URAZY NARZADÓW JAMY
BRZUSZNEJ
URAZY NARZADÓW JAMY
BRZUSZNEJ
URAZY TĘPE
Przyczyny
– wypadki komunikacyjne
– wypadki w miejscu pracy
Częstotliwość uszkodzeń narządów
– śledziona, nerka, wątroba, przewód
pokarmowy, pęcherz moczowy, przepona,
trzustka
URAZY TĘPE
Współistnienie obrażeń poza jamą
brzuszną
– czaszki
– klatki piersiowej
– kończyn
– złamanie miednicy
URAZY TĘPE
Bezpośrednie zagrożenie dla życia
– krwotok wewnętrzny
– zapalenie otrzewnej
– posocznica moczopochodna
URAZY TĘPE
Diagnostyka ( I )
– stan układu krążenia – wstrząs – wiele
mechanizmów
– stan układu nerwowego – stan
przytomności
– badanie palpacyjne brzucha
• ból przy ucisku
• objawy otrzewnowe
– opukiwanie brzucha
• zniesienie stłumienia wątrobowego
• perforacja przewodu pokarmowego
URAZY TĘPE
Diagnostyka ( II )
osłuchiwanie
– przyspieszona perystaltyka
• krew w jamie otrzewnowej
– zwolniona lub porażenie perystaltyki
• treść żołądkowo – dwunastnicza w jamie
otrzewnowej
URAZY TĘPE
Diagnostyka ( III )
– punkcja jamy otrzewnowej
• wskazana u chorych nieprzytomnych z
podejrzeniem krwawienia do jamy
otrzewnowej
– badanie ogólne moczu
• krwiomocz – wskazanie do radiologicznej
diagnostyki układu moczowego
– badania laboratoryjne – Hb, Ht,
leukocytoza – zawsze podwyższona
URAZY TĘPE
Badania obrazowe
– rtg jamy brzusznej w pozycji stojącej
• powietrze pod kopułami przepony – perforacja
– rtg jamy brzusznej w pozycji leżącej
• pęknięcie śledziony lub wątroby – wysokie ustawienie
przepony, przesunięcie cienia żołądka
• pęknięcie dwunastnicy – zaotrzewnowe pęcherze
powietrza wokół prawej nerki i wzdłuż brzegu m.
lędźwiowego
• uszkodzenie nerek – zamazany cień m. lędźwiowego,
złamania ostatnich żeber lub wyrostków poprzecznych
URAZY TĘPE
Urografia
– krwiomocz, bolesność okolicy lędźwiowej – 20 ml
środka kontrastowego i.v.
– Ocena
• czy obie nerki wydzielają mocz?
• czy jedna z nerek jest niema?
• czy kontrast przedostaje się do przestrzeni zaotrzewnowej?
Aortografia wstępująca
– obrazuje odejścia dużych naczyń
– ma znaczenie przy podejrzeniu uszkodzenia
konkretnego narządu i przy stabilnym układzie
krążenia
TK jamy brzusznej
USG jamy brzusznej
URAZY TĘPE
Wskazania do leczenia operacyjnego
– objawy otrzewnowe i krwawienie do
jamy brzusznej – laparotomia
explorativa
– nie należy dążyć za wszelką cenę do
ustalenia rozpoznania urazu przed
laparotomią
– konieczność ukierunkowania badania
śródoperacyjnego
URAZY TĘPE
Rokowanie
– poważne – przy urazach
wielonarządowych
– często urazy pozabrzuszne zamazują
obraz kliniczny
URAZY PRZENIKAJĄCE
Przyczyny
– postrzał – wynik przestępstwa,
samookaleczenie, próby samobójstwa
– zranienie odłamkiem – wynik
eksplozji
– rana zadana narzędziem kłującym
Zagrożenie dla życia
– krwawienia
– zapalenie otrzewnej
URAZY PRZENIKAJĄCE
Diagnostyka
Postrzał
– miejsce wlotu i wylotu pocisku
– orientacyjny kierunek kanału postrzałowego –
potencjalnie zranione narządy
Rana kłuta
– głębokość i kierunek rany trudne do ustalenia
Badanie fizykalne jamy brzusznej
– zapalenie otrzewnej?
– wolne powietrze
– oznaki krwiaków zewnętrznych
– wstrząs
URAZY PRZENIKAJĄCE
badanie fizykalne klatki piersiowej –
możliwość obrażeń złożonych
– symetria ruchów oddechowych?
– płyn w jamie opłucnowej?
– odma opłucnowa?
badanie funkcji rdzenia kręgowego
– ruchy kończyn dolnych
badanie ogólne moczu – nerki, pęcherz
moczowy, drogi moczowe
– mocz
• czysty? krwisty?
URAZY PRZENIKAJĄCE
Postępowanie w trybie nagłym
– leczenie wstrząsu
– walka z zakażeniem
– rtg klatki piersiowej – drenaż ssący
jamy opłucnowej
– rtg przeglądowe jamy brzusznej w
pozycji leżącej i ew. pionowej
– pielogram lub cystogram – gdy jest
krwiomocz i podejrzenie kliniczne
URAZY PRZENIKAJĄCE
Wskazania do leczenia
operacyjnego
– każdy uraz postrzałowy i rany kłute
brzucha
– objawy otrzewnowe – laparotomia
– rany kłute bez objawów otrzewnowych –
opracowanie chirurgiczne w znieczuleniu
miejscowym - obserwacja z możliwością
laparotomii
PĘKNIECIE ŚLEDZIONY
Diagnostyka
– Wywiad
– Objawy krwawienia ?
– Objawy otrzewnowe w nadbrzuszu?
– Leukocytoza
– Ewentualny ból lewego barku
– Stopniowy spadek wartości
hemoglobiny i hematokrytu – możliwe
dramatyczne pogorszenie
PĘKNIECIE ŚLEDZIONY
Tępy uraz brzucha – najczęściej
Rany postrzałowe, kłute – rzadziej
Izolowane pęknięcie śledziony – 25%
Urazy złożone – 75%
Podtorebkowe pękniecie
– narastający krwiak śródśledzionowy
• po różnie długim czasie
• pękniecie torebki bez lub przy małym urazie
• krwawienie do jamy otrzewnowej
Utrzymujący się krwiak podtorebkowy
– tworzenie się pourazowej torbieli
• wyczuwalny przez powłoki guz jamy brzusznej,
TK, USG
PĘKNIECIE ŚLEDZIONY
Rtg przeglądowe jamy brzusznej
– Złamane żebra
– Wysokie ustawienie przepony
– Przesunięcie bani powietrza w żołądku
TK jamy brzusznej
USG jamy brzusznej
Płukanie jamy otrzewnowej –
badanie narządowo niespecyficzne
PĘKNIECIE ŚLEDZIONY
Wskazanie do leczenia
operacyjnego
– każde rozpoznane uszkodzenie śledziony
Leczenie operacyjne
– splenektomia – krwawienie nie do
opanowania i urazy wielomiejscowe
– szew atraumatyczny + tamponada z
sieci lub klej fibrynowy– niewielkie,
powierzchowne zranienie lub biegunowe
oderwanie fragmentu śledziony
PĘKNIECIE ŚLEDZIONY
Rokowanie
– izolowane, wcześnie rozpoznane
pęknięcie – małe zagrożenie
śmiercią
– następstwa po splenektomii –
zmiany w obrazie krwi –
początkowo trombocytoza, stałe
występowanie ciałek Jolly-Howella
PĘKNIĘCIE WĄTROBY
Uraz wielonarządowy – 90%
Uraz wielomiejscowy wątroby
Uszkodzenia towarzyszące
– złamania żeber
– stłuczenie płuc
– pęknięcie śledziony
– uraz czaszkowo – mózgowy
– uszkodzenia kończyn
PĘKNIĘCIE WĄTROBY
Uszkodzenia wątroby
– pęknięcie powierzchowne
– pęknięcie miąższu o gładkich
zarysach
– oderwanie części
– złożone pęknięcie części środkowej
– uszkodzenie żył wątrobowych
– pozawątrobowe uszkodzenie żył
głównych
PĘKNIĘCIE WĄTROBY
Diagnostyka
objawy kliniczne
– wstrząs hypowolemiczno – septyczny
– niewydolność oddechowa i krwiak opłucnej z
odmą - uraz klatki piersiowej po stronie prawej
badania laboratoryjne
rtg jamy brzusznej – wysokie ustawienie
przepony
rtg klatki piersiowej - prawostronny uraz
klatki piersiowej
PĘKNIĘCIE WĄTROBY
Wskazania do leczenie operacyjnego
– masywne krwawienie do jamy brzusznej z
podejrzeniem pęknięcia wątroby
Leczenie operacyjne
– jednoczesny uraz klatki piersiowej –
drenaż ssący opłucnej przed
wprowadzeniem do znieczulenia z
oddechem o podwyższonym ciśnieniu
– ewentualność cięcia brzuszno –
piersiowego
PĘKNIĘCIE WĄTROBY
Zasady leczenia operacyjnego
– odnalezienie miejsca krwawienia i celowane
tamowanie krwotoku – ratujące życie
Tamowanie „poza narządem”
zaciśnięcie ligamentum hepatoduodenale
( zabieg Pringle`a) max. do 30 min. – hamuje
krwawienie z a. hepatica propria i v. Portae
– prawą lub lewa gałąź a. hepatica propria można
podwiązać – martwica odpowiedniego płata
– ucisk aorty ponad lub pod przeponą z uciskiem
żyły próżnej – hamuje krwawienie z żył
wątrobowych
PĘKNIĘCIE WĄTROBY
Tamowanie krwawienia „miąższowego”
– podkłucia naczyń
– głębsze szwy z ujęciem torebki – możliwe
wolne przestrzenie – krwiaki, ropnie
– krwawienie powierzchniowe – klej fibrynowy
na powierzchnię
Debriedement
– usunięcie martwiczych i postrzępionych tkanek
– zapobiega krwawieniom pooperacyjnym i
ropniom
PĘKNIĘCIE WĄTROBY
Rokowanie
– powierzchowne pęknięcia miąższu –
bez wpływu na śmiertelność
– zależy od wielkości uszkodzenia w
złożonych pęknięciach części
środkowej, w uszkodzeniach żył
wątrobowych i pozawątrobowym
uszkodzeniu żył głębokich – 50 %
śmiertelności
– znaczny ubytek wątroby nie daje
niekorzystnych objawów
URAZY ŻOŁĄDKA I JELITA
CIENKIEGO
Rodzaje uszkodzeń
– Podsurowicze krwiaki urazowe - stwierdzane
przypadkowo
– Niecałkowite pęknięcia (surowiczo-
mięśniowe) - stwierdzane przypadkowo
– Całkowite pęknięcia wewnątrzotrzewnowe –
zapalenie otrzewnej
– Zaotrzewnowe rozerwanie dwunastnicy –
ropień zaotrzewnowy
– Oderwanie jelita cienkiego od krezki –
odcinkowe niedokrwienie i krwawienie do
jamy otrzewnowej
URAZY ŻOŁĄDKA I JELITA
CIENKIEGO
Diagnostyka
– Często ostateczne rozpoznanie w czasie operacji
Objawy
– zapalenie otrzewnej
– powietrze w jamie brzusznej lub
– niejasne, przewlekłe dolegliwości w nadbrzuszu *
– wzrastająca leukocytoza *
– rosnąca gorączka *
– późniejsze pojawienie się objawów otrzewnowych
*
• ( * ) zaotrzewnowe pęknięcie dwunastnicy, uszkodzenie
trzustki
– krwawe biegunki – rozległa niedokrwienna
martwica – rozerwanie krezki
URAZY ŻOŁĄDKA I JELITA
CIENKIEGO
Rtg jamy brzusznej puste
– wolne powietrze, ropień zaotrzewnowy
(perforatio tecta)
Badania laboratoryjne – pomocne
w schorzeniach niejasnych i
podostrych
– amylaza w surowicy krwi
– bilirubina
– fosfataza alkaliczna
– transaminazy
URAZY ŻOŁĄDKA I JELITA
CIENKIEGO
Trudności diagnostyczne
– wolne powietrze – perforacja j. grubego
– ropniak zaotrzewnowy – perforacja
przykryta j. grubego
– masywny krwotok śródbrzuszny –
pęknięcie śledziony, wątroby
– paraliż jelit – pęknięcie trzustki, krwiak
zaotrzewnowy w złamaniach miednicy ,
uszkodzeniu nerek
URAZY ŻOŁĄDKA I JELITA
CIENKIEGO
Wskazania do leczenie
operacyjnego
– objawy otrzewnowe,
– objawy krwotoczne,
– wolne powietrze
– ropień zaotrzewnowy
URAZY ŻOŁĄDKA I JELITA
CIENKIEGO
Leczenie
– dokładna rewizja jamy brzusznej
• Szew pierwotny żołądka – uszkodzenia
pojedyncze i mnogie
• Resekcja j. cienkiego z zespoleniem
„koniec do końca”, ale nie
nieprzygotowanego jelita grubego
• Manewr Kochera na dwunastnicy,
zamknięcie perforacji szwem
bezpośrednim lub zespolenie omijające
Rokowanie
– zależy od czasu udzielenia pomocy i
techniki zaopatrzenia uszkodzeń
URAZY TRZUSTKI
Rodzaje urazów
– uraz tępy (o kierownicę)
– uraz wielonarządowy
– izolowany – rzadko
URAZY TRZUSTKI
Postacie urazów
– stłuczenie z krwawieniem
śródmiąższowym podtorebkowym
– pęknięcia torebkowo-miąższowe z
zachowanym lub uszkodzonym
przewodem trzustkowym
– zmiażdżenie głowy trzustki z
końcowym odcinkiem przewodu
trzustkowego i dwunastnicy
URAZY TRZUSTKI
Diagnostyka
Objawy
– Ból w lewym nadbrzuszu i barku
– Odruchowe porażenie jelit
– Wtórne objawy otrzewnowe
– Spadek ciśnienia + zagęszczenie krwi
TK – miejsce pęknięcia, okołoogniskowy
krwiak/ obrzęk, pseudotorbiele
Badania laboratoryjne
– Narastająca leukocytoza
– Narastające stężenie amylazy
URAZY TRZUSTKI
Wskazania do leczenie operacyjnego
– podejrzenie pęknięcia trzustki
Leczenie
– izolowany drenaż torby sieciowej
– powierzchowny szew torebki i miąższu
– częściowa, dystalna do uszkodzenia
przewodu trzustkowego resekcja
– drenaż wewnętrzny
– wycięcie głowy trzustki z częścią
dwunastnicy
URAZY TRZUSTKI
Rokowanie
– torbiele rzekome po kilku tyg. od
stłuczenia
– przetoki, torbiele rzekome – po
uszkodzeniu przewodu
trzustkowego
URAZY JELITA GRUBEGO
Rodzaje urazów
– uraz penetrujący – najczęściej
• postrzał – mnogie uszkodzenia –
rozdarcie ściany + zaburzenie krążenia
• pchnięcie – pojedyncze uszkodzenia –
zranienie o gładkich krawędziach
– uraz tępy
• oderwanie części jelita + perforacja +
krwiaki + zaburzenia ukrwienia
– urazy wielonarządowe – 75 %
URAZY JELITA GRUBEGO
w czasie urazu zwykle - jelito zdrowe,
wypełnione stolcem
Zakażenie jamy brzusznej i rany po
laparotomii bakteriami jelitowymi
– zawsze zależy: od czasu, miejsca urazu,
rozległości rany
Większe ryzyko powikłań – rozejście
się zespoleń – zakażenie, przeoczenie
perforacji zaotrzewnowej
URAZY JELITA GRUBEGO
Diagnostyka
Objawy
– Zapalenie otrzewnej
– Zaotrzewnowa ropowica gazowa z posocznicą
– w urazach zaotrzewnowych
– Krwawienie do jamy otrzewnowej
– Wolne powietrze
Rtg jamy brzusznej
– pęcherze powietrza wzdłuż cienia mięśnia
lędźwiowego
– podejrzenie ropowicy zaotrzewnowej
• pooperacyjne pogorszenie stanu pacjenta
• posocznica, porażenie jelit, gorączka, wysoka
leukocytoza, czasem brak objawów otrzewnowych
URAZY JELITA GRUBEGO
Postępowanie w trybie pilnym
– leczenie wstrząsu
– antybiotykoterapia
– przygotowanie do laparotomii
Wskazania do leczenie
operacyjnego
– każdy przenikający lub tępy uraz jamy
brzusznej z objawami krwawienia lub
otrzewnowymi
URAZY JELITA GRUBEGO
Leczenie
– szeroka laparotomia
– dokładna rewizja jamy brzusznej
– metody naprawcze
• pierwotny szew wgłabiający, np. rana kłuta
• resekcja z zespoleniem jelitowym
– hemikolektomia prawostronna,
– lewostronna,
– resekcja poprzecznicy,
– okrężnicy esowatej + kolostomia zabezpieczajaca
– resekcja z operacją Hartmanna
URAZY JELITA GRUBEGO
Leczenie (cd)
Kolostomia
– zabezpieczająca lub ochronna
• dwulufowy, czasowy odbyt sztuczny powyżej zespolenia
• Przetoka kątnicza z cewnikiem Petzera lub balonowym
wyłonienie miejsca uszkodzenia jelita na
powłoki
Wtórna rekonstrukcja
Rokowanie
– zależy od dokładności zaopatrzenia operacyjnego
PĘKNIECIE PRZEPONY
gwałtowny wzrost ciśnienia
śródbrzusznego - tępy uraz jamy
brzusznej lub uraz piersiowo – brzuszny
zawsze z – uszkodzeniami narządów jamy
brzusznej, złamaniami miednicy, kończyn,
urazami czaszkowo - mózgowymi
najczęściej urazy po stronie lewej – 90%
pęknięcie po str. lewej – więźnięcie
narządów jamy brzusznej, zmniejszenie
wentylacji segmentów przypodstawnych
PĘKNIECIE PRZEPONY
pęknięcie po str. prawej
– cała lub część wątroby ulega
przemieszczeniu – zaburzenia
hemodynamiczne w krążeniu wrotnym,
uszkodzenie miąższu wątroby, ucisk płuca
przenikające urazy przepony zawsze
wymagają oceny i leczenia:
– odmy opłucnowej,
– uszkodzenia narządów jamy brzusznej
PĘKNIECIE PRZEPONY
niespecyficzne objawy kliniczne
- ból brzucha, klatki piersiowej,
upośledzone oddychanie
pierwsze prześwietlenie klatki
piersiowej zaraz po przyjęciu do
szpitala nie wykazuje żadnych
cech uszkodzenia przepony
PĘKNIECIE PRZEPONY
Diagnostyka
wywiad
objawy kliniczne:
– tępego urazu brzucha
– upośledzone oddychanie, osłabiony szmer
oddechowy
– możliwe – szmery jelitowe w lewym dole
pachowym
– narastanie objawów klinicznych wraz z
postępującym przemieszczaniem
narządów jamy brzusznej do klatki
piersiowej
PĘKNIECIE PRZEPONY
RTG klatki piersiowej
– złamanie żeber, płyn w jamie opłucnej
( krwiak?), odma opłucnowa, wysokie
ustawienie przepony, zamazane obrysy
przepony, przemieszczenie jelit do klatki
piersiowej ( lewa strona) lub wątroby
( prawa strona)
– możliwość pomyłek radiologicznych –
rozpoznana odma opłucnowa zamiast
przemieszczenia do klatki piersiowej
żołądka (wraz z banią powietrza w dnie)
PĘKNIECIE PRZEPONY
RTG przeglądowe miednicy – złamanie?
pasaż żołądkowo – jelitowy z użyciem
gastrografiny (przemieszczenie narządów jamy
brzusznej? )
scyntygrafia lub TK wątroby (przemieszczenie lub
uraz wątroby? )
Diagnostyka różnicowa
– odma opłucnowa
– uszkodzenie płuca
– niedodma przy podstawie
– pęknięcie śledziony
PĘKNIECIE PRZEPONY
Wskazania do leczenia
operacyjnego
każde pęknięcie przepony
Metody operacyjne
– w ciągu 48 godz.
• laparotomia w linii pośrodkowej w
nadbrzuszu
• sprowadzenie narządów do jamy brzusznej
• szew na przeponę od dołu
PĘKNIECIE PRZEPONY
Metody operacyjne
po 48 godz.
– możliwość włóknistych zrostów w klatce piersiowej
– torakotomia przednio – boczna, sprowadzenie
narządów do jamy brzusznej od góry
– szew na przeponę od góry
– brak objawów brzusznych – małe
prawdopodobieństwo przemieszczenia narządów
do klatki piersiowej
Rokowanie
– możliwe zarośnięcie zachyłka żebrowo –
przeponowego
– niewielkie ograniczenie ruchomości przepony