Imię i nazwisko studenta………………………………………….Nr albumu…………………

rok studiów…………………………… semestr…………………………………………...

Dokumentacja procesu pielęgnowania

Dane osobowe chorego:

Imię i nazwisko -..........................................................

Wiek- .............................................. Płeć m/k Stan cywilny -................................................

Zawód -.......................................................... Źródło utrzymania -........................................

Oddział………………………………Nr sali…………Data przyjęcia…………………...

Tryb przyjęcia: nagły/ planowy/przeniesiony z ………………………………………………..

Rozpoznanie lekarskie…………………………………………………………………………

Schorzenia towarzyszące………………………………………………………………………

Przebyte choroby i operacje:……………………………………………………………….......

Leki stale przyjmowane…………………………………………………………………………

Zgłaszane dolegliwości ( w dniu objęcia opieką lub przyjęcia):……………………………….

………………………………………………………………………………………………….

Podstawowe parametry życiowe w dniu przyjęcia/objęcia opieką.:

Temperatura .............................

Tętno -.......................................

Ciśnienie tętnicze -.....................

Liczba oddechów -........................

Kategoria opieki pielęgniarskiej w dniu przyjęcia - ..........

Ocena stanu bio- psycho- społecznego pacjenta

Układ oddechowy:

Kaszel: brak/suchy/produktywny/napadowy

Zaleganie wydzieliny w drogach oddechowych: tak/nie

Duszność: brak/wysiłkowa/spoczynkowa/napadowa/stridor

Inne zgłaszane/zauważone/ dolegliwości .....................................................................................

.......................................................................................................................................................

Układ pokarmowy i stan odżywiania:

Ciężar ciała w kg……………..Wzrost………………..BMI:……………WHR………………

Łaknienie: prawidłowe/brak,

Nudności, wymioty: brak/obecne

Sposób odżywiania: doustnie/przez sondę/przetokę/pozajelitowe

Zaparcia: brak/obecne

Inne zgłaszane/zauważone/ dolegliwości......................................................................................

.......................................................................................................................................................

Układ moczowo - płciowy

Sposób wydalanie moczu: fizjologiczny/cewnik/przetoka

Nietrzymanie moczu: brak/obecne: okresowe/stałe

Cykl miesiączkowy: tak/ nie

Inne zgłaszane/zauważone/ dolegliwości......................................................................................

......................................................................................................................................................

Układ narządu ruchu:

Sprawność kończyn górnych: pełna/ograniczona/brak

Sprawność kończyn dolnych: pełna/ograniczona/brak

Ocena sprawności pacjenta: samodzielny/ograniczony/zależny

Punktacja wg. indexu Barthel………………………….

Inne zgłaszane/zauważone/ dolegliwości......................................................................................

.......................................................................................................................................................

Układ nerwowy:

Orientacja: zaburzona/niezaburzona

Zaburzenia mowy : brak/ obecne

Sprawność umysłowa:

Pamięć: prawidłowa/zaburzona

Zaburzenia równowagi: brak/obecne

Inne zgłaszane/zauważone/ dolegliwości......................................................................................

.......................................................................................................................................................

Stan emocjonalny:

Nastrój: wyrównany/podwyższony/ obniżony

Stosunek pacjenta do personelu: współpraca/brak współpracy

Zmysły:

Widzenie: prawidłowe/ślepota/zaburzone:

Słyszenie: prawidłowe/ głuchota/zaburzone

Inne zgłaszane/zauważone/ dolegliwości......................................................................................

.......................................................................................................................................................

Powłoka wspólna (skóra)

Zabarwienie: prawidłowe/blade/zaczerwienienie

Zmiany na skórze (charakter)...................................................................................................

Rany: brak/obecnie

Inne zgłaszane/zauważone/ dolegliwości ....................................................................................

.......................................................................................................................................................

Odleżyny: brak/ryzyko/obecnie: lokalizacja/stopień

Ryzyko powstania odleżyn wg skali Norton:…………………………………………………...

Odleżyny: stopień wg Torrance'a………………………

umiejscowienie……………………….........................................................................................

…………………………….. …………….................................................................................

Karta pielęgnacji chorego

data	Diagnoza pielęgniarska. Problem pielęgnacyjny.	Cel podejmowanej opieki nad chorym i zakładany czas realizacji	Interwencje pielęgniarki i zespołu terapeutycznego	Ocena oraz wskazówki do dalszej pielęgnacji
13.11.15 13.11.15	Ryzyko zagrożenie życia z powodu niewydolności oddechowej Zaleganie wydzieliny w drogach oddechowych	życia chorej Drogi oddechowe czyste bez zalęgającej wydzieliny	- kontrola SpO2 - toaleta drzewa oskrzelowego -kontrola położenia rurki - stały pomiar parametrów pacjenta zapisywanie parametrów życiowych co 1 h - stała obserwacja pacjenta - analiza potencjalnych przyczyn zalegania w drogach oddechowych - kontrola położenia rurki - badanie kartometryczne - obserwacja chorego w celu zauważenia wczesnych objawów niedrożności dróg oddechowych - toaleta drzewa tchawiczo-oskrzelowego u pacjentów ze sztuczną droga oddechową według przyjętej procedury co 4 godziny w razie potrzeby częściej - ułożenie pacjenta w taki sposób aby mieć możliwość ewakuacji wydzieliny z lewego oskrzela czyli unieść prawy bark i głowę w prawą stronę cewnik wpadnie nam do lewego oskrzela	Pacjentka niewydolna oddechowo oddycha przy pomocy respiratora Drogi oddechowe czyste bez zalegającej wydzieliny problem do dalszej obserwacji

Karta pielęgnacji chorego

data	Diagnoza pielęgniarska. Problem pielęgnacyjny.	Cel podejmowanej opieki nad chorym i zakładany czas realizacji	Interwencje pielęgniarki i zespołu terapeutycznego	Ocena oraz wskazówki do dalszej pielęgnacji
13.11.15	Zwiększone ryzyko zakażeń związane z leczeniem obecność kaniuli obwodowych, cewnika Foleya i obniżona odporność	Zapobieganie zakorzenią miejscowym i sepsie	( jeśli mamy taką możliwość możemy zastosować cewnik kierunkowy który ułatwi nam ewakuacje wydzieliny z lewego oskrzela) -pamiętanie o ewakuacji wydzieliny z przestrzeni nad balonowej -Przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki podczas kaniulizacji żył obwodowych, przygotowanie i podawanie leków przetaczanie płynów dożylnych, ograniczenie manipulacji przy kaniulach dożylnych, prawidłowa pielęgnacja dostępów naczyniowych - odpowiednia higiena krocza, utrzymanie dobrego przepływu moczu, dobowy bilans płynów, odpowiednia pielęgnacja według obowiązujących zasad - Stosowanie procedur zapobiegania zakażenią wewnątrz szpitalnym np. mycie rąk, dezynfekcja, sterylizacja sprzętu wielorazowego użytku	Brak zakażeń problem do dalszej obserwacji

Karta pielęgnacji chorego

data	Diagnoza pielęgniarska. Problem pielęgnacyjny.	Cel podejmowanej opieki nad chorym i zakładany czas realizacji	Interwencje pielęgniarki i zespołu terapeutycznego	Ocena oraz wskazówki do dalszej pielęgnacji
13.11.15 13.11.15	Ryzyko infekcji z powodu zastosowania leczenia żywieniowego przez PEG Wystąpienie niedożywienia z powodu długotrwale toczącego się procesu chorobowego	Zapobieganie wystąpieniu infekcji Dostarczenie chorej odpowiednią ilość składników odżywczych	- obserwacja okolicy w której założona jest przetoka - sprawdzenie położenia PEGA - zgłębnik zabezpieczony przed wysunięciem - pielęgnacja przetoki codziennie w czasie mycia należy obracać zgłębnik o 180 stopni -Sprawdzenie położenia PEG przy pomocy papierka lakmusowego -Ułożenie pacjenta w czasie karmienia: pacjenci leżący pozycja z uniesioną górną połową ciała (półleżąca) ułatwia przesuwanie pokarmu do dalszej części przewodu pokarmowego -zastosowanie diety według zlecenia lekarza Cubison 150 ml - stosowanie jednej saszetki Profitalu podczas karmienia - podaż po jedzeniu 50 ml woda lub herbaty aby zapobiec zatkaniu PEGA	Brak infekcji do dalszej obserwacji Składniki odżywcze zostały pacjence podane według diety która zlecił lekarz Bilans płynów dodatni Problem do dalszej obserwacji

Karta pielęgnacji chorego

data	Diagnoza pielęgniarska. Problem pielęgnacyjny.	Cel podejmowanej opieki nad chorym i zakładany czas realizacji	Interwencje pielęgniarki i zespołu terapeutycznego	Ocena oraz wskazówki do dalszej pielęgnacji
13.11.15	Brak aktywności ruchowej spowodowany długotrwałym unieruchomieniem. Brak możliwości do samopieki i samo pielęgnacji z powodu ciężkiego stanu zdrowia	Uniknięcie lub zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań unieruchomienia, tj. odparzenia, choroba zakrzepowo- zatorowa, zapalenie płuc. Zapewnienie choremu czystości skóry i śluzówek.	1.Zapobieganie odparzeniom: utrzymanie w czystości i suchości skóry oraz oddzielenie powierzchni stykających się. 2.Zapobieganie chorobie zakrzepowo-zatorowej: masaż kończyn dolnych, uniesienie kończyn powyżej podłoża, codziennie pomiar obwodu kończyn powyżej kostki, 3. Zapobieganie zapaleniu płuc : stosowanie zabiegów fizykoterapeutycznych masaż, oklepywanie klatki piersiowej, drenaż ułożeniowy -indywidualny dobór systemu pielęgnowania -utrzymanie skóry i śluzówek w czystości: toaleta ciała 2 razy dziennie i w razie potrzeby- natłuszczanie skóry oliwką, -pielęgnacja jamy ustnej 2 x dziennie, oczyszczanie nosa, - toaleta głowy 1x w tygodniu.	Nie wystąpiło żadno z wymienionych powikłań problem do dalszej obserwacji Pacjentka w dalszym ciągu nie jest wstanie wykonywać samodzielnie tych czynności

Karta pielęgnacji chorego

data	Diagnoza pielęgniarska. Problem pielęgnacyjny.	Cel podejmowanej opieki nad chorym i zakładany czas realizacji	Interwencje pielęgniarki i zespołu terapeutycznego	Ocena oraz wskazówki do dalszej pielęgnacji
13.11.15 13.11.15	Zaburzenia w kontakcie werbalnym i pozawerbalnym Ryzyko zaparć z powodu długotrwałego stosowania Morfiny	Nawiązanie i utrzymanie kontaktu z chorym. Nie dopuszczenie do wystąpienia zaparć	-zmiana bielizny pościelowej i osobistej chorego codziennie lub w zależności od potrzeby, -przemywanie oczu wodą destylowaną lub przegotowaną, a u chorych z niedomkniętymi powiekami zakłada się (co 2h) na powieki mokry gazik, - stosowanie do oczu Hydrogel OP OL 6,10,16,22, Corneregel OP OL 8,14,20,24 - założenie cewnika Foleya założenie pampersa -toaleta krocza 2x dziennie. -zapewnienie bezpieczeństwa pacjentowi -obserwacja i ocena stanu świadomości pacjenta -mówienie do nieprzytomnego pacjenta, uprzedzanie go spokojnym głosem o zamiarze wykonania nieprzyjemnego zabiegu,( np. odsysania drzewa oskrzelowego,itp.), -unikanie rozmów o pacjencie w jego obecności, -nawiązanie z chorym kontaktu pozawerbalnego- trzymanie za rękę, głaskanie, nauczenie rodziny kontaktu z chorym, -obserwacja i dokumentowanie stolców -podawanie leków powodujących rozmiękczenie stolca	personel medyczny oraz rodzina wykonują te czynności za nią W dalszym ciągu mówienie do chorego i informowanie o czynnościach jakie będziemy przy nim wykonywać Brak zaparć pacjentka wypróżnia się regularnie

Karta pielęgnacji chorego

data	Diagnoza pielęgniarska. Problem pielęgnacyjny.	Cel podejmowanej opieki nad chorym i zakładany czas realizacji	Interwencje pielęgniarki i zespołu terapeutycznego	Ocena oraz wskazówki do dalszej pielęgnacji
13.11.15	Odleżyny III stopnia i ryzyko powstania następnych w wyniku unieruchomienia pacjenta	Leczenie powstałych odleżyn i niedopuszczenie do powstania kolejnych	- wystąpienie odleżyn III stopnia w okolicy szyi oraz pleców zostały zastosowane opatrunki z Granufleksu, -ocena ryzyka odleżyn wg. przyjętych na oddziale skali Norton, -zmiana pozycji co 1-2 godziny według indywidualnie ustalonego planu, -zastosowanie udogodnień: podpórki na nogę, ochraniacze na stopy, kliny pod plecy, wałki, poduszki -ocena stanu skóry przy każdej zmianie pozycji ciała, -kontrola jakości i ilości żywienia oraz stężenia białka niezbędnego w profilaktyce i leczeniu odleżyn -stosowanie środków zapewniających elastyczność skóry: puder, Sudokrem, , oliwka i inne. - wyrównanie prześcieradła aby niebyło zgięć , powodujących ucisk - zastosowanie materaca przeciw odleży nowego	Obserwacja i pielęgnacja odleżyn które już istnieją. W dalszym ciągu prowadzenie profilaktyki przeciw odleży nowej

---