Proces pielęgnowania chorego objętego opieką środowiskową

Wywiad całościowy

Pan M. Z. lat 62, mężczyzna, urodzony w mieście, zamieszkały na wsi, żonaty, obecnie na emeryturze, wyznania katolickiego.

Wywiad został zebrany od pacjenta i jego rodziny.

Przebieg choroby rozpoczął się od uporczywej chrypki i suchości błon śluzowych oraz dolegliwości bólowych gardła. Po przejściu szczegółowych badań stwierdzono raka przełyku dającego przerzuty do prawego płuca. Chory nie wyraził zgody na tracheotomię. Wykonano zabieg, w którym wycięto doszczętnie węzły chłonne szyi. Następnie pacjent na przełomie czerwca i lipca tego roku został poddany radioterapii i chemioterapii.

Główne objawy

- ból

- spadek masy ciała

- ogólne osłabienie

- zaburzenia połykania

- suchość skóry w okolicy rany operacyjnej

- zaparcia

- obniżenie nastroju

- gorączka - 38,5° C

- nadpobudliwość i agresywność

Wywiad dotyczący przeszłości pacjenta

Pacjent w swoim okresie życia przebył następujące choroby:

- przebyte w dzieciństwie (świnka, ospa, różyczka)

- wieku dorosłego (zawał mięśnia sercowego)

- psychiczne- nie stwierdzono

- u pacjenta wykonano zabiegi operacyjne - doszczętne usunięcie węzłów chłonnych szyi

- pobyty w szpitalu : (w styczniu tego roku - 1 tydzień w celu wykonania badań i ustalenia

diagnozy; w marcu 2 dni - pobranie wycinka z węzłów chłonnych ; w maju - 10 dni celem

usunięcia węzłów chłonnych . Następnie pacjent przebywał od 2 czerwca do 5 lipca celem

odbycia cyklu radioterapii i chemioterapii, w weekendy pacjent przebywał w domu.

Wywiad rodzinny w formie genogramu

Wywiad psychosocjalny

Rodzina objęta środowiskową opieką pielęgniarską , warunki mieszkaniowo - bytowe dobre. Mieszkanie wyposażone w WC z łazienką. Mieszkanie ogrzewane jest za pomocą centralnego ogrzewania oraz pieca kaflowego.

Pan M. wraz z żoną mieszka w 4 pokojowym mieszkaniu, które dzieli z najmłodszą córka, jej mężem i dwiema córkami. Córka wraz z mężem pracuje, dzieci w tym czasie są pod opieką babci. Pani J. i Pan M. otrzymują świadczenia emerytalne. Mimo, iż wszyscy dorośli członkowie rodziny mają stały dochód , rodzina w wyniku choroby Pana M . boryka się

z problemami finansowymi . Problem ten wynika z ponoszenia dużych kosztów na leczenie

i dojazd do lekarza prowadzącego. Pomoc finansowa oferowana przez pozostałe córki , którym nie jest obojętny los ojca, nie jest wystarczająca. Złożono wniosek do pracownika socjalnego z prośbą o wsparcie finansowe.

Obecny stan zdrowia pacjenta

Pacjent jest w stanie ogólnym dobrym. Na chwilę obecną organizm chorego jest wyniszczony, doszło do dużego spadku masy ciała, który jest wynikiem uprzednio stosowanej radioterapii i chemioterapii. Uporczywy ślinotok występujący w trakcie przyjmowania pokarmów doprowadził do zaburzeń połykania. Chory jest leżący i obecnie karmiony przez sondę do żołądka. Skóra jest sucha, szczególnie w okolicy szyi, po obu stronach, gdzie wykonany był zabieg sunięcia węzłów chłonnych. Mocz oddaje często, samodzielnie. Pacjent skarży się na dolegliwości bólowe rany pooperacyjnej, otrzymuje Morfinę w postaci doustnej, w wyniku jej stosowania doszło do zaparć. Oprócz wyżej wymienionych objawów należy też wspomnieć o złym samopoczuciu wywołanym wzrostem temperatury. Na chwile obecną pacjent jest zniechęcony do życia, co objawia się agresywnym stosunkiem wobec członków rodziny, a nawet pielęgniarki w trakcie wykonywania zabiegów pielęgniarskich.

Analiza obecnego stanu zdrowia

Stan ogólny chorego jest dobry. Odżywianie chorego odbywa się za pomocą sondy żołądkowej, co 2 godziny oraz stopniowo wprowadzane jest żywienie doustne. Zalecana jest dieta płynna zmiksowana, bogatobiałkowa. Błona śluzowa jamy ustnej jest bez cech grzybicy, pacjent stosuje środki przeciwgrzybiczne ( Nystatynę ). Skóra jest mniej wysuszona, bardziej napięta, miejscowo stosowany jest Panthenol w postaci pianki. Występujące zaparcia zostały zminimalizowane poprzez stosowanie Lactulosy w syropie. Dolegliwości bólowe nie są takie uciążliwe, dzięki regularnemu przyjmowaniu przez pacjenta tabletek Morfiny. Natomiast pojawiająca się niekiedy gorączka - 38,5°C obniżana jest Paracetamolem. Pacjent jest spokojniejszy, noc przesypia z przerwami. Chętniej współpracuje z pielęgniarką i rodziną. Uświadomienie choremu zagrożeń wynikających z przebywania w łóżku, zmotywowało go do uruchamiania się przy pomocy rodziny. Wysiłek fizyczny dostosowany jest do stanu zdrowia chorego.

Proces pielęgnowania chorego

Diagnoza pielęgniarska	Cel opieki	Plan opieki
Osłabienie spowodowane spadkiem masy ciała oraz zaburze- nia wodno-elektro-litowe	Poprawienie stanu odżywienia i przywrócenie prawidłowego bilansu wodno- elektrolitowego . Poprawa wyglądu.	- wybór drogi i sposobu odżywiania - przez sondę - wykonywanie pomiaru masy ciała codziennie rano na czczo - ustalenie diety w celu uzyskania dodatniego bilansu energetycznego - polecenie przygotowywania rodzinie płynnych lub półpłynnych posiłków wysokowartościowych oraz wysokobiałkowych w małej objętości tzn. 6-8 razy dziennie po 200 ml - edukacja rodziny w kierunku prowadzenia bilansu płynów i udokumentowanie (prowadzenie dzienniczka przez rodzinę) - pobranie krwi na zlecenie lekarza (celem oznaczenia poziomu elektrolitów) zgodnie z procedurą - zaproponowanie stosowania Nutridrinków - uzupełnienie niedoborów drogą dożylną na zlecenie lekarza
Zwiększone wydzielanie śliny	Zmniejszenie wydzielania śliny.	- obserwacja wydzielanej śliny - nakłanianie pacjenta do podejmowania prób połykania śliny - umożliwienie choremu odpluwania śliny do ligniny lub naczynia - edukacja rodziny o częstym opróżnianiu naczynia i wyrzucaniu zużytej ligniny - zaproponowanie choremu przepisania przez lekarza leków zmniejszających wydzielanie śliny podawane drogą przezskórną (plastry) - nakłanianie chorego do częstej toalety jamy ustnej
Utrudnione przechodzenie pokarmów (dynofagia)	Ułatwienie poły- kania	- edukacja pacjenta na temat sposobu przyjmo- wania pokarmów stałych (poinformowanie, że należy brać bardzo małe kęsy, żuć pokarm bardzo długo, powoli, aż do momentu utworzenia się papki w jamie ustnej) - wyjaśnienie pacjentowi sposobu przyjmowania pokarmów płynnych (poinformowanie, że należy pobierać mały łyk płynu i połknąć go) - poinformowanie rodziny i pacjenta, by spożywał posiłki w towarzystwie rodziny lub przy włączonym radiu albo TV - pozostanie po zjedzeniu posiłku w pozycji siedzącej - poinformowanie chorego o konieczności założenia sondy do żołądka w celu odżywiania chorego
Niepokój spowodowany lękiem przed założeniem sondy do żołądka	Zmniejszenie obaw	- rozmowa z chorym na temat nurtujący chorego - wyjaśnienie celowości założenia sondy - umożliwienie kontaktu z lekarzem - przygotowanie chorego i rodziny do założenia sondy - okazanie życzliwości i zrozumienia - założenie sondy na zlecenie lekarza i zgodnie z procedurą
Nieprzyjemny zapach z ust	Zlikwidowanie przykrego zapachu	- wyjaśnienie przyczyn przykrego zapachu - polecenie płukania jamy ustnej płynem antyseptycznym, bezalkoholowym lub naparem z szałwii - wyjaśnienie, że każdy posiłek powinien być zakończony wypiciem wody - zaproponowanie stosowania gumy do żucia bez cukru - poinformowanie o wykonaniu toalety jamy ustnej miękką szczoteczką do zębów
Obniżenie nastroju wynikające z roz-rozpoznania choroby .	Poprawa samopoczucia chorego	- udzielenie wsparcia psychicznego poprzez rozmowę - umożliwienie kontaktu z psychologiem - zachęcenie chorego do kontaktu z rodziną i rozmowy - wskazanie choremu sposobów zagospodarowania wolnego czasu, np. oglądania telewizji, czytania czasopism, książek - zapewnienie chorego o stałym kontakcie i niesieniu pomocy przez pielęgniarkę
Zmiany zapalne w obrębie jamy ustnej po zastosowanej chemioterapii	Podjęcie działań powodujących ustąpienie zmian zapalnych i poprawę samopo- czucia chorego	- dokładne obejrzenie jamy ustnej i ocena stanu śluzówki - edukacja rodziny i chorego na temat: ◦ starannej higieny jamy ustnej ◦ delikatnym szczotkowaniu zębów i dziąseł po każdym posiłku ◦ stosowaniu łagodnych past do mycia zębów - zaproponowanie wazeliny do nawilżania warg - zapewnienie diety wysokowitaminowej i wysokobiałkowej - edukacja w kierunku: ◦ unikania picia alkoholu, palenia tytoniu, używania ostrych przypraw (czosnku, cebuli, octu) i słonych potraw drażniących śluzówkę jamy ustnej ◦ konieczności przyjmowania większej ilości płynów, picie soków - niejedzenia suchych i twardych pokarmów - poinformowanie o przyjmowaniu posiłków częściej, ale w mniejszej ilości - zapewnienie przyjemnych warunków do spoży- wania posiłków - zaproponowanie stosowania płynów do płukania jamy ustnej, np. Tantum Verde, płyn witaminowy, Nystatynę, siemię lniane, roztwór wody utlenionej ( w porcjach: 1 część wody utlenionej + 1 część wody przegotowanej)
Możliwość wystąpienia odleżyn z powodu złego stanu odżywienia osłabienia organizmu	Zmniejszenie ryzyka powstania odleżyn	- edukacja rodziny o konieczności zmiany pozycji co 2 godz. - udzielenie pomocy przy wykonywaniu przez rodzinę toalety ciała - nauka obserwacji skóry - ocena ryzyka powstania odleżyn wg skali Nortona - poinformowanie o stosowaniu udogodnień - udzielenie wskazówek dotyczących nacierania i natłuszczania miejsc narażonych na ucisk - utrzymanie diety wysokoenergetycznej i wysokobiałkowej
Dyskomfort spowodowany zaparciem stolca	Uzyskanie regularnych wypróżnień	- przyczyny trudności w oddawaniu stolca (jako objaw uboczny leczenia Morfiną, efekt zmiany trybu życia, odżywiania) - kontrolowanie częstości oddawania stolca - edukacja pacjenta i rodziny w kierunku stosowania zalecanej diety i aktywności ruchowej - w przypadku nieskuteczności dotychczasowych działań poinformowanie lekarza i dostosowanie się do zaleceń - obserwacja reakcji na podane środki przeczyszczające lub rozluźniające stolec, np. Lactulosa
Deficyt wiedzy na temat żywienia przez sondę.	Dostarczenie wiedzy dotyczącej stosowania sondy żołądkowej	- udzielenie wsparcia psychicznego poprzez rozmowę - wytłumaczenie celowości założenia sondy - edukacja rodziny i chorego odnośnie utrzymania odpowiedniej pozycji w czasie karmienia i po jego zakończeniu - edukacja na temat zabezpieczenia sondy przed wysunięciem - edukacja dotycząca stosowania diety płynnej zmiksowanej oraz przyjmowania pokarmów, co 2 godziny - udzielenie wskazówek odnośnie toalety jamy ustnej - zapewnienie odpowiedniego mikroklimatu w mieszkaniu - zapewnienie ciszy i spokoju
Dolegliwości bólowe wynikające ze stanu chorobowego	Zmniejszenie lub zlikwidowanie dolegliwości bólowych	- obserwacja charakteru i natężenia dolegliwości bólowych - zapewnienie warunków do wypoczynku - zniesienie stanu napięcia przez ułożenie pacjenta w wygodnej pozycji - poinformowanie rodziny o przestrzeganiu godzin podawania leków przeciwbólowych - obserwacja i udokumentowanie efektów zastosowanych działań leczniczo pielęgnacy- jnych
Złe samopoczucie spowodowane utrzymującą się gorączką - nad- mierne pocenie się Deficyt wiedzy na temat istoty choroby i lęku przed śmiercią.	Obniżenie temperatury ciała do wartości fizjo- logicznych, , likwidacja pocenia, poprawa samopoczucia. Wyjaśnienie wątpliwości dotyczących choroby i uspokojenie chorego	- ustalenie przyczyny występowania gorączki - zastosowanie fizykalnych sposobów chłodzenia ciała - pomiar ciśnienia - poinformowanie lekarza o zaistniałym fakcie i dostosowanie się do jego zaleceń - utrzymanie odpowiedniego nawodnienia organizmu- zmiana bielizny osobistej i pościelowej w zależności od potrzeb - wykonanie toalety całego ciała - podaż leków obniżających gorączkę- pouczenie chorego na temat obserwacji stanu chorego i w razie pojawienia się niepokojących objawów wezwanie karetki pogotowia - obserwacja chorego w kierunku infekcji - ograniczenie wysiłku fizycznego przez chorego - poinformowanie chorego o potrzebie pozostania w łóżku - wietrzenie pokoju chorego i dbanie o mikrokli- mat w mieszkaniu chorego ( niedopuszczenie do przeziębienia chorego - rozmowa z rodziną na temat ułatwienia kontaktu z innymi członkami rodziny - współpraca z rodziną chorego - pomoc w kształtowaniu korzystnych wzajemnych relacji - zaproponowanie kontaktu z psychologiem, w razie potrzeby - zaproponowanie spotkania z księdzem, które może dostarczyć duchowego wsparcia - okazanie życzliwości wobec pacjenta i zaangażo- wania w jego problemy - punktualne i planowe wykonywanie zabiegów - rozmowa na tematy trudne, takie jak: śmierć i umieranie - zapewnienie intymności i godności osobistej w czasie wykonywania czynności pielęgnacyjnych

---