Ostre schorzenia

Ostre schorzenia

górnego odcinka

górnego odcinka

przewodu

przewodu

pokarmowego

pokarmowego

Dr med. Marek

Dr med. Marek

Winiarski

Winiarski

II Katedra Chirurgii

II Katedra Chirurgii

CMUJ

CMUJ

Krwawienie

Krwawienie z górnego

odcinka przewodu

pokarmowego

Epidemiologia

Epidemiologia

W Stanach Zjednoczonych:

130 chorych/100tys/rok

Anglia: 150

chorych/100tys/rok

Polska ok.20% tzw.

ostrych chorób jamy

brzusznej

Podział krwawienia do

Podział krwawienia do

światła przewodu

światła przewodu

pokarmowego

pokarmowego

•

Z górnego odcinka: przełyk,

Z górnego odcinka: przełyk,

żołądek dwunastnica

żołądek dwunastnica

•

Z dolnego odcinka: jelito cienkie

Z dolnego odcinka: jelito cienkie

i jelito grube

i jelito grube

Objawy kliniczne

Objawy kliniczne

•

Miejscowe:

Miejscowe:

•

Wymioty: fusowate, krwiste, ze

Wymioty: fusowate, krwiste, ze

skrzepami

skrzepami

•

Smoliste stolce

Smoliste stolce

•

Ogólne:

Ogólne:

•

Hypowolemia: bladośc skóry,

Hypowolemia: bladośc skóry,

zawroty głowy, wzrost tetna,

zawroty głowy, wzrost tetna,

spadek RR, spadek diurezy

spadek RR, spadek diurezy.

Badanie przedmiotowe

Badanie przedmiotowe

•

Badanie jamy brzusznej: bez

Badanie jamy brzusznej: bez

zmian, bez objawów

zmian, bez objawów

otrzewnowych. W przypadku

otrzewnowych. W przypadku

żylaków przełuku objawy

żylaków przełuku objawy

marskości watroby

marskości watroby

•

Badanie per rectum !!!!

Badanie per rectum !!!!

Przyczyny krwawienia

Przyczyny krwawienia

•

Choroba wrzodowa

Choroba wrzodowa

50-75%

50-75%

•

Nieżyt krwotoczny

Nieżyt krwotoczny

10-20%

10-20%

•

Żylaki przełyku

Żylaki przełyku

10%

10%

•

Zapalenie przełyku

Zapalenie przełyku

5-8%

5-8%

•

Zespół Mallory-Weissa

Zespół Mallory-Weissa

3-7%

3-7%

•

Rak żołądka

Rak żołądka

2-5%

2-5%

•

Inne

Inne

ok.7-8%

ok.7-8%

Postępowanie

Postępowanie

•

Ogólne:

Ogólne:

•

Wkłucie dożylne

Wkłucie dożylne

•

Resuscytacja

Resuscytacja

płynowa:

płynowa:

krystaloidy,

krystaloidy,

koloidy

koloidy

•

Monitorowanie:

Monitorowanie:

RR, tętna,

RR, tętna,

diurezy

diurezy

•

Miejscowe:

Miejscowe:

•

Lokalizacja

Lokalizacja

miejsca

miejsca

krwawienia

krwawienia

•

Endoskopowe

Endoskopowe

tamowanie

tamowanie

krwawienia

krwawienia

•

Zabieg

Zabieg

operacyjny

operacyjny

Czynniki prognostyczne

Czynniki prognostyczne

•

Przyczyna krwawienia

Przyczyna krwawienia

•

Nasilenie krwawienia

Nasilenie krwawienia

•

Wiek chorego

Wiek chorego

•

Choroby towarzyszące

Choroby towarzyszące

•

Wielkość owrzodzenia

Wielkość owrzodzenia

•

Konieczność doraźnej operacji

Konieczność doraźnej operacji

•

Wystąpienie krwawienia w

Wystąpienie krwawienia w

szpitalu

szpitalu

Skala Forresta

Skala Forresta

I b - siąpienie

I b - siąpienie

I a –

I a –

krwawiące

krwawiące

naczynie

naczynie

Skala Forresta

Skala Forresta

II a – niekrwawiące

II a – niekrwawiące

naczynie

naczynie

II b -

II b -

skrzep

skrzep

III – wrzód bez cech krwawienia

III – wrzód bez cech krwawienia

Nawrót krwawienia, a

Nawrót krwawienia, a

skala Forresta

skala Forresta

• Ia-

85-100%

• Ib-

50-60

50-60%

• IIa-43%
• IIb-20-30%
• III-0%

Endoskopowe leczenie

Endoskopowe leczenie

krwawienia

krwawienia

•

Metody

Metody

nietermiczne:

nietermiczne:

•

Iniekcje

Iniekcje

•

Klipsy

Klipsy

naczyniowe

naczyniowe

•

Kleje tkankowe

Kleje tkankowe

•

Metody

Metody

termiczne:

termiczne:

•

Sonda cieplna

Sonda cieplna

•

Elektrokoagulacj

Elektrokoagulacj

a

a

•

Argon

Argon

•

Laser

Laser

Pęknięcie wrzodu żołądka

Pęknięcie wrzodu żołądka

lub dwunastnicy

lub dwunastnicy

Pęknięcie wrzodu

Pęknięcie wrzodu

Jest to jedno z najłatwiej

Jest to jedno z najłatwiej

rozpoznawanych ostrych schorzeń

rozpoznawanych ostrych schorzeń

brzucha, pod warunkiem, że objawy

brzucha, pod warunkiem, że objawy

są znane i właściwie oceniane.

są znane i właściwie oceniane.

Z drugiej strony opóźnienie

Z drugiej strony opóźnienie

rozpoznania lub rozpoznanie błędne

rozpoznania lub rozpoznanie błędne

oznacza wyrok śmierci. Jeżeli

oznacza wyrok śmierci. Jeżeli

operację podjęto w ciągu pierwszych

operację podjęto w ciągu pierwszych

6 godzin, wyzdrowienie jest regułą.

6 godzin, wyzdrowienie jest regułą.

Jeśli otwarcie jamy brzusznej opóźni

Jeśli otwarcie jamy brzusznej opóźni

się o 12 godzin wyzdrowienie budzi

się o 12 godzin wyzdrowienie budzi

wątpliwości. Jeżeli natomiast wrzód

wątpliwości. Jeżeli natomiast wrzód

nie zostanie zaszyty przed upływem

nie zostanie zaszyty przed upływem

co najmniej 24 godzin, to rokowanie

co najmniej 24 godzin, to rokowanie

jest złe.

jest złe.

Epidemiologia

Epidemiologia

•

mężczyźni> kobiety

mężczyźni> kobiety

•

dwunastnica>żołądek

dwunastnica>żołądek

•

20% u chorych bez choroby

20% u chorych bez choroby

wrzodowej w wywiadzie

wrzodowej w wywiadzie

•

Lokalizacja:

Lokalizacja:

-

dwunastnica: opuszka, ściana

dwunastnica: opuszka, ściana

przednia

przednia

-

żołądek: bliżej małej krzywizny,

żołądek: bliżej małej krzywizny,

ściana przednia

ściana przednia

Objawy kliniczne

Objawy kliniczne

•

Okres wczesny (pierwsze 2 godziny):

Okres wczesny (pierwsze 2 godziny):

•

Silny, nagły ból całego brzucha

Silny, nagły ból całego brzucha

•

Niepokój

Niepokój

•

Sina lub szara barwa twarzy

Sina lub szara barwa twarzy

•

Zimne kończyny, zimna spocona twarz

Zimne kończyny, zimna spocona twarz

•

Obniżona temperatura(35-35.5 C)

Obniżona temperatura(35-35.5 C)

•

Tętno obniżone i słabo napięte

Tętno obniżone i słabo napięte

•

Płytki oddech

Płytki oddech

•

Odruchy wymiotne lub wymioty lekkie

Odruchy wymiotne lub wymioty lekkie

•

Ból w okolicy nadobojczykowej (po jednej

Ból w okolicy nadobojczykowej (po jednej

lub obu stronach

lub obu stronach)

Objawy kliniczne

•

Okres pośredni (2-12 godzin):

Okres pośredni (2-12 godzin):

•

Wymioty ustępują

Wymioty ustępują

•

Zmniejsza się ból brzuszny

Zmniejsza się ból brzuszny

•

Wygląd chorego lepszy

Wygląd chorego lepszy

•

Temperatura normalna lub lekko podwyższona

Temperatura normalna lub lekko podwyższona

•

Tętno prawidłowe

Tętno prawidłowe

•

Oddychania nadal płytkie

Oddychania nadal płytkie

•

Ściana brzucha bardzo sztywna, tkliwa,

Ściana brzucha bardzo sztywna, tkliwa,

zaciągnięta lub płaska

zaciągnięta lub płaska

•

Tkliwa otrzewna miedniczna

Tkliwa otrzewna miedniczna

•

Zniesienie stłumienia wątrobowego

Zniesienie stłumienia wątrobowego

•

Silny ból przy ruchach ciała

Silny ból przy ruchach ciała

Objawy kliniczne

Objawy kliniczne

•

Okres późny (po 12 godzinach):

Okres późny (po 12 godzinach):

•

Wymioty częstsze, ale niezbyt obfite

Wymioty częstsze, ale niezbyt obfite

•

Twarz jak w późnym zapaleniu

Twarz jak w późnym zapaleniu

otrzewnej

otrzewnej

•

Brzuch tkliwy i wzdęty

Brzuch tkliwy i wzdęty

•

Tętno chybkie i słabo napięte

Tętno chybkie i słabo napięte

•

Temperatura zwykle podwyższona

Temperatura zwykle podwyższona

•

Ściana brzucha mniej sztywna

Ściana brzucha mniej sztywna

•

Oddychanie z wysiłkiem, szybkie

Oddychanie z wysiłkiem, szybkie

Diagnostyka

Diagnostyka

Rozpoznanie różnicowe

Rozpoznanie różnicowe

•

Ciężka kolka żółciowa lub nerkowa

Ciężka kolka żółciowa lub nerkowa

•

Prawostronne lub obustronne zapalenie

Prawostronne lub obustronne zapalenie

płuc i opłucnej

płuc i opłucnej

•

Ostre zapalenie trzustki

Ostre zapalenie trzustki

•

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

•

Zadzierzgniecie pętli jelita cienkiego

Zadzierzgniecie pętli jelita cienkiego

•

Pękniecie ciąży pozamacicznej

Pękniecie ciąży pozamacicznej

•

Tętniak rozwarstwiający aorty

Tętniak rozwarstwiający aorty

piersiowej i pęknięty tętniak aorty

piersiowej i pęknięty tętniak aorty

brzusznej

brzusznej

•

Pękniecie uchyłka esicy

Pękniecie uchyłka esicy

Postępowanie

•

Wkłucie do żyły

Wkłucie do żyły

•

Resuscytacja płynowa:

Resuscytacja płynowa:

krystaloidy, koloidy

krystaloidy, koloidy

•

Monitorowanie: RR, tętna,

Monitorowanie: RR, tętna,

diurezy

diurezy

•

Transport do oddziału

Transport do oddziału

chirurgicznego

chirurgicznego