Lęk w chorobie

Lęk w chorobie

afektywnej

afektywnej

dwubiegunowej

dwubiegunowej

Aleksander Araszkiewicz, Agnieszka

Aleksander Araszkiewicz, Agnieszka

Krzemińska

Krzemińska

Katedra i Klinika Psychiatrii

Katedra i Klinika Psychiatrii

AM w Bydgoszczy

AM w Bydgoszczy

Zaburzenie afektywne dwubiegunowe

Zaburzenie afektywne dwubiegunowe

Zaburzenie afektywne dwubiegunowe

Zaburzenie afektywne dwubiegunowe

mani
a

mani
a

depresja

depresja

epizod
mieszany

epizod
mieszany

mania z obj.

psychotycznymi

remisja

pomięd

zy

epizoda

mi

zmiana

fazy

hypomania

Rozpowszechnienie zaburzenia

Rozpowszechnienie zaburzenia

afektywnego dwubiegunowego

afektywnego dwubiegunowego

Kaplan &

Kaplan &

Sadock, 2000

Sadock, 2000

Angst, 2001

Angst, 2001

Bipolar

Bipolar

Disorder I

Disorder I

0,4 – 1,6 %

0,4 – 1,6 %

0,5 %

0,5 %

Bipolar

Bipolar

Disorder II

Disorder II

< 1 %

< 1 %

4,8 %

4,8 %

przebieg z szybką zmianą faz: 5 – 15 %

5,3%

5,3%

Prawdopodobieństwo

Prawdopodobieństwo

współwystępowania innych

współwystępowania innych

zaburzeń psychicznych w

zaburzeń psychicznych w

przebiegu CHAD jest dwa razy

przebiegu CHAD jest dwa razy

wyższe, niż występownie

wyższe, niż występownie

czystej CHAD.

czystej CHAD.



Stosowanie substancji

Stosowanie substancji

psychoaktywnych, zaburzenia

psychoaktywnych, zaburzenia

lękowe i zaburzenia odżywiania

lękowe i zaburzenia odżywiania

występują znacznie częściej u

występują znacznie częściej u

osób z CHAD, niż w populacji

osób z CHAD, niż w populacji

ogólnej.

ogólnej.

Lęk często jest objawem

Lęk często jest objawem

towarzyszącym chorobie

towarzyszącym chorobie

afektywnej dwubiegunowej

afektywnej dwubiegunowej



Diagnozując chorobę afektywną

Diagnozując chorobę afektywną

dwubiegunową powinno się wziąć pod

dwubiegunową powinno się wziąć pod

uwagę możliwość wystąpienia

uwagę możliwość wystąpienia

zaburzeń lękowych

zaburzeń lękowych



Diagnozując i lecząc zaburzenia lękowe

Diagnozując i lecząc zaburzenia lękowe

powinno się rozważyć możliwość

powinno się rozważyć możliwość

wystąpienia zaburzeń nastroju i

wystąpienia zaburzeń nastroju i

choroby afektywnej dwubiegunowej

choroby afektywnej dwubiegunowej

M.P. Freeman; S.A. Freeman; S.L. McElroy , J. Affect. Disord. 2002,

68, 1-23

Współwystępowanie

Współwystępowanie

zaburzeń lękowych u

zaburzeń lękowych u

pacjentów z CHAD mieści

pacjentów z CHAD mieści

się

się

w granicach 30 - 79%.

w granicach 30 - 79%.

Współistnienie zaburzeń

Współistnienie zaburzeń

lękowych i CHAD

lękowych i CHAD



Według National Comorbidity Survey aż u 92%

Według National Comorbidity Survey aż u 92%

pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową

pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową

stwierdzono zaburzenia lękowe

stwierdzono zaburzenia lękowe

Kessler et al. Arch. Gen. Psychiatry1994,51, 8-19

Kessler et al. Arch. Gen. Psychiatry1994,51, 8-19



Istnieją doniesienia wskazujące na wyższą

Istnieją doniesienia wskazujące na wyższą

współwystępowalność zaburzeń lękowych z CHAD niż

współwystępowalność zaburzeń lękowych z CHAD niż

z chorobą afektywną jednobiegunową

z chorobą afektywną jednobiegunową

Chen et al. Am J Psychiatry 1995, 152, 280-282

Chen et al. Am J Psychiatry 1995, 152, 280-282



Wykazano, że z 316 osób z rozpoznaniem manii lub

Wykazano, że z 316 osób z rozpoznaniem manii lub

stanu mieszanego (wg DSM III – R) aż u 39%

stanu mieszanego (wg DSM III – R) aż u 39%

występowały zaburzenia lękowe

występowały zaburzenia lękowe

Cassidy et al. J. Affect. Disord. 50, 187-201

Cassidy et al. J. Affect. Disord. 50, 187-201

Podawana w literaturze

Podawana w literaturze

częstość zaburzeń lękowych

częstość zaburzeń lękowych

współistniejących z CHAD:

współistniejących z CHAD:



fobia 2,4 - 62%

fobia 2,4 - 62%



fobia społeczna 5 - 47,2%

fobia społeczna 5 - 47,2%



GAD 3 -31,6%

GAD 3 -31,6%

Współwystępowanie zaburzeń lękowych

Współwystępowanie zaburzeń lękowych

w przebiegu CHAD jest związane z:

w przebiegu CHAD jest związane z:



wcześniejszym początkiem,

wcześniejszym początkiem,



cięższym przebiegiem choroby,

cięższym przebiegiem choroby,



występowaniem raczej stanów mieszanych lub

występowaniem raczej stanów mieszanych lub

dysforycznych, niż czystej manii,

dysforycznych, niż czystej manii,



wyższym ryzykiem samobójstwa,

wyższym ryzykiem samobójstwa,



słabszą odpowiedzią na lit,

słabszą odpowiedzią na lit,



uzależnieniem od środków psychoaktywnych,

uzależnieniem od środków psychoaktywnych,

Zachorowalność-obecnie i w ciągu

Zachorowalność-obecnie i w ciągu

całego życia na zaburzenia pacjentów

całego życia na zaburzenia pacjentów

z CHAD I

z CHAD I

N

%

N

%

PD

7

10

4

5,7

Social phobia

14

20

12

17,1

Simple phobia

18

25,7

16

22,9

GAD

10

14,3

9

12,9

PTSD

10

14,3

0

0

OCD

27

38,6

23

32,9

Patients with at least one anxiety disorder

43

61,4

36

51,4
Patients with single anxiety disorder

16

22,8

14

20

Patients with two or more anxiety disorders

27

38,6

22

31,4

Tamam L., Ozpoyraz N.
Psychopathology 2002;35:203-209

Lifetime

Current

Socjodemograficzna i kliniczna

Socjodemograficzna i kliniczna

charakterystyka

charakterystyka

badanych 70 pacjentów

badanych 70 pacjentów

z CHAD I

z CHAD I

N

%

Mean ±SD

Range

Gener
Male

29 41,6

Female

41

58,4

First-episode cases 12 17,1
Multiple episode case 58 82,9
Education level
Elementary

9

12,9

Secondary

27

38,6

Higher education 34 48,6
Marital status
Married

31 44,3

Single-divoreed 39

55,7

Psychiatric history in first-degree relatives
BD

11

15,7

Schizophrenia

2

2,9

Other disorders

15

21,4

Alcohol abuse of dependence 23

32,9

History of
alcohol-substance abuse

12

17,1

Tamam L., Ozpoyraz N.

Psychopathology

2002;35:203-209

Socjodemograficzna i kliniczna

Socjodemograficzna i kliniczna

charakterystyka

charakterystyka

badanych 70 pacjentów

badanych 70 pacjentów

/2/

/2/

N

%

Mean ±SD

Range

Presence of psychotic
features

29 41,6

Presence of suicide
Attempis

11 15,7

Current mean age, years

33,4

±

10,3

18-

64
Mean age at onset
of the disorders, years

22,9

±

7,6 13-44

Mean time period since onset
Of the disease, years

10,7

±

8,7

1-37
Previous hospitalizations

2,4

±

2,0 0-11

Previous episodes

3,4

±

1,8

1-8

Previous manic episodes

2,6

±

1,7

1-7

Previous depressive episodes

0,7

±

1,1

0-6

Tamam L., Ozpoyraz N.
Psychopathology 2002;35:203-209

Współwystępowanie obecnie i wciągu całego życia

Współwystępowanie obecnie i wciągu całego życia

zaburzeń lękowych wśród pacjentów z CHAP typ I i

zaburzeń lękowych wśród pacjentów z CHAP typ I i

II /1/

II /1/

Current or Lifetime
Comorbid Axis I
Disorder

N

%

N

%

N

% x

2

(df=1) p

Anxiety disorders
Lifetime 122 42 100 42 22 45 0,16
1,00
Current 86 30 76 32 10 20 2,52
1,00
Panic disorder/agoraphobia
Lifetime 58 20 48 20 10 20 0,00
1,00
Current 27 9 25 10 2 4 1,95
1,00
Social phobia
Lifetime 47 16 41 17 6 12 0,72
1,00
Current 36 13 33 14 3 6 2,20
1,00
Simple phobia
Lifetime 30 10 26 11 4 8 0,32
1,00
Current 24 8 21 9 3 6 0,38
1,00

All Patients

With Bipolar

Diagnosis

(N=288)

Bipolar I

(N=239)

Comparison of

Bipolar I

And Bipolar II

a

MC Elroy et al. Am. J. Psychiatry 158:3 March 2001

Bipolar II

(N=49)

Współwystępowanie obecnie i wciągu całego życia

Współwystępowanie obecnie i wciągu całego życia

zaburzeń lękowych wśród pacjentów z CHAP typ I i

zaburzeń lękowych wśród pacjentów z CHAP typ I i

II /2/

II /2/

Current or Lifetime
Comorbid Axis I
Disorder

N

%

N

%

N

% x

2

(df=1) p

Generalized anxiety disorder
Lifetime 8 3 7 3 1 2 0,12
1,00
Current 8 3 7 3 1 2 0,12
1,00
OCD
Lifetime 27 9 22 9 5 10 0,05
1,00
Current 22 8 19 8 3 6 1,19
1,00
Other anxiety disorders
Lifetime 8 3 6 3 2 4 0,37
1,00
Current 6 2 5 2 1 2 0,00
1,00

All Patients

With Bipolar

Diagnosis

(N=288)

Bipolar I

(N=239)

Comparison of

Bipolar I

And Bipolar II

a

MC Elroy et al

.

Am. J. Psychiatry 158:3, March 2001

Bipolar II

(N=49)

a

There were no significant differences by chi-square between bipolar I comorbidity and bipolar

II comorbidity (df=1). Probability multiplied by 19 to correct for multiple comparisons
(Bonferroni`s inequality correction).

Charakterystyka socjodemograficzna i

Charakterystyka socjodemograficzna i

zachorowalność na lęk napadowy wśród

zachorowalność na lęk napadowy wśród

pacjentów

pacjentów

z chorobą afektywną jedno i dwubiegunową

z chorobą afektywną jedno i dwubiegunową

Item

Total N

N % Total N N

%

Total N N %

Gender
Men

7,181 36 0,5 205 17 8,3 52 9

17,3
Women 9,962 102 1,0 587 62 10,6 116 26
22,4
Race
Caucanasian 11,174 93 0,8 555 62 11,2 106 24
22,6
African American 4,007 31 0,8 139 12 8,6 44 8
18,2
Hispanic 1,354 8 0,6 69 4 5,8 8 0
0,0
Age (years)
18-29 4,039 27 0,7 216 13 6,0 74 12
16,2
30-44 3,964 60 1,5 338 42 12,4 68 17
25,0
45-64 3,828 39 1,0 161 17 10,6 21 6
28,6
≥ 65 5,306 12 0,2 76 7 9,2 5 0
0,0

Subjects

Witch

Panic

Disorder

Subjects

Witch

Panic

Disorder

Subjects

Witch

Panic

Disorder

Comparison Subjects

(N=17, 143)

Subjects With Unipolar

Depression (N=792)

Subjects With Bipolar

Disorder (N=168)

Am J Psychiatry 152:2, February 1995

Charakterystyka socjodemograficzna i

Charakterystyka socjodemograficzna i

zachorowalność na lęk napadowy wśród

zachorowalność na lęk napadowy wśród

pacjentów

pacjentów

z chorobą afektywną jedno i dwubiegunową

z chorobą afektywną jedno i dwubiegunową

Item

Total N

N % Total N N

%

Total N N %

Marital status
Married

8,167 58 0,7 295 30 10,2 52

10 19,2
Widowed 3,032 12 0,4 69 7 10,1 7 2
28,6
Diveorced/separated 2,427 34 1,4 258 34 13,2 54 11
20,4
Single 3,508 34 1,0 169 8 4,7 54 12
22,2
Alcohol abuse
Negative 15,359 107 0,7 646 62 9,6 108 18
16,7
Positive 1,703 30 1,8 143 16 11,2 59 17
28,8
Drug abuse
Negative 4,039 27 0,7 216 13 6,0 74 23
16,2

Positive

962 13 1,9 123 20 16,3 50 12

24,0

Subjects

Witch

Panic

Disorder

Subjects

Witch

Panic

Disorder

Subjects

Witch

Panic

Disorder

Comparison Subjects

(N=17, 143)

Subjects With Unipolar

Depression (N=792)

Subjects With Bipolar

Disorder (N=168)

Am J Psychiatry 152:2, February 1995

„

„

... początek może mieć miejsce pod

... początek może mieć miejsce pod

wpływem jakiegoś czynnika

wpływem jakiegoś czynnika

zewnętrznego, ale jeśli cykle trwają lub

zewnętrznego, ale jeśli cykle trwają lub

przytrafiają się coraz częściej, w sposób

przytrafiają się coraz częściej, w sposób

nie kontrolowany, mózg uwrażliwia się -

nie kontrolowany, mózg uwrażliwia się -

patologiczna droga w obrębie CUN ulega

patologiczna droga w obrębie CUN ulega

wzmocnieniu, a epizody depresji,

wzmocnieniu, a epizody depresji,

hipomanii i manii przytrafiają się coraz

hipomanii i manii przytrafiają się coraz

częściej i częściej.”

częściej i częściej.”

Dimitri i Janice Papolos

Dimitri i Janice Papolos

Za efekt

Za efekt

kindlingu

kindlingu

odpowiedzialny jest układ

odpowiedzialny jest układ

wtórnych przekaźników,

wtórnych przekaźników,

odpowiadający za przenoszenie

odpowiadający za przenoszenie

informacji z synapsy do

informacji z synapsy do

wnętrza komórki - główną rolę

wnętrza komórki - główną rolę

odgrywa tu białko G.

odgrywa tu białko G.

Z biegiem czasu

Z biegiem czasu

wzrasta ilość

wzrasta ilość

„uwrażliwionych”

„uwrażliwionych”

komórek nerwowych

komórek nerwowych

w mózgu.

w mózgu.

Konieczne jest wczesne

Konieczne jest wczesne

i aktywne leczenie CHAD w celu

i aktywne leczenie CHAD w celu

prewencji przed ciągłą

prewencji przed ciągłą

sensytyzacją nowych komórek

sensytyzacją nowych komórek

nerwowych, a co za tym idzie

nerwowych, a co za tym idzie

pogarszaniem się stanu chorego,

pogarszaniem się stanu chorego,

dalszym rozwojem choroby,

dalszym rozwojem choroby,

szybką zmianą faz i opornością na

szybką zmianą faz i opornością na

leczenie.

leczenie.

Leczenie zaburzenia

Leczenie zaburzenia

afektywnego dwubiegunowego

afektywnego dwubiegunowego

Leczenie „górek” (epizody manii)

Leczenie „dołków” (epizody depresji)

Zapobieganie nawrotom

„górek” i „dołków”

(leczenie podtrzymujące)



Może należałoby leczyć

Może należałoby leczyć

zaburzenia lękowe

zaburzenia lękowe

współistniejące z CHAD przy

współistniejące z CHAD przy

zastosowaniu leków

zastosowaniu leków

stabilizujących nastrój?

stabilizujących nastrój?

3 z pośród 5 stosowanych

3 z pośród 5 stosowanych

leków stabilizujących nastrój

leków stabilizujących nastrój

to leki p/padaczkowe:

to leki p/padaczkowe:



kwas walproinowy

kwas walproinowy



karbamazepina

karbamazepina



lamotrygina

lamotrygina

APA Bipolar 2002 Treatment Guidelines

APA Bipolar 2002 Treatment Guidelines

(cont.)

(cont.)



Pharmacologic management

Pharmacologic management

1

1

–

Severe manic or mixed episodes: lithium or valproate

Severe manic or mixed episodes: lithium or valproate

plus antipsychotic

plus antipsychotic

–

Less ill patients: monotherapy with lithium, valproate, or

Less ill patients: monotherapy with lithium, valproate, or

olanzapine

olanzapine

–

Novel antipsychotics preferred over typical

Novel antipsychotics preferred over typical

antipsychotics because of side effect profile; most data

antipsychotics because of side effect profile; most data

supporting olanzapine

supporting olanzapine

–

Clozapine may be particularly effective with refractory

Clozapine may be particularly effective with refractory

cases

cases



Maintenance treatment: valproate, lithium,

Maintenance treatment: valproate, lithium,

or other such as olanzapine

or other such as olanzapine

1,2

1,2

1.APA. Am J Psychiatry. 2002;159(4
suppl):1-50.
2.Tran PV, et al. Br J Psychiatry.
1998;172:499-505.



Pacjenci z niepowikłaną CHAD, szczególnie

Pacjenci z niepowikłaną CHAD, szczególnie

dzieci, adolescenci, młodzi dorośli powinni być

dzieci, adolescenci, młodzi dorośli powinni być

obserwowani pod kątem możliwego rozwoju

obserwowani pod kątem możliwego rozwoju

innych chorób psychicznych, a także

innych chorób psychicznych, a także

poinformowani o możliwości ich wystąpienia.

poinformowani o możliwości ich wystąpienia.



Młodzi ludzie z CHAD w rodzinie, z nagłym

Młodzi ludzie z CHAD w rodzinie, z nagłym

wczesnym początkiem zaburzeń lękowych,

wczesnym początkiem zaburzeń lękowych,

przyjmujący substancje psychoaktywne, z

przyjmujący substancje psychoaktywne, z

zaburzeniami odżywiania powinni mieć na

zaburzeniami odżywiania powinni mieć na

uwadze czynniki spustowe i objway

uwadze czynniki spustowe i objway

prodromalne CHAD.

prodromalne CHAD.

Podsumowanie

Podsumowanie