PROCES PIELĘGNOWANIA CHOREGO
PO PRZEBYTYM
KRWOTOCZNYM UDARZE MÓZGU
MARIA LISIK
UMK.CM W BYDGOSZCZY
II ROK PIELĘGNIARSTWA
STUDIA POMOSTOWE
Udar mózgu krwotoczny stanowi 10-12% wszystkich udarów. Jego szczególne znaczenie polega na zwykle ciężkim przebiegu klinicznym, związanym głównie z faktem natychmiastowego zniszczenia części dróg i ośrodków w o.u.n.,oraz gwałtownie i wysoko rosnącym ciśnieniu śródczaszkowym.
Czynniki ryzyka udaru krwotocznego
nadciśnienie tętnicze
malformacje naczyniowe
zaburzenia koagulologiczne
stosowanie leków i narkotyków sympatykomimetycznych takich jak amfetamina ,kokaina
uraz czaszki
pierwotny lub przerzutowy nowotwór wewnątrzczaszkowy
Objawy kliniczne krwotocznego udaru mózgu
objawy ogólne to ból głowy o znacznym nasileniu, nudności, wymioty, zaburzenia świadomości oraz napady padaczkowe. Częstym powikłaniem internistycznym krwotoku jest „neurogenny'' obrzęk płuc objawiający się nagłą dusznością, bólem w klatce piersiowej i krwiopluciem.
Objawy ogniskowe (zależą od lokalizacji ogniska krwotocznego)
zaburzenia świadomości
niedowład połowiczy lub porażenie
dyzartria, dysfagia
zaburzenia czynności zwieraczy
afazja
wodogłowie
hipertermia
śpiączka ze sztywnością odmóżdżeniową
oczopląs
zaburzenia oddechu związane z zaciśnięciem IV komory
objawy oponowe
porażenie czterokończynowe
Leczenie w udarze krwotocznym mózgu
Ciężki stan chorego, możliwość szybkiego pogorszenia się jego samopoczucia oraz
konieczność szybkiego podejmowania decyzji sprawiają, że najważniejszymi zagadnieniami
w terapii krwotoku mózgu są: wybór pomiędzy leczeniem zachowawczym a interwencją
chirurgiczną oraz ustalenie metody i skali zastosowania środków farmakologicznych. Wciąż dominującym postępowaniem jest leczenie zachowawcze mające na celu obniżenie ciśnienia śródczaszkowego i\lub zapobieganie jego narastania. Interwencja chirurgiczna w krwotoku mózgowym zależy od stanu klinicznego pacjenta i rozważana jest głównie w krwawieniu do struktur móżdżku i w krwotokach o mózgowych o powierzchownej lokalizacji.
OPIS PRZYPADKU
Chora lat 60 po udarze krwotocznym mózgu przebytym 6 dni temu.Nieprzytomn(6 pkt GCS), zaintubowana podłączona do respiratora. Wentylowana mechanicznie w trybie SIMV. Pacjentka karmiona przez sondę żołądkową dietą przemysłową. Diureza przez cewnik Foley'a wydolna. Chora nie gorączkuje, stolca nie oddała od chwili przyjęcia.
ROZPOZNANY STAN/ PROBLEM PIELĘGNIAR-SKI |
CEL OPIEKI |
PLAN OPIEKI |
OCENA PLANU OPIEKI |
-zagrożenie zaburzeniami ze strony układu oddechowego spowodowane intubacją chorego |
-zmniejszenie lub zniesienie zagrożeń -drogi oddechowe bez zalegającej wydzieliny -zapewnienie bezpieczeń-stwa fizycznego |
-utrzymanie prawidłowego umocowania rurki intubacyjnej(ryzyko wentylacji jednego płuca) oraz jej poziom umieszczenia -kontrola mankietu uszczelniającego rurki -utrzymanie drożności rurki-toaleta drzewa oskrzelowego zgodnie z procedurą -utrzymanie wilgotności i temperatury powietrza oraz gazów oddechowych -toaleta jamy ustnej 6xdobę -osłuchiwanie płuc w celu oceny zalegania wydzieliny -sprawdzanie szczelności układu oddechowego respiratora oraz nastawień respiratora -kontrola skuteczności wentylacji poprzez interpretacje wyników pulsoksymetrii, kapnometrii, gazometrii
|
-rurka intubacyjna drożna -drogi oddechowe chorej bez zalegającej wydzieliny -w dużym stopniu zmniejszono ryzyko wystąpienia zaburzeń ze strony układu oddechowego |
-możliwość wystąpienia powikłań tj.odleżyny, odparzenia, powikłania zatorowo-zakrzepowe spowodowane długotrwałym unieruchomie-niem |
-zapobieganie wystąpieniu powikłań |
-zmiana pozycji co 2 godziny -odciążenie miejsc narażonych na ucisk -pielęgnacja skóry poprzez stosowanie balsamów i maści natłuszczających -masaż miejsc narażonych na odleżyny -utrzymanie czystości skóry -izolowanie warstw skóry przylegających do siebie za pomocą gazy i talku -stosowanie udogodnień i zastosowanie materaca p\odleżynowego -poprawa stanu ogólnego poprzez pełnowartościową dietę -gimnastyka kończyn dolnych w celu polepszenia krążenia -unikać podkładania wałków pod kolana, ponieważ utrudnia to odpływ krwi żylnej
|
-cel opieki osiągnięto chora nie ma odleżyn ani odparzeń |
-możliwość wystąpienia przykurczów i zaników mięśniowych na skutek braku aktywności motorycznej |
-profilaktyka p-profilaktyka przykójjdhhfhfprzykurczów i zaników mięśnzaników mięśniow mmmięśniowych
pprzyk |
-wykonywanie ćwiczeń biernych uwzględniając pełny zakres ruchów w poszczególnych stawach -staranne układanie chorej mające na celu przeciwdziałanie spastyczności -współpraca z rehabilitantem |
-cel osiągnięto, brak przykurczów w stawach |
-zaparcia |
-zlikwidowanie zaparć -regulacja wypróżnień |
-masaż brzucha -podaż około 2 litrów płynów na dobę -kontakt z dietetyczką (zmiana diety) -wykonanie Enemy |
-cel osiągnięty-uzyskano wypróżnienie |
-ryzyko infekcji od cewnika naczyniowego |
zminimalizować ryzyko infekcji |
-obserwacja miejsca wkłucia -zmiana opatrunku zgodnie z zasadami aseptyki -przepłukiwanie wkłucia roztworem heparyny każdorazowo po zakończonych iniekcjach -stosownie jałowych koreczków, kraników |
-brak objawów infekcji |
-brak możliwości samodzielnego spożywania posiłków(karmienie przez sondę) -pielęgnacja zgłębnika do żołądka |
-podaż wszystkich potrzebnych składników odżywczych -uniknięcie niedożywienia |
-stosowanie mieszanek przemysłowych dobranych indywidualnie do chorej i zgodnie z zaleceniem dietetyka -kontrola prędkości przepływu mieszanki(chora karmiona za pomocą pompy typu Flokar) -sprawdzanie prawidłowości usytuowania zgłębnika -kontrola pod kątem wystąpienia zalegań -stosowanie przerwy nocnej w żywieniu
|
-cel opieki został osiągnięty, chora dobrze toleruje karmienie przez sondę. Brak objawów niedożywienia |
BIBLIOGRAFIA
„Procedury pielęgnowania w neurologii'' Praca zbiorowa pod redakcją :
Kazimiery Adamczyk, Krzysztofa Turowskiego
Lublin 2007
„Pielęgniarstwo neurologiczne''Redakcja naukowa:
Krystyna Jaracz, Wojciech Kozubski
PZWL Warszawa
„Pielęgniarstwo XXI wieku'' Nr 1-2/2009
„Wybrane standardy i procedury w pielęgniarstwie neurochirurgicznym''
Robert Ślusarz
Warszawa 2008
„Neurologia i pielęgniarstwo neurologiczne-podręcznik dla pielęgniarek''
Małgorzata Grzesiuowa
Warszawa 1984