OBRA ENIA NARZ DÓW

JAMY BRZUSZNEJ

Temat opracowa :
dr med. S awomir Jab

ski

OBRA ENIA JAMY BRZUSZNEJ

Obra enia brzucha stanowi wg. statystyk oko o 3-6%
wszystkich obra

cia a.

one obarczone wysok

miertelno ci dochodz

do oko o 30%.

Najgro niejszymi nast pstwami urazów brzucha jest krwotok
wewn trzny z uszkodzonych narz dów oraz naczy , a w nast pnej
kolejno ci zapalenie otrzewnej spowodowane uszkodzeniem ciany
przewodu pokarmowego.

OBRA ENIA JAMY BRZUSZNEJ

W urazach brzucha cz ciej ni w innych przypadkach dochodzi
do uszkodze narz dów wewn trznych.

Nale y je podejrzewa u ka dego chorego po ci kim wypadku
komunikacyjnym oraz upadkach z wysoko ci, mimo s abo wyra onych
objawów klinicznych.

Ka dy chory z urazem jamy brzusznej musi zosta
przetransportowany do szpitala celem przeprowadzenia
diagnostyki.

W 75% dominuj cym skutkiem urazu jest krwotok do wolnej
jamy otrzewnej na skutek uszkodzenia narz dów mi

szowych

(w troba, ledziona, nerka, krezka jelita).

W pozosta ych 25% dochodzi do zaka enia i zapalenia otrzewnej
na skutek przerwania ci

ci przewodu pokarmowego.

PODZIA OBRA

BRZUCHA

Ze wzgl du na rodzaj urazu:

obra enia zamkni te, tzw. t pe ( blunt abdominal trauma)
obra enia przenikaj ce (penetrating abdominal trauma)

obra enia jatrogenne

Ze wzgl du na liczb uszkodzonych narz dów :

obra enia izolowane ( isolated abdominal trauma)
obra enia mnogie (multiple abdominal trauma)

Ze wzgl du na rodzaj uszkodzonego narz du:

obra enia narz dów mi

szowych ( parenchymatosus

organs injuries) - w troby, ledziony, trzustki

obra enia jelit,

dka i dwunastnicy (intestines, stomach,

duodenum injuries) - tzw. narz dy rurowe

obra enia krezki jelitowej (mesentery injuries)
obra enia przepony (diaphragmatic injuries)

LOKALIZACJA OBRA

CIA A

41%

12,3%

5,7%

23,6%

6,3%

7,4%

33,8%

OBRA ENIA JAMY BRZUSZNEJ

Ci kie obra enia narz dów jamy brzusznej nale y podejrzewa
w przypadkach :

potr cenia lub przejechania osoby pieszej przez samochód
upadku z wysoko ci
wypadków komunikacyjnych, w których ofiara zosta a wyrzucona

z pojazdu w momencie kolizji

spadku cisnienia krwi u ofiary na miejscu wypadku lub w czasie

transportu do szpitala, wystapienia wstrz su pourazowego

wspó istniej cych ran przenikaj cych klatk piersiow
ofiar brutalnego pobicia, zbiorowego gwa tu
u chorych z ranami przenikaj cymi brzucha ( rany k ute, postrza owe)
u wszystkich chorych z mnogimi obra eniami cia a

ród ofiar wypadków - nieprzytomnych lub znalezionych w stanach

ci kiego upojenia alkoholowego

POST POWANIE W OBRA ENIACH BRZUCHA

Post powanie w obra eniach wewn trzbrzusznych wi

e si zwykle

z trzema problemami:
1. Ocen ci ko ci obra
2. Okre leniem sposobu nale ytej resuscytacji ( np. czy pilnie operowa

chorego w celu opanowania krwawienia)

3. Zaplanowaniem optymalnych bada diagnostycznych

Wszystkie ofiary urazów brzucha powinny by zbadane przez
do wiadczonego chirurga . Pe ne badanie przedmiotowe przeprowadza
si jednoczesnie z przywracaniem w

ciwego utlenowania i obj to ci krwi.

Najbardziej miarodajne objawy przemawiaj ce za obra eniami

wewn trzbrzusznymi to:
- obrona mi niowa
- wzd cie brzucha
- brak s yszalnej perystaltyki

UWAGA: inna symptomologia objawów przy towarzysz cych obra eniach OUN,

intoksykacji lekami lub alkoholem.

POST POWANIE DORA NE W OBRA ENIACH

Dro no dróg Skuteczna W

ciwa perfuzja

oddechowych wentylacja tkanek

Obowi zuj

podstawowe zasady udzielania pomocy dora nej

stosowane w ratownictwie

medycznym: system ABC (airway, breathing, circulation), zasada z otej godziny (golden hour),
koncepcja opanowania obra

(damage-control concept).

tlenoterapia
oddech wspomagany

(worek Ambu)

wentylacja mechaniczna

walka z bólem
ogrzanie rannego

kontrola dro no ci

dróg oddechowych

odpowiednie u

enie

intubacja
konikotomia

zatrzymanie krwotoku

zewn trznego

leki krwiozast pcze

masa po redni serca

defibrylacja elektryczna

BEZPIECZNY TRANSPORT

URAZY JAMY BRZUSZNEJ

Pierwsze kroki na miejscu wypadku :

badanie t tna i cisnienia krwi

za

enie wk ucia do ylnego i cewnika do p cherza moczowego

intubacja i tlenoterapia

rodki przeciwbólowe (fentanyl, morfina, dolargan)

rozpocz cie podawania p ynów - krystaloidy

przy objawach hipowolemii - rodki krwiozast pcze i szybki transport

do szpitala

rany pow ok brzusznych pokry ja owym opatrunkiem
w wypadni ciu trzew - pokry je hustami nas czonymi sol fizjologiczn

a nastepnie suchymi- trzew nie odprowadza do j.otrzewnej

usun

ostre lub t pe przedmioty tkwi ce w ranie przed rozpocz ciem

transportu - je li jest to atwo wykonalne na miejscu wypadku

SCOOP and RUN - zabieraj poszkodowanego z miejsca wypadku

i jak najszybciej dostarcz go do szpitala

URAZY JAMY BRZUSZNEJ

POST POWANIE NA IZBIE PRZYJ

:

Zbieranie wywiadu, badanie przedmiotowe i diagnostyka niemog powodowa
opó nienia dzia

resuscytacyjnych.

aktywna walka ze wstrz sem pourazowym

wywiad z chorym (rodzaj wypadku, si a urazu, stan wiadomo ci, przebyte choroby)
badanie przedmiotowe

- ogl danie
- badanie palpacyjne (wzd cie brzucha, obrona mi niowa,

deskowate napi cie pow ok brzusznych)

- per rectum
- badanie ginekologiczne w razie wskaza
- opukiwanie (wolne powietrze - odg os b benkowy oraz

brak st umienia w trobowego, cechy obecno ci wolnego p ynu)

- os uchiwanie (os abienie lub brak perystaltyki)

monitorowanie ci nienia t tniczego krwi i cz sto ci t tna
ocena diurezy ( prawid owa powy ej 50 ml / 1 h.)

URAZY JAMY BRZUSZNEJ

POST POWANIE NA IZBIE PRZYJ

:

BADANIA LABORATORYJNE: grupa krwi, morfologia ( w pierwszych 2-3 h krwawienia

cz sto warto ci prawid owe, wzrost leukocytozy > 1000/mm

3

), wska niki

krzepni cia krwi, st enie amylazy (wzrost w uszkodzeniu niektórych
narz dów j.brzusznej, oznaczenia st enia alkoholu we krwi, badanie
ogólne moczu (krwinkomocz), gazometria krwi -dla monitorowania
skuteczno ci dzia

resuscytacyjnych)

BADANIA OBRAZOWE :

konwencjonalne badania radiologiczne

- RTG jamy brzusznej przegl dowe na stoj co (obecno powietrza

pod kopu ami przepony, wysokie ustawienie przepony w razie obecno ci

ynu w otrzewnej lub wzd cia jelit, cia a obce, obecno trzew w klatce

piersiowej przy rozerwaniu przepony)

- RTG przegl dowe brzucha na le

co - ocena przebiegu m.iliopsoas

i rozpoznanie krwiaka zaotrzewnowego

- RTG poziomym promieniem w projekcji bocznej ( obecno wolnego gazu

w jamie otrzewnej

RTG górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego ze rodkiem kontrastowym

(uszkodzenia ciany przewodu pokarmowego, zw enia, niedro no ci jelit)

URAZY JAMY BRZUSZNEJ

POST POWANIE NA IZBIE PRZYJ

:

BADANIA OBRAZOWE c.d:

ultrasonografia (diagnostyka krwawie do otrzewnej i przestrzeni zaotrzewnowej,

i innych zbiorników p ynowych),

tomografia komputerowa - bardzo skuteczna diagnostyka wi kszo ci obra

wewn trznych, u chorych wyrównanych hemodynamicznie
planowanych do leczenia zachowawczego lub operacyjnego

angiografia - urazy du ych naczy jamy brzusznej

BADANIA ENDOSKOPOWE :

ezofagoskopia

gastroduodenoskopia
rektoskopia
sigmoidoscopia
colonoscopia

URAZY JAMY BRZUSZNEJ

POST POWANIE DIAGNOSTYCZNE :

BADANIA INWAZYJNE:

diagnostyczna punkcja i p ukanie jamy otrzewnej

(jest metod z wyboru w wykrywaniu

krwawie i uszkodzenia narz dów u chorych bez zaburze hemodynamicznych
szczególnie u osób nieprzytomnych w wyniku urazów OUN, zatru oraz u chorych
poddanych dzia aniu znieczulenia)

Technika badania:

Wprowadzenie cewnika do j. otrzewnej przez niewielkie naci cie w linii rodkowej poni ej

pka) - obecno krwi, tre ci jelitowej (wynik pozytywny).

Przy w tpliwo ciach przetoczy przez cewnik do j.otrzewnej 1000 cm

3

ynu Ringera,

nastepnie grawitacyjny drena wsteczny p ynu z badaniem biochemicznym.

Wynik pozytywny:

- tre krwista
- powy ej 100.000 erytrocytów / 1 ml
- powy ej 500 leukocytów / 1 ml
- obecno tre ci

ciowej, ka owej

- stwierdzono obecno bakterii w p ynie

laparoskopia diagnostyczna
laparotomia diagnostyczno-lecznicza

SKALE OBRA

SKALE OBRA

SKALE OBRA

RANA POW OK BRZUSZNYCH

Zaopatrzenie rany pow ok brzusznych powinno odby si w warunkach sali operacyjnej.

U chorych stabilnych - polega ono na opanowaniu krwawienia z pow ok i mi ni

oraz dok adnej rewizji rany z ocen czy dr

y ona do jamy otrzewnej.

Ran po oczyszczeniu i kontroli zamyka si warstwowo z ewentualnym pozostawieniem

drenu .

Aktualnie nie uwa a si ju , e w przypadku penetracji rany do jamy otrzewnej

istniej bezwzgl dne wskazania do laparotomii. Je li wyj ciowo nie stwierdza si
objawów otrzewnowych, stan chorego jest stabilny post powanie polega na obserwacji
i powtarzanych badaniach USG.

Alternatyw jest laparoskopia - pozwalaj ca na diagnostyk a tak e na zaopatrzenie

drobnych obra

. Pozwala to na unikni cie zb dnej laparotomii, której cz sto

ocenia si na oko o 25%.

U chorych z objawami hipowolemii zabieg operacyjny nale y wykona w trybie

natychmiastowym. Wykonuj c laparotomi nale y zapewni sobie szeroki dost p operacyjny
umo liwiaj cy szybk ocen i zaopatrzenie obra

(najcz ciej z ci cia rodkowego górnego,

które w razie potrzeby przed

amy).

dem jest dost p do jamy otrzewnej przez ran urazow .

OBRA ENIA W TROBY

Stwierdzane u ok. 30% chorych operowanych z powodu urazów brzucha.

Oko o 50% z nich stanowi obra enia izolowane, w pozosta ych przypadkach
towarzysz im obra enia innych narz dów (przepona).

Wg. statystyk ok. 15% obra

w troby powstaje w wyniku urazów t pych,

za ok. 85% w wyniku urazów przenikaj cych.

Rokowanie w przypadku ran przenikaj cych w troby (szczególnie k utych)

jest lepsze ni po urazach t pych.
DIAGNOSTYKA:

ocena kliniczna - rana przenikaj ca, z amania eber lub krwiak w rzucie uku

ebrowego, wzd cie, tkliwo c brzucha, wstrz s pourazowy

ultrasonografia - polecane we wst pnej ocenie obra

w troby, czu e w rozpoznaniu

krwiaka w jamie otrzewnej

tomografia komputerowa -du a czu

badania, niewykonywane u chorych niestabilnych

angiografia - pozwala okre li miejsce krwawienia, wykry t tniaki rzekome i przetoki

tniczo- ylne. Wykorzystywane do embolizacji krwawi cego naczynia

diagnostyczne p ukanie jamy otrzewnej - umo liwia trafne rozpoznanie obra

wewn trzbrzusznych w 98% (brak specyficzno ci dla w troby).

laparoskopia diagnostyczna - w przypadku urazów t pych wnosi wi cej ni p ukanie

jamy otrzewnej, mo na rozpozna uszkodzenia przepony

KLASYFIKACJA OBRA

W TROBY

wg. American Association of Surgery for Trauma - AASTA

POST POWANIE W OBRA ENIACH W TROBY

LECZENIE ZACHOWAWCZE: metoda mo liwa do zastosowania u cze ci chorych, stabilnych
hemodynamicznie z niezbyt rozleg ymi urazami w troby oraz po wykluczeniu innych obra

wewn trzbrzusznych .
Wymaga seryjnych, powtarzanych bada tomograficznych i oznaczania morfologii krwi.
Chory obserwowany na OIT. W razie konieczno ci operacja w trybie nag ym.

LECZENIE OPERACYJNE: dost p operacyjny : z ci cia poprzecznego wzd

uków ebrowych,

w przypadku podejrzenia wspó istnienia innych obra

brzucha laparotomia z ci cia po rodkowego

+ ewentualne ci cie poprzeczne przez m.prosty brzucha prawy.

niewielkie brze ne uszkodzenia w troby: zastosowanie koagulacji no em elektrycznym, argonowym

+ g bki hemostatyczne, fibrynowe kleje biologiczne, drena jamy otrzewnej

ebsze rozdarcia w troby: zaopatrzenie za pomoc szwów materacowych + tamponowanie mi szu

ytkami fibrynowymi (Ethicon, Biethium), g bkami hemostatycznymi lub sieci .G bokie centralne

uszkodzenia mi

szu nie powinnny by zszywane. Drena j.otrzewnej.

rozleg e, krwawi ce uszkodzenia w troby: tamponowanie przestrzeni oko ow trobowej po przeci ciu

prawego wi zad a wie cowego (ok. 6-12 hust). B dem jest tamponowanie ródmi

szowe (krwawienie

podczas usuwania hust). Po ok. 48 h wykonuje si nast pn laparotomi celem usuni cia hust

i zaoptrzenia uszkodze (tamponada sieci , g bkami). Wybiórcze resekcje p ata w troby.

hamowanie intensywnego krwawienia: manewr Pringle’a (uci ni cie r czne lub za pomoc mi kkiego

klemu wi zad a w trobowo-dwunastniczego - max. 40-60 min.). Zaopatrzenie uszkodzonych naczy
(szew naczyniowy, podwi zanie ga z. t.w trob) i dróg

ciowych. Wybiórcze resekcje p ata w troby

uszkodzenie

pozaw trobowych: zespolenie

y g ównej dolnej z prawym przedsionkiem

miertelno ponad 80%).

uszkodzenia wn ki: rekonstrukcja dróg

ciowych na T-drenie, zespolenia w trobowo-jelitowe Roux-Y

OBRA ENIA TRZUSTKI

W zwi zku z po

eniem anatomicznym trzustki s to

rzadko obra enia izolowane, postrza om towarzysz zwykle obra enia
skojarzone wa nych yciowo struktur otaczaj cych ten narz d:

aorta brzuszna, t tnica krezkowa górna - (4,5 % )

a g ówna dolna,

y krezkowe górne,

y uk adu wrotnego - (5,5 %)

troba - (19,3%)

dek - (16% )

dwunastnica - ( 8 % )
okr nica - ( 8% )
jelito cienkie - (6,5 % )
prawe naczynia nerkowe - ( 1,3 % )

ledziona - (11% )

drogi

ciowe - ( 2 % )

OBRA ENIA TRZUSTKI

Cz sto obra

trzustki w praktyce cywilnej oceniana jest na oko o 3,8 %

ród wszystkich chorych, którzy doznali urazów brzucha.

W ostatnich konfliktach wojennych obra enia postrza owe trzustki
stanowi y od 0,18% do 2,3% wszystkich obra

postrza owych.

W wyniku dzia ania urazu spowodowanego broni paln mi

sz trzustki

ulega uszkodzeniu przez przechodz cy przez niego pocisk oraz
rozpraszaj

si energi kinetyczn (czasowa jama pulsuj ca)

co pog bia uszkodzenia.

Rozwijaj cy si w wyniku urazu intensywny krwotok, wyciek

ci, wspó istniej ce

obra enia innych narz dów mog odwróci uwag chirurga od rozpoznania
uszkodzenia trzustki i doprowadzi do tragicznego w skutkach opó nienia
we wdro eniu w

ciwego post powania chirurgicznego.

OBRA ENIA TRZUSTKI

Rodzaje oper acji chor ych z obra eni ami trz ustki lub z

onymi obr a eniami

trzustki i dwunastnic y

Drena

Proste zszycie trzustki

one zszycie trzustki

Obwodowa resekc ja trzustki (na lewo od naczy kre zko wych górnych)

Obwodowa resekc ja trzustki (na lewo od naczy kre zko wych górnych) z zachowaniem

ledziony

Poszerzona obwodowa resekc ja trzustki (obejmuj ca mi sz zlokalizowany na pra wo od
naczy krezkowych górnych)

Poszerzona obwodowa resekc ja trzustki (obejmuj ca mi sz zlokalizowany na pra wo od
naczy krezkowych górnych) z zespoleniem t rzustkowo-jelitowy m

Zabiegi z wytworzenie m lepo za ko czonego kikuta dwunastnicy: wagotomia z antrekto mi ,
zespolenie

dkowo -je litowe, zszyc ie dwunastnicy, drena drene m Kehra, d rena

zewn trzny

Wy czenie od wiern ika

Pankreatoduodenektomia (operac ja Whipple’a )

OBRA ENIA LEDZIONY

W zwi zku z udowodnion wa

rol jak odgrywa ledziona w immunologicznych mechanizmach

obronnych organizmu ( spadek poz. IgM i opsonin, obni enie reakcji na obcy antygen)
aktualnie obowi zuje zasada oszcz dzania ledziony i unikania splenectomii.
Potwierdzono równie , e ledziona ma zdolno do regeneracji je li nie zostanie usuni ta w ca

ci.

Zagro enia po splenectomii: - piorunuj ce zaka enie posplenectomijne (overwhelming postsplenectomy

infection - OPSI)

- wzrost wczesnych i pó nych powik

septycznych (zaka enia i zgony)

Uszkodzenia ledziony nale y podejrzewa w wi kszo ci t pych i przenikaj cych obra

w zakresie górnego lewego kwadrantu jamy brzusznej i dolnej cz ci klatki piersiowej
po stronie lewej.

Wi kszo obra

sledziony wi

e si z bardzo intensywnym krwawieniem do jamy otrzewnej

prowadz cym do wstrz su hemodynamicznego.

DIAGNOSTYKA W OBRA ENIACH LEDZIONY

Szczególnie trudne jest rozpoznanie uszkodzenia ledziony po zadzia aniu urazu t pego.

METODY :

badanie kliniczne: umozliwia rozpoznanie w ok. 65%.

Objawy: tkliwo w lewym pod ebrzu (nie zawsze), bóle lewego barku
(tzw. objaw Kehra), cechy wstrz su hemodynamicznego
(spadek RR, wzrost cz st. t tna, blado , zimny pot)

badania laboratoryjne: spadek warto ci morfologii krwi obwodowej

badania radiologiczne: RTG klatki piersiowej (z amanie dolnych eber, uniesienie lewej kopu y

przepony, wysi k w lewej jamie op ucnej)

RTG jamy brzusznej - ma o istotne

tomografia komputerowa: pozwala na wykrycie z du dok adno ci uszkodze

ledziony

( CT ze rodkiem cieniuj cym). Badanie rozstrzygaj ce o wskazaniach
do operacji.

ultrasonografia:

du a dok adno w wykrywaniu wolnego p ynu w jamie otrzewnej i uszkodzeniach

ledziony (ograniczenia: opatrunki, zagazowanie jelit, ebra )

scyntygrafia : rzadko stosowana
angiografia : ograniczona przydatno (metoda inwazyjna, droga i czasoch onna)

KLASYFIKACJA OBRA

LEDZIONY

POST POWANIE W OBRA ENIACH LEDZIONY

LECZENIE ZACHOWAWCZE:
Metoda stosowana przede wszystkim u dzieci (dobre w

ciwo ci hemostatyczne torebki ledziony).

Warunek: izolowane obra enie ledziony, przebyty uraz t py, dobry stan ogólny, powtarzane
badania tomograficzne brzucha (1, 3 i 7 doba po urazie), przetoczenia masy erytrocytarnej (warto
hematokrytu utrzymywana powy ej 20%). Zespó chirurgiczny w pogotowiu do operacji w trybie nag ym.

LECZENIE OPERACYJNE :

ciwy dost p operacyjny: ci cie po rodkowe górne, dla w

ciwej oceny uszkodze konieczne

jest ca kowite uruchomienie ledziony (przeci cie wi zade

ledziony

oraz podwi zanie i przeci cie naczy

adkowych krótkich).

Niew

ciwe uruchomienie ledziony mo e doprowadzi do jej

dodatkowych uszkodze ).

Po ocenie uszkodze

ledziony i stanu ogólnego decyzja o zabiegu:

szycie ledziony: (tzw. splenoraphia- je li tylko jest to mo liwe). Szerokie szwy hemostatyczne na torebk

óknist i mi sz ledziony mocuj ce jednocze nie materia y hemostatyczne (g bki,

kleje fibrynowe, sie ). Koagulacja no em argonowym.

paski i siatki z materia ów wch anialnych: w uszkodzeniach III i IV stopnia - opasanie ledziony

materia ami wch anialnymi po podaniu do miejsca uszkodzenia klejów fibrynowych.

splenectomia : u chorych we wstrz sie, z rozleg ym i g bokim uszkdzeniem mi szu ledziony oraz

ga zi t tnicy lub

y ledzionowej

implantacja fragmnetów sledziony w sie : wskazana po splenectomii, zalecane podawanie

poliwalentnych szczepionek p-bakteryjnych w okresie pooperacyjnym.

embolizacja: stosowana bardzo rzadko

OBRA ENIA

DKA

adek jest narz dem po

onym w znacznej swojej cze ci w okolicy podprzeponowej

w zwi zku z czym jest nara ony na urazy przenikaj ce klatk piersiow i przepon ,
rzadziej dochodzi do p kni cia

adka w wyniku dzia ania urazów t pych.

W zwi zku z silnym ukrwieniem rany

adka goj si stosunkowo dobrze.

Flora bakteryjna

dka zale y od kwa no ci soku

adkowego. Najmniej bakterii

znajduje si przy PH poni ej 4. Po posi kach na skutek neutralizacji soku

adkowego

ro nie zawarto bakterii co powoduje znacznie ci sze zaka enia otrzewnej.

DIAGNOSTYKA:

za

sond

dkow i rozpocz

odsysanie tre ci

RTG przegl dowe jamy brzusznej
RTG ze rodkiem kontrastowym niebarytowym
diagnostyczne p ukanie jamy otrzewnej
laparoskopia diagnostyczna
gastrofiberoskopia - przeciwskazana (nadci nienie w jamie brzusznej w wyniku

insuflacji gazu podczas endoskopii)

OBRA ENIA

DKA- Mechanizm

Rany k ute:

to zazwyczaj rany o ma ej rednicy (drobne perforacje) z niewielkim

zaka eniem otrzewnej. Napi cie mi niówki

dka wokó rany ogranicza

wylewanie jego tre ci do jamy otrzewnej.

Rany postrza owe:

to zazwyczaj rozleg e rozerwania cian

dka

Rany t pe: mo e do nich doj podczas ci kich wypadków komunikacyjncyh, gdy uraz

dzia a bezpo rednio na cian brzucha. P kni cia osi gaj niekiedy du e
rozmiary, szczególnie na krzywi nie wi kszej (najwi ksze napr enia).

LECZENIE CHIRURGICZNE:

zapewni sobie szeroki dost p operacyjny

dok adnie sprawdzi

dek (konieczne przeci cie wi zade , otwarcie

torby sieciowej wi kszej z dok adn ocen tylnej ciany

dka

oraz rozpreparowanie sieci mniejszej).

po od wie eniu brzegów rany

adka zaszycie miejsca uszkodzenia

(ze wzgl du na szerokie wiat o

dka zwykle nie dochodzi do istotnych zw

).

w razie uszkodze w okolicy przedod wiernikowej mo e by konieczna

pyloroplastyka podobnie jak przy uszkodzeniach nerwów b dnych

niekiedy konieczne wykonanie typowej resekcji

dka

po zabiegu sonda

dkowa przez 3 doby

OBRA ENIA DWUNASTNICY

Dwunastnica jest narz dem w kszta cie litery C o cznej d ugo ci oko o 25 cm.
W zwi zku z zaotrzewnowym po

eniem wi kszej cz ci tego narz du oraz

po czeniem z przewodami

ciowymi i trzustkowymi jest to wyj tkowy odcinek jelita.

Dwunastnica posiada wspólne unaczynienie z przylegaj

do niej bezpo rednio

trzustk .
Wymienione stosunki anatomiczne powoduj , e obra enia dwunastnicy maj
zazwyczaj bardzo ci ki przebieg.

DIAGNOSTYKA:

pe oraz w mniejszym stopniu przenikaj ce uszkodzenia dwunastnicy mog

poczatkowo nie dawa wyra nych objawów klinicznych, dopiero po kilku godzinach
dochodzi do rozwoju typowych obajwów zapalenia otrzewnej.

badanie RTG jamy brzusznej i klatki piersiowej mog wykaza wolne powietrze

w jamie otrewnowej lub odm zaotrzewnow

diagnostyczne p ukanie otrzewnej mo e nie wnie nic istotnego w przypadku

uszkodze zaotrzewnowej cz ci dwunastnicy

RTG jamy brzusznej lub CT jamy brzusznej z zastosowaniem rodka kontrastowego

rozpuszczalnego w wodzie.

w badaniach laboratoryjnych u ok. 50% chorych podwy szenie poziomu diastaz

w surowicy

OBRA ENIA DWUNASTNICY - LECZENIE

wygodny i szeroki dost p operacyjny

dla uwidocznienia trzeciej i czwartej cze ci dwunastnicy wykona jej uruchomienie

technik Kochera.

uszkodzenie dwunastnicy nale y podejrzewa w przypadku obecno ci krwiaka

zaotrzewnowego, obrzeku i trzeszczenia lub zacieku

ciowego wzd

bocznego

brzegu dwunastnicy

w wi kszo ci uszkodze proste zszycie rany po od wie eniu jej brzegów bywa

wystarczaj ce. Szew wg abiaj cy za

sko nie lub poprzecznie dla unikni cia

zw

. Za

sond

dkow dla zabezpieczenia miejsca szycia.

przy wi kszych uszkodzeniach po ich zaopatrzeniu konieczne za

enie odbarczaj cej

gastro lub jejunostomii. Pozostawi dren asekuracyjny w j.otrzewnej

w rozelg ych uszkodzeniach 1,3 lub 4 cz ci dwunastnicy nale y wyci

ca y odcinek

i wykona zespolenie ,,koniec do ko ca”

przy uszkodzeniach 2 cz ci dwunastnicy z ods oni ciem brodawki Vatera -

zespolenie kikuta dwunastnicy powsta ego po wyci ciu rany z p tl jelita czczego
,,koniec do boku” lub pokrycie ubytku dwunastnicy surowicówkow powierzchni

tli jelitowej zmobilizowanej sp. Roux Y.

dla zabezpieczenia w/w zabiegów naprawczych konieczne jest nieraz czasowe

wy czenie dwunastnicy z pasa u (zszycie szwem kapciuchowym od wiernika

i za

enie zesplenia jelitowo-

dkowego w miejscu gastrotomii).

OBRA ENIA JELIT- PODZIA Y

A.) Obra enia jelit spowodowane
- urazami:

pe

przenikaj ce

- uszkodzenia jatrogenne

od strony swiat a jelita

z zewn trz jelita

- uszkodzenia spowodowane cia ami obcymi wprowadzonymi:

przez jam ustn
przez odbyt

B.) W zale no ci od charakteru uszkodzenia ciany jelita:

rozerwanie krezki

uszkodzenie ciany jelita bez perforacji
perforacja ciany jelita

C.) Obra enia :

wewn trzotrzewnowe
pozaotrzewnowe

D.) W zalezno ci od czasu powstania obra enia

poni ej 6 h od urazu ( krótszy czas kontaminacji - lepsze rokowanie)
powy ej 6 h od urazu ( ci

kie bakteryjne zapalenia otrzewnej)

OBRA ENIA JELITA CIENKIEGO

POST POWANIE CHIRURGICZNE:

niewielkie, brze ne uszkodzenia jelita cienkiego mog zosta

pierwotnie zszyte, najlepiej w osi poprzecznej jelita.

rozleglejsze uszkodzenia wymagaj odcinkowej resekcji

z zespoleniem koniec do ko ca.

krwiaki krezki powinny by dok adnie skontrolowane,

a krwawi ce naczynia odpowiednio zaopatrzone.

Uszkodzenia jelita cienkiego goj si z regu y dobrze,
a miertelno nie przekracza 4%.

OBRA ENIA JELITA GRUBEGO

Sposób zaopatrzenia uszkodze jelita grubego zale y od:

stanu ogólnego poszkodowanego

stanu miejscowego

wspó istniej cych obra

innych narz dów

do wiadczenia chirurga

Najcz ciej nie zaleca si pierwotnego
jednoczasowego zaopatrzenia obra

okr

nicy.

OBRA ENIA ODBYTNICY

Sposoby zaopatrzenia:

proksymalna odbarczajac kolostomia
drena przestrzeni oko oodbytniczej przez krocze
operacja Hartmana
pierwotne zaopatrzenie uszkodzenia z kolostomi

odbarczaj

PODZIA OBRA

JELITA GRUBEGO

wg.Flinta

STOPIE OB RA ENIA

DEFINICJ A

I

0

stopie

(ma e ry zyko)

Izo lowane i nie wielkie obra en ia kre zki
i/lub je lita, n iewielka kontaminacja bakterii,
czas od obra enia poni ej 6 h.

II

0

stopie

rednie ryzy ko)

Perforac ja jelita+ ewentualne uszkodzen ie innych
narz dów mi szo wych. Kontaminacja redniego
stopnia.

III stopie

(du e ry zyko)

Rozleg e us zkodzen ia jelita i naczy kre zki
(niedokrwienie), znaczna kontaminacja – ka owe
zapalenie otrze wnej.

SCHEMAT POST POWANIA

W OBRA ENIA JELITA GRUBEGO

Perforacja jelita

UMIEJSCOWIENIE

Obra enia krezki i

ony surowiczej

< 6 godzin

> 6 godzin

WEWN TRZ -
OTRZEWNOWE

-

opanowanie
krwawienia

-

zszycie

-

peritionizacja

-szew pierwotny
-s czkowan ie
-ewentualnie
kolostomia

-operacja Hart mana
-p ukanie
-s czkowan ie
-ewentualna
laparostomia
(leczenie na otwarto)

POZA-
OTRZEWNOWE

----

-zszycie
-kolostomia odbarczaj ca
-s czkowan ie przez krocze