Ciąża i Laktacja

Dariusz Nowak

Katedra Fizjologii Doświadczalnej i
Klinicznej UM w Lodzi

Ciąża i laktacja

• Jajo opuszcza jajnik i znajduje się w jamie

otrzewnowej i musi wejść do jajowodu (w
przynajmniej 98% kończy to się sukcesem)

• Przypadki kliniczne; kobiety z usuniętym

jajnikiem i usuniętym po przeciwnej stronie
jajowodem – mają dzieci i mogą łatwo zajść w
ciążę – jajo może wejść do jajowodu po
przeciwnej stronie

• Zapłodnienie zachodzi najczęściej w końcu

jajnikowym jajowodu (ampullae)- tam dochodzi
kilka tysięcy plemników

Zapłodnienie

• Plemnik musi najpierw przejść przez liczne warstwy granulosa

cells (cornna radiata) a później przez zona pellucida otaczająca

jajo

• Kiedy plemnik osiąga jajo dziali się ono znowu (było w stadium

secondary oocyte development) – powstaje dojrzałe jajo +

wyrzucone secondary polar body i ma 23 chromosomy.

• W tym czasie zapładniający plemnik tez się zmienia – główka

ulega obrzękowi i tworzy się „małe pronucleus” z 23

chromosomami. Determinacja płci X i Y

• Po zapłodnieniu potrzeba 3 do 5 dni na transport zapł. jaja

przez resztę jajowodu do światła macicy

• Co przesuwa jajo ? – prąd płynu, ruch rzęsek, skurcze jajowodu
• Co spowalnia transport – nierówna powierzchnia jajowodu,

zatoki, przy macicy jest cieśń jajowodu obkurczona przez 3 dni

po owulacji

Fertilization of the ovum. A, The mature ovum surrounded

by the

corona radiata. B, Dispersal of the corona radiata. C,

Entry of the

sperm. D, Formation of the male and female pronuclei. E,

Reorganization

of a full complement of chromosomes and beginning

division of the ovum.

Zapłodnienie

• Później ↑ progesteronu rozluźnia ten skurcz
• Opóźniony transport zapłodnionego jaja (znaczenie) –

jajo się dzieli → blastocysta (~ 100 komórek) ona

wchodzi do macicy, po drodze odżywia się

„wydzieliną” jajowodu

• Implantacja blastocysty w macicy – zanim się

zaimplantuje jest w macicy 1 do 3 dni, (czyli

implanatacja zachodzi 5 do 7 dni po owulacji), w tym

czasie odżywia się wydzielanymi substancjami z

macicy („uterine milk”)

• Komórki trofoblastu rozwijają się na powierzchni

blastocysty ( produk. enzymy proteolityczne)→ trawią

i upłynniają przylegające komórki endometrium

A, Ovulation, fertilization of the ovum in the

fallopian tube, and implantation of the

blastocyst in the uterus.

B, Action of trophoblast cells in implantation of

the blastocyst in the uterine endometrium

Implantation of the early human embryo,

showing trophoblastic digestion and invasion of

the endometrium

.

Zapłodnienie i implanatacja

•

Gdy dojdzie do implantacji , trofoblast i inne

komórki przylegające (z blastocysty i

endometrium macicy) proliferują gwałtownie

tworząc łożysko i błony płodowe.

•

Pod wpływem progesteronu komórki zrębu

endometrium magazynują glikogen, białka ,

lipidy→ decidual cells (decidua, doczesna) , gdy

inwazja trofoblastu dojdzie do tych komórek

dają one pożywienie dla dalszego wzrostu i

rozwoju zarodka

•

Odżywiają do 8 tygodni chociaż łożysko staje

się droga odżywiania już 8-10 dni po

implantacji

Nutrition of the fetus. Most of the early nutrition is due to

trophoblastic

digestion and absorption of nutrients from the

endometrial

decidua, and essentially all the later nutrition results from

diffusion through the placental membrane.

Funkcja łożyska (Placenta)

• Po 16 dniach od zapłodnienia – krew zaczyna być

pompowana przez serce zarodka – komórki
trofoblastu tworzą kosmki łożyska (kapilary
zarodka wrastają w sznury komórek trofoblastu),
zatoki z krwią matki tworzą się wokół kosmków

• Kosmki mają krew płodu, zatoki krew matki
• Całkowita powierzchnia kosmków dojrzałego

łożyska – kilka m

2

- dużo mniej niż w płucach !!!

Substancje odżywcze i O

2

przechodzą drogą

dyfuzji od matki do płodu, zbędne produkty i CO

2

z płodu do matki

Organization of the mature placenta

Relation of the fetal blood in the villus

capillaries to the mother’s blood in the

intervillous spaces.

Łożysko

• Pod koniec ciąży pO

2

matki w zatokach = 50 mmHg,

pO

2

we krwi płodu po oksygenacji ~ 30 mmHg

• Dlaczego płód przy tak niskich pO

2

otrzymuje

wystarczające ilości tlenu ?

1. hemoglobina płodowa – przy niskich pO

2

krew płodu

przenosi 20-25% więcej O

2

niż Hb matki

2. Stężenie Hb we krwi płodu jest o ~ 50% wyższe niż

we krwi matki

3. Efekt Bohr’a – hemoglobina więcej transportuje tlenu
Całkowita pojemność dyfuzyjna całego łożyska jest dla

O

2

~ 1.2 cm

3

O

2

/min/mmHg.

Oxygen-hemoglobin dissociation curves for maternal and

fetal

blood, showing that fetal blood can carry a greater

quantity of

oxygen than can maternal blood for a given blood PO

2

.

Łożysko

• Dyfuzja CO

2

, pCO

2

krwi płodu > o 2-3 mmHg

niż pCO

2

krwi matki. Tak samo jak w płucach CO

2

dyfunduje 20x szybciej niż O

2

• Dyfuzja pożywienia. Glukoza – w końcowym

okresie ciąży dyfuzja ułatwiona (przez komórki

kosmków), stężenie glukozy we krwi płodu jest

niższe o 20 do 30% niż we krwi matki

• Wydalanie produktów przemiany materii,

mocznik- bardzo łatwo dyfunduje – stężenie we

krwi płodu i matki są prawie równe, kreatynina

( stężenie we krwi płodu wyższe niż u matki),

kwas moczowy

Czynniki hormonalne w ciąży

Łożysko produkuje: human chorionic

gonadotropin, estrogeny, progesteron, human

chorionic somatomammotropin,

Niezbędne dla prawidłowej ciąży
Menstruacja zazwyczaj występuje 14 dni po

owulacji (nie-ciężarna kobieta), po implantacji

blastocysty trzeba ją zahamować bo ciąża

byłaby zakończona – robi to human chorionic

gonadotropin (z komórek trofoblastu),

wykrywalna 8-9 dni po owulacji (zaraz po

implantacji), max wydzielania 10-12 tydzień

ciąży. Budowa podobna do LH

human chorionic gonadotropin

• Zapobiega inwolucji ciałka żółtego i stymuluje

wydzielanie dużych ilości progesteronu i estrogenu.
– zapobiega krwawieniu m. i stymuluje wzrost
endometrium i gromadzenie w nim substancji
odżywczych.

• Jeśli usuniemy ciałko żółte przed 7 tygodniem ciąży

to zajdzie spontaniczna aborcja (czasem zajdzie to
do 12 tyg.) po tym czasie łożysko wydziela samo b.
duże ilości progesteronu i estrogenów by utrzymać
prawidłową ciążę.

• Ciałko żółte ulega inwolucji samo ok. 13-17 tygodnia

ciąży.

Czynniki hormonalne w ciąży

•

human chorionic gonadotropin stymuluje jądra

płodu (komórki śródmiąższowe) do produkcji

testosteronu (w męskim płodzie) → wzrost męskich

narządów płciowych w płodzie, zstępowanie jąder

do moszny.

•

Estrogeny wydzielane przez łożysko nie są

syntezowane w nim de novo (estradiol, estron,

estriol). Są produkowane z dehydroepiandrosteronu

i 16-hydroxydehydroepiandrosteronu wydzielanych

przez nadnercza matki i płodu

•

Kora w nadnerczach płodu jest b. duża i ma zadanie

jak powyżej

Rates of secretion of estrogens and

progesterone, and concentration of human

chorionic gonadotropin at different stages of

pregnancy.

Estrogeny w ciąży

• Funkcja estrogenów w ciąży:
• 1. powiększenie macicy matki
• 2. powiększenie piersi i rozrost przewodów

mlecznych

• 3. powiększenie zewnętrznych narządów

płciowych

• 4. poluzowanie więzadeł miednicy
• 5. wpływ na szybkość rozmnażania komórek

we wczesnym zarodku

Progesteron z łożyska

• Funkcje w czasie ciąży:
• 1 rozwój decuidual cells – odżywienie

wczesnego zarodka

• 2 obniżenie kurczliwości macicy – zapobiega

poronieniu

• 3 stymulacja wydzielania przez błonę śluzową

jajowodu – odżywienie zapłodnionego jaja
(morula, blastula)

• 4. wspomaga estrogen w działaniu na piersi –

przygotowanie do laktacji

Human chorionic somatomammotropin

• Białko- 30 tys. daltonów, zaczyna być wydzielane

~ 5 tygodnia ciąży, później wydzielanie rośnie
proporcjonalnie do masy łożyska

• Funkcja nie znana, ale w porównaniu do innych

hormonów jej produkcja jest największa

• Eksperymenty u niższych zwierząt – podana

powoduje wzrost gruczołów mlekowych i laktację
(stąd stara nazwa – human placental lactogen). U
ludzi nie udało się uzyskać laktacji !

Human chorionic

somatomammotropin

• Ma podobne działanie jak hormon

wzrostu ale dużo słabsze (100 x !)

• Zmniejsza wrażliwość tkanek matki

na insulinę i wykorzystanie glukozy
→ więcej glukozy dla płodu

• Też uwalnia wolne kwasy

tłuszczowe z zapasów matki

Inne gruczoły dokrewne matki

• Prawie wszystkie gruczoły dokrewne reagują na ciążę
• Przysadka ↑ uwalniania o 50%
• Aldosteron ↑ 2 x
• Tarczyca ↑ uwalniania o 50% - stymuluje to human

chorionic gonadotropin, human chorionic thyrotropin

• Przytarczyce ↑ aktywności (dostarczanie Ca do płodu i

podczas laktacji) zwłaszcza gdy matka jest na diecie
niedoborowej pod względem Ca.

• Relaxyna (uwalniana z jajników i łożyska), polipeptyd ,

iniekcja u zwierząt rozluźnienie więzadeł miednicy i spojenie
łonowego

• U kobiet efekt bardzo słaby lub wcale nie działa !, raczej

zmiękcza szyjkę macicy.

Odpowiedź ciała matki na

ciążę

• Wzrost masy macicy od ~ 50 g do ~ 1100 g
• Piersi wzrost masy 2x
• Przyrost masy ciała przeciętnie o 24 funty: 7

funtów – płód , 4 funty – płyn owodniowy +
łożysko + błony płodowe, 2 funty macica, 2
funty piersi, 6 funtów płyn pozakomórkowy i ↑
objętości krwi, i 3 funty akumulacja tłuszczu

• Płyn jest wydalany z moczem w ciągu kilku dni

po porodzie (nie ma hormonów z łożyska
powodujących retencję płynu)

Odpowiedź ciała matki na ciążę

• Jest ochota na jedzenie (trzeba to kontrolować) by nie

przytyć ponad miarę

• Metabolizm – PPM ↑ o 15% (w ciągu II połowy ciąży) ,

uczucie gorąca

• Odżywienie- jeśli kobieta przed ciążą miała małe

zapasy substancji odżywczych mogą pojawić się
niedobory, szczególnie Ca, fosforanów, Fe, witamin

• 375 mg Fe potrzeba na krew płodu, 600 mg potrzeba

na dodatkowe wytworzenie krwi matki

• Bez dostawy Fe ciężarna może mieć hypochromic

anemia

• Suplementacja w wit. D i K

Odpowiedź ciała matki na ciążę

• Zmiany w układzie krążenia – przepływ krwi

matki przez łożysko ~ 625 ml/min (ostatni
miesiąc ciąży)

• Rzut minutowy ↑ 30-40%, ale w ciągu

ostatnich 8 tygodni ciąży ↓ do wartości prawie
jak przed ciążą ( dlaczego nie wiadomo)

• Objętość krwi ↑ o 30% - wynik retencji płynów

(aldosteron, estrogeny), ↑ hematopoeza

• Tuż po porodzie jest nadmiar ok. 1-2 litrów

krwi

Effect of pregnancy to increase the

mother’s blood volume.

Oddychanie w czasie ciąży

• Tuż przed porodem konsumpcja O

2

jest o 20% ↑ i

odpowiednio produkcja CO

2

• Wentylacja minutowa ↑ o 50% i ↓ pCO2 – wynik

działania progesteronu nasila wrażliwość ośrodka
oddechowego na CO2

• Kompensacja upośledzenia ruchomości przepony

przez macicę z płodem

Nerki i drogi moczowe

• ↑ produkcji moczu – spożywa więcej płynów i trzeba

wydalić odpadowe produkty płodu

• ↑ zdolności reabsorbcji NaCl i wody > 50%,

akumulacja płynów

• Płyn owodniowy (tworzenie) , V = 0.5 do 1L (w macicy

w tym płód pływa), woda w płynie wymieniana co 3 h,
a elektrolity Na i K co 15 h.

• Duża część płynu pochodzi z nerkowego wydzielania

płodu, pewna część absorbowana przez płuca i
przewód pokarmowy płodu

• Ale gdy płód obumrze to nadal zachodzi wymiana

płynu – poprzez błony płodowe

Poród

• Coraz bliżej terminu porodu – macica ma coraz większą

pobudliwość (efekt zmian hormonalnych i
mechanicznych) – po tym rytmiczne skurcze- wydalenie
dziecka

• ↑ stosunku estrogeny (+ kurcz.)/progesteron (- kurcz)
• Oksytocyna indukuje skurcze macicy
1. Pod koniec ciąży ↑ receptorów dla oksytocyny w macicy
2. ↑ sekrecji oksytocyny w czasie porodu
3. zwierzęta- usunięcie części nerwowej przysadki – poród

przedłuża się

4. Drażnienie i rozciągnięcie szyjki macicy (jak w porodzie)

– odruch nerwowy – wzrost wydzielania oksytocyny

Poród

• Przysadka płodu też ↑ wydzielania oksytocyny , nadnercza

kortyzol

• Błony płodowe – prostaglandyny
• Czynniki mechaniczne
• Rozciągnięcie macicy, ruch płodu - ↑ kurczliwości, bliźnięta

rodzą się ~ 11 dni wcześniej niż pojedyncze dziecko

• Rozciągnięcie i drażnienie szyjki macicy – do końca

mechanizm nie poznany (odruch nerwowy ?, bezpośrednie
przewodzenie mięśniowe ?)

• Pozytywne sprzężenie zwrotne – rozciągnięcie samo nasila

skurcze i poprzez wydzielanie oksytocyny

• Skurcze mięśni brzucha (odruch związany z bólem i kanałem

rodnym) wzmocnienie siły podczas porodu

Theory for the onset of intensely strong

contractions during labor

Poród

• Każdy skurcz ma za zadanie przesunąć

dziecko w dół do szyjki

• Skurcze przerywane to odblokowuje krążenie

w łożysku !

• 95% porodów – główka do przodu – działa jak

klin – otwiera struktury kanału rodnego

•

Poród

• I faza porodu – progresywne rozszerzenie

szyjki macicy do wymiarów głowy płodu,

pierwszy poród trwa to 8 do 24 h, a u

wieloródek – nawet tylko kilka minut

• II faza – pełne rozwarcie szyjki, pęknięcie

błon płodowych, płyn owodniowy wypływa

przez pochwę, głowa szybko wchodzi do

kanału rodnego, 30 min i > przy I porodzie,

1 min u wieloródek.

• 10-45 min po urodzeniu dziecka macica

kurczy się i odseparowanie łożyska ,

otwarcie zatok – krwawienie ok. 350 ml.

Poród

• Ból w czasie porodu
• 1. związany z niedokrwieniem macicy

(hypoxia) w czasie skurczu

• 2. związany z rozciąganiem struktur

kanału rodnego

• Inwolucja macicy ( zwłaszcza gdy jest

laktacja) – już po 4-6 tygodniach może
mieć masę jak przed ciążą bo laktacja
hamuje wydzielanie hormonów z jajników
i przysadki

Laktacja

• Estrogeny, progesteron, hormon wzrostu,

prolaktyna , insulina, glikokortykoidy

• Aktualne wydzielanie mleka zahamuje

progesteron i estrogeny ! (te hormony
potrzebna do przygotowania gruczołu do
laktacji)

• Prolaktyna pobudza sekrecję mleka do

pęcherzyków między okresami karmienia

The breast and its secretory lobules, alveoli, and

lactiferous ducts (milk ducts) that constitute its

mammary gland

The enlargements show a lobule

milk-secreting cells of an alveolus

Laktacja - hormony

• Changes in rates of secretion of estrogens,

progesterone, and prolactin for 8 weeks
before parturition and 36 weeks thereafter.

• Note especially the decrease of prolactin

secretion back to basal levels within a few
weeks after parturition, but also the
intermittent periods of marked prolactin
secretion (for about 1 hour at a time)
during and after periods of nursing

Laktacja – hormony (Opis poprzedni

obraz)

Laktacja

• Trwa 7-9 miesięcy, ale opisano dziecko karmione

piersią kilka lat !

• Podwzgórze kontroluje wydzielanie prolaktyny

( hamuje) - prolaktin inhibitory hormon

( dopamina) – hamuje 10x wydzielanie prolaktyny

• Matki karmiące – zahamowanie cyklu jajnikowego

i owulacji - jak ? –

• ssanie piersi → sygnał nerwowy→ podwzgórze

→wydzielanie prolaktyny z przysadki →hamowanie

wydzielania gonadotropin

• → podwzgórze →hamowanie wydzielania

gonadotropin

•

Laktacja

•

Jeśli rzadko karmi to cykle wracają mimo, że karmi

•

Oksytocyna potrzebna do ejekcji mleka (nie do

produkcji)

•

Ssanie →brodawka → sygnał nerwowy → podwzgórze

→oksytocyna

•

Oksytocyna kurczy myoepithelial cells wokół

pęcherzyków – generują ciśnienie + 10 do +20

mmHg,

•

Po ~ 20s – 1 min od rozpoczęcia ssania mleko tryska.

•

Ssanie jednej piersi działa też na drugą

•

Głaskanie dziecka, czy słyszenie płaczu →emocje → u

części kobiet wypływ mleka

Laktacja

• Szczyt laktacji -1.5 L mleka dziennie
• Aktywacja przytarczyc (dlaczego ?)
• Czynniki psychogenne, uogólniona

aktywacja układu współczulnego mogą
zahamować laktacją

• Przeciwciała w mleku, makrofagi,

granulocyty → mogą zabijać patogenne
szczepy E. coli → przyczyna śmiertelnych
biegunek u niemowląt

Composition of Milk