Slajd 1

Nasilenie zaburzeń

dwubiegunowych, podobnie jak

jedno biegunowych, może być

łagodne, umiarkowane lub

poważne. Łagodne do

umiarkowanych formy tego

zaburzenia nazywamy

„

cyklotymią

”, a umiarkowane do

poważnych określamy mianem

„

zaburzenia dwubiegunowego

”.

CYKLOTOMIA

Jest stanem nadmiernego podniecenia, rozradowania lub

euforii, czemu często towarzyszy nieadekwatnie wysoka

samoocena, poczucie wielkości i nieograniczonych

możliwości, przeplatające się z okresami silnej drażliwości.

Łagodniejsze formy podwyższonego nastroju określane są

jako HIPOMANIA. Stwierdzono, że niektórzy ludzie ulegają

cyklicznym zmiana nastroju, charakteryzującym się

naprzemiennie występującymi okresami hipomanii i depresji.

Jednakże nie powodują upośledzenia. Są one osiowymi

objawami zaburzenia zwanego cyklotymią.

Istnieje zespół objawów wśród łagodnych form

dwubiegunowego zaburzenia afektywnego, przebiegającego

bez objawów skrajnych i cech psychotycznych, takich jak

urojenia, oraz bez wyraźnego pogorszenia sprawności, jakie

powodują ostre epizody maniakalne lub epizody wielkiej

depresji.

Depresyjnej fazie cyklotymii towarzyszy:

nastrój przygnębienia, nieodczuwanie

przyjemności i utrata zainteresowania zwykłymi

czynnościami i rozrywkami. Ponadto fazie tej towarzyszą

zaburzenia snu (zbyt mało albo zbyt dużo), niski poziom

energii, poczucie nieprzystosowania, zmniejszona

wydajność; gadatliwość, zmniejszone zainteresowanie

seksem, skłonność do płaczu.

Jednakże liczba i nasilenie objawów fazy

depresyjnej w przebiegu cyklotymii ie upoważnia do

rozpoznania wielkiej depresji.

Objawy hipomaniakalnej fazy cyklotymii zasadniczo

są przeciwieństwem objawów dystymii, poza tym że

zakłócenie snu zawsze polega na jego skróceniu. Tak jak

w przypadku afektywnego zaburzenia dwubiegunowego,

nie ma widocznej przyczyny nagłej zmiany nastroju, a

miedzy epizodami mogą występować długie okresy

normalnego, dobrze przystosowanego funkcjonowania.

Do rozpoznania cyklotymii upoważnia się co najmniej

dwuletni okres, w którym pojawiają się liczne epizody

hipomaniakalne i depresyjne.

Wielu klinicystów uważa, że cyklotymia jest jedynie łagodną

formą afektywnego zaburzenia dwubiegunowego.

Cyklotymia polega zatem na silnych wahaniach nastroju,

które w swoich skrajnych stanach powodują zachowanie

nieprzystosowane, jednakże nie są one wystarczająco

nasilone, by uzasadniało to rozpoznanie poważnego

zaburzenia.

Trochę historii…

Powtarzające się cykle manii i melancholii

zauważono już w VI wieku n.e., to jednak dopiero w 1899
roku Kraepelin wprowadził termin ”choroby maniakalno-
depresyjnej” i opisał jej obraz fizyczny jako powtarzające
się napady euforii i depresji, rozdzielone okresami
względniej normalności, o pomyślnym rokowaniu. Dziś
nazywa się tę chorobę

ZABURZENIEM AFEKTYWNYM

DWUBIEGUNOWYM.

Rozpoznanie

• Do rozpoznania zaburzenia dwubiegunowego, w
odróżnieniu do wielkiej depresji, upoważnia stwierdzenie
przebycia przez pacjenta przynajmniej jednej fazy manii.
Każdy nawrót, zależnie od cechy głównej epizodu, może
być zakwalifikowany jako depresyjny, maniakalny lub
mieszany. Epizod mieszany charakteryzuje się
jednoczesnymi lub naprzemiennie występującymi obajwami
manii i wielkiej depresji.

c.d.

• Jeśli pacjent ma tylko objawy manii, zakłada się istnienie
zaburzenia dwubiegunowego i dopuszcza się możliwość
nadejścia epizodu depresyjnego.

• Nawroty są bardziej typowe dla zaburzeń efektywnych
dwubiegunowych niż dla wielkiej depresji jednobiegunowej.

• Nawroty choroby mogą mieć charakter sezonowy, tak jak
w przypadku wielkiej depresji jednobiegunowej, i wówczas
rozpoznawane jest afektywne zaburzenie
dwubiegunowe o przebiegu sezonowym.

• Chociaż u większości pacjentów zaburzeniem
dwubiegunowym w okresach remisji objawy ustępują, to
jednak 20% do 30% tych pacjentów również w okresach
remisji ma chwiejny nastrój i trudności w pracy zawodowej
lub w sferze kontaktów z innymi ludźmi.

Cechy zaburzenia dwubiegunowego:

• Różnią się klinicznie od cech wielkiej depresji.
• Niektóre badania depresji w przebiegu zaburzenia
dwubiegunowego wykazują u pacjentów większe spowolnienia
psychoruchowe, częściej występującą hipersomię (wydłużony
czas snu) i przejadanie się.

• Wyodrębnia się także formę zaburzenia dwubiegunowego,
zwanego „dwubiegunowym zaburzeniem II”, w którym u
chorego nie pojawiają się pełnoobjawowe epizody manii, a
jedynie dobrze rozpoznawalne fazy hipomaniakalne.

• Nastrój jednostki w czasie trwania epizodu manii jest
euforyczny i ekspansywny, często przerywany wybuchami
niepohamowanego gniewu, a nawet przemocy. Do
rozpoznania manii upoważnia utrzymywanie się takiego stanu
przynajmniej przez tydzień.

• Muszą w tym czasie ujawnić się nie mniej niż trzy z
następujących objawów: roztargnienie, wzmożona potrzeba
mówienia lub pisania, znacznie zmniejszone zapotrzebowanie
na sen, poczucie wyższości, nieuzasadnione poczucie mocy,
ryzykowne zachowanie seksualne itp.

c.d.

• Nie można depresyjnemu pacjentowi postawić diagnozy
zaburzenia dwubiegunowego, jeśli nie przebył w przeszłości
przynajmniej jednego epizodu maniakalnego, u wielu osób z
zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym, u których na
początku choroby wystąpił jeden lub więcej epizodów, błędnie
rozpoznawano chorobę jednobiegunową.

• Błędne rozpoznanie jest niekorzystne ze względu na dobór
metod leczenia, odmiennych w przypadku depresji jedno- i
dwubiegunowej.

• Ludzie cierpiący na dwubiegunowe zaburzenia w pewnym
sensie są bardziej nieszczęśliwi niż ci, u których powtarzają się
epizody wielkiej depresji.

• Przynajmniej u 5%-10% pacjentów z dwubiegunowymi
zaburzeniami w ciągu jednego roku występują co najmniej
cztery epizody maniakalne lub depresyjne nazywa się to

szybkimi zmianami cyklu

szybkimi zmianami cyklu.

• Rokowania całkowitego wyleczenia z zaburzenia
dwubiegunowego (brak objawów przez 4 do 7 lat) są
zniechęcające.

ZABURZENIE SCHIZOAFEKTYWNE:

Klinicyści stykają się z pacjentami, u których

występują zaburzenia nastroju tak poważne, jak w
epizodach wielkiej depresji lub w fazie depresyjnej
zaburzenia dwubiegunowego, a jednocześnie procesy
poznawcze i myślenie są tak oderwane od rzeczywistości,
że sugerują rozpoznanie psychozy schizofrenicznej. Takie
przypadki należy zakwalifikować jako

zaburzenie

schizoafektywne.

schizoafektywne. Rozpoznanie to jest uprawnione, jeśli u
pacjenta okresowo występują objawy spełniające kryteria
głębokiego zaburzenia nastroju i jednocześnie ujawniają się
przynajmniej dwa główne objawy schizofrenii (takie jak
halucynacje lub urojenia).

PRZYCZYNY ZABURZEŃ DWUBIEGUNOWYCH:

1. Przyczyny biologiczne
 Czynniki dziedziczne
 Czynniki biochemiczne

2. Przyczyny psychospołeczne
 Stresujące przeżycia
 Podejście psychodynamiczne

3. Społeczno- kulturowe

Przyczyny biologiczne. Czynniki dziedziczne:

• W dwubiegunowym zaburzeniu afektywnym czynniki
genetyczne odgrywają znacznie większa rolę niż w
zaburzeniu jednobiegunowym

• Badania wykazały, że wśród krewnych pierwszego stopnia
osób z chorobą dwubiegunową około 9% cierpi również na
zaburzenia dwubiegunowe.

• Odkrycie częstszego występowania zaburzenia jedno – i
dwubiegunowego u krewnych osób z zaburzeniem
dwubiegunowym można interpretować dwojako: po
pierwsze można przyjąć, że zaburzenia dwubiegunowe nie
„powielają się”- to znaczy, że uwarunkowanie genetyczne
dotyczy nie tylko zaburzenia dwubiegunowego, ale zwiększa
również prawdopodobieństwo wystąpienia depresji
jednobiegunowej. Po drugie istnieje możliwość, że
częstotliwość występowania depresji jednobiegunowej u
krewnych chorych na depresję dwubiegunową nie jest
wyższa niż w całości populacji, co wynikać może z faktu, że
depresja jednobiegunowa występuje w społeczeństwie o
wiele częściej niż depresja dwubiegunowa.

Czynniki biochemiczne:

• Zaburzenie dwubiegunowe przy założeniu, że depresja jest
wywołana niedoborem norepinefryny i/albo serotoniny, to
mania może być wynikiem nadmiaru tych neuroprzekaźników.

• Lit jest szeroko stosowany i jest to najskuteczniejszy lek w
terapii dwubiegunowych- stabilizuje afekt pacjentów, zarówno
podczas epizodów depresji, jak i trwania manii.

• Lit jest chemicznie blisko związany z sodem, a sód odgrywa
kluczową rolę w przesyłaniu impulsów nerwowych wzdłuż
aksonów.

• Pewne przesłanki wskazują na występowanie problemów w
przewodnictwie neuroalnym, towarzyszących zaburzeniom
dwubiegunowym.

• Jedynym z możliwych wyjaśnień skuteczności litu jest, to że
może on zastępować jony sodu.

Przyczyny psychospołeczne. Stresujące przeżycia:

• Liczni badacze od dawana uważają, że w miarę postępu
choroby wystąpienie okresu manii czy depresji staje się coraz
mniej zależne od czynników zewnętrznych i kolejne epizody
zazwyczaj są poprzedzane przez stresujące wydarzenia.

• Niektóre wyniki najnowszych badań wskazują na fakt, że
zmienne poznawcze i osobowościowe mogą nakładać się na
stres i decydować o prawdopodobieństwie nawrotu choroby.

• Wskazano, że pacjenci posiadający cechy introwertyczne
lub obsesyjne z afektywnym zaburzeniem dwubiegunowym
szczególnie silnie reagują na stres.

• Ponadto stwierdzono, że studenci charakteryzujący się
pesymistycznym stylem atrybucji wykazywali silniejsze objawy
depresji jednio- jaki i dwubiegunowej.

Podejście psychodynamiczne:

• Osoby maniakalne starają się ratować „ucieczką w
rzeczywistość”, to znaczy usiłują uniknąć przykrości życia
wewnętrznego, rozpraszając je wrażeniami płynącymi z
zewnątrz.

• U osób cierpiących na hipomanię tego typu reakcja na
stres może objawiać się uczęszczaniem na wszystkie
imprezy towarzyskie, co ma pomóc zapomnieć o zawodzie
miłosnym lub szukaniem ratunku przed groźną sytuacją w
bezustannym uprawianiu sportu, pogrążaniu się w wirze
pracy itp..

• W przypadku w pełni rozwiniętej manii chorzy posuwają
się do skrajności- wielkim nakładem sił starają się zagłuszyć
uczuciem bezradności i braku nadziei, odgrywając role osób
dominujących.

• Osoby maniakalne mogą mieć zawyżoną samoocenę,
wyniki badań potwierdzają przypuszczenie, iż są to jedynie
postawy obronne.

• Zgodnie z poglądami psychodynamicznymi na zaburzenia
dwubiegunowe, przejście od manii do depresji następuje na
ogół w momnecie załamania funkcji obronnej tej pierwszej.

LECZENIE:

1. Farmakoterapia i leczenie wstrząsami elektrycznymi
 Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny
 Przebieg terapii lekami przeciwdepresyjnymi
 Lit i inne leki stabilizujące nastrój
 Leczenie elektrowstrząsami

2. Psychoterapia
 Terapia poznawczo- behawioralna
 Terapia interpersonalna
 Terapia rodzin i małżeństw

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny:

Lekarze coraz częściej stosują środki przeciwdepresyjne

z grupy inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, do której
należ laki nowej generacji, powodujące mniej niepożądanych
działań ubocznych, lepiej znoszone przez pacjentów oraz mniej
toksyczne nawet w dużych dawkach. Do tej grupy leków należy
Prozac chętne stosowany przez lekarzy i podawany nie tylko
pacjentom z depresją, lecz również chorym zdradzającym
jedynie lekkie objawy tego stanu. Podstawowym efektem
ubocznym leków z omawianej grupy, na który najczęściej
skarżą się pacjenci, jest zaburzenie orgazmu lub zmniejszone
zainteresowania seksem.

Przebieg terapii lekami przeciwdepresyjnymi:

Środki przeciwdepresyjne zaczynają na ogół działać

dopiero po kilku tygodniach ich stosowania. Również
odstawienie leku w momencie ustąpienia objawów prowadzi
często do nawrotów choroby. Nieleczony epizod trwa od
sześciu do dziewięciu miesięcy. Jeśli pacjent przestaje
przyjmować leki, ponieważ po trzech lub czterech miesiącach
poczuł się lepiej, ma szansę na powrót choroby, gdyż
aktualny epizod nie dobiegł jeszcze końca, jedynie jego
objawy zostały stłumione. Ponieważ depresja jest chorobą
nawracającą, w celu zapobiegania jej nawrotom stosuje się
coraz częściej farmakoterapię trwającą bardzo długo.

Lit i inne leki stabilizujące nastrój:

Lit jest dziś szeroko stosowany jako stabilizator

nastroju w leczeniu epizodów depresyjnych i maniakalnych
w przebiegu afektywnego zaburzenia dwubiegunowego.
Podanie litu pozwala często zapobiec cyklicznemu
następowaniu po sobie epizodów manii i depresji i dlatego
pacjentom z zaburzeniem dwubiegunowym lek ten podaje
się przez dłuższy okres. Oceniono, że podanie litu zapobiega
nawrotom choroby u około 65% pacjentów. Terapia litem
pociąga za sobą pewne niepożądane skutki uboczne, do
których należą zobojętnienie, pogorszona koordynacja
ruchowa, a w niektórych przypadkach kłopoty żołądkowo-
jelitowe, zakłócenia pracy nerek.

Coraz więcej dowodów

skazuje obecnie skuteczność leczenia zaburzenia lekami
zwanymi dotychczas jako leki przeciwdrgawkowe.

Pacjentom cierpiącym

na zaburzenia afektywne jedno- i dwubiegunowe z
objawami psychotycznymi można również, oprócz leków
przeciw depresyjnych i stabilizujących nastrój, podawać
środki neuroleptyczne.

Leczenie elektrowstrząsami:

Ponieważ środki przeciwdepresyjne przynoszą

wyraźną poprawę dopiero po sześciu tygodniach, u
pacjentów cierpiących na ciężką depresję, u których istnieje
poważne bezpośrednie zagrożenie samobójstwem, stosuje
się elektrowstrząsy. Elektrowstrząsom poddaje się również
pacjentów opornych na leczenie farmakologiczne. Najczęściej
dotyczy to osób starszych, które albo nie mogą przyjmować
leków przeciwdepresyjnych, albo źle je znoszą. U pacjentów
dobranych do tej terapii według kryteriów całkowite
ustąpienie objawów notuje się po około sześciu do dwunastu
zabiegach, co oznacza, że zdecydowaną poprawę stanu
większości pacjentów osiąga się po dwóch do czterech
tygodniach. Do utrzymania uzyskanej poprawy stosuje się do
końca epizodu depresji podtrzymujące dawki leków
przeciwdepresyjnych i przeciwlękowych.

PSYCHOTERAPIA:

Najlepsze wyniki leczenia uzyskuje się wówczas, gdy

działanie środków farmakologicznych, niekiedy wspomagane
elektrowstrząsami, uzupełnia indywidualna lub grupowa
psychoterapia, pomagająca choremu w osiągnięciu stabilnego i
długotrwałego przystosowania. Wiele dowodów wskazuje na to,
że niektóre formy psychoterapii, jako leczenie samodzielne lub
w połączeniu z lekami przeciwdepresyjnymi, znacznie redukują
prawdopodobieństwo nawrotu choroby w okresie dwóch lat.
Chociaż wyniki są zachęcające, nie przeprowadzono jeszcze
badań dostatecznie długotrwających, by stwierdzić, czy terapie
te również zapobiegają nawrotom choroby, tzn. kolejnym
epizodom depresji.

Terapia poznawczo- behawioralna:

Terapia poznawczo- behawioralna polega na

ustrukturalizowanej próbie nauczenia pacjentów cierpiących
na depresję jednobiegunową systematycznej samooceny ich
przeświadczeń i automatycznych myśli negatywnych.
Pacjent w trakcie terapii uczy się rozpoznawać i korygować
własne uprzedzenia oraz zaburzenia w procesie
przetwarzania informacji, a także rozpoznawać i
przeciwstawiać się leżącym u ich podstaw depresogennym
przekonaniom. Terapia poznawcza opiera się głównie na
podejściu empirycznym, uczy traktować własne
przeświadczenia jako hipotezy, które można sprawdzić za
pomocą eksperymentów behawioralnych.

Terapia interpersonalna:

Terapii interpersonalnej niezbadano ani nie

oceniono jeszcze tak dokładnie, jak miało to miejsce w
przypadku terapii poznawczo- behawioralnej. Jednak
badania przeprowadzone w różnych regionach, wyraźnie
potwierdziły skuteczność ich obu. Przy porównaniu
rezultatów uzyskanych bezpośrednio po zakończeniu
leczenia obie te terapie okazały się w lżejszych
przypadkach wielkiej depresji tak samo skuteczne jak
podawanie leków przeciwdepresyjnych. Oceniono również
skuteczność terapii interpersonalnej u obserwowanych
przez długi czas pacjentów z głęboką, nawracającą
depresją jednobiegunową.

Terapia rodzin i małżeństw:

W wielu badaniach wykazano, że zła atmosfera w

domu wpływa na zaburzenia nastroju, podobnie jak sprzyja
nawrotom schizofrenii oraz występowaniu zaburzeń
afektywnych jedno- i dwubiegunowych. Do nawrotu depresji
szczególnie łatwo doprowadzić może zachowanie
współmałżonka, które były pacjent interpretuje jako krytykę.
Terapia rodzin w połączeniu z farmakoterapią znacznie
zmniejsza szansę nawrotu zaburzenia dwubiegunowego.
Udowodniono również ma przykładzie osób depresyjnych
żyjących w niezgodnym małżeństwie, że terapia rodzin daje
dobre rezultaty w ograniczeniu depresji jednobiegunowej u
depresyjnego współmałżonka, jak terapia poznawcza.
Dodatkową zaletą terapii rodzin jest to, że jej skutkiem jest
większe- po zastosowaniu terapii poznawczej- zadowolenie z
małżeństwa.

Document Outline