WIRUSOWE ZAPALENIA
WĄTROBY
Wirusowe zapalenie wątroby (wzw)
jest wywoływane przez heterogenną
grupę wirusów, wśród której możemy
wyróżnić:
1. wirusy
pierwotnie hepatotropowe
, takie jak:
a) szerzące się drogą parenteralną:
• wzw typu B (HBV), (Hepadnavirus nr 1)
• wzw typu C (HCV), (Flavivirus C)
• wzw typu D (HDV)
• wzw typu G (HGV)
b) szerzące się drogą pokarmową:
• wzw typu A (HAV), (Enterovirus nr 72)
• wzw typu E (HEV)
Wirusowe zapalenie wątroby (wzw)
jest wywoływane przez heterogenną
grupę wirusów, wśród której możemy
wyróżnić:
2. wirusy
wtórnie hepatotropowe
, takie jak:
• wirus mononukleozy zakaźnej (wirus Epstein
– Barra)
• wirus cytomegalii (Cytomegalovirus hominis)
• wirus uogólnionej opryszczki pospolitej
(Herpesvirus hominis I)
• wirus różyczki (Rubivirus hominis)
• wirus świnki (Paramyxovirus parotitidis)
• wirusami ECHO (Enterovirus ssp.)
• żółtej gorączki (Flavivirus febricus).
HBV
HBV hepatitis B virus
Wykryto go za pomocą badania zakażonej
tkanki wątroby w mikroskopie elektronowym.
Jest najmniejszym znanym wirusem DNA( śr.42
nm), należy do rodziny Hepadnaviridae.
Budowa:
a. genom – częściowo dwuniciowy, kolisty kwas DNA
zawierają ok.. 3200 par zasad
b. wewnętrzny rdzeń białkowy – antygen rdzeniowy wirusa
HBV (
HbcAg
– hepatitis B core antigen)
c. lipidowa zewnętrzna osłonka – antygen powierzchniowy
wirusa HBV (
HbsAg
– hepatitis B surface antigen)
HBV hepatitis B virus
Ostatnio wykryto dwa rodzaje mutantów HBV:
wirusa pozbawionego własności
wytwarzania białka HBeAg (tzw. Mutant e-
minus lub pre-core).
wirusa ze zmutowaną strukturą HbsAg.
HBV – antygeny
1.
HbsAg – stanowi ok. 70 % osłonki, silnie immunogenny,
występuje we krwi
2.
HbcAg – integralna część wirionu, nie występuje w
surowicy
3.
HbeAg – nie jest składową wirusa, powstaje w wyniku
translacji RNA kodującego regiony rdzeniowe i
przedrdzeniowe
Oznaczanie w surowicy krwi chorych poszczególnych
antygenów oraz odpowiadających im przeciwciał, tj. anty-
HBs, anty-HBc, anty-HBe ma duże znaczenie w
diagnostyce zakażeń a także w rokowaniu co do
przebiegu choroby
MARKER
CO OZNACZA
HbsAg
antygen powierzchniowy
(otoczkowy) HBs-Ag (hepatits B
surface antigen)
ostre zapalenie wątroby typu B lub
nosicielstwo HBV
IgM anty-HBc
antygen rdzeniowy HBc-Ag
(hepatitis B core antigen)
ostre zapalenie wątroby typu B (wysokie
miana) lub przewlekłe zapalenie wątroby
(niskie miana)
IgG anty-HBc
przeciwciała
stan po ekspozycji na HBV (ujemny HBsAg)
lub przewlekłe zapalenie wątroby (dodatni
HBsAg)
anty-HBs
przeciwciała
odporność na zakażenie HBC po zakażeniu
lub odporność na zakażenie HBC
poszczepienna
HbeAg
wydzielnicza postać antygenu
rdzeniowego tzw HBe-Ag (hepatitis
Be antigen)
ostre zapalenie wątroby typu B lub
przewlekłe zapalenie wątroby typu B
anty-Hbe
przeciwciała
stan po ostrym zapaleniu wątroby typu B lub
nadal utrzymująca się replikacja wirusa
HBV hepatitis B virus
HBV ulega zniszczeniu po 30 min w
autoklawie, a po 30 min w
temperaturze suchego powietrza
180°C. Jest wrażliwy na środki
odkażające zawierające chlor
(chloramina, podchloryn sodu). W
temperaturze pokojowej i w stanie
zamrożenia może przetrwać kilka lat.
HBV (hepatitis B virus) -
epidemiologia
wirusem HBVzakażonych jest na świecie 300 - 400
mln. ludzi
najmniej zakażonych znajduje się w Europie Północnej,
Ameryce Północnej i Australii (< 0,1%)
najwięcej (> 20%) w Afryce, Azji i krajach Pacyfiku
w
Polsce
zachorowalność na wzw typu b stopniowo,
ale wyraźnie spada:
• w 1990r. zarejestrowano prawie 30000 przypadków
zachorowań,
• w 2000r. – 5360,
• w 2003r. – 1694,
• w 2004r.- - 1473.
Rejony zagrożenia wirusem WZW
typu B
Stopień zagrożenia: wysoki niski
Zakażenie HBV
Wirus HBV znajduje się we krwi i produktach
krwiopochodnych, łzach, ślinie, spermie, moczu, kale,
mleku kobiecym, płynie maziowym , płynie mózgowo-
rdzeniowym osób z ostrym zakażeniem, jak i nosicieli.
Główne drogi zakażenia:
• krew i produkty krwiopochodne
m.in. poprzez źle
wyjałowiony sprzęt medyczny (zaniedbania w
placówkach służby zdrowia, narkomani)
do zakażenia wystarczy 0,0004 ml krwi
• kontakty seksualne z osobami zakażonymi, nosicielami
• zakażenia okołoporodowe (zakażona matka)
Zakażenie HBV
Istnieją dwa główne modele zakażeń HBV:
• perinatalne i w okresie noworodkowym
(typowe dla Dalekiego Wschodu),
• w życiu dojrzałym.
Zakażenie HBV
• 90% zakażeń u dzieci ma miejsce w 1 roku
życia,
• u 30- 60 % dzieci zakażonych w 1 -4 roku
życia rozwija się przewlekłe zapalenie wątroby.
Zakażenie HBV
W życiu dorosłym do zakażenia najczęściej dochodzi drogą
parenteralną:
• w placówkach służby zdrowia(60%) dotyczy to zarówno chorych, jak
i personelu (choroba zawodowa),
• w gabinetach kosmetycznych, itp.
Najbardziej narażeni są pracownicy mający kontakt z krwią
(oddziały zabiegowe, intensywnej opieki medycznej, anestezjologii, dializ
i chorób zakaźnych).
Wśród chorych najwyższe odsetki zakażonych HBV
stwierdza się:
• po licznych przetoczeniach krwi,
• w leczeniu immunosupresyjnym,
• u długo hospitalizowanych,
• obciążonych chorobami przewlekłymi (cukrzyca, gruźlica
i inne).
Obraz kliniczny
Okres wylęgania zakażenia wynosi od 28 do 160 dni,
najczęściej od 60 do 100 dni,
Przebieg zakażenia może być bezobjawowy,
skąpoobjawowy lub pełnoobjawowy z żółtaczką,
Okres zwiastunów trwa od kilku dni do kilku tygodni i
niekiedy wyraża się silnymi bólami stawów, uczuciem
zmęczenia, brakiem apetytu, mdłościami,
pobolewaniem w prawym podżebrzu, rzadziej gorączką,
wysypką, biegunką czy wymiotami.
Obraz kliniczny wzw typu
B
Przebieg pełnoobjawowy z żółtaczkowy cechuje około
25% wszystkich zakażeń HBV u dorosłych i te prawie
zawsze kończą się wyzdrowieniem(80%),
Żółtaczka narasta stopniowo i ustępuje początkowo
szybko, lecz przy osiągnięciu mniejszych stężeń
bilirubiny normalizacja trwa dłużej. Przeciętnie
utrzymuje się ok. 4—6 tygodni, może jednakże trwać
zarówno krócej, jak i dłużej (zwłaszcza w cholestazie),
Okres zdrowienia trwa l —2 miesiące.
Obraz kliniczny wzw typu B
65% to zakażenia podkliniczne skąpoobjawowe,
które kończą się pełnym wyzdrowieniem i nawet nie zdajemy
sobie sprawy, że w ogóle byliśmy chorzy. Po wyzdrowieniu
nabywa się trwałej odporności.
10% to zakażenia skąpoobjawowe lub bezobjawowe,
które od początku mają charakter przewlekły. Klinicznie
chorzy są w dobrym stanie, ale są potencjalnie zakaźni.
Postać ta może doprowadzić do poważnych komplikacji jak
marskość, rak pierwotny wątroby. Niekiedy dochodzi do
spontanicznego wyeliminowania wirusa po latach od
zakażenia, i do wyzdrowienia pod warunkiem, że wirus nie
zdążył trwale uszkodzić narządu.
Rokowanie kliniczne
Pełny powrót do zdrowia u około 80% chorych
następuje po około 3 miesiącach, a pełne wyleczenie
uzyskuje się u około 90% chorych.
Nawroty choroby zdarzają się u około 2-15% chorych
zwłaszcza po zbyt wczesnym obciążeniu pracą i po
spożywaniu alkoholu.
u około 5-10% nie następuje eliminacja wirusa HBV i
choroba przechodzi w stan przewlekły.
Profilaktyka
Chorzy podlegają obowiązkowej hospitalizacji.
Nadzorowi lekarskiemu podlegają osoby stykające się
z chorymi, a w domu przeprowadza się odkażanie
końcowe.
Każdy sprzęt medyczny zbudowany z materiału
termostabilnego należy wyjaławiać za pomocą pary w
temp. 132°C przez 15 min lub w temp. 121°C do 30
min, za pomocą gorącego powietrza w temp. 180°C
przez 30 min.
Szczepienia ochronne
Materiałem
szczepionkowym jest
HBsAg.
Dostępne są dwa rodzaje
szczepionek: plazmatyczna i
uzyskana na drodze
rekombinacji genetycznych.
U dorosłych stosuje się z
reguły szczepienie według
schematu: O — l — 6
miesięcy, a u noworodków
wg schematu: O — l—2—12
miesięcy.
Szczepienia ochronne
Serokonwersję (obecność anty-HBs powyżej 10 j.m./l)
na poziomie ochronnym uzyskuje się w 98% u dzieci i
młodzieży a u dorosłych w ok. 95% (gorzej
odpowiadają mężczyźni).
Dawkę przypominającą podaje się rutynowo po 5
latach.
Kontrolę skuteczności szczepień uzyskuje się przez
oznaczenie ilości przeciwciał w 30 dni od podania
trzeciej dawki.
Szczepienia ochronne
• Preparaty szczepionek dostępne
na rynku:
ENGERIX
HB-VAX
H-B-VAX II, PRO
HEPAVAX GENE
EUWAX B
Szczepienia ochronne
Najlepszą metodą uodpornienia noworodka jest podanie w
pierwszej dobie życia oprócz szczepionki także preparatu
HBIG (hepatitis B immune globulin) zawierającego anty-
HBs w ilości 200 j.m.
Dla dorosłych po incydentalnym narażeniu na zakażenie
(zranienie, opryskanie błon śluzowych zakażoną krwią)
przeznaczona jest HBIG zawierająca anty-HBs w mianie
1:40 000. Podaje się 2 ml domięśniowo, nie później niż w
pierwszej dobie od narażenia.
HDV
HDV- budowa wirusa
HDV jest małym kolistym wirusem RNA,
Wirion ma średnicę 35-37 nm,
Zewnętrzna osłonka zawiera HbsAg,
kodowany przez HBV.
HDV- wirus „ułomny”
Zakażenie nim może wystąpić tylko jako
zakażenie równoczesne HBV + HDV
(coinfection) u osoby zdrowej, oraz jako
nadkażenie (superinfection) u osoby
uprzednio zakażonej HBV, tj. u nosiciela HBsAg
lub osoby z przewlekłymi następstwami wzw
typu B.
Zakażenie HDV
rezerwuar i źródło zakażenia: człowiek;
specyfika objawów klinicznych: identyczne lub
ostrzejsze niż w wzw typu B;
diagnoza jest oparta na immunohistologicznej
identyfikacji HDAg w wątrobie i wykrywaniu IgM i IgG
anty HD w stosowaniu surowicy RIA albo EIA.
Zakażenie HDV
Kliniczny przebieg zapalenia wątroby typu D jest
niestały.
Piorunujące zapalenie wątroby zdarza się częściej w
zapaleniu wątroby B i D niż w innych formach ostrego
wirusowego zapalenia wątroby.
Chroniczna infekcja HDV zwykle jest łączona z
poważnymi histologicznymi zmianami w wątrobie i z
szybko postępującym postępem choroby, który może
prowadzić do marskości, niewydolności wątroby i
śmierci.
Epidemiologia HDV
ważniejsze cechy epidemiologiczne: jak w wzw
typu B;
zakażenie HDV występuje na ogół na terenach o
wysokiej zapadalności na wzw typu B, we Włoszech i w
Hiszpanii, w Mongolii i Tajlandii, w basenie Amazonki, w
niektórych rejonach Afryki i niektórych częściach byłego
ZSRR.
Największe odsetki - 88% - nosicieli HDV stwierdzono
w Rumunii.
Zakażenie HDV
W Polsce zaobserwowano jedynie niewiele zakażeń,
ale liczba ich systematycznie wzrasta.
Globalnie, 18 milionów ludzi jest zakażonych tym
wirusem
Zakażenie HDV
• drogi przenoszenia: drogą parenteralną, głównie
przez naruszenie ciągłości tkanek;
• grupy ryzyka: jak w wzw typu B;
• metody zapobiegania: jak w wzw typu B, odporność
nabyta istnieje bądź po przebyciu zakażenia HBV, bądź
po szczepieniach przeciw wzw B, gdyż nie jest możliwe
zakażenie HDV bez zakażenia HBV.
cdn...