OBRAŻENIA NARZĄDÓW

JAMY BRZUSZNEJ

Temat opracował:
dr med. Sławomir Jabłoński

Najgroźniejszymi następstwami urazów brzucha jest krwotok
wewnętrzny z uszkodzonych narządów oraz naczyń, a w następnej
kolejności zapalenie otrzewnej spowodowane uszkodzeniem ściany
przewodu pokarmowego.

W urazach brzucha częściej niż w innych przypadkach dochodzi
do uszkodzeń narządów wewnętrznych.

Należy je podejrzewać u każdego chorego po ciężkim wypadku
komunikacyjnym oraz upadkach z wysokości, mimo słabo wyrażonych
objawów klinicznych.

OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJ

Ciężkie obrażenia narządów jamy brzusznej należy podejrzewać
w przypadkach :



potrącenia lub przejechania osoby pieszej przez samochód



upadku z wysokości



wypadków komunikacyjnych, w których ofiara została wyrzucona

z pojazdu w momencie kolizji



spadku cisnienia krwi u ofiary na miejscu wypadku lub w czasie

transportu do szpitala, wystapienia wstrząsu pourazowego



współistniejących ran przenikających klatkę piersiową



ofiar brutalnego pobicia, zbiorowego gwałtu



u chorych z ranami przenikającymi brzucha ( rany kłute, postrzałowe)



u wszystkich chorych z mnogimi obrażeniami ciała



wśród ofiar wypadków - nieprzytomnych lub znalezionych w stanach

ciężkiego upojenia alkoholowego

POSTĘPOWANIE W OBRAŻENIACH BRZUCHA

Postępowanie w obrażeniach wewnątrzbrzusznych wiąże się zwykle
z trzema problemami:

1. Oceną ciężkości obrażeń
2. Określeniem sposobu należytej resuscytacji ( np. czy pilnie operować
chorego w celu opanowania krwawienia)
3. Zaplanowaniem optymalnych badań diagnostycznych

Wszystkie ofiary urazów brzucha powinny być zbadane przez
doświadczonego chirurga . Pełne badanie przedmiotowe przeprowadza
się jednoczesnie z przywracaniem właściwego utlenowania i objętości krwi.

Najbardziej miarodajne objawy przemawiające za obrażeniami
wewnątrzbrzusznymi to:
- obrona mięśniowa
- wzdęcie brzucha
- brak słyszalnej perystaltyki

UWAGA: inna symptomologia objawów przy towarzyszących obrażeniach OUN,

intoksykacji lekami lub alkoholem.

URAZY JAMY BRZUSZNEJ

Pierwsze kroki na miejscu wypadku :



badanie tętna i cisnienia krwi



założenie wkłucia dożylnego i cewnika do pęcherza moczowego



intubacja i tlenoterapia



środki przeciwbólowe (fentanyl, morfina, dolargan)



rozpoczęcie podawania płynów - krystaloidy



przy objawach hipowolemii -środki krwiozastępcze i szybki transport

do szpitala



rany powłok brzusznych pokryć jałowym opatrunkiem



w wypadnięciu trzew - pokryć je hustami nasączonymi solą fizjologiczną

a nastepnie suchymi- trzew nie odprowadzać do j.otrzewnej



usunąć ostre lub tępe przedmioty tkwiące w ranie przed rozpoczęciem

transportu - jeśli jest to łatwo wykonalne na miejscu wypadku

SCOOP and RUN

- zabieraj poszkodowanego z

miejsca wypadku
i jak najszybciej dostarcz go
do szpitala

URAZY JAMY BRZUSZNEJ

POSTĘPOWANIE NA IZBIE PRZYJĘĆ :

Zbieranie wywiadu, badanie przedmiotowe i diagnostyka niemogą powodować
opóźnienia działań resuscytacyjnych.



aktywna walka ze wstrząsem pourazowym



wywiad z chorym (rodzaj wypadku, siła urazu, stan świadomości, przebyte choroby)



badanie przedmiotowe

- oglądanie
- badanie palpacyjne (wzdęcie brzucha, obrona mięśniowa,
deskowate napięcie powłok brzusznych)
- per rectum
- badanie ginekologiczne w razie wskazań
- opukiwanie (wolne powietrze - odgłos bębenkowy oraz
brak stłumienia wątrobowego, cechy obecności wolnego płynu)
- osłuchiwanie (osłabienie lub brak perystaltyki)



monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi i częstości tętna



ocena diurezy ( prawidłowa powyżej 50 ml / 1 h.)

URAZY JAMY BRZUSZNEJ

POSTĘPOWANIE NA IZBIE PRZYJĘĆ :

BADANIA LABORATORYJNE

: grupa krwi, morfologia ( w pierwszych 2-3 h krwawienia

często wartości prawidłowe, wzrost leukocytozy > 1000/mm

3

), wskaźniki

krzepnięcia krwi, stężenie amylazy (wzrost w uszkodzeniu niektórych
narządów j.brzusznej, oznaczenia stężenia alkoholu we krwi, badanie
ogólne moczu (krwinkomocz), gazometria krwi -dla monitorowania
skuteczności działań resuscytacyjnych)

BADANIA OBRAZOWE :



konwencjonalne badania radiologiczne

- RTG jamy brzusznej przeglądowe na stojąco (obecność powietrza
pod kopułami przepony, wysokie ustawienie przepony w razie obecności
płynu w otrzewnej lub wzdęcia jelit, ciała obce, obecność trzew w klatce
piersiowej przy rozerwaniu przepony)
- RTG przeglądowe brzucha na leżąco - ocena przebiegu m.iliopsoas
i rozpoznanie krwiaka zaotrzewnowego
- RTG poziomym promieniem w projekcji bocznej ( obecność wolnego gazu
w jamie otrzewnej



RTG górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego ze środkiem kontrastowym

(uszkodzenia ściany przewodu pokarmowego, zwężenia, niedrożności jelit)

URAZY JAMY BRZUSZNEJ

POSTĘPOWANIE NA IZBIE PRZYJĘĆ :

BADANIA OBRAZOWE c.d:



ultrasonografia

(diagnostyka krwawień do otrzewnej i przestrzeni zaotrzewnowej,

i innych zbiorników płynowych),



tomografia komputerowa

- bardzo skuteczna diagnostyka większości obrażeń

wewnętrznych,

u chorych wyrównanych hemodynamicznie

planowanych do leczenia zachowawczego lub operacyjnego



angiografia

- urazy dużych naczyń jamy brzusznej

BADANIA ENDOSKOPOWE

:



ezofagoskopia



gastroduodenoskopia



rektoskopia



sigmoidoscopia



colonoscopia

URAZY JAMY BRZUSZNEJ

POSTĘPOWANIE DIAGNOSTYCZNE :

BADANIA INWAZYJNE:



diagnostyczna punkcja i płukanie jamy otrzewnej

(jest metodą z wyboru w wykrywaniu

krwawień i uszkodzenia narządów u chorych bez zaburzeń hemodynamicznych
szczególnie u osób nieprzytomnych w wyniku urazów OUN, zatruć oraz u chorych
poddanych działaniu znieczulenia)

Technika badania:

Wprowadzenie cewnika do j. otrzewnej przez niewielkie nacięcie w linii środkowej poniżej
pępka) - obecność krwi, treści jelitowej (wynik pozytywny).
Przy wątpliwościach przetoczyć przez cewnik do j.otrzewnej 1000 cm

3

płynu Ringera,

nastepnie grawitacyjny drenaż wsteczny płynu z badaniem biochemicznym.

Wynik pozytywny:

- treść krwista
- powyżej 100.000 erytrocytów / 1 ml
- powyżej 500 leukocytów / 1 ml
- obecność treści żółciowej, kałowej
- stwierdzono obecność bakterii w płynie



laparoskopia diagnostyczna



laparotomia diagnostyczno-lecznicza

SKALE OBRAŻEŃ

SKALE OBRAŻEŃ

SKALE OBRAŻEŃ

U chorych z objawami hipowolemii
zabieg operacyjny należy wykonać w
trybie natychmiastowym. Wykonując
laparotomię należy zapewnić sobie
szeroki dostęp operacyjny
umożliwiający szybką ocenę i
zaopatrzenie obrażeń (najczęściej z
cięcia środkowego górnego, które w
razie potrzeby przedłużamy).
Błędem jest dostęp do jamy
otrzewnej przez ranę urazową.