Imię i nazwisko studenta………………………………………….Nr albumu…………………

rok studiów…………………………… semestr…………………………………………...

Dokumentacja procesu pielęgnowania

Dane osobowe chorego:

Imię i nazwisko -..........................................................

Wiek- .............................................. Płeć m/k Stan cywilny -................................................

Zawód -.......................................................... Źródło utrzymania -........................................

Oddział………………………………Nr sali…………Data przyjęcia…………………...

Tryb przyjęcia: nagły/ planowy/przeniesiony z ………………………………………………..

Rozpoznanie lekarskie…………………………………………………………………………

Schorzenia towarzyszące………………………………………………………………………

Przebyte choroby i operacje:……………………………………………………………….......

Leki stale przyjmowane…………………………………………………………………………

Zgłaszane dolegliwości ( w dniu objęcia opieką lub przyjęcia):……………………………….

………………………………………………………………………………………………….

Podstawowe parametry życiowe w dniu przyjęcia/objęcia opieką.:

Temperatura .............................

Tętno -.......................................

Ciśnienie tętnicze -.....................

Liczba oddechów -........................

Kategoria opieki pielęgniarskiej w dniu przyjęcia - ..........

Ocena stanu bio- psycho- społecznego pacjenta

Układ oddechowy:

Kaszel: brak/suchy/produktywny/napadowy

Zaleganie wydzieliny w drogach oddechowych: tak/nie

Duszność: brak/wysiłkowa/spoczynkowa/napadowa/stridor

Inne zgłaszane/zauważone/ dolegliwości .....................................................................................

.......................................................................................................................................................

Układ pokarmowy i stan odżywiania:

Ciężar ciała w kg……………..Wzrost………………..BMI:……………WHR………………

Łaknienie: prawidłowe/brak,

Nudności, wymioty: brak/obecne

Sposób odżywiania: doustnie/przez sondę/przetokę/pozajelitowe

Zaparcia: brak/obecne

Inne zgłaszane/zauważone/ dolegliwości......................................................................................

.......................................................................................................................................................

Układ moczowo - płciowy

Sposób wydalanie moczu: fizjologiczny/cewnik/przetoka

Nietrzymanie moczu: brak/obecne: okresowe/stałe

Cykl miesiączkowy: tak/ nie

Inne zgłaszane/zauważone/ dolegliwości......................................................................................

......................................................................................................................................................

Układ narządu ruchu:

Sprawność kończyn górnych: pełna/ograniczona/brak

Sprawność kończyn dolnych: pełna/ograniczona/brak

Ocena sprawności pacjenta: samodzielny/ograniczony/zależny

Punktacja wg. indexu Barthel………………………….

Inne zgłaszane/zauważone/ dolegliwości......................................................................................

.......................................................................................................................................................

Układ nerwowy:

Orientacja: zaburzona/niezaburzona

Zaburzenia mowy : brak/ obecne

Sprawność umysłowa:

Pamięć: prawidłowa/zaburzona

Zaburzenia równowagi: brak/obecne

Inne zgłaszane/zauważone/ dolegliwości......................................................................................

.......................................................................................................................................................

Stan emocjonalny:

Nastrój: wyrównany/podwyższony/ obniżony

Stosunek pacjenta do personelu: współpraca/brak współpracy

Zmysły:

Widzenie: prawidłowe/ślepota/zaburzone:

Słyszenie: prawidłowe/ głuchota/zaburzone

Inne zgłaszane/zauważone/ dolegliwości......................................................................................

.......................................................................................................................................................

Powłoka wspólna (skóra)

Zabarwienie: prawidłowe/blade/zaczerwienienie

Zmiany na skórze (charakter)...................................................................................................

Rany: brak/obecnie

Inne zgłaszane/zauważone/ dolegliwości ....................................................................................

.......................................................................................................................................................

Odleżyny: brak/ryzyko/obecnie: lokalizacja/stopień

Ryzyko powstania odleżyn wg skali Norton:…………………………………………………...

Odleżyny: stopień wg Torrance'a………………………

umiejscowienie……………………….........................................................................................

…………………………….. …………….................................................................................

Karta pielęgnacji chorego

data	Diagnoza pielęgniarska. Problem pielęgnacyjny.	Cel podejmowanej opieki nad chorym i zakładany czas realizacji	Interwencje pielęgniarki i zespołu terapeutycznego	Ocena oraz wskazówki do dalszej pielęgnacji
03.06.16 03.06.16	Silny ból związany z nowotworem pęcherza moczowego Zaburzenia snu	złagodzenie bólu uzyskanie efektywnego snu oraz zapobieganie następstwom, jakie niesie za sobą bezsenność	Ocena doznań bólowych za pomocą skali VAS Podawanie leków przeciw bólowych zgodnie ze zleceniem lekarza Pomoc pacjentce w przyjęciu pozycji, w której ból będzie najmniej dokuczliwy Zapewnienie pacjentce spokoju i ciszy Rozmowa z pacjentką na temat bólu i sposobów jego łagodzenia Poinformowanie pacjentki o zasadach higieny snu i zachęcanie do ich przestrzegania; Zaproponowanie zastosowania przed snem metod działających wyciszająco relaksująca: ćwiczenia relaksacyjne, słuchanie muzyki, czytanie książki,	Bardzo często zastastosowanie skali VAS nie było możliwe, ponieważ pacjentka zmieniała decyzje, co do nasilenia bólu wolała go opisywać. Aby złagodzić ból nowotworowy otrzymywała morfinę problem do dalszej obserwacji Pacjentce został przed snem wywietrzony pokuj przed snem wypiła herbatę ziołową dzięki tym działania zmniejszyła się ilość drzemek w ciągu dnia problem do dalszej obserwacji

Karta pielęgnacji chorego

data	Diagnoza pielęgniarska. Problem pielęgnacyjny.	Cel podejmowanej opieki nad chorym i zakładany czas realizacji	Interwencje pielęgniarki i zespołu terapeutycznego	Ocena oraz wskazówki do dalszej pielęgnacji
03.06.16	Niechęć pacjentki do spożywania posiłków z powodu toczącego się procesu chorobowego	Poprawa apetytu zachęcenie chorej do przyjmowania posiłków	picie ciepłych i niepobudzających napojów, np. mleko lub ziołowe herbaty; Nie dopuszczenie do tzn. „drzemek” w ciągu dnia; Zaproponowanie chorej do wykonywania prostych zadań np. malowanie, czytanie, rozwiązywanie krzyżówek; Zapewnienie pacjentce wygodnej pozycji w czasie posiłków: pozycja pół wysoka, Dostarczenie chorej odpowiednią ilość składników odżywczych Zapewnienie chorej możliwości wyboru	Mimo podjętych działań pacjenta w dalszym ciągu nie chce przyjmować posiłków. Lekarz zalecił zastosowanie diety

Karta pielęgnacji chorego

data	Diagnoza pielęgniarska. Problem pielęgnacyjny.	Cel podejmowanej opieki nad chorym i zakładany czas realizacji	Interwencje pielęgniarki i zespołu terapeutycznego	Ocena oraz wskazówki do dalszej pielęgnacji
03.06.16	Znacznie ograniczona zdolność do samoopieki i samopielęgnacji z powodu ciężkiego stanu zdrowia	Podtrzymanie zdolności samo opieki na optymalnym możliwym dla pacjentki poziomie	posiłków najbardziej ulubionych oraz doprawianie posiłków zgodnie z upodobaniem; Motywowanie pacjentki do spożywania większej ilości płynów, np. woda, soki, napoje niegazowane; Prowadzenie bilansu kalorycznego oraz monitorowanie masy ciała Indywidualny dobór systemu pielęgnowania: Utrzymanie skóry i śluzówek w czystości: toaleta ciała 2 razy dziennie i w razie potrzeby natłuszczanie skóry oliwką, pielęgnacja jamy ustnej 2 x dziennie, toaleta głowy 1x w tygodniu; Zmiana bielizny pościelowej i osobistej	uzupełniającej Nutramigen oraz wlew do żylny PWE i 5% Glucosum Pacjenta nie jest w stanie samodzielnie wykonywać czynności pielęgnacyjnych ale na tyle ile może pomaga podczas zmiany bielizny pościelowej oraz toalecie ciała

Karta pielęgnacji chorego

data	Diagnoza pielęgniarska. Problem pielęgnacyjny.	Cel podejmowanej opieki nad chorym i zakładany czas realizacji	Interwencje pielęgniarki i zespołu terapeutycznego	Ocena oraz wskazówki do dalszej pielęgnacji
			chorego codziennie lub w zależności od potrzeby; Przemywanie oczu wodą destylowaną lub przegotowaną; Systematyczna zmiana pielucho majtek, wykonywanie toalety krocza; Zapewnienie pacjentce poczucia bezpieczeństwa; Ocena drożności i żywotności stomii Obserwacja skóry wokół przetoki i odpowiednia jej pielęgnacja Wymiana worków stomijnych; Edukacja rodziny na temat prawidłowej pielęgnacji przetoki	Dalsze podtrzymywanie zdolności pacjentki do wykonywania toalety jamy ustnej oraz twarzy problem do dalszej obserwacji

Karta pielęgnacji chorego

data	Diagnoza pielęgniarska. Problem pielęgnacyjny.	Cel podejmowanej opieki nad chorym i zakładany czas realizacji	Interwencje pielęgniarki i zespołu terapeutycznego	Ocena oraz wskazówki do dalszej pielęgnacji
03.06.16	Ryzyko powstania odleżyn z powodu długotrwałego unieruchomienia	Zmniejszenie ryzyka powstania odleżyn	Ocena ryzyka odleżyn wg. przyjętych skali Norton, Waterlow, Duglas Zmiana pozycji, co 1-2 godziny według indywidualnie ustalonego planu; Zastosowanie udogodnień: podpórki na nogę, ochraniacze na stopy, kliny pod plecy, wałki, poduszki; Ocena stanu skóry przy każdej zmianie pozycji ciała, Kontrola, jakości i ilości żywienia oraz stężenia białka niezbędnego w profilaktyce i leczeniu odleżyn Wykonywanie toalety całego ciała oraz stosowanie środków zapewniających elastyczność skóry: puder, Sudokrem, oliwka i inne; Zastosowanie materaca przeciw odleżynowego;	U pacjentki nie wystąpiły odleżyny problem do dalszej obserwacji

---