Proces pielęgnowania pacjenta nieprzytomnego

 

PROBLEM	CEL	DZIAŁANIE	REALIZACJA	OCENA
Pacjent nieprzytomny	Ciągła obserwacja pacjenta	kontrola parametrów życiowych: tętno, ciśnienie tętnicze, saturacja obserwacja źrenic co 1h sprawdzenie reakcji źrenic na światło (reaktywne, niereaktywne) ocena kształtu źrenic (małe, szpilkowate, wielkie) ocena poziomu świadomości wg skali Glasgow (ang. Glasgow Coma Scale - GCS) obserwacja pacjenta	pielęgniarka stale kontroluje i odnotowuje w indywidualnej karcie pacjenta parametry życiowe wg karty zleceń pacjenta kontrolowanie stanu źrenic przy pomocy latareczki lub innego źródła światła pielęgniarka oceniła reaktywność źrenic stosowanie skali Glasgow: ocena otwierania oczu, kontakt słowny, reakcja ruchowa i przyznanie odpowiedniej ilości punktów odpowiadających stanowi pacjenta pacjent pod stałą obserwacją	Pacjent nieprzytomny pod stałą obserwacją
Żywienie pacjenta	Podaż żywienia poprzez założenie zgłębnika żołądkowego	założenie zgłębnika żołądkowego i kontrola jego położenia żywienie pacjenta pojenie pacjenta podaż leków odbarczanie sondy w czasie przerwy podaż żywienia enterlanego kontrola położenia zgłębnika żołądkowego przy każdorazowym podłączeniu żywienia, zmiany pozycji pacjentowi lub w momencie niepewności	wstrzyknięcie płynnych ruchem dawki powietrza do sony przy równoczesnym trzymaniu stetoskopu w miejscu żołądka podłączenie żywienia przeznaczonego do podaży dojelitowej pacjentowi podawanie wody, herbaty do sondy pacjentowi rozkruszenie i podanie tabletek pacjentowi wg indywidualnej karty zleceń pacjenta podłączenie worka do sondy w celu jej odbarczeniai kontrola ilości i jakości treści wykonywanie kontroli położenia zgłębnika	- słychać charakterystyczny dźwięk bulgotania w miejscy przyłożenia stetoskopu - pacjent żywiony
Bezwiedne oddawanie moczu, brak możliwości bilansu płynów	Zacewnikowanie pacjenta	obserwacja diurezy bilans płynów toaleta krocza (przemywanie środkami odkażającymi typu Mucosa) obserwacja ujścia cewki moczowej niedopuszczenie do wytworzenia się stanu zapalnego w miejscu cewki moczowej aseptyczne postępowanie	obserwacja wydalonego moczu do worka volleya (kolor, ilość) wymiana pojemnika zbiorczego przynajmniej co 7 dni wykonywanie czynności pielęgnacyjnych min 3 razy na 12h lub w razie potrzeby przecewnikowanie pacjenta co 3-4 dni wykonanie czynności w sposób aseptyczny	- ocena diurezy - pacjent bez zmian zapalnych w miejscu założenia cewnika moczowego
Pacjent z deficytem samo-opieki	Wykonanie czynności pielęgnacyjnych	toaleta ciała toaleta jamy ustnej mycie włosów zmiana bielizny pościelowej nawilżenie skóry (balsam, oliwka, wazelina) profilaktyka przeciw odleżynowa stosowanie udogodnień	wykonanie toalety całego ciała, jamy ustnej umycie włosów jeżeli ich stan w ocenie pielęgniarki wymagał stosowanej czynności zmieniono bieliznę pościelową, a brudna umieszczono w specjalnie przystosowanych do tego pojemnikach zmiana ułożenia co 2-3h. zapewnienie bezpieczeństwa pacjentowi	Pacjent bez zmian odleżynowych i odparzeń

---