,

w kropelkach plwociny. Kropelki są rozpylane na

odległość 1,5 – 2 m – do zakażenia dochodzi głównie w

pomieszczeniach zamkniętych. Wdychane są małe

kompleksy, większe - >10 mikrom są usuwane przez

sprawnie działający aparat rzęskowy

 przez przewód pokarmowy (zakażenie pokarmowe) – w

okresie wojennym przez mleko i przetwory mleczne,

obecnie bardzo rzadkie

 przez powłoki skórne lub błony śluzowe (zakażenie

inokulacyjne) – grupy osób narażonych zawodowo na
kontakt ze zwłokami chorych

na tbc

Ognisko pierwotne

 wchłonięcie ( nawet przed erą terapii

p/prątkowej)

 zwłóknienie
 zwapnienie

W ognisku pierwotnym pozostają

uśpione (latentne) prątki, które po

latach mogą ponownie namnażać się.

Kliniczne postaci tbc

Płucna – 85%

Pozapłucna –

15%

Postacie rozwojowe tbc

Gruźlica pierwotna

– Niepowikłana
– Powiklana (węzły tchawiczo-oskrzelowe, zmiany w

miąższu płucnym, rozsiewy krwio-i
chłonkopochodne)

Cechują ją:

– Skłonność do szerzenia się zmian
– Silnie wyrażony odczyn wysiękowy
– Nasilona odpowiedź ze strony układu chłonnego

tbc popierwotna

• Kilka lub kilkanaście lat po pierwotnym

zakażeniu

• Wynik uczynnienia ogniska pierwotnego
• Przyczyny : cukrzyca, zakażenie HIV,

zaawansowany wiek, immunosupresja

• Rzadko u dzieci < 10 r.ż.
• Objawy kliniczne: niewysoka gorączka,

poty nocne, zmęczenie, utrata masy ciała,
kaszel, krwioplucie

Objawy kliniczne postaci

płucnej tbc

• Układ oddechowy: kaszel (> 3 tyg.),

krwioplucie, ból w klatce piersiowej

• Objawy ogólne: gorączka, poty nocne,

zmęczenie, utrata łaknienia, spadek masy
ciała

• Objawy fizykalne: nie do odróżnienia od

innych zakażeń układu oddechowego

Rozpoznanie tbc u dzieci (1)

• Potwierdzenie narażenia na

zakażenie

• Objawy kliniczne
• Dodatni odczyn tuberkulinowy
• Zmiany w rtg klatki piersiowej
• Badanie bakteriologiczne materiału

biologicznego pobranego od pacjenta

Rozpoznanie tbc u dzieci (2)

•

Mikrobiologiczne metody wykrywania
prątków

– Badanie mikroskopowe – barwienie metodą Ziehla –

Neelsena ( niska czułość)

– Hodowla – metoda czuła, długi czas oczekiwania
– Próba biologiczna – zakażenie świnki morskiej materiałem

od osoby podejrzanej o zakażenie

– Przyspieszone metody hodowli – Bactec. Podłoże z kwasem

palmitynowym znakowanym radioaktywnym węglem, prątki
rozmnażając się zużywają substrat i wydzielają CO214;
aparat mierzy radioaktywnośc hodowli i przyrost CO2.
Pierwsze wyniki – po 6 dniach

– Technika PCR – metoda szybka, kosztowna

Rozpoznanie tbc u dzieci (3)

Materiał pobierany do badań

bakteriologicznych – plwocina,

popłuczyny oskrzelowe, popłuczyny

żołądkowe (najczęściej), wymaz z

gardła, węzeł chłonny, płyn z jamy

opłucnowej, wycinek skórny

Rozpoznanie tbc u dzieci (4)

• Badanie bronchoskopowe

– Odczyn węzłowy (przekrwienie,

rozpulchnienie, wpuklenie ściany oskrzela)

– Zagrażające przebicie
– Przetoka węzłowo-oskrzelowa
– Zmiany ziarninowo-polipowate
– Blizny po przetokach

W czasie bronchoskopii pobierany jest materiał

diagnostyczny (odessana wydzielina, masy

serowate)

Rozpoznanie tbc u dzieci (5)

Badanie histopatologiczne –

zastosowanie w tbc pozapłucnej.

Charakterystyczna obecność

ziarniniaków typu gruźliczego z

centralnym serowaceniem. Ziarnina

gruźlicza – kom. Langerhansa

otoczone kom. nabłonkowymi i

płaszczem z limfocytów.

Note the rounded, focal nature of these
granulomas

Rozpoznanie tbc u dzieci (6)

• Badanie rtg klatki piersiowej:

– Powiększenie węzłów chłonnych wnęk, widoczne

najlepiej w projekcji bocznej (najczęściej węzły
prawej wnęki i prawe przytchawicze)

– Segmentarna niedodma
– Zagęszczenia miąższowe w obrębie płata bez

typowej lokalizacji

– Wysięk opłucnowy- gł. u starszych dzieci, często

krótko po zakażeniu

– Prosówka – drobnoguzkowe zacienienia (prosowate)

rozproszone w całych płucach

Znaczne powiększenie węzłów chłonnych

wnęk z niedodmą u dziewczynki z postacią

płucną tbc

Odczyn tuberkulinowy (1)

• Tuberkulina – w Polsce od 1966 roku tzw. RT 23
• Konwersja odczynu – po 6 -8 tygodniach od

zakażenia

• Wielkość odczynu zależy od:

– Masywności zakażenia
– Czasu od zakażenia
– Stanu odżywienia
– Stanu odporności

Anergia przejściowa – brak reakcji na tuberkulinę

– Choroby zakaźne
– Zakażenie Myc.pneumoniae
– Immunosupresja
– HIV, nowotwory układu chłonnego
– Rozsiany proces gruźliczy

Odczyn tuberkulinowy (2)

Odczyn fałszywie dodatni (tzw.

Boostering effect) zjawisko indukcji

tuberkulinowej po wprowadzeniu

tuberkuliny w krótkich odstępach czasu

w to samo miejsce, zakażenia prątkami

atypowymi lub powtarzaniu szczepień

p/tbc

Odczyn tuberkulinowy (2)

• Wykonanie – śródskórna iniekcja 0,1 ml ( 2

jednostki) tuberkuliny w połowie grzbietu
lewego ramienia.

• Odczyt po 72 godzinach – średnica nacieku!!!!
• Typy nacieku:

– stopień I – bardzo dobrze ograniczony, spoisty
– II, III – pośrednie
– IV – rozlany, słabo wyczuwalny

• Pęcherzyk lub wysięk – zawsze świadczą o

zakażeniu

Odczyn tuberkulinowy (3)

Odczyn tuberkulinowy (4)

• Wielkość nacieku:

– < 6 mm – ujemny
– 6 – 14 m – poszczepienny
– > 15 mm – pozakaźny (dodatni!!!)

Postacie gruźlicy

pozapłucnej (1)

• Częściej niż u dorosłych
• U małych dzieci ( 2 lat) - szczególna

skłonność do ciężkich krwiopochodnych
postaci tbc (prosówka, zapalenie opon
mózgowych i mózgu)

• Do okresu pokwitania: prosówka, zapalenie

opon, węzłów chłonnych, kości i stawów

• U dzieci niedożywionych przebieg cięższy

niezależnie od wieku

Postacie gruźlicy

pozapłucnej (2)

• Najczęstsze: opłucna, węzły chłonne,

kości, układ moczowo-płciowy, różne
narządy w prosówce

• Najcięższe: opony mózgowo-rdzeniowe,

prosówka, osierdzie, opłucna,
kręgosłup, jelita, nadnercza

• Lżejsze: węzły chłonne, opłucna, kości

(z wyj. kręgosłupa), układ moczowo-
płciowy

Gruźlicze zapalenie opłucnej

• Wynik przerwania położonego podopłucnowo

ogniska w miąższu płucnym lub jako wynik
rozsiewu krwiopochodnego

• Zwykle kilka miesięcy po zakażeniu pierwotnym
• Obraz kliniczny: gorączka, kaszel, ból w klatce

piersiowej, duszność

• Płyn opłucnowy: wysięk o dużym stężeniu

białka, ze znaczną ilością leukocytów z
przewagą limfocytów

• Badanie na obecność prątków

Gruźlicze zapalenie węzłów

chłonnych

• Głównie u dorosłych, często węzły szyjne
• Uogólnione zajęcie węzłów głównie u osób

zakażonych HIV

• Węzły: twarde, z czasem tkliwe, chełboczące,

konglomeraty, ropnie i przetoki

• Objawy ogólne
• Biopsja węzła lub chirurgiczne usunięcie, tbc

węzłów śródpiersia – bronchoskopia lub
mediastinoskopia

Prosówka gruźlicza

• Rozsiew krwiopochodny prątków wkrótce po

zakażeniu pierwotnym

• Najczęściej zajęcie śledziony, wątroby i płuc

(też: OUN, nerki, kości, nadnercza, otrzewna)

• Objawy ogólne, hepatosplenomegalia
• Postać ostra o gwałtownym przebiegu i

przewlekła

• Typowy obraz rtg płuc, pancytopenia, możliwe

nieprawidłowe wyniki prób wątrobowych

• Dno oka – gruzełki gruźlicze

tbc prosówkowa – rozsiew

gruzełków gruźliczych w calych

płucach

Gruźlicze zapalenie opon

mózgowo-rdzeniowych (1)

• Wynik rozsiewu krwiopochodnego lub przebicie

gruzełka na powierzchni mózgu do przestrzeni
podpajęczynówkowej

• Obraz kliniczny

– Faza wstępna
– Objawy neurologiczne bóle głowy, sztywność karku,

porażenia nerwów czaszkowych, głuchota,
uwypuklenie ciemienia, wodogłowie

– Faza terminalna

• Nieleczona zawsze jest choroba śmiertelną

Gruźlicze zapalenie opon

mózgowo-rdzeniowych (2)

• Płyn mózgowo-rdzeniowy:

–

Podwyższone ciśnienie

–

Zwiększona pleocytoza

–

Początkowo przewaga neutrofilów,
następnie limfocytów

–

Niska glikorachia

–

Nieznacznie podwyższone stężenie białka

–

Niska zawartość chloru!!!

–

Prątki widoczne w 30% przypadków

Gruźlica kostno-stawowa

• Głównie osoby dorosłe, rzadko w krajach

rozwiniętych

• Najczęściej kręgosłup i duże stawy, zwykle

pojedynczo

• tbc kręgosłupa – choroba Potta; następstwem

mogą być porażenia

• Postępująca destrukcja kości
• Przemieszczanie ropni wzdłuż powięzi,

przebijanie do tkanek miękkich – tzw.”zimne
ropnie”

Erythema nodosum

• Rumień guzowaty (Erythema nodosum) – duże,

ostro zapalne, bolesne, czerwone guzy lokalizujące

się najczęściej po stronie wyprostnej podudzi.Nie

rozpadają się, ustępują bez pozostawiania blizn.

Często są objawem innych chorób lub jako

nadwrażliwość na leki. Chorobie towarzyszy

temperatury i bóle stawowe.

• Etiologia:

– paciorkowce
– zakażenia Yersinia enterocolitica
– sarkoidoza
– histoplazmoza
– gruźlica
– toksoplazmoza

erythema nodosum

Gruźlica układu moczowo-

płciowego

• Zwykle jako tbc popierwotna
• Osoby starsze
• Obraz kliniczny:

– Objawy dyzuryczne
– Krwinkomocz, jałowy ropomocz
– Ból w okolicy lędźwiowej

• Najczęstsze powikłanie – zwężenie

moczowodu i wodonercze

tbc przewodu pokarmowego

• Rzadko w krajach rozwiniętych
• Następstwo połykania prątków z dróg

oddechowych lub przenoszenia z węzłów chłonnych

• Objawy kliniczne

–

dysfagia

–

bóle brzucha

–

zajęcie jelit zwężenie jelita, perforacja,

krwawienie z p.pok, ZZW

–

diagnostyka: endoskopia, kolonoskopia,

laparotomia

Leczenie tbc (1)

Najczęściej stosowane leki p/prątkowe:



ryfamycina (RIF)



izoniazyd (INH)



pyrazynamid (PZA )



etambutol (EMB)



streptomycyna (SM)

Leki p/prątkowe

„first line”
• Często stosowane
• Znaczna

aktywność wobec
Myc. tuberculosis

• Niska

toksyczność

second line”
• Stosowane, gdy

leki 1 grupy są
nieskuteczne lub
okażą się
toksyczne

• Mniej efektywne

lek

główne objawy uboczne

INH

Uszkodzenie wątroby, neuropatia

obwodowa, nadwrażliwość

RIF

Pomarańczowe zabarwienie moczu,

nudności, wymioty, zapalenie wątroby,

gorączka

PZA

Uszkodzenie watroby, hyperurykemia,

bóle stawowe, wysypki, objawy ze

strony p.pok.

Ototoksyczność, nefrotoksyczność

EMB

Uszkodzenie nerwu wzrokowego

Leczenie tbc – główne opcje

terapeutyczne

•

INH + RIF + PZA 2 mce, nast. INH + RIF 4 mce.
Całkowity czas leczenia 6 mcy

•

INH + RIF + PZA +EMB lub SM 2 mce, nast. INH +
RIF 4 mce. Całkowity czas leczenia: 6 mcy

•

INH + RIF + PZA + ETH lub SM 6 mcy

Leczenie zakażenia tbc

• Chemioprewencja – podawanie leków

p/pratkowych u dzieci ze styczności, odczyn
tbc ujemny, rtg klatki piersiowej b.z. - INH 3
mce

• Chemioprofilaktyka (wczesne leczenie) –

INH 6 mcy u dzieci zakażonych prątkiem tbc.
Dowodem zakażenia jest pozakaźny odczyn
tbc, nie ma zmian narządowych

Szczepienia p/tbc (1)

• 1908 – Calmette i Guerin – szczepionka BCG
• Szczepionka żywa, atenuowana, z prątka

bydlęcego

• W Polsce - szczepionka z podszczepu

brazylijskiego, „słabszego”; daje mniej
niepożądanych odczynów poszczepiennych
(NOP) niż szczepy „silne”

Szczepienia p/tbc (2)

W ciągu 24 godzin po urodzeniu -

szczepienie noworodków przeciw

gruźlicy powinno być wykonane

jednocześnie lub nie później niż w 24

godzin od szczenienia przeciw WZW

typu B.

Szczepienia p/tbc (3)

• Szczepienie przeciw gruźlicy w przypadku noworodków

urodzonych przedwcześnie wykonuje się po osiągnięciu masy
ciała > 2000 g.

• Szczepienie przeciw tbc noworodków urodzonych przez matki

HIV+ musi być poprzedzone konsultacją specjalistyczną.

• Odstąpiono od oceny wielkości blizny poszczepiennej oraz

obowiązkowej rewakcynacji dzieci i młodzieży. Z tego
względu w 12 miesiącu życia konieczna jest kontrola
wykonania szczepienia przeciw gruźlicy przy urodzeniu na
podstawie dokumentacji medycznej pacjenta. Dzieci, które nie
były zaszczepione przy urodzeniu powinny otrzymać
szczepionkę w 12 miesiącu życia.

• Tuberkulinoujemni studenci akademii medycznych i

uczniowie policealnych szkół medycznych rozpoczynający
naukę, zgodnie z aktualną wiedzą, nie wymagają
obowiązkowej rewakcynacji.