Rak pęcherza moczowego

Joanna Terlikiewicz

Epidemiologia

• Polska -zachorowalność szybko wzrasta,

zarówno wśród mężczyzn jak i kobiet

• mężczyżni 1985 - 2000/rok, 1997

-3000/rok

zachorowalność - 4 miejsce 13,9%
zgony

- 5 miejsce 8,3%

• kobiety 1985 -300/rok, 1997 - ponad

600/rok

Czynniki ryzyka

• palenie tytoniu
• narażenie zawodowe (aminy

aromatyczne)

Histopatologia

• rak z nabłonka przejściowego - 92%
• rak płaskonabłonkowy - 6-7%
• rak gruczołowy - 1-2%
• rak drobnokomórkowy
• mięsaki
• carcinoid

2%

• pheochromocytoma
• chłoniaki

Czynniki prognostyczne

• głębokość inwazji, stopień

zróżnicowania histologicznego

• zajęcie naczyń chłonnych i

krwionośnych

Klasyfikacja TNM

Przebieg naturalny

• 75 -85% postać powierzchowna (Tis, Ta,

T1) -guzy egzofityczne o niskim stopniu
złośliwości (G1)

• 15-25% postać naciekająca (T2, T3, T4)

- guzy lite o wysokim stopniu
złośliwości histologicznej G2, G3, dają
przerzuty odległe

Przebieg naturalny

• najczęstsze usytuowanie - ściany boczne i

tylna, trójkąt, szyja pęcherza

• bezpośrednie naciekanie poprzez ścianę

pęcherza

• może szerzyć się podśluzówkowo !
• postacie inwazyjne - naciekanie naczyń

chłonnych i krwionośnych, naciekanie
okołonerwowe

• przerzuty odległe - najczęściej - płuco, kości,

wątroba

Objawy

• 75-80% bezbolesny krwiomocz, stały

lub naprzemiennie z prawidłowym
moczem

• 25% objawy dyzuryczne
• 20% bez objawów, rak wykryty

przypadkowo

Rozpoznanie

podstawa rozpoznania - wynik badania
mikroskopowego uzyskany po
elektroresekcji przezcewkowej guza
(TUR), lub zabiegu operacyjnym

badanie mikroskopowe:
• ocena stopnia złośliwości histologicznej
• topografia zmiany
• jej stosunek do mięśniówki i okolicznych

tkanek pęcherza

Badania diagnostyczne

• wywiad
• badanie przedmiotowe z badaniem

dwuręcznym przez odbytnicę

• rtg klatki piersiowej
• badanie moczu
• morfologia, parametry nerkowe, wątrobowe
• cystoskopia
• usg układu moczowego

Badania diagnostyczne

• urografia w uzasadnionych

przypadkach

• USG i /lub KT jamy brzusznej i

miednicy (w tym pęcherza moczowego i
okolicznych węzłów chłonnych)

• scyntygrafia kości przy podejrzeniu

meta

LECZENIE

Powierzchowne nowotwory

pęcherza moczowego

Tis, Ta , T1
• elektroresekcja przezcewkowa
• uzupełniająca immuno-chemioterapia

dopecherzowa

• 2 tyg po TUR wlewka BCG (2 godz)

,zwykle 6 wlewek co tydzień

• chemioterapia - tiotepa, mitomycyna,

doxorubicyna

• T1G3- cystektomia

Powierzchowne nowotwory

pęcherza moczowego

• 10 - 70% - w ciągu 3 lat nawrót
• 10 - 30% - progresja złośliwości

histologicznej

• nawrót miejscowy - cystektomia

Naciekające nowotwory

pęcherza moczowego

• leczenie operacyjne
• radioterapia radykalna (jeśli

niemożliwe leczenie operacyjne)

• chemioterapia
• brachyterapia
• radioterapia paliatywna

Leczenie chirurgiczne

• elektroresekcja przezcewkowa
• resekcja częściowa pęcherza moczowego
• radykalna cystektomia

– wszczepienie moczowodów do esicy
– operacja m.Brickera
– zastępczy pęcherz jelitowy,
– szczelny zbiornik moczowy

• salvage cystectomy

Radioterapia

• średnia promienioczułość, rola rth dyskusyjna
teleradioterapia radykalna( Kanada, W Brytania)
• p./wsk do lecz operacyjnego , brak zgody
• terapia megawoltowa, fotony 9,15, 20 MeV,

technika box, trzech wiązek

• I etap - pęcherz moczowy i regionalne węzły

chłonne - 46 Gy/ 2Gy

• II etap - pęcherz moczowy -64 Gy/ 2Gy

Radioterapia

Teleradioterapia pooperacyjna
• T3 N+
Teleradioterapia przedoperacyjna
• 45-50 Gy
Technika „sandwich”
• rth przedoperacyjna
• cystektomia
• rth pooperacyjna

Radioterapia

Teleradioterapia paliatywna (T4)
• krwiomocz
• bóle
• przerzuty do kości - np. 8 Gy
• technika short
• 2 pola naprzeciwległe
• 20 Gy / 5 fr po 4 tyg powtórzyć
• 30 Gy/10 fr

Zaawansowany rak pęcherza

moczowego

• krwiomocz
• wodonercze

Krwiomocz

• elektrokoagulacja (resektoskop)
• wyłączenie pęcherza
• cystektomia ratująca
• płukanie formaliną bardzo rzadko
• leki p /krwotoczne

Radioterapia- powikłania

Wczesny odczyn
• 50-70% objawy dyzuryczne
• 5-10% chorych wymaga przerw w leczeniu
• ostre popromienne zapalenie błony śluzowej

pecherza , jelit

• biegunka - Aspiryna, Loperamid, Reasec
• zachęcać do spożywania dużej ilości płynów
• w ciężkim cystitis -podejrzewać infekcje

dróg moczowych (antybiotyki)

Radioterapia - powikłania

Póżny odczyn
• 8-10% przewlekłe stany zapalne,

zwłóknienie pęcherza

• 3-4% niedrożność jelit

Brachyterapia

Leczenie radykalne
• leczenie oszczędzające powierzchownych,

rozlanych zmian w śluzówce

• T1, T2, T3 <5 cm
• śródoperacyjne wszczepienie w ścianę

pęcherza cieńkich aplikatorów,
wyprowadzonych przez powłoki brzuszne

• 2-5 dni po zabiegu 36-50 Gy/4-6 Gy
• uzupełnienie do 80Gy (teleterapia)

Brachyterapia

Leczenie paliatywne
• ograniczenie krwawień
• zmniejszenie bólu
• odblokowanie przepływu
• 10-15 Gy -szybka , trwała obliteracja

naczyń, zniszczenie masy nowotworu,
udrożnienie drogi odpływu moczu

Chemioterapia

Rak urotelialny - średnia chemiowrażliwość
Systemowa
• M.-VAC, MVC,
• brak potwierdzenia w badaniach

klinicznych wpływu chth na wydłużenie
przeżyć

• dotyczy to chth stosowanej w

uzupełnieniu radykalnej cystektomii , jak i
stosowanej przed leczeniem radykalnym

Chemioterapia

Nowe nadzieje ?
• eskalacja dawek cytostatyków
• nowe leki - gemcytabina, paklitaksel

Wyniki leczenia

Przeżycia 5 letnie
• T1 - 60-70%
• T2 - 40-50%
• T3 - 20%
• T4 - 10%
• średnie 30%