Anna Majda

Anna Majda

Pracownia Teorii i Podstaw Pielęgniarstwa

Pracownia Teorii i Podstaw Pielęgniarstwa

Instytut Pielęgniarstwa WOZ CM UJ

Instytut Pielęgniarstwa WOZ CM UJ

Pielęgnowanie pacjentów z

Pielęgnowanie pacjentów z

zaburzeniami w funkcjonowaniu

zaburzeniami w funkcjonowaniu

narządów zmysłu wzroku i słuchu

narządów zmysłu wzroku i słuchu

Określenie stanu fizycznego pacjenta z upośledzonym wzrokiem

Określenie stanu fizycznego pacjenta z upośledzonym wzrokiem

1.

1.

Zaburzenie widzenia:

Zaburzenie widzenia:

-

Utrata widzenia centralnego, np. zaćma

Utrata widzenia centralnego, np. zaćma

-

Utrata widzenia obwodowego, podwójne widzenie, cienie

Utrata widzenia obwodowego, podwójne widzenie, cienie

wokół krawędzi przedmiotów oświetlonych np. jaskra

wokół krawędzi przedmiotów oświetlonych np. jaskra

-

Widzenie w zniekształconych proporcjach, błyski, mroczki

Widzenie w zniekształconych proporcjach, błyski, mroczki

przed oczami, np. odwarstwienie siatkówki

przed oczami, np. odwarstwienie siatkówki

-

Przejściowe niedowidzenie, np. w obrzęku tarczy nerwu

Przejściowe niedowidzenie, np. w obrzęku tarczy nerwu

wzrokowego

wzrokowego

-

Widzenie barwne, np. żółte w zatruciu glikozydami

Widzenie barwne, np. żółte w zatruciu glikozydami

naparstnicy

naparstnicy

2.

2.

Zmiany w wyglądzie oczu:

Zmiany w wyglądzie oczu:

-

Zaczerwienienie oczu

Zaczerwienienie oczu

-

Żółte zabarwienie spojówek w żółtaczce

Żółte zabarwienie spojówek w żółtaczce

-

Występowanie wydzieliny śluzowo-ropnej w zapaleniu spojówek

Występowanie wydzieliny śluzowo-ropnej w zapaleniu spojówek

-

Nadmierne łzawienie przy zatkaniu przewodu łzowego

Nadmierne łzawienie przy zatkaniu przewodu łzowego

-

Oczopląs

Oczopląs

-

Zez

Zez

-

Wytrzeszcz gałek ocznych

Wytrzeszcz gałek ocznych

-

Żółte grudki w przyśrodkowym kącie powiek

Żółte grudki w przyśrodkowym kącie powiek

3. Chory skarży się na złe widzenie przedmiotów, barw, świateł

3. Chory skarży się na złe widzenie przedmiotów, barw, świateł

4. Chory stwierdza osłabienie ostrości wzroku

4. Chory stwierdza osłabienie ostrości wzroku

5. U chorego mogą wystąpić bóle głowy, ból oczu, ból brzucha z

5. U chorego mogą wystąpić bóle głowy, ból oczu, ból brzucha z

nudnościami i wymiotami, wyciek łez

nudnościami i wymiotami, wyciek łez

1. Problem pielęgnacyjny

1. Problem pielęgnacyjny

: Pacjent niewidomy lub ociemniały w nowym

: Pacjent niewidomy lub ociemniały w nowym

środowisku

środowisku

1. Cel:

1. Cel:

Ułatwienie pacjentowi orientacji w nowym środowisku

Ułatwienie pacjentowi orientacji w nowym środowisku

1. Plan opieki:

1. Plan opieki:

-

umieszczenie pacjenta w pokoju wieloosobowym

umieszczenie pacjenta w pokoju wieloosobowym

-

zapoznanie z pacjentami przebywającymi w tym samym pokoju

zapoznanie z pacjentami przebywającymi w tym samym pokoju

-

zapewnienie opieki przez ten sam zespół pielęgniarek

zapewnienie opieki przez ten sam zespół pielęgniarek

-

zapoznanie z przedmiotami rozmieszczonymi wokół łóżka, oprowadzenie po

zapoznanie z przedmiotami rozmieszczonymi wokół łóżka, oprowadzenie po

pokoju i umożliwienie lokalizacji drzwi, umywalki, okien

pokoju i umożliwienie lokalizacji drzwi, umywalki, okien

-

nie przestawianie przedmiotów ułożonych przez pacjenta

nie przestawianie przedmiotów ułożonych przez pacjenta

-

kładzenie okularów w tym samym miejscu i chronienie przed uszkodzeniami

kładzenie okularów w tym samym miejscu i chronienie przed uszkodzeniami

-

zapoznanie pacjenta z topografią oddziału; zaprowadzenie do łazienki,

zapoznanie pacjenta z topografią oddziału; zaprowadzenie do łazienki,

toalety, pokoju pielęgniarek kilka razy tą samą drogą i upewnienie się, że

toalety, pokoju pielęgniarek kilka razy tą samą drogą i upewnienie się, że

pacjent jest zorientowany

pacjent jest zorientowany

2. Problem pielęgnacyjny

2. Problem pielęgnacyjny

: Brak możliwości porozumiewania się

: Brak możliwości porozumiewania się

za pomocą wzrokowej percepcji

za pomocą wzrokowej percepcji

2. Cel:

2. Cel:

Umożliwienie porozumiewania się z innymi osobami

Umożliwienie porozumiewania się z innymi osobami

2. Plan opieki:

2. Plan opieki:

-

nie dotykanie pacjenta bez uprzedzenia

nie dotykanie pacjenta bez uprzedzenia

-

powiadamianie zawsze o obecności swojej i innych osób oraz

powiadamianie zawsze o obecności swojej i innych osób oraz

o opuszczeniu pokoju

o opuszczeniu pokoju

-

informowanie dokładnie o wszystkich planowanych i

informowanie dokładnie o wszystkich planowanych i

wykonywanych świadczeniach zdrowotnych

wykonywanych świadczeniach zdrowotnych

-

przed podaniem posiłku opisanie jego składu i zapoznanie z

przed podaniem posiłku opisanie jego składu i zapoznanie z

jego rozmieszczeniem na tacy bądź stole przez kierowanie

jego rozmieszczeniem na tacy bądź stole przez kierowanie

ręką pacjenta

ręką pacjenta

3. Problem pielęgnacyjny

3. Problem pielęgnacyjny

: Zagrożenie bezpieczeństwa fizycznego

: Zagrożenie bezpieczeństwa fizycznego

3. Cel

3. Cel

: Zapobieganie urazom fizycznym

: Zapobieganie urazom fizycznym

3. Plan opieki:

3. Plan opieki:

-

asystowanie pacjentowi w nieznanym dla niego miejscu

asystowanie pacjentowi w nieznanym dla niego miejscu

-

informowanie i uprzedzanie o możliwości wystąpienia

informowanie i uprzedzanie o możliwości wystąpienia

zagrożenia

zagrożenia

-

zapobieganie zderzeniu się z innymi osobami lub przedmiotami

zapobieganie zderzeniu się z innymi osobami lub przedmiotami

-

zaproponowanie noszenia obuwia bezpiecznego

zaproponowanie noszenia obuwia bezpiecznego

-

zwrócenie uwagi, aby przy siadaniu na krześle pacjent zwracał

zwrócenie uwagi, aby przy siadaniu na krześle pacjent zwracał

uwagę na jego obecność

uwagę na jego obecność

4. Problem pielęgnacyjny

4. Problem pielęgnacyjny

: Pacjent może mieć uczucie, że jest

: Pacjent może mieć uczucie, że jest

izolowany od innych osób

izolowany od innych osób

4. Cel

4. Cel

: Podtrzymywanie kontaktu z poznanymi pacjentami,

: Podtrzymywanie kontaktu z poznanymi pacjentami,

rodziną i przyjaciółmi

rodziną i przyjaciółmi

4. Plan opieki:

4. Plan opieki:

-

pomaganie w nawiązaniu kontaktu z pacjentami

pomaganie w nawiązaniu kontaktu z pacjentami

-

zachęcanie rodziny i przyjaciół do odwiedzin pacjenta zgodnie

zachęcanie rodziny i przyjaciół do odwiedzin pacjenta zgodnie

z jego oczekiwaniami, umożliwianie w razie potrzeby kontaktu

z jego oczekiwaniami, umożliwianie w razie potrzeby kontaktu

telefonicznego

telefonicznego

-

zorganizowanie czasu wolnego przez słuchanie radia czy

zorganizowanie czasu wolnego przez słuchanie radia czy

nagranych tekstów, muzyki

nagranych tekstów, muzyki

Określenie stanu fizycznego pacjenta źle słyszącego:

Określenie stanu fizycznego pacjenta źle słyszącego:

-

Chory może skarżyć się na „szum w uszach” jednostronny lub

Chory może skarżyć się na „szum w uszach” jednostronny lub

dwustronny

dwustronny

-

U chorego może wystąpić ostre lub przewlekłe zapalenie ucha

U chorego może wystąpić ostre lub przewlekłe zapalenie ucha

środkowego

środkowego

-

U chorego może wystąpić ból ucha

U chorego może wystąpić ból ucha

-

Z wiekiem następuje upośledzenie słuchu

Z wiekiem następuje upośledzenie słuchu

Określenie stanu psychicznego

Określenie stanu psychicznego

pacjenta źle słyszącego

pacjenta źle słyszącego

-

Często pacjent ukrywa ten problem lub nie zawsze mówi o nim

Często pacjent ukrywa ten problem lub nie zawsze mówi o nim

-

Wraz z pogarszającym się słuchem coraz trudniej zrozumieć mu

Wraz z pogarszającym się słuchem coraz trudniej zrozumieć mu

innych i być rozumianym samemu, co powoduje, że człowiek ma

innych i być rozumianym samemu, co powoduje, że człowiek ma

poczucie niepełnosprawności

poczucie niepełnosprawności

- Częste zaburzenia emocjonalne

- Częste zaburzenia emocjonalne

Problemy pielęgnacyjne

Problemy pielęgnacyjne

:

:

1.

1.

Pacjent sprawia wrażenie nieuważnego

Pacjent sprawia wrażenie nieuważnego

2.

2.

Pacjent nie odpowiada na prośby czy polecenia

Pacjent nie odpowiada na prośby czy polecenia

3.

3.

Brak lub utrudnione porozumiewanie się

Brak lub utrudnione porozumiewanie się

4.

4.

Przygnębienie spowodowane uczuciem niepełnosprawności

Przygnębienie spowodowane uczuciem niepełnosprawności

Cel opieki:

Cel opieki:

Umożliwienie prawidłowego porozumiewania się z pacjentem i

Umożliwienie prawidłowego porozumiewania się z pacjentem i

wsparcie emocjonalne

wsparcie emocjonalne

Zasady (plan) opieki:

Zasady (plan) opieki:

-

informowanie personelu, pacjentów przebywających w tym

informowanie personelu, pacjentów przebywających w tym

samym pokoju o problemach pacjenta ze słuchem

samym pokoju o problemach pacjenta ze słuchem

-

mówienie zwykłym głosem

mówienie zwykłym głosem

-

mówienie bezpośrednio do pacjenta, mając dobrze oświetloną

mówienie bezpośrednio do pacjenta, mając dobrze oświetloną

twarz

twarz

-

nie akcentowanie poszczególnych wyrazów

nie akcentowanie poszczególnych wyrazów

-

mówienie w stronę ucha słyszącego

mówienie w stronę ucha słyszącego

-

proszenie pacjenta, aby powtórzył, czy dobrze usłyszał i dobrze

proszenie pacjenta, aby powtórzył, czy dobrze usłyszał i dobrze

zrozumiał

zrozumiał

-

nie zasłanianie ust w czasie rozmowy

nie zasłanianie ust w czasie rozmowy

-

wykorzystywanie w opiece aparatów słuchowych, języka

wykorzystywanie w opiece aparatów słuchowych, języka

migowego

migowego

PIELĘGNOWANIE PACJENTÓW Z ZABURZENIAMI W

PIELĘGNOWANIE PACJENTÓW Z ZABURZENIAMI W

FUNKCJONOWANIU UKŁADU NERWOWEGO

FUNKCJONOWANIU UKŁADU NERWOWEGO

Określenie stanu fizycznego – objawy neurologiczne:

Określenie stanu fizycznego – objawy neurologiczne:

1. Obserwacja świadomości:

1. Obserwacja świadomości:

a) Zaburzenia ilościowe:

a) Zaburzenia ilościowe:

-

Senność (somnolentia - niepełna orientacja w otoczeniu)

Senność (somnolentia - niepełna orientacja w otoczeniu)

- Półśpiączka (sopor - chory reaguje na silne bodźce)

- Półśpiączka (sopor - chory reaguje na silne bodźce)

-

Śpiączka (coma - chory nie reaguje na żadne bodźce,

Śpiączka (coma - chory nie reaguje na żadne bodźce,

źrenice rozszerzone, wszystkie odruchy zniesione)

źrenice rozszerzone, wszystkie odruchy zniesione)

b) Zaburzenia jakościowe:

b) Zaburzenia jakościowe:

-

Splątanie

Splątanie

-

Majaczenie

Majaczenie

-

Zamroczenie

Zamroczenie

2. Obserwacja funkcji nerwów czaszkowych

2. Obserwacja funkcji nerwów czaszkowych

3. Obserwacja czynności układu ruchowego:

3. Obserwacja czynności układu ruchowego:

a)

a)

Uszkodzenie neuronu ruchowego obwodowego:

Uszkodzenie neuronu ruchowego obwodowego:

-

Porażenia wiotkie mięśni (plegia):

Porażenia wiotkie mięśni (plegia):

całkowita niemożność

całkowita niemożność

wykonania ruchu czynnego i brak siły mięśniowej

wykonania ruchu czynnego i brak siły mięśniowej

-

Niedowłady wiotkie mięśni (paresis):

Niedowłady wiotkie mięśni (paresis):

osłabienie siły

osłabienie siły

mięśniowej i ograniczony zakres ruchu (lekki, średni, znaczny)

mięśniowej i ograniczony zakres ruchu (lekki, średni, znaczny)

-

Zniesienie odruchów głębokich i powierzchniowych

Zniesienie odruchów głębokich i powierzchniowych

-

Obniżenie napięcia mięśniowego

Obniżenie napięcia mięśniowego

-

Zanik mięśni wskutek ich całkowitej nieczynności, po około 3-6

Zanik mięśni wskutek ich całkowitej nieczynności, po około 3-6

tygodniach od uszkodzenia

tygodniach od uszkodzenia

b)

b)

Uszkodzenie neuronu ruchowego ośrodkowego (układu piramidowego

Uszkodzenie neuronu ruchowego ośrodkowego (układu piramidowego

)

)

-

Porażenie spastyczne (plegia)

Porażenie spastyczne (plegia)

-

Niedowłady spastyczne (paresis)

Niedowłady spastyczne (paresis)

-

Wzmożenie odruchów głębokich

Wzmożenie odruchów głębokich

-

Odruchy patologiczne, np. odruch Babińskiego

Odruchy patologiczne, np. odruch Babińskiego

-

Wzmożone napięcie mięśniowe (spastyczność)

Wzmożone napięcie mięśniowe (spastyczność)

Niedowład lub porażenie

Niedowład lub porażenie

może być:

może być:

-

Ograniczone do jednej kończyny lub jej części

Ograniczone do jednej kończyny lub jej części

(monoplegia, monoparesa)

(monoplegia, monoparesa)

-

W uszkodzeniu pnia mózgu

W uszkodzeniu pnia mózgu

połowicze naprzemienne

połowicze naprzemienne

(hemiparesa,

(hemiparesa,

hemiplegia)

hemiplegia)

-

W obustronnym uszkodzeniu pnia mózgu

W obustronnym uszkodzeniu pnia mózgu

czterech kończyn

czterech kończyn

(tetraplegia,

(tetraplegia,

tetraparesa)

tetraparesa)

-

W uszkodzeniu rdzenia

W uszkodzeniu rdzenia

obu kończyn dolnych

obu kończyn dolnych

(paraparesa, paraplegia)

(paraparesa, paraplegia)

-

W uszkodzeniu torebki wewnętrznej

W uszkodzeniu torebki wewnętrznej

przeciwstronny

przeciwstronny

(hemiparesa,

(hemiparesa,

hemiplegia)

hemiplegia)

c)

c)

Uszkodzenie układu pozapiramidowego

Uszkodzenie układu pozapiramidowego

:

:

- Zmiany napięcia mięśniowego (wzmożone lub obniżone)

- Zmiany napięcia mięśniowego (wzmożone lub obniżone)

-

Ruchy mimowolne, np. tiki

Ruchy mimowolne, np. tiki

-

Spowolnienie (hypokinesis)

Spowolnienie (hypokinesis)

-

Bezruch (akinesis)

Bezruch (akinesis)

-

Chorzy siedzą nieruchomo, mimika twarzy uboga, gestykulacja

Chorzy siedzą nieruchomo, mimika twarzy uboga, gestykulacja

skąpa, chód powolny, drobnymi krokami

skąpa, chód powolny, drobnymi krokami

d)

d)

Uszkodzenie móżdżku:

Uszkodzenie móżdżku:

-

Ataksja móżdżkowa (bezład), ruchy niezborne, obszerne,

Ataksja móżdżkowa (bezład), ruchy niezborne, obszerne,

kończące się

kończące się

drżeniem zamiarowym

drżeniem zamiarowym

przy zbliżaniu do celu

przy zbliżaniu do celu

-

Chory chodzi na szerokiej podstawie, nie może utrzymać

Chory chodzi na szerokiej podstawie, nie może utrzymać

równowagi, zatacza się, mowa skandowana

równowagi, zatacza się, mowa skandowana

e)

e)

Drżenia (tremor)

Drżenia (tremor)

f) Drgawki (convulsiones): kloniczne, toniczne

f) Drgawki (convulsiones): kloniczne, toniczne

g) chód: drobnymi krokami, koszacy, „chód pijanego”, brodzący,

g) chód: drobnymi krokami, koszacy, „chód pijanego”, brodzący,

kurczowy

kurczowy

4. Zaburzenia czucia:

4. Zaburzenia czucia:

-

Ubytki czucia

Ubytki czucia

-

Parestezje (czucie opaczne)

Parestezje (czucie opaczne)

-

Przeczulica

Przeczulica

5. Zaburzenia snu:

5. Zaburzenia snu:

-

Bezsenność (insomnia)

Bezsenność (insomnia)

-

Nadmierna senność (hipersomnia)

Nadmierna senność (hipersomnia)

-

Odwrócenie rytmu i czuwania, czyli majaczenie (delirium)

Odwrócenie rytmu i czuwania, czyli majaczenie (delirium)

nocne

nocne

6. Zaburzenia mowy:

6. Zaburzenia mowy:

-

Afazja ruchowa (motoryczna)

Afazja ruchowa (motoryczna)

-

Afazja czuciowa (sensoryczna)

Afazja czuciowa (sensoryczna)

-

Dyzartria

Dyzartria

-

Dysfonia

Dysfonia

7. Zaburzenia czynności zwieraczy:

7. Zaburzenia czynności zwieraczy:

-

Pęcherz atoniczny

Pęcherz atoniczny

-

Pęcherz autonomiczny wiotki

Pęcherz autonomiczny wiotki

-

Pęcherz automatyczny (odruchowy)

Pęcherz automatyczny (odruchowy)

-

Pęcherz odhamowany

Pęcherz odhamowany

-

Nietrzymanie stolca

Nietrzymanie stolca

-

Zaparcia neurogenne

Zaparcia neurogenne

Określenie stanu psychicznego

Określenie stanu psychicznego

1. Zmiany w spostrzeganiu

1. Zmiany w spostrzeganiu

-

Iluzje (złudzenia)

Iluzje (złudzenia)

-

Omamy (halucynacje): wzrokowe, słuchowe, rozkazujące

Omamy (halucynacje): wzrokowe, słuchowe, rozkazujące

(imperatywne), węchowe, smakowe

(imperatywne), węchowe, smakowe

2. Zmiany w sferze myślenia:

2. Zmiany w sferze myślenia:

a)

a)

Formy myślenia:

Formy myślenia:

-

Tok myślenia przyspieszony

Tok myślenia przyspieszony

-

Gonitwa myśli

Gonitwa myśli

-

Zwolnienie toku myślenia

Zwolnienie toku myślenia

-

Zahamowanie myślenia

Zahamowanie myślenia

-

Zatamowanie myślenia

Zatamowanie myślenia

-

Porozrywanie związków myślowych (inkoherencja)

Porozrywanie związków myślowych (inkoherencja)

-

Rozkojarzenie myślenia

Rozkojarzenie myślenia

b) Zaburzenia w sferze uczuć:

b) Zaburzenia w sferze uczuć:

-

Obniżenie nastroju

Obniżenie nastroju

-

Podwyższenie nastroju

Podwyższenie nastroju

-

Euforia (błogostan)

Euforia (błogostan)

-

Drażliwość

Drażliwość

-

Dysforia

Dysforia

-

Lęk

Lęk

-

Fobia

Fobia

-

Stępienie uczuciowe

Stępienie uczuciowe

3. Zaburzenia pamięci:

3. Zaburzenia pamięci:

-

Organiczne zaburzenia pamięci mogą dotyczyć całego okresu

Organiczne zaburzenia pamięci mogą dotyczyć całego okresu

choroby lub występować w postaci wysepkowatych luk

choroby lub występować w postaci wysepkowatych luk

pamięciowych, niekiedy wypełnionych patologicznymi zmyśleniami

pamięciowych, niekiedy wypełnionych patologicznymi zmyśleniami

(konfabulacjami).

(konfabulacjami).

Utrudnione jest zapamiętywanie, upośledzeniu ulega pamięć

Utrudnione jest zapamiętywanie, upośledzeniu ulega pamięć

wydarzeń świeżych, utrzymują się wspomnienia bardziej odległe

wydarzeń świeżych, utrzymują się wspomnienia bardziej odległe

-

Nadmierna pamięć

Nadmierna pamięć

-

Niepamięć (amnezja) wsteczna lub następcza

Niepamięć (amnezja) wsteczna lub następcza

4. Zaburzenia woli i działania:

4. Zaburzenia woli i działania:

-

Obniżenie napędu psychoruchowego

Obniżenie napędu psychoruchowego

-

Stupor (osłupienie)

Stupor (osłupienie)

-

Podwyższenie napędu psychoruchowego

Podwyższenie napędu psychoruchowego

-

Kompulsje (natrętne czynności)

Kompulsje (natrętne czynności)

Problemy pielęgnacyjne

Problemy pielęgnacyjne

1. Problem

1. Problem

: Chory z niedowładem lub porażeniem połowiczym

: Chory z niedowładem lub porażeniem połowiczym

1. Cel

1. Cel

: Zapewnienie bezpieczeństwa. Zapobieganie

: Zapewnienie bezpieczeństwa. Zapobieganie

powikłaniom: zapaleniu płuc, odleżynom, przykurczom i

powikłaniom: zapaleniu płuc, odleżynom, przykurczom i

zanikom mięśniowym

zanikom mięśniowym

2. Problem

2. Problem

: U chorego występują drgawki

: U chorego występują drgawki

2. Cel

2. Cel

: Zapewnienie bezpieczeństwa

: Zapewnienie bezpieczeństwa

2. Plan

2. Plan

:

:

-

zabezpieczenie chorego przed urazem, wypadnięciem z łóżka

zabezpieczenie chorego przed urazem, wypadnięciem z łóżka

-

zabezpieczenie języka przed przygryzieniem

zabezpieczenie języka przed przygryzieniem

-

zapewnienie warunków odpoczynku po ataku drgawek

zapewnienie warunków odpoczynku po ataku drgawek

3. Problem

3. Problem

: U chorego występują zaburzenia mowy

: U chorego występują zaburzenia mowy

3. Cel

3. Cel

: Zapobieganie zaburzeniom emocjonalnym

: Zapobieganie zaburzeniom emocjonalnym

3. Plan

3. Plan

:

:

-

wytłumaczenie choremu charakteru zaburzeń mowy

wytłumaczenie choremu charakteru zaburzeń mowy

-

pozyskanie rodziny do współpracy

pozyskanie rodziny do współpracy

-

wyjaśnienie współpacjentom charakteru zaburzeń

wyjaśnienie współpacjentom charakteru zaburzeń

-

stworzenie klimatu cierpliwości, opanowania, spokoju

stworzenie klimatu cierpliwości, opanowania, spokoju

-

stosowanie metody wyprzedzania, powtarzania słów,

stosowanie metody wyprzedzania, powtarzania słów,

akceptowanie wypowiadanych przez pacjenta z trudem słów o

akceptowanie wypowiadanych przez pacjenta z trudem słów o

zniekształconej formie gramatycznej

zniekształconej formie gramatycznej

-

wypowiadanie słów prostych powoli, patrząc bezpośrednio

wypowiadanie słów prostych powoli, patrząc bezpośrednio

natwarz pacjenta

natwarz pacjenta

-

uczenie pacjenta prostych słów

uczenie pacjenta prostych słów

-

porozumiewanie się przez potakiwanie lub kiwanie głową

porozumiewanie się przez potakiwanie lub kiwanie głową

-

dostrzeganie nawet drobnych osiągnięć pacjenta w nauce

dostrzeganie nawet drobnych osiągnięć pacjenta w nauce

mowy (metoda pozytywnych wzmocnień) i akceptowanie ich

mowy (metoda pozytywnych wzmocnień) i akceptowanie ich

uśmiechem, uściskiem ręki

uśmiechem, uściskiem ręki

-

zachęcanie do mówienia

zachęcanie do mówienia

-

uczenie wymawiania słów tak, nie

uczenie wymawiania słów tak, nie

-

uczenie wymawiania prostych słów i krótkich zdań,

uczenie wymawiania prostych słów i krótkich zdań,

dotyczących jego potrzeb i najbliższego otoczenia

dotyczących jego potrzeb i najbliższego otoczenia

-

wypowiadanie słów wyraźnie, aby pacjent mógł rozpoznać

wypowiadanie słów wyraźnie, aby pacjent mógł rozpoznać

przez odczytywanie ich z ruchu warg

przez odczytywanie ich z ruchu warg

-

robienie przerw między słowami

robienie przerw między słowami

-

podpowiadanie pierwszych sylab

podpowiadanie pierwszych sylab

-

przestrzeganie cichego mówienia i krótkiego czasu rozmowy

przestrzeganie cichego mówienia i krótkiego czasu rozmowy

-

akcentowanie w zdaniu najistotniejszych słów

akcentowanie w zdaniu najistotniejszych słów

-

powtarzanie przekazywanych informacji aż do momentu uzyskania

powtarzanie przekazywanych informacji aż do momentu uzyskania

potwierdzenia zrozumienia komunikatu, np. mimiką (uśmiech),

potwierdzenia zrozumienia komunikatu, np. mimiką (uśmiech),

piktogramem (jedzenie, basen), gestem (czynność mycia)

piktogramem (jedzenie, basen), gestem (czynność mycia)

-

wzmacnianie komunikowania pokazywaniem przedmiotów, np.

wzmacnianie komunikowania pokazywaniem przedmiotów, np.

szklanki z wodą

szklanki z wodą

-

zachęcanie osób z trudnościami w pisaniu do prowadzenia dzienników,

zachęcanie osób z trudnościami w pisaniu do prowadzenia dzienników,

pisania listów

pisania listów

-

akceptowanie łez, wyjaśniając, że mogą przynieść ulgę i uspokojenie

akceptowanie łez, wyjaśniając, że mogą przynieść ulgę i uspokojenie

-

zachęcanie do alternatywnych form ekspresji: malowanie, rysowanie

zachęcanie do alternatywnych form ekspresji: malowanie, rysowanie

-

nie nakazywanie, nie upominanie, nie ostrzeganie, nie przerywanie

nie nakazywanie, nie upominanie, nie ostrzeganie, nie przerywanie

wypowiedzi, nie proponowanie gotowych rozwiązań problemu, nie

wypowiedzi, nie proponowanie gotowych rozwiązań problemu, nie

zmuszanie do odpowiedzi, nie dominowanie nad chorym, nie

zmuszanie do odpowiedzi, nie dominowanie nad chorym, nie

lekceważenie jego problemów

lekceważenie jego problemów

-

zachęcanie do mówienia przy uszkodzeniu aparatu artykulacyjnego,

zachęcanie do mówienia przy uszkodzeniu aparatu artykulacyjnego,

nie wywieranie presji, nie ocenianie postępów tylko ich opisywanie

nie wywieranie presji, nie ocenianie postępów tylko ich opisywanie

-

uczenie pacjentów z dyzartrią ćwiczeń wzmacniających mięśnie twarzy

uczenie pacjentów z dyzartrią ćwiczeń wzmacniających mięśnie twarzy

i ust, np. wysuwanie i chowanie języka, ssanie, lizanie

i ust, np. wysuwanie i chowanie języka, ssanie, lizanie

4. Problem

4. Problem

: Bezradność pacjenta, izolowanie się od otoczenia

: Bezradność pacjenta, izolowanie się od otoczenia

4. Cel

4. Cel

: Zapewnienie bezpieczeństwa

: Zapewnienie bezpieczeństwa

4. Plan

4. Plan

:

:

-

zachowanie rytmu dnia

zachowanie rytmu dnia

-

nie wprowadzanie zmian

nie wprowadzanie zmian

-

przypominanie o czynnościach dnia codziennego

przypominanie o czynnościach dnia codziennego

-

towarzyszenie pacjentowi

towarzyszenie pacjentowi

-

zachęcanie do samodzielności podczas zabiegów higienicznych

zachęcanie do samodzielności podczas zabiegów higienicznych

-

dopilnowanie aby chory nie oddalił się z oddziału

dopilnowanie aby chory nie oddalił się z oddziału

-

zachowanie spokoju

zachowanie spokoju

-

zachęcanie do rozmowy i udziału w zajęciach terapeutycznych

zachęcanie do rozmowy i udziału w zajęciach terapeutycznych

ZASADY PIELĘGNOWANIA PACJENTÓW W

ZASADY PIELĘGNOWANIA PACJENTÓW W

WYBRANYCH STANACH:

WYBRANYCH STANACH:

Ciężko chory

Ciężko chory

Nieprzytomny

Nieprzytomny

Cierpiący z powodu bólu

Cierpiący z powodu bólu

O niepomyślnym rokowaniu

O niepomyślnym rokowaniu

Umierający

Umierający

Człowiek ciężko chory

Człowiek ciężko chory

Stan, w którym możemy stwierdzić obiektywnie, że dotyczy

Stan, w którym możemy stwierdzić obiektywnie, że dotyczy

ostrego zagrożenia życia lub gwałtownego zaostrzenia choroby

ostrego zagrożenia życia lub gwałtownego zaostrzenia choroby

przewlekłej. Może wystąpić w wyniku:

przewlekłej. Może wystąpić w wyniku:

-

ostrego niedoboru tlenu

ostrego niedoboru tlenu

-

grożącego NZK

grożącego NZK

-

wstrząsu spowodowanego, np. krwotokiem

wstrząsu spowodowanego, np. krwotokiem

-

zaburzenia świadomości

zaburzenia świadomości

-

zaburzenia termoregulacji

zaburzenia termoregulacji

-

zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej

zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej

-

rozległych pourazowych obrażeń ciała, oparzeń

rozległych pourazowych obrażeń ciała, oparzeń

-

długotrwałego unieruchomienia

długotrwałego unieruchomienia

O pogorszeniu się stanu chorego mogą świadczyć następujące objawy

O pogorszeniu się stanu chorego mogą świadczyć następujące objawy

:

:

-

Zwolnienie szybkości tętna poniżej 50 uderzeń na minutę lub

Zwolnienie szybkości tętna poniżej 50 uderzeń na minutę lub

przyspieszenie powyżej 120 na minutę przy normalnej temperaturze

przyspieszenie powyżej 120 na minutę przy normalnej temperaturze

ciała

ciała

-

Znaczna zmiana miarowości i napięcia tętna

Znaczna zmiana miarowości i napięcia tętna

-

Gwałtowny wzrost lub spadek ciśnienia tętniczego krwi

Gwałtowny wzrost lub spadek ciśnienia tętniczego krwi

-

Zwolnienie oddechu poniżej 10 na minutę lub przyspieszenie powyżej

Zwolnienie oddechu poniżej 10 na minutę lub przyspieszenie powyżej

35

35

-

Gwałtowne wystąpienie lub nasilenie istniejącej duszności

Gwałtowne wystąpienie lub nasilenie istniejącej duszności

-

Znaczne zmniejszenie ilości wydalanego moczu

Znaczne zmniejszenie ilości wydalanego moczu

-

Gwałtowna zmiana zachowania: niepokój, pobudzenie, przymglenie

Gwałtowna zmiana zachowania: niepokój, pobudzenie, przymglenie

świadomości, senność

świadomości, senność

-

Gwałtowna zmiana wyglądu twarzy: zaostrzenie rysów, zmiana

Gwałtowna zmiana wyglądu twarzy: zaostrzenie rysów, zmiana

zabarwienia skóry: szarość, bladość, sinica

zabarwienia skóry: szarość, bladość, sinica

STAN CZŁOWIEKA CIĘŻKO CHOREGO W KAŻDEJ CHWILI MOŻE

STAN CZŁOWIEKA CIĘŻKO CHOREGO W KAŻDEJ CHWILI MOŻE

ULEC ZNACZNEMU POGORSZENIU I ZAKOŃCZYĆ SIĘ ZEJŚCIEM

ULEC ZNACZNEMU POGORSZENIU I ZAKOŃCZYĆ SIĘ ZEJŚCIEM

ŚMIERTELNYM.

ŚMIERTELNYM.

CZŁOWIEK CIĘŻKO CHORY NIE JEST ZDOLNY DO SAMOOPIEKI,

CZŁOWIEK CIĘŻKO CHORY NIE JEST ZDOLNY DO SAMOOPIEKI,

ZAWSZE WYMAGA PROFESJONALNEJ OPIEKI I PIELĘGNOWANIA.

ZAWSZE WYMAGA PROFESJONALNEJ OPIEKI I PIELĘGNOWANIA.

CELEM PIELĘGNOWANIA JEST USTABILIZOWANIE

CELEM PIELĘGNOWANIA JEST USTABILIZOWANIE

FUNKCJONOWANIA ORGANIZMU NA OPTYMALNTM POZIOMIE,

FUNKCJONOWANIA ORGANIZMU NA OPTYMALNTM POZIOMIE,

ZAPOBIEGANIE GWAŁTOWNYM, NIEBEZPIECZNYM DLA ŻYCIA

ZAPOBIEGANIE GWAŁTOWNYM, NIEBEZPIECZNYM DLA ŻYCIA

ZMIANOM W STANIE ZDROWIA, STWORZENIE KOMFORTU ŻYCIA

ZMIANOM W STANIE ZDROWIA, STWORZENIE KOMFORTU ŻYCIA

W ZAKRESIE CODZIENNYCH CZYNNOŚCI.

W ZAKRESIE CODZIENNYCH CZYNNOŚCI.

Zasady (plan) pielęgnowania ciężko chorego

Zasady (plan) pielęgnowania ciężko chorego

1.

1.

Systematyczna i całościowa ocena stanu pacjenta

Systematyczna i całościowa ocena stanu pacjenta

2.

2.

Określenie zakresu i charakteru opieki

Określenie zakresu i charakteru opieki

3.

3.

Ciągłe i systematyczne działania na rzecz utrzymania równowagi

Ciągłe i systematyczne działania na rzecz utrzymania równowagi

biologicznej, psychicznej, społecznej pacjenta

biologicznej, psychicznej, społecznej pacjenta

4.

4.

Stworzenie jak najlepszych warunków do funkcjonowania

Stworzenie jak najlepszych warunków do funkcjonowania

organizmu chorego w zakresie funkcji biologicznych

organizmu chorego w zakresie funkcji biologicznych

(prawidłowego oddychania, krążenia, odżywiania, wydalania,

(prawidłowego oddychania, krążenia, odżywiania, wydalania,

funkcjonowania skóry, utrzymania prawidłowej temperatury ciała)

funkcjonowania skóry, utrzymania prawidłowej temperatury ciała)

5.

5.

Wykonywanie za chorego albo pomaganie

Wykonywanie za chorego albo pomaganie

w czynnościach dnia

w czynnościach dnia

(życia) codziennego

(życia) codziennego

, które gwarantują komfort (utrzymanie

, które gwarantują komfort (utrzymanie

czystości, dobieranie bielizny i jej zmiana zależnie od potrzeb,

czystości, dobieranie bielizny i jej zmiana zależnie od potrzeb,

zachowanie właściwej pozycji ciała, jej zmiana, stosowanie

zachowanie właściwej pozycji ciała, jej zmiana, stosowanie

udogodnień, ćwiczeń, dbanie o wypoczynek i optymalny czas

udogodnień, ćwiczeń, dbanie o wypoczynek i optymalny czas

snu)

snu)

6. Ułatwienie i umożliwienie choremu kontaktu z rodziną oraz z

6. Ułatwienie i umożliwienie choremu kontaktu z rodziną oraz z

najbliższymi (gotowość do pomagania, spełniania próśb,

najbliższymi (gotowość do pomagania, spełniania próśb,

zaspokajania potrzeb, okazywania troski; ograniczone

zaspokajania potrzeb, okazywania troski; ograniczone

zainteresowanie i zaangażowanie w opiekę; brak wiary w sens

zainteresowanie i zaangażowanie w opiekę; brak wiary w sens

pomagania; zmęczenie, znużenie i zniechęcenie; zerwanie kontaktu

pomagania; zmęczenie, znużenie i zniechęcenie; zerwanie kontaktu

z chorym)

z chorym)

7. Terminowe wykonywanie zabiegów i podawanie zleconych leków

7. Terminowe wykonywanie zabiegów i podawanie zleconych leków

zgodnie z planem leczenia

zgodnie z planem leczenia

8. Staranne planowanie i sprawne, skomasowane wykonywanie

8. Staranne planowanie i sprawne, skomasowane wykonywanie

zabiegów, aby unikać zmęczenia chorego

zabiegów, aby unikać zmęczenia chorego

9. Okazywanie zrozumienia, udzielanie wsparcia rodzinie,

9. Okazywanie zrozumienia, udzielanie wsparcia rodzinie,

najbliższym niezależnie od postawy, którą prezentują oraz

najbliższym niezależnie od postawy, którą prezentują oraz

przygotowanie do współpracy w procesie pielęgnowania

przygotowanie do współpracy w procesie pielęgnowania

10. Dokumentowanie pielegnowania

10. Dokumentowanie pielegnowania

Człowiek w stanie nagłego zagrożenia życia

Człowiek w stanie nagłego zagrożenia życia

tj. w ostrej niewydolności przynajmniej jednego z 3

tj. w ostrej niewydolności przynajmniej jednego z 3

podstawowych dla życia układów: krążenia, oddechowego, OUN.

podstawowych dla życia układów: krążenia, oddechowego, OUN.

Człowiek nieprzytomny

Człowiek nieprzytomny

Nieprzytomność to stan uszkodzonej czynności mózgu, w którym

Nieprzytomność to stan uszkodzonej czynności mózgu, w którym

zewnętrzne pobudzenia zmysłowe nie powodują odpowiedzi

zewnętrzne pobudzenia zmysłowe nie powodują odpowiedzi

chorego lub gdy reakcje mają charakter prostych odruchów

chorego lub gdy reakcje mają charakter prostych odruchów

(Nestorowicz, za: Ciechaniewicz, Pieniażek 2004).

(Nestorowicz, za: Ciechaniewicz, Pieniażek 2004).

Nieprzytomność to stan zniesionej lub ograniczonej zdolności

Nieprzytomność to stan zniesionej lub ograniczonej zdolności

czuwania i reagowania na bodźce zewnętrzne

czuwania i reagowania na bodźce zewnętrzne

Podział nieprzytomności:

Podział nieprzytomności:

1.

1.

Czas trwania:

Czas trwania:

-

Krótkotrwałe (omdlenie, zapaść ortostatyczna, napad

Krótkotrwałe (omdlenie, zapaść ortostatyczna, napad

padaczkowy)

padaczkowy)

-

Długotrwałe (stany śpiączkowe)

Długotrwałe (stany śpiączkowe)

2.

2.

Stopnia kontaktu z otoczeniem: senność, półśpiączka, śpiączka

Stopnia kontaktu z otoczeniem: senność, półśpiączka, śpiączka

Zaburzenia przytomności mogą być spowodowane: chorobami i

Zaburzenia przytomności mogą być spowodowane: chorobami i

urazami UN, zaburzeniami metabolicznymi, zaburzeniami układu

urazami UN, zaburzeniami metabolicznymi, zaburzeniami układu

krążenia, zatruciami.

krążenia, zatruciami.

Utrata przytomności niezależnie od przyczyny powoduje stan

Utrata przytomności niezależnie od przyczyny powoduje stan

zagrożenia życia. Chory nieprzytomny potrzebuje IOM.

zagrożenia życia. Chory nieprzytomny potrzebuje IOM.

Problemy pielęgnacyjne mogące wystąpić u chorego nieprzytomnego:

Problemy pielęgnacyjne mogące wystąpić u chorego nieprzytomnego:

1.

1.

Zagrożenie niedrożnością dróg oddechowych

Zagrożenie niedrożnością dróg oddechowych

2.

2.

Zagrożenie zaburzeniami oddychania

Zagrożenie zaburzeniami oddychania

3.

3.

Zagrożenie zaburzeniami krążenia

Zagrożenie zaburzeniami krążenia

4.

4.

Niemożność samodzielnego odżywiania się

Niemożność samodzielnego odżywiania się

5.

5.

Zaburzenia wydalania moczu i kału

Zaburzenia wydalania moczu i kału

6.

6.

Zaburzenia czucia

Zaburzenia czucia

7.

7.

Zagrożenie wystąpienia odleżyn, odparzeń

Zagrożenie wystąpienia odleżyn, odparzeń

8.

8.

Zaburzenia termoregulacji

Zaburzenia termoregulacji

9.

9.

Niemożność zachowania higieny osobistej

Niemożność zachowania higieny osobistej

10.

10.

Niebezpieczeństwo (możliwość) wystąpienia powikłań [zakrzepowe

Niebezpieczeństwo (możliwość) wystąpienia powikłań [zakrzepowe

zapalenie żył kończyn dolnych, zapalenie płuc, zapalenie żyły w

zapalenie żył kończyn dolnych, zapalenie płuc, zapalenie żyły w

miejscu założonego venflonu (podczas kaniulacji żyły obwodowej),

miejscu założonego venflonu (podczas kaniulacji żyły obwodowej),

zapalenie pęcherza moczowego, przykurcze, zaniki mięśniowe]

zapalenie pęcherza moczowego, przykurcze, zaniki mięśniowe]

Celem opieki nad pacjentem nieprzytomnym

Celem opieki nad pacjentem nieprzytomnym

jest utrzymanie prawidłowych

jest utrzymanie prawidłowych

funkcji ustroju i zapobieganie powikłaniom.

funkcji ustroju i zapobieganie powikłaniom.

Zasady pielęgnowania chorego nieprzytomnego (plan opieki)

Zasady pielęgnowania chorego nieprzytomnego (plan opieki)

:

:

1.

1.

Systematyczna i całościowa ocena stanu pacjenta

Systematyczna i całościowa ocena stanu pacjenta

2.

2.

Ciągła obserwacja i rejestracja wskaźników podstawowych funkcji

Ciągła obserwacja i rejestracja wskaźników podstawowych funkcji

życiowych ukierunkowana na wczesne rozpoznawanie zagrażających

życiowych ukierunkowana na wczesne rozpoznawanie zagrażających

powikłań

powikłań

3.

3.

Zapewnienie drożności dróg oddechowych:

Zapewnienie drożności dróg oddechowych:

-

Ułożenie w pozycji bocznej ustalonej, ew. założenie rurki ustno-

Ułożenie w pozycji bocznej ustalonej, ew. założenie rurki ustno-

gardłowej

gardłowej

-

Toaleta dróg oddechowych w przypadku intubacji dotchawiczej lub rurki

Toaleta dróg oddechowych w przypadku intubacji dotchawiczej lub rurki

trachestomijnej (

trachestomijnej (

inhalacje

inhalacje

z użyciem środków upłynniających

z użyciem środków upłynniających

wydzielinę, rozszerzających oskrzela;

wydzielinę, rozszerzających oskrzela;

nacieranie i oklepywanie klatki

nacieranie i oklepywanie klatki

piersiowej

piersiowej

,

,

zmiana ułożenia, odsysanie wydzieliny i śluzu z jamy ustnej i

zmiana ułożenia, odsysanie wydzieliny i śluzu z jamy ustnej i

gardła oraz tchawicy i oskrzeli za pomocą urządzenia ssącego z

gardła oraz tchawicy i oskrzeli za pomocą urządzenia ssącego z

zachowaniem zasad jałowości, zmiana położenia rurki, zmiana

zachowaniem zasad jałowości, zmiana położenia rurki, zmiana

opatrunku wokół rurki tracheostomijnej, umocowanie tasiemek,

opatrunku wokół rurki tracheostomijnej, umocowanie tasiemek,

wymiana rurek)

wymiana rurek)

4. Zapewnienie choremu prawidłowej wentylacji płuc przez

4. Zapewnienie choremu prawidłowej wentylacji płuc przez

zastosowanie respiratora

zastosowanie respiratora

5. Zapewnienie żywienia i nawodnienia:

5. Zapewnienie żywienia i nawodnienia:

-

przez zgłębnik żołądkowy lub jelitowy wybraną metodą

przez zgłębnik żołądkowy lub jelitowy wybraną metodą

-

ew. drogą żywienia pozajelitowego

ew. drogą żywienia pozajelitowego

6. Zapewnienie wydalania produktów przemiany materii:

6. Zapewnienie wydalania produktów przemiany materii:

-

założenie cewnika Foley’a na stałe, pomiar diurezy godzinowej i

założenie cewnika Foley’a na stałe, pomiar diurezy godzinowej i

dobowej, prowadzenie bilansu płynów, obserwacja wydalanego moczu,

dobowej, prowadzenie bilansu płynów, obserwacja wydalanego moczu,

wymiana worka na mocz, wymiana cewnika, ew. płukanie cewnika

wymiana worka na mocz, wymiana cewnika, ew. płukanie cewnika

-

w przypadku nietrzymania stolca założenie pieluchomajtek lub

w przypadku nietrzymania stolca założenie pieluchomajtek lub

pampersów, toaleta krocza, zmiana bielizny pościelowej i osobistej

pampersów, toaleta krocza, zmiana bielizny pościelowej i osobistej

-

w przypadku zaparć stosowanie diety bogatoresztkowej, masażu wokół

w przypadku zaparć stosowanie diety bogatoresztkowej, masażu wokół

pępka, ew. czopków, wlewek przeczyszczających, lewatywy

pępka, ew. czopków, wlewek przeczyszczających, lewatywy

7. Utrzymanie optymalnej temperatury ciał:

7. Utrzymanie optymalnej temperatury ciał:

- stosowanie z dużą ostrożnością ze względu na zaburzone czucie,

- stosowanie z dużą ostrożnością ze względu na zaburzone czucie,

odruchy obronne zabiegów obniżających lub podwyższających

odruchy obronne zabiegów obniżających lub podwyższających

temperaturę

temperaturę

8. Zapobieganie odleżynom, przykurczom, zanikom mięśniowym

8. Zapobieganie odleżynom, przykurczom, zanikom mięśniowym

-

ułożenie na materacu przeciwodleżynowym

ułożenie na materacu przeciwodleżynowym

-

zmiana pozycji co 2 godziny

zmiana pozycji co 2 godziny

-

stosowanie środków przeciwodleżynowych

stosowanie środków przeciwodleżynowych

-

oklepywanie i masowanie miejsc zagrożonych powstaniem odleżyn

oklepywanie i masowanie miejsc zagrożonych powstaniem odleżyn

-

układanie kończyn w pozycjach fizjologicznych (pośrednich)

układanie kończyn w pozycjach fizjologicznych (pośrednich)

-

wykonywanie ćwiczeń biernych przynajmniej dwa razy w ciągu dnia

wykonywanie ćwiczeń biernych przynajmniej dwa razy w ciągu dnia

9. Zapewnienie higieny osobistej, zapobieganie powikłaniom

9. Zapewnienie higieny osobistej, zapobieganie powikłaniom

-

codzienne wykonywanie kąpieli ciała, w razie potrzeby mycie włosów

codzienne wykonywanie kąpieli ciała, w razie potrzeby mycie włosów

-

wykonywanie toalety jamy ustnej przynajmniej trzy razy dziennie

wykonywanie toalety jamy ustnej przynajmniej trzy razy dziennie

-

przemywanie oczu destylowaną wodą, pokrywanie sterylnymi

przemywanie oczu destylowaną wodą, pokrywanie sterylnymi

wilgotnymi gazikami, aby zapobiec infekcji i wysychaniu spojówek

wilgotnymi gazikami, aby zapobiec infekcji i wysychaniu spojówek

10. Ochrona przed urazami

10. Ochrona przed urazami

-

zabezpieczenie przed wypadnięciem z łóżka

zabezpieczenie przed wypadnięciem z łóżka

-

usunięcie przedmiotów mogących stanowić zagrożenie

usunięcie przedmiotów mogących stanowić zagrożenie

11. Ochrona psychiki

11. Ochrona psychiki

-

mówimy do chorego, uprzedzamy o zamierzonych zabiegach, odnosimy

mówimy do chorego, uprzedzamy o zamierzonych zabiegach, odnosimy

się jak do osoby przytomnej

się jak do osoby przytomnej

12. Współdziałanie z rodziną chorego

12. Współdziałanie z rodziną chorego

-

pomóc rodzinie w zrozumieniu sytuacji chorego i włączenie jej do opieki

pomóc rodzinie w zrozumieniu sytuacji chorego i włączenie jej do opieki

nad chorym (mówienie, dotykanie rąk, głaskanie, masowanie)

nad chorym (mówienie, dotykanie rąk, głaskanie, masowanie)

-

pomóc rodzinie w zaakceptowaniu zaburzeń pamięci, mowy,

pomóc rodzinie w zaakceptowaniu zaburzeń pamięci, mowy,

niedowładów, które mogą wystąpić po odzyskaniu świadomości oraz w

niedowładów, które mogą wystąpić po odzyskaniu świadomości oraz w

mobilizowaniu pacjenta do powrotu do zdrowia

mobilizowaniu pacjenta do powrotu do zdrowia

-

wsparcie emocjonalne rodziny pacjenta, który nie odzyskuje

wsparcie emocjonalne rodziny pacjenta, który nie odzyskuje

przytomności

przytomności

14. Dokumentowanie stanu pacjenta, wykonywanych zleceń, przebiegu

14. Dokumentowanie stanu pacjenta, wykonywanych zleceń, przebiegu

procesu pielęgnowania.

procesu pielęgnowania.

Człowiek cierpiący ból

Człowiek cierpiący ból

, to stan w który odczuwa dolegliwości o

, to stan w który odczuwa dolegliwości o

takim nasileniu i takim charakterze, że uniemożliwia to jego

takim nasileniu i takim charakterze, że uniemożliwia to jego

normalną aktywność, natomiast zmusza do podejmowania takiej,

normalną aktywność, natomiast zmusza do podejmowania takiej,

która eliminowałaby odczucia bólowe.

która eliminowałaby odczucia bólowe.

BÓL

BÓL

-

objaw większości chorób

objaw większości chorób

-

reakcja obronna organizmu na działanie bodźców szkodliwych

reakcja obronna organizmu na działanie bodźców szkodliwych

-

cenny objaw diagnostyczny

cenny objaw diagnostyczny

-

przykre, subiektywne doznanie czuciowe i emocjonalne;

przykre, subiektywne doznanie czuciowe i emocjonalne;

I Na występowanie i odczuwanie bólu wpływa:

I Na występowanie i odczuwanie bólu wpływa:

-

doświadczenie, aktualny nastrój, odporność psychiczna

doświadczenie, aktualny nastrój, odporność psychiczna

-

prawidłowe funkcjonowanie: zakończeń nerwów bólowych

prawidłowe funkcjonowanie: zakończeń nerwów bólowych

odbierających bodźce bólowe, nerwów bólowych, CUN

odbierających bodźce bólowe, nerwów bólowych, CUN

II Reakcje na działanie bodźca bólowego:

II Reakcje na działanie bodźca bólowego:

1.

1.

Ruchowa:

Ruchowa:

skurcz mięśni, bezruch, pobudzenie, skurcz mięśni twarzy,

skurcz mięśni, bezruch, pobudzenie, skurcz mięśni twarzy,

grymas twarzy, zaciskanie zębów i ust, palców i rąk, podciąganie nóg,

grymas twarzy, zaciskanie zębów i ust, palców i rąk, podciąganie nóg,

skurcz mięśni oddechowych prowadzący do zwolnienia oddechu aż do

skurcz mięśni oddechowych prowadzący do zwolnienia oddechu aż do

bezdechu lub przyspieszony oddech

bezdechu lub przyspieszony oddech

2.

2.

Wegetatywna

Wegetatywna

: rozszerzenie źrenic, nadmierne wydzielanie potu, zawroty

: rozszerzenie źrenic, nadmierne wydzielanie potu, zawroty

głowy, nudności, utrata łaknienia, podwyższenie ciśnienia skurczowego o

głowy, nudności, utrata łaknienia, podwyższenie ciśnienia skurczowego o

20-30 mmHg lub jego spadek, przyspieszenie tętna, bladość skóry lub

20-30 mmHg lub jego spadek, przyspieszenie tętna, bladość skóry lub

rozszerzenie naczyń i miejscowe przekrwienie

rozszerzenie naczyń i miejscowe przekrwienie

3.

3.

Psychiczna

Psychiczna

: niepokój, smutek, lęk, strach; pobudzenie lub zahamowanie

: niepokój, smutek, lęk, strach; pobudzenie lub zahamowanie

ruchowe

ruchowe

4.

4.

Humoralna

Humoralna

: wydzielanie hormonów zmniejszających dolegliwości bólowe

: wydzielanie hormonów zmniejszających dolegliwości bólowe

Reakcje na działanie bodźca bólowego wzmagają dolegliwości: kaszel,

Reakcje na działanie bodźca bólowego wzmagają dolegliwości: kaszel,

duszność, zaparcia, biegunka, wymioty, strach, unieruchomienie

duszność, zaparcia, biegunka, wymioty, strach, unieruchomienie

.

.

III Odczuwanie natężenia (intensywności) bólu:

III Odczuwanie natężenia (intensywności) bólu:

1.Ocena natężenia (lekko zauważalny, pobolewanie, nieprzyjemny

1.Ocena natężenia (lekko zauważalny, pobolewanie, nieprzyjemny

objaw, dokuczliwy, mocny, silny, dręczący)

objaw, dokuczliwy, mocny, silny, dręczący)

2.Czynniki zwiększające natężenie (doświadczenie, niepokój

2.Czynniki zwiększające natężenie (doświadczenie, niepokój

związany z oczekiwaniem na wystąpienie bólu, stan emocjonalny,

związany z oczekiwaniem na wystąpienie bólu, stan emocjonalny,

pora występowania, np. noc, cechy temperamentu osoby

pora występowania, np. noc, cechy temperamentu osoby

odczuwającej ból, np. introwertycy mają mniejszą tolerancję na

odczuwającej ból, np. introwertycy mają mniejszą tolerancję na

ból niż ekstrawertycy

ból niż ekstrawertycy

3.Miejsce działania bodźca; intensywniej ból jest odczuwany w

3.Miejsce działania bodźca; intensywniej ból jest odczuwany w

miejscu, w którym jest wiele zakończeń nerwów bólowych oraz w

miejscu, w którym jest wiele zakończeń nerwów bólowych oraz w

miejscu uszkodzonej tkanki

miejscu uszkodzonej tkanki

4. W chorobie przewlekłej chory może nie odczuwać bólu, natomiast

4. W chorobie przewlekłej chory może nie odczuwać bólu, natomiast

w zapaleniu ucha silny ból wpływa na zachowanie chorego

w zapaleniu ucha silny ból wpływa na zachowanie chorego

IV Charakter (jakość) doznawanego bólu:

IV Charakter (jakość) doznawanego bólu:

-

Pulsujący

Pulsujący

– w bólach głowy pochodzenia naczyniowego

– w bólach głowy pochodzenia naczyniowego

-

Rwący

Rwący

– przewodowy, promieniuje wzdłuż podrażnionego

– przewodowy, promieniuje wzdłuż podrażnionego

nerwu, zwykle krótkotrwały, gwałtowny, bardzo silny

nerwu, zwykle krótkotrwały, gwałtowny, bardzo silny

-

Kurczowy

Kurczowy

– w niedokrwieniu mięśni, może wystąpić nagle,

– w niedokrwieniu mięśni, może wystąpić nagle,

trwać krótko, ale też przez dłuższy czas, ustępuje stopniowo,

trwać krótko, ale też przez dłuższy czas, ustępuje stopniowo,

nasila się przy ruchu i wysiłku

nasila się przy ruchu i wysiłku

-

Piekący

Piekący

– przewodowy, po podrażnieniu pbi nerwowych,

– przewodowy, po podrażnieniu pbi nerwowych,

rozlany, trudny do umiejscowienia, po urazach nerwów

rozlany, trudny do umiejscowienia, po urazach nerwów

obwodowych

obwodowych

-

Rozsadzający

Rozsadzający

– tępy, głęboki, gwałtowny, często połączony z

– tępy, głęboki, gwałtowny, często połączony z

nudnościami i wymiotami, w chorobach jamy brzusznej o typie

nudnościami i wymiotami, w chorobach jamy brzusznej o typie

kolki, np. w kamicy pęcherzyka żółciowego

kolki, np. w kamicy pęcherzyka żółciowego

V Czas trwania i rodzaj bólu (krzywe natężenia bólu o typie):

V Czas trwania i rodzaj bólu (krzywe natężenia bólu o typie):

1.

1.

Ostrym

Ostrym

– nagłe wystąpienie, narastanie i stopniowe

– nagłe wystąpienie, narastanie i stopniowe

ustępowanie, np. uraz

ustępowanie, np. uraz

2.

2.

Napadowym

Napadowym

– nagłe wystąpienie, dłuższe i krótsze napady oraz

– nagłe wystąpienie, dłuższe i krótsze napady oraz

przerwy, np. migrena

przerwy, np. migrena

3.

3.

Narastającym

Narastającym

– powoli zwiększa się intensywność, trwa długo,

– powoli zwiększa się intensywność, trwa długo,

bez przerwy, np. w nowotworach

bez przerwy, np. w nowotworach

4.

4.

Falistym

Falistym

– intensywność zmienia się w rytmie dobowym,

– intensywność zmienia się w rytmie dobowym,

kilkudniowym narastając i zwalniając, np. bóle reumatyczne

kilkudniowym narastając i zwalniając, np. bóle reumatyczne

5.

5.

Przewlekłym

Przewlekłym

– stała intensywność, trwa długo, uciążliwy,

– stała intensywność, trwa długo, uciążliwy,

powoduje wyczerpanie fizyczne i psychiczne, uniemożliwia

powoduje wyczerpanie fizyczne i psychiczne, uniemożliwia

normalny tryb życia

normalny tryb życia

VI Lokalizacja bólu:

VI Lokalizacja bólu:

-

Ograniczony do miejsca działania bodźca

Ograniczony do miejsca działania bodźca

-

Promieniujący do innych miejsc, w określonym kierunku

Promieniujący do innych miejsc, w określonym kierunku

-

Odczuwany jako uogólniony

Odczuwany jako uogólniony

VII Wrażliwość na ból

VII Wrażliwość na ból

-

Prawidłowa

Prawidłowa

-

Wzmożona (przeczulica; uszkodzenie nerwów obwodowych,

Wzmożona (przeczulica; uszkodzenie nerwów obwodowych,

nerwica)

nerwica)

-

Brak wrażliwości (mało wrażliwa lub niewrażliwa jest tkanka

Brak wrażliwości (mało wrażliwa lub niewrażliwa jest tkanka

płucna, kostna, wątroba, śledziona, tkanka nerwowa w mózgu;

płucna, kostna, wątroba, śledziona, tkanka nerwowa w mózgu;

bardzo wrażliwa jest rogówka, miazga zębowa

bardzo wrażliwa jest rogówka, miazga zębowa

Oceniając wrażliwość na ból określamy:

Oceniając wrażliwość na ból określamy:

-

Próg bólowy

Próg bólowy

-

Wytrzymałość

Wytrzymałość

Próg bólowy

Próg bólowy

to natężenie bólu, przy którym człowiek poczuje po raz

to natężenie bólu, przy którym człowiek poczuje po raz

pierwszy działanie bodźca bólowego.

pierwszy działanie bodźca bólowego.

Wytrzymałość

Wytrzymałość

- to ból jaki człowiek jest w stanie wytrzymać, oceniamy

- to ból jaki człowiek jest w stanie wytrzymać, oceniamy

na podstawie zachowania, reakcji ruchowej, psychicznej, wegetatywnej

na podstawie zachowania, reakcji ruchowej, psychicznej, wegetatywnej

Czynniki wpływające na wrażliwość na ból:

Czynniki wpływające na wrażliwość na ból:

- Płeć – kobiety mają > wytrzymałość

- Płeć – kobiety mają > wytrzymałość

-

Wiek - między 10 a 30 r.ż wytrzymałość jest największa

Wiek - między 10 a 30 r.ż wytrzymałość jest największa

-

Temperatura ciała – próg bólowy obniża ochładzanie ciała

Temperatura ciała – próg bólowy obniża ochładzanie ciała

-

Czas trwania choroby - < wytrzymałość w chorobie przewlekłej

Czas trwania choroby - < wytrzymałość w chorobie przewlekłej

PRÓG BÓLOWY

PRÓG BÓLOWY

-

Czynniki podwyższające

Czynniki podwyższające

: ciepło, alkohol, komfort psychiczny,

: ciepło, alkohol, komfort psychiczny,

dobry nastrój, odpoczynek, sen, zorganizowanie czasu

dobry nastrój, odpoczynek, sen, zorganizowanie czasu

wolnego, zajęcia odwracające uwagę, współczucie i

wolnego, zajęcia odwracające uwagę, współczucie i

zrozumienie, obecność innych, leki: przeciwbólowe,

zrozumienie, obecność innych, leki: przeciwbólowe,

przeciwlękowe, przeciwdepresyjne

przeciwlękowe, przeciwdepresyjne

-

Czynniki obniżające

Czynniki obniżające

: zmęczenie, nuda, niepokój, smutek,

: zmęczenie, nuda, niepokój, smutek,

depresja, bezsenność, lęk, osłabienie, przewlekła choroba,

depresja, bezsenność, lęk, osłabienie, przewlekła choroba,

obniżenie odporności, wycieńczenie

obniżenie odporności, wycieńczenie

Uwzględniając powyższe aspekty wyróżniamy ból :

Uwzględniając powyższe aspekty wyróżniamy ból :

-

powierzchowny

powierzchowny

-

ostry

ostry

-

głęboki

głęboki

-

trzewny

trzewny

-

psychologiczny

psychologiczny

-

fantomowy

fantomowy

-

zespół bólu przewlekłego

zespół bólu przewlekłego

Celem pielęgnowania pacjenta cierpiącego z powodu bólu

Celem pielęgnowania pacjenta cierpiącego z powodu bólu

jest

jest

minimalizowanie doznawanych dolegliwości, zapewnienie

minimalizowanie doznawanych dolegliwości, zapewnienie

komfortu i warunków godnego życia z bólem, jeżeli nie można

komfortu i warunków godnego życia z bólem, jeżeli nie można

dolegliwości wyeliminować.

dolegliwości wyeliminować.

Zasady pielęgnowania człowieka cierpiącego z powodu bólu (plan

Zasady pielęgnowania człowieka cierpiącego z powodu bólu (plan

opieki):

opieki):

1.

1.

Ocena stanu pacjenta

Ocena stanu pacjenta

2.

2.

Udzielanie pacjentowi informacji adekwatnych do jego stanu i

Udzielanie pacjentowi informacji adekwatnych do jego stanu i

sytuacji, a dotyczących istoty doznawanego bólu, mechanizmu bólu,

sytuacji, a dotyczących istoty doznawanego bólu, mechanizmu bólu,

możliwości jego minimalizowania lub likwidowania, współudziału

możliwości jego minimalizowania lub likwidowania, współudziału

pacjenta w pokonywaniu dolegliwości bólowych

pacjenta w pokonywaniu dolegliwości bólowych

3.

3.

Likwidowanie i minimalizowanie przyczyn występowania

Likwidowanie i minimalizowanie przyczyn występowania

dolegliwości bólowych:

dolegliwości bólowych:

-

stosowanie metod fizykalnych: ciepła, zimna, ultradźwięków, prądu

stosowanie metod fizykalnych: ciepła, zimna, ultradźwięków, prądu

-

stosowanie zabiegów służących odprężeniu, łagodzeniu napięć:

stosowanie zabiegów służących odprężeniu, łagodzeniu napięć:

ciepłe kąpiele, zmiana bielizny

ciepłe kąpiele, zmiana bielizny

-

łagodzenie obaw, lęku, strachu przez cierpliwe słuchanie, spokojne

łagodzenie obaw, lęku, strachu przez cierpliwe słuchanie, spokojne

wyjaśnianie

wyjaśnianie

4. Zmniejszanie narażenia na działanie dodatkowych bodźców

4. Zmniejszanie narażenia na działanie dodatkowych bodźców

wzmagających ból:

wzmagających ból:

-

odciążenie i podtrzymywanie bolesnych, narażonych na ucisk miejsc

odciążenie i podtrzymywanie bolesnych, narażonych na ucisk miejsc

-

układanie w pozycji wygodnej, zmiana pozycji, stosowanie udogodnień

układanie w pozycji wygodnej, zmiana pozycji, stosowanie udogodnień

-

stosowanie sprzętu mechanicznego ułatwiającego przemieszczanie się

stosowanie sprzętu mechanicznego ułatwiającego przemieszczanie się

i układanie w wygodnej pozycji

i układanie w wygodnej pozycji

-

wykonywanie zabiegów w sposób skoordynowany

wykonywanie zabiegów w sposób skoordynowany

5.

5.

Podwyższanie progu wrażliwości na ból:

Podwyższanie progu wrażliwości na ból:

-

okazywanie zrozumienia

okazywanie zrozumienia

-

odwracanie uwagi od przykrych doznań

odwracanie uwagi od przykrych doznań

-

zapewnianie warunków spokojnego, długiego snu i odpoczynku

zapewnianie warunków spokojnego, długiego snu i odpoczynku

-

zapełnienie czasu wolnego, niedopuszczanie do znudzenia i znużenia

zapełnienie czasu wolnego, niedopuszczanie do znudzenia i znużenia

6. Współuczestniczenie w terapii bólu przez stosowanie leków,

6. Współuczestniczenie w terapii bólu przez stosowanie leków,

zabiegów, technik relaksacyjnych

zabiegów, technik relaksacyjnych

-

podawanie leków zgodnie ze zleceniem lekarza i ocena ich

podawanie leków zgodnie ze zleceniem lekarza i ocena ich

skuteczności

skuteczności

-

zachowanie indywidualnie opracowanej dla każdego pacjenta

zachowanie indywidualnie opracowanej dla każdego pacjenta

regularności oraz dawki leku

regularności oraz dawki leku

-

stosowanie leków zgodnie z 3-stopniową drabiną analgetyczną

stosowanie leków zgodnie z 3-stopniową drabiną analgetyczną

-

stosowanie leków drogą doustną

stosowanie leków drogą doustną

-

stosowanie zabiegów podwyższających próg bólowy

stosowanie zabiegów podwyższających próg bólowy

7. Zapewnienie warunków bezpieczeństwa:

7. Zapewnienie warunków bezpieczeństwa:

-

reagowanie na potrzeby i oczekiwania pacjenta

reagowanie na potrzeby i oczekiwania pacjenta

-

pomaganie pacjentowi w wymaganym zakresie wynikającym z

pomaganie pacjentowi w wymaganym zakresie wynikającym z

oceny jego stanu i sytuacji

oceny jego stanu i sytuacji

8. Przygotowanie pacjenta do samoopieki:

8. Przygotowanie pacjenta do samoopieki:

-

uświadomienie pacjentowi konieczności informowania o

uświadomienie pacjentowi konieczności informowania o

występowaniu bólu

występowaniu bólu

-

nauczenie pacjenta stosowania metod podwyższających próg

nauczenie pacjenta stosowania metod podwyższających próg

bólowy

bólowy

-

informowanie o możliwości stosowania zabiegów wspomagających:

informowanie o możliwości stosowania zabiegów wspomagających:

psychoterapia, akupunktura, akupresura, fizjoterapia

psychoterapia, akupunktura, akupresura, fizjoterapia

-

przygotowanie do stosowania postępowania farmakologicznego

przygotowanie do stosowania postępowania farmakologicznego

-

wyjaśnienie zasad korzystania z poradni walki z bólem

wyjaśnienie zasad korzystania z poradni walki z bólem

9. Przygotowanie rodziny do pomagania pacjentowi

9. Przygotowanie rodziny do pomagania pacjentowi

W zależności od wrażliwości na opioidy ból można podzielić na 3

W zależności od wrażliwości na opioidy ból można podzielić na 3

grupy:

grupy:

1.

1.

Wrażliwy na opioidy

Wrażliwy na opioidy

2.

2.

Częściowo wrażliwy na opioidy

Częściowo wrażliwy na opioidy

3.

3.

Niewrażliwy na opioidy

Niewrażliwy na opioidy

3 zasady stosowania leków przeciwbólowych:

3 zasady stosowania leków przeciwbólowych:

-

Doustnie, gdy tylko to jest możliwe

Doustnie, gdy tylko to jest możliwe

-

Regularnie, tj. zwykle co 4 godziny

Regularnie, tj. zwykle co 4 godziny

-

Dawki dobrane indywidualnie

Dawki dobrane indywidualnie

-

Zgodnie z drabiną analgetyczną ŚOZ

Zgodnie z drabiną analgetyczną ŚOZ

DRABINA ANALGETYCZNA

DRABINA ANALGETYCZNA

Analgetyk nieopioidowy

Analgetyk nieopioidowy

–

–

paracetamol

paracetamol

(1 g co 4 godziny, nie więcej niż 8 g

(1 g co 4 godziny, nie więcej niż 8 g

na dobę,

na dobę,

aspiryna

aspiryna

(600 mg co 4-6 godzin; możliwość niestrawności,

(600 mg co 4-6 godzin; możliwość niestrawności,

osłabienia słuchu, ryzyko krwawień z żołądka) i

osłabienia słuchu, ryzyko krwawień z żołądka) i

inne NLPZ (Ibuprofen,

inne NLPZ (Ibuprofen,

Naproksen, Majamil)

Naproksen, Majamil)

, hamujące syntezę prostaglandyn, które są czynnikiem

, hamujące syntezę prostaglandyn, które są czynnikiem

uwrażliwiającym receptory bólowe na działanie mediatorów bólu

uwrażliwiającym receptory bólowe na działanie mediatorów bólu

Słaby opioid –

Słaby opioid –

kodeina

kodeina

(do 60 mg co 4 godziny; możliwość zaparć stolca,

(do 60 mg co 4 godziny; możliwość zaparć stolca,

nudności i wymiotów,

nudności i wymiotów,

tramadol

tramadol

(do 100 mg co 4 godziny; możliwość

(do 100 mg co 4 godziny; możliwość

nudności i wymiotów)

nudności i wymiotów)

Silny opioid

Silny opioid

–

–

morfina

morfina

: 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg,

: 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg,

45 mg, 60 mg, 90 mg, 120 mg, 160 mg (doodbytniczo, podjęzykowo,

45 mg, 60 mg, 90 mg, 120 mg, 160 mg (doodbytniczo, podjęzykowo,

domięśniowo, podskórnie przy pomocy pompy infuzyjnej, zewnątrzoponowo

domięśniowo, podskórnie przy pomocy pompy infuzyjnej, zewnątrzoponowo

(objawy niepożądane: zaparcia, nudności i wymioty, senność, tolerancja,

(objawy niepożądane: zaparcia, nudności i wymioty, senność, tolerancja,

uzależnienie, porażenie oddychania, pocenie, suchość w jamie ustnej,

uzależnienie, porażenie oddychania, pocenie, suchość w jamie ustnej,

trudność w oddawaniu moczu, świąd skóry)

trudność w oddawaniu moczu, świąd skóry)

Bóle, które są częściowo wrażliwe lub nie są wrażliwe na morfinę:

Bóle, które są częściowo wrażliwe lub nie są wrażliwe na morfinę:

kostne, mięśniowe, nerwowe, zapalne, wywołane podwyższonym

kostne, mięśniowe, nerwowe, zapalne, wywołane podwyższonym

ciśnieniem śródczaszkowym

ciśnieniem śródczaszkowym

Należy podawać leki

Należy podawać leki

wspomagające:

wspomagające:

antybiotyki, kortykosteroidy, przeciwdepresyjne,

antybiotyki, kortykosteroidy, przeciwdepresyjne,

przeciwpadaczkowe, uspokajające i przeciwlękowe,

przeciwpadaczkowe, uspokajające i przeciwlękowe,

przeciwwymiotne, przeczyszczające

przeciwwymiotne, przeczyszczające

Inne metody opanowywania bólu: radioterapia, chemioterapia,

Inne metody opanowywania bólu: radioterapia, chemioterapia,

przezskórna stymulacja nerwów obwodowych, paliatywna

przezskórna stymulacja nerwów obwodowych, paliatywna

chirurgia, blokady nerwu

chirurgia, blokady nerwu

Człowiek przewlekle chory

Człowiek przewlekle chory

To stan, w którym w różnym okresie i czasie trwania występują objawy

To stan, w którym w różnym okresie i czasie trwania występują objawy

podmiotowe oraz przedmiotowe, ujawniają się zmiany w

podmiotowe oraz przedmiotowe, ujawniają się zmiany w

funkcjonowaniu i budowie narządów, układów, w konsekwencji których

funkcjonowaniu i budowie narządów, układów, w konsekwencji których

prawidłowe funkcjonowanie człowieka zostaje zaburzone.

prawidłowe funkcjonowanie człowieka zostaje zaburzone.

Celem pielęgnowania

Celem pielęgnowania

jest stworzenie choremu warunków komfortu życia

jest stworzenie choremu warunków komfortu życia

codziennego, utrzymanie aktywności, przygotowanie do życia z

codziennego, utrzymanie aktywności, przygotowanie do życia z

chorobą i do samopielęgnowania.

chorobą i do samopielęgnowania.

Zasady pielęgnowania człowieka przewlekle chorego (plan opieki)

Zasady pielęgnowania człowieka przewlekle chorego (plan opieki)

:

:

-

zapewnienie choremu zindywidualizowanej, planowej i całościowej

zapewnienie choremu zindywidualizowanej, planowej i całościowej

opieki w okresie zaostrzeń i kontynuowanie opieki w okresie remisji

opieki w okresie zaostrzeń i kontynuowanie opieki w okresie remisji

-

planowanie i systematyczne realizowanie edukacji pacjenta i jego

planowanie i systematyczne realizowanie edukacji pacjenta i jego

rodziny (dieta, formy wypoczynku, objawy niedocukrzenia, pomiary RR,

rodziny (dieta, formy wypoczynku, objawy niedocukrzenia, pomiary RR,

cukru i ich interpretacja, przyjmowanie leków, regularne wizyty u

cukru i ich interpretacja, przyjmowanie leków, regularne wizyty u

lekarza, zmiana opatrunków, wykonywanie kąpieli leczniczych)

lekarza, zmiana opatrunków, wykonywanie kąpieli leczniczych)

-

uświadomienie pacjentowi, że z chorobą przewlekłą można długo i

uświadomienie pacjentowi, że z chorobą przewlekłą można długo i

aktywnie żyć, ale nie można ignorować objawów i zmian w stanie

aktywnie żyć, ale nie można ignorować objawów i zmian w stanie

zdrowia

zdrowia

-

podtrzymywanie wiary i nadziei w skuteczność leczenia,

podtrzymywanie wiary i nadziei w skuteczność leczenia,

rehabilitacji, pielęgnowania

rehabilitacji, pielęgnowania

-

zapobieganie powikłaniom: odleżyny, odparzenia, zaniki mięśniowe

zapobieganie powikłaniom: odleżyny, odparzenia, zaniki mięśniowe

-

utrzymywanie w jak największym stopniu aktywności życiowej, w

utrzymywanie w jak największym stopniu aktywności życiowej, w

czynnościach życia codziennego, aktywności w życiu społecznym i

czynnościach życia codziennego, aktywności w życiu społecznym i

zawodowym

zawodowym

-

informowanie chorego o istniejących formach pomocy, możliwości

informowanie chorego o istniejących formach pomocy, możliwości

współpracy w stowarzyszeniach pacjentów z różnymi schorzeniami

współpracy w stowarzyszeniach pacjentów z różnymi schorzeniami

-

przygotowanie osób bliskich choremu do sprawowania opieki

przygotowanie osób bliskich choremu do sprawowania opieki

nieprofesjonalnej, udzielanie im wsparcia

nieprofesjonalnej, udzielanie im wsparcia

Człowiek o niepomyślnym rokowaniu

Człowiek o niepomyślnym rokowaniu

To stan człowieka, u którego przewiduje się niepomyślny przebieg

To stan człowieka, u którego przewiduje się niepomyślny przebieg

procesu chorobowego i brak szans powrotu do zdrowia. Proces

procesu chorobowego i brak szans powrotu do zdrowia. Proces

chorobowy ma charakter postępujący i pomimo leczenia nie

chorobowy ma charakter postępujący i pomimo leczenia nie

można go powstrzymać

można go powstrzymać

Celem opieki

Celem opieki

jest pomaganie w utrzymaniu dobrego samopoczucia

jest pomaganie w utrzymaniu dobrego samopoczucia

psychicznego i fizycznego, łagodzenie skutków choroby,

psychicznego i fizycznego, łagodzenie skutków choroby,

zapobieganie powikłaniom i towarzyszenie w godnym umieraniu.

zapobieganie powikłaniom i towarzyszenie w godnym umieraniu.

Problemy pielęgnacyjne

Problemy pielęgnacyjne

:

:

1. Obniżone lub złe samopoczucie, dyskomfort psychiczny

1. Obniżone lub złe samopoczucie, dyskomfort psychiczny

2. Zmienność nastroju

2. Zmienność nastroju

3. Lęk, strach, niepokój, obawa przed chorobą, cierpieniem,

3. Lęk, strach, niepokój, obawa przed chorobą, cierpieniem,

przyszłością, śmiercią

przyszłością, śmiercią

4. Występowanie zaburzeń funkcjonowania podstawowych układów i

4. Występowanie zaburzeń funkcjonowania podstawowych układów i

narządów

narządów

5. Utrudnienie lub uniemożliwienie zaspokajania w naturalny sposób

5. Utrudnienie lub uniemożliwienie zaspokajania w naturalny sposób

potrzeb biologicznych

potrzeb biologicznych

6. Występowanie bólu i innych dolegliwości somatycznych, np.

6. Występowanie bólu i innych dolegliwości somatycznych, np.

duszność

duszność

7. Zagrożenie występowaniem powikłań wynikających z

7. Zagrożenie występowaniem powikłań wynikających z

długotrwałego unieruchomienia w łóżku (zaparcia, zapalenie płuc,

długotrwałego unieruchomienia w łóżku (zaparcia, zapalenie płuc,

odleżyny, zakrzepy, zaniki mięśniowe, przykurcze w stawach)

odleżyny, zakrzepy, zaniki mięśniowe, przykurcze w stawach)

8. Postępujące osłabienie sił fizycznych, ograniczające aktywność

8. Postępujące osłabienie sił fizycznych, ograniczające aktywność

chorego i samodzielność w czynnościach życia codziennego

chorego i samodzielność w czynnościach życia codziennego

9. Uzależnienie od otoczenia w radzeniu sobie z chorobą i

9. Uzależnienie od otoczenia w radzeniu sobie z chorobą i

codziennym życiem

codziennym życiem

Zasady pielęgnowania chorego o niepomyślnym rokowaniu (plan

Zasady pielęgnowania chorego o niepomyślnym rokowaniu (plan

opieki

opieki

):

):

1. zapewnienie pacjentowi optymalnych warunków komfortu

1. zapewnienie pacjentowi optymalnych warunków komfortu

psychicznego i fizycznego

psychicznego i fizycznego

2. wyeliminowanie bólu lub jego zmniejszenie przez stosowanie

2. wyeliminowanie bólu lub jego zmniejszenie przez stosowanie

leków, zabiegów, udogodnień

leków, zabiegów, udogodnień

3. zapobieganie powikłaniom przez:

3. zapobieganie powikłaniom przez:

-

ćwiczenia oddechowe

ćwiczenia oddechowe

-

oklepywanie klatki piersiowej

oklepywanie klatki piersiowej

-

zmianę pozycji ułożenia w łóżku

zmianę pozycji ułożenia w łóżku

-

stosowanie postępowania przeciwodleżynowego

stosowanie postępowania przeciwodleżynowego

-

zapewnienie właściwej diety

zapewnienie właściwej diety

-

regulowanie wypróżnień

regulowanie wypróżnień

-

wykonywanie ćwiczeń

wykonywanie ćwiczeń

4. Zapewnienie prawidłowego żywienia i nawodnienia organizmu

4. Zapewnienie prawidłowego żywienia i nawodnienia organizmu

5. Regulowanie wydalania moczu i kału

5. Regulowanie wydalania moczu i kału

6. Zapewnienie warunków do snu i wypoczynku

6. Zapewnienie warunków do snu i wypoczynku

7. Zapewnienie higieny ciała i czystości bielizny osobistej

7. Zapewnienie higieny ciała i czystości bielizny osobistej

8. Podawanie zleconych leków i wykonywanie zabiegów

8. Podawanie zleconych leków i wykonywanie zabiegów

9. Zapobieganie ograniczeniom sprawności fizycznej przez mobilizowanie

9. Zapobieganie ograniczeniom sprawności fizycznej przez mobilizowanie

pacjenta o podejmowania aktywności

pacjenta o podejmowania aktywności

10. Pomaganie w utrzymaniu dobrego samopoczucia psychicznego,

10. Pomaganie w utrzymaniu dobrego samopoczucia psychicznego,

wyzwalanie pozytywnych emocji, nauczenie chorego prostych radości

wyzwalanie pozytywnych emocji, nauczenie chorego prostych radości

codziennego życia

codziennego życia

11. Pomaganie pacjentowi w radzeniu sobie z chorobą

11. Pomaganie pacjentowi w radzeniu sobie z chorobą

12. Przygotowanie rodziny do opieki nad chorym, wskazanie możliwości

12. Przygotowanie rodziny do opieki nad chorym, wskazanie możliwości

uzyskania wsparcia w chorobie (instytucje, stowarzyszenia)

uzyskania wsparcia w chorobie (instytucje, stowarzyszenia)

Śmierć

Śmierć

jest faktem mającym miejsce w przyrodzie jako kres życia i

jest faktem mającym miejsce w przyrodzie jako kres życia i

funkcjonowania organizmu.

funkcjonowania organizmu.

Umieranie

Umieranie

jest częścią życia, procesem trwającym w czasie, który

jest częścią życia, procesem trwającym w czasie, który

kończy zwykle śmierć.

kończy zwykle śmierć.

Opieka terminalna

Opieka terminalna

obejmuje ostatni okres życia chorego (terminus -

obejmuje ostatni okres życia chorego (terminus -

granica, kres).

granica, kres).

Opieka paliatywna

Opieka paliatywna

(hospicyjna)

(hospicyjna)

(z gr. palium – płaszcz) ma na celu

(z gr. palium – płaszcz) ma na celu

otoczenie w końcowym stadium choroby pacjenta i jego rodziny

otoczenie w końcowym stadium choroby pacjenta i jego rodziny

wszechstronną i ciągłą opieką, uwzględniającą potrzeby duszy i ciała. W

wszechstronną i ciągłą opieką, uwzględniającą potrzeby duszy i ciała. W

opiece tej dąży się do maksymalnego złagodzenia cierpienia chorego,

opiece tej dąży się do maksymalnego złagodzenia cierpienia chorego,

poprawy warunków jego życia i przygotowania do spokojnej śmierci oraz

poprawy warunków jego życia i przygotowania do spokojnej śmierci oraz

pomocy osieroconej rodzinie (Pęszyński za Ciechaniewicz, 2004).

pomocy osieroconej rodzinie (Pęszyński za Ciechaniewicz, 2004).

Jest to opieka kompleksowa, sprawowana przez wielodyscyplinarny

Jest to opieka kompleksowa, sprawowana przez wielodyscyplinarny

zespół (pielęgniarka, lekarz, psycholog, duchowny, pracownik socjalny,

zespół (pielęgniarka, lekarz, psycholog, duchowny, pracownik socjalny,

wolontariusz).

wolontariusz).

Formy opieki hospicyjnej:

Formy opieki hospicyjnej:

-

Opieka stacjonarna: hospicja, wydzielone oddziały opieki

Opieka stacjonarna: hospicja, wydzielone oddziały opieki

paliatywnej w szpitalach

paliatywnej w szpitalach

-

Opieka ambulatoryjna: poradnie leczenia bólu, poradnie opieki

Opieka ambulatoryjna: poradnie leczenia bólu, poradnie opieki

paliatywnej i hospicyjnej

paliatywnej i hospicyjnej

-

Opieka domowa: zespół opieki paliatywnej domowej lub we

Opieka domowa: zespół opieki paliatywnej domowej lub we

współpracy z lekarzem lub pielęgniarką z ZOZ

współpracy z lekarzem lub pielęgniarką z ZOZ

-

Zespoły wspierające: działają na terenie szpitali i zakładów

Zespoły wspierające: działają na terenie szpitali i zakładów

pielęgnacyjno-opiekuńczych

pielęgnacyjno-opiekuńczych

-

Zespoły wspomagające osieroconych

Zespoły wspomagające osieroconych

Problemy pielęgnacyjne mogące wystąpić u chorego umierającego:

Problemy pielęgnacyjne mogące wystąpić u chorego umierającego:

1.

1.

Niepewność człowieka umierającego wiążąca się z brakiem

Niepewność człowieka umierającego wiążąca się z brakiem

informacji na temat stanu zdrowia, przebiegu choroby i rokowania

informacji na temat stanu zdrowia, przebiegu choroby i rokowania

2.

2.

Reakcje emocjonalne (wg Kubler Ross):

Reakcje emocjonalne (wg Kubler Ross):

-

zaprzeczenie i izolacja

zaprzeczenie i izolacja

-

gniew i bunt

gniew i bunt

-

targowanie się

targowanie się

-

depresja

depresja

-

pogodzenie się z myślą o śmierci

pogodzenie się z myślą o śmierci

3. Potrzeba nadziei

3. Potrzeba nadziei

4. Obawa przed cierpieniem, lęk, strach przed śmiercią

4. Obawa przed cierpieniem, lęk, strach przed śmiercią

5. Poczucie zagrożenia, beznadziejności, osamotnienia,

5. Poczucie zagrożenia, beznadziejności, osamotnienia,

przygnębienia, smutku

przygnębienia, smutku

6. Doznawanie bólu „totalnego” w wymiarze fizycznym, psychicznym,

6. Doznawanie bólu „totalnego” w wymiarze fizycznym, psychicznym,

emocjonalnym, socjalnym, duchowym

emocjonalnym, socjalnym, duchowym

7. Odczuwanie postępującej utraty sił, zmęczenie, osłabienie,

7. Odczuwanie postępującej utraty sił, zmęczenie, osłabienie,

wyczerpanie, poczucie bezradności i uzależnienia od innych osób

wyczerpanie, poczucie bezradności i uzależnienia od innych osób

8. Brak łaknienia i pragnienia, utrata masy ciała, wyniszczenie

8. Brak łaknienia i pragnienia, utrata masy ciała, wyniszczenie

9. Nudności i wymioty

9. Nudności i wymioty

10. Suchość błony śluzowej jamy ustnej, grzybica jamy ustnej

10. Suchość błony śluzowej jamy ustnej, grzybica jamy ustnej

11. Utrata kontroli nad wydalaniem moczu i kału

11. Utrata kontroli nad wydalaniem moczu i kału

12. Zaparcia

12. Zaparcia

13. Duszność

13. Duszność

14. Kaszel

14. Kaszel

15. Czkawka

15. Czkawka

16. Zagrożenie wystąpieniem powikłań: odleżyn, zapalenia płuc

16. Zagrożenie wystąpieniem powikłań: odleżyn, zapalenia płuc

17. Zaburzenia stanu świadomości, splatanie i niepokój przedśmiertny

17. Zaburzenia stanu świadomości, splatanie i niepokój przedśmiertny

18. Rzężenie przedśmiertne

18. Rzężenie przedśmiertne

Zasady (plan) opieki nad człowiekiem umierającym:

Zasady (plan) opieki nad człowiekiem umierającym:

1.

1.

Traktowanie pacjenta jako osoby ludzkiej, w sposób

Traktowanie pacjenta jako osoby ludzkiej, w sposób

zindywidualizowany, całościowy, w aspekcie fizycznym,

zindywidualizowany, całościowy, w aspekcie fizycznym,

psychicznym, emocjonalnym i duchowym

psychicznym, emocjonalnym i duchowym

2.

2.

Świadczenie opieki przez zespół wielodyscyplinarny

Świadczenie opieki przez zespół wielodyscyplinarny

3.

3.

Komunikowanie powinno być zindywidualizowane, oparte na

Komunikowanie powinno być zindywidualizowane, oparte na

prawdzie, takcie, wrażliwości, wykorzystujące środki werbalne:

prawdzie, takcie, wrażliwości, wykorzystujące środki werbalne:

słowo i pozawerbalne: dotyk, gest, zachowanie, milczenie

słowo i pozawerbalne: dotyk, gest, zachowanie, milczenie

4.

4.

Łagodzenie cierpień fizycznych, emocjonalnych, duchowych

Łagodzenie cierpień fizycznych, emocjonalnych, duchowych

chorego przez akceptację, empatię, rozmowę, słuchanie, bycie,

chorego przez akceptację, empatię, rozmowę, słuchanie, bycie,

stosowanie elementarnej psychoterapii i pomocy

stosowanie elementarnej psychoterapii i pomocy

psychologicznej

psychologicznej

5.

5.

Uśmierzanie bólu i innych dolegliwości somatycznych przez

Uśmierzanie bólu i innych dolegliwości somatycznych przez

postępowanie farmakologiczne i niefarmakologiczne

postępowanie farmakologiczne i niefarmakologiczne

6. Zapewnienie choremu komfortu fizycznego przez:

6. Zapewnienie choremu komfortu fizycznego przez:

-

zapewnienie wygody i właściwej pozycji w łóżku

zapewnienie wygody i właściwej pozycji w łóżku

-

zapobieganie odleżynom, odparzeniom, zakrzepom,

zapobieganie odleżynom, odparzeniom, zakrzepom,

ograniczeniom ruchomości przez zmianę pozycji, masaż,

ograniczeniom ruchomości przez zmianę pozycji, masaż,

ćwiczenia

ćwiczenia

-

zapewnienie warunków spokojnego snu i wypoczynku

zapewnienie warunków spokojnego snu i wypoczynku

-

zapewnienie odpowiedniego żywienia i nawodnienia organizmu

zapewnienie odpowiedniego żywienia i nawodnienia organizmu

-

zapewnienie warunków wydalania moczu i kału

zapewnienie warunków wydalania moczu i kału

-

utrzymanie higieny chorego i otoczenia

utrzymanie higieny chorego i otoczenia

-

pomaganie w utrzymaniu samodzielności pacjenta w

pomaganie w utrzymaniu samodzielności pacjenta w

wykonywaniu czynności życia codziennego

wykonywaniu czynności życia codziennego

7. Udzielanie wsparcia i pomocy rodzinie

7. Udzielanie wsparcia i pomocy rodzinie

Czkawka

Czkawka

- woda miętowa rozluźnia zwieracz przełyku

- woda miętowa rozluźnia zwieracz przełyku

-

Metoklopramid 3x10 mg przyspiesza motorykę żołądka

Metoklopramid 3x10 mg przyspiesza motorykę żołądka

-

czasami pomaga lek przeciwwzdęciowy

czasami pomaga lek przeciwwzdęciowy

-

czasami pomaga podrażnienie błony śluzowej gardła przez

czasami pomaga podrażnienie błony śluzowej gardła przez

podanie 2 łyżeczek cukru granulowanego, wypicie 2 kieliszków

podanie 2 łyżeczek cukru granulowanego, wypicie 2 kieliszków

likieru

likieru

-

czasami można podać Fenactil 25 mg (może spowodować

czasami można podać Fenactil 25 mg (może spowodować

senność i kołatanie serca)

senność i kołatanie serca)

Brak łaknienia

Brak łaknienia

-

podawanie posiłków w niewielkich ilościach, atrakcyjnych,

podawanie posiłków w niewielkich ilościach, atrakcyjnych,

regularnie

regularnie

-

podawanie posiłków, na które chory ma ochotę, niekoniecznie

podawanie posiłków, na które chory ma ochotę, niekoniecznie

tych, które dotychczas choremu smakowały

tych, które dotychczas choremu smakowały

-

zaproponowanie przed posiłkiem aperitifu

zaproponowanie przed posiłkiem aperitifu

-

podawanie niskich dawek steroidów

podawanie niskich dawek steroidów

-

podawanie odżywek przemysłowych

podawanie odżywek przemysłowych

-

wytłumaczenie rodzinie, że niechęć chorego do jedzenia nie

wytłumaczenie rodzinie, że niechęć chorego do jedzenia nie

jest wyrazem odtrącenia najbliższych czy odrzucenia życia,

jest wyrazem odtrącenia najbliższych czy odrzucenia życia,

ale obniżeniem zapotrzebowania na pokarmy w końcowym

ale obniżeniem zapotrzebowania na pokarmy w końcowym

okresie życia

okresie życia

Suchość błony śluzowej jamy ustnej, grzybica jamy ustnej

Suchość błony śluzowej jamy ustnej, grzybica jamy ustnej

-

podawanie leków przeciwgrzybiczych, np. Nystatyny w płynie

podawanie leków przeciwgrzybiczych, np. Nystatyny w płynie

do pędzlowania jamy ustnej 4xdziennie po posiłkach przez 5 dni

do pędzlowania jamy ustnej 4xdziennie po posiłkach przez 5 dni

-

u chorych bez grzybicy utrzymanie w czystości protezy,

u chorych bez grzybicy utrzymanie w czystości protezy,

zachęcanie chorego do ssania kawałków niesłodzonego

zachęcanie chorego do ssania kawałków niesłodzonego

mrożonego ananasa, zamrożonego toniku z lub bez dżinu albo

mrożonego ananasa, zamrożonego toniku z lub bez dżinu albo

wódki, przepłukiwanie jamy ustnej roztworem soli fizjologicznej,

wódki, przepłukiwanie jamy ustnej roztworem soli fizjologicznej,

oczyszczanie śluzówek musującym roztworem złożonym z wina

oczyszczanie śluzówek musującym roztworem złożonym z wina

jabłkowego i wody sodowej w stosunku 1:1, smarowanie warg

jabłkowego i wody sodowej w stosunku 1:1, smarowanie warg

wazeliną, żucie tabletek witaminy C, najlepiej musujących

wazeliną, żucie tabletek witaminy C, najlepiej musujących

(4x1/4 tabletki; zwiększa to oddawanie moczu), przy bolesności

(4x1/4 tabletki; zwiększa to oddawanie moczu), przy bolesności

jamy ustnej płukanie jej rozpuszczoną aspiryną; nie należy

jamy ustnej płukanie jej rozpuszczoną aspiryną; nie należy

stosować gliceryny, która wysusza śluzówki

stosować gliceryny, która wysusza śluzówki

Dziękuję za uwagę

Dziękuję za uwagę