Badanie
radiologiczne kości
i stawów

Narząd ruchu

Technika badania



Do oceny zwykle niezbędne co najmniej

dwa zdjęcia - rzut przednio-tylny i bocznym



Rzadziej wystarcza jeden rentgenogram -

miednica, obojczyki, żebra



Czasem

konieczne zdjęcia porównawcze

drugiego odpowiedniego stawu czy kości



Zdjęcia styczne, skośne, powiększone,

z zastosowaniem:



Techniki twardej - „przebicie" zagęszczonej

struktury kości



Techniki „miękkiej" - dokładniejsze
uwidocznienie tkanek miękkich

Narząd ruchu – c.d.



Zdjęcia warstwowe - znacznie ułatwiają

określenie zmian chorobowych w narządzie

ruchu - często konieczne w badaniu kości

skroniowej i okolicy podpotylicznej



Tomografia komputerowa - rozszerza i

ułatwia diagnostykę zmian chorobowych

(zwłaszcza czaszka i kręgosłup, stawy)



Niejednokrotnie badanie - musi być

wspomagane zastosowaniem środków

cieniujących:



Fistulografia - uwidocznienie przetoki



Artrografia — zarys jam stawowych i

kształtów tworów wewnątrzstawowych,

zwłaszcza łąkotek kolana

Narząd ruchu – c.d.

Obraz rentgenowski kości chorobowo

zmienionej



Procesy chorobowe kości ujawniają się w
formie następujących cech rentgenowskich:



Zaniku kostnego (osteoporosis)



Zniszczenia kości (osteolysis)



Zagęszczenia kości (osteosclerosis)



Odczynów okostnowych



Zwapnień i skostnień w tkankach miękkich



Poza tym używane często określenie
„przebudowa utkania kostnego”

Osteoporoza

Zanik kostny (osteoporoza) - nieswoisty,

najczęstszy objaw chorób kości

Występuje jako

:



Zanik jedno- lub wielomiejscowy:



W zapaleniach stawów, zwłaszcza w gruźlicy



W zapaleniu reumatoidalnym



Po urazach i unieruchomieniu



Osteoporoza uogólniona - ujawnia się w
obrazie rtg prawie zawsze w łamliwości
kości
i w osteoporozie idiopatycznej

Osteoporoza – c.d.

Osteoporoza uogólniona – c.d.:



Często, lecz nie zawsze, przejawia się
radiologicznie:



Krzywica, osteomalacja



Choroby reumatoidalne



Zespół Cushinga, nadczynność przytarczyc



Szpiczak



Cukrzyca



Charłactwo rozmaitego pochodzenia



Różne choroby układowe i metaboliczne

Osteoporoza – c.d.



Zmniejszenie masy kostnej - cecha zasadnicza
- nie zawsze możemy stwierdzić osteoporozę
badaniem rentgenowskim



Przeciętnie masa szkieletowa musi zmniejszyć
się o 30% lub więcej, ażeby osteoporoza mogła
ujawnić się na zdjęciach



Zanik kostny widoczny wcześnie i wyraźnie
w rękach i stopach - nieco trudniej stwierdzić
zanik w dużych stawach



Kręgosłup - niewielkiej osteoporozy nie można
wcale wykryć - znaczny zanik kostny – jedynie
po zniekształceniach trzonów kręgu

Osteoporoza – c.d.



Kości kończyn – ścieńczenie i zmniejszenie
liczby beleczek istoty gąbczastej, przy
znaczniejszym zaniku i w okresach
późniejszych - ścieńczenie również istoty
korowej



Bardzo znaczna osteoporoza - istota
korowa linijnie cienka, „jak narysowana
ostro zatemperowanym ołówkiem", istota
gąbczasta zaś - znika ze zdjęcia i kość bywa
porównywana do matowego szkła



Powyższe cechy – obiektywne – porównanie
z drugą stroną lub innymi zdrowymi kośćmi

Osteoporoza – c.d.



Wszystkie wymienione cechy
osteoporozy - nie mają zastosowania
w diagnostyce kręgosłupa



Zanik kostny tej okolicy
rozpoznajemy tylko wtedy, gdy
trzony kręgu wskutek zmniejszonej
odporności mechanicznej spłaszczają
się lub przyjmują kształt
dwuwklęsłych soczewek .(„kręgi
rybie" )

Osteoliza



Osteoliza - całkowite zniszczenie kości: na
zdjęciu kość znika, a w badaniu
mikroskopowym tej okolicy nie stwierdza
się tkanki kostnej



Przyczyny:



Zapalenia



Guzy i nowotwory



Choroby pierwotne



Zniszczenie powierzchni kości - nadżerki,
zniszczenia wewnątrzkostne - jamy

Osteoliza – c.d.



Ujawnienie ubytku wewnątrzkostnego -

dopiero po osiągnięciu pewnych

rozmiarów - np. środkowa część trzonu

kręgowego - średnica co najmniej 10 mm



Zniszczenia kości o regularnych kształtach

i wyraźnych konturach - przeważnie

procesy łagodne



Zniszczenie bezładne, naciekające,

o nieregularnych kształtach, i nieostrych

konturach:



Nowotwory złośliwe pierwotne i przerzutowe



Szybko szerzące się zapalenia



Od reguł tych są odstępstwa

Osteoskleroza



Zagęszczenie utkania kostnego
(osteosclerosis) - zgrubienie,
zniekształcenie i zwiększenie liczby
beleczek istoty gąbczastej oraz zaburzenia
ich prawidłowego układu



Warstwa korowa - znacznie pogrubiała lub
odwrotnie - prawie nie istniejąca,
rozwarstwiona, wtopiona w istotę gąbczastą



Niekiedy całkowity zanik struktury kostnej –
na zdjęciu bezpostaciowe, silnie wysycone
masy

Osteoskleroza – c.d.



Choroby układowe przebiegające z
osteosklerozą – np. choroba Pageta:



Pogrubienie i powyginanie kości



We wszystkich przypadkach - zmniejszona
odporność mechaniczna



Kości o wysyceniu marmuru bywają
kruche jak kreda



Osteoskleroza miejscowa - bardzo częsta:



Krwiopochodne zapalenie kości



Zmiany zwyrodnieniowe



Pierwotne guzy złośliwe i przerzuty itd.

Osteoskleroza – c.d.



Zespoły przebiegające z uogólnioną
osteosklerozą - znacznie rzadsze niż
zespoły
z uogólnionym zanikiem kostnym (choroba
marmurowa i kilka innych)



Obraz mikroskopowy - różne zmiany,
zależnie od choroby wywołującej



Zawsze nieprawidłowa, bezładna, tzw.
wełnista lub włóknista kość - w
odróżnieniu od kości prawidłowej,
blaszkowatej, tworzącej kanały osteonu
(kanały Haversa

)

Odczyny okostnowe



Odczyny okostnowe występują często -
zwłaszcza krwiopochodne zapalenia kości
i mięsakI



Charakterystyczne odczyny okostnowe -
przesądzają często o rozpoznaniu guza
złośliwego



Odwarstwienie okostnej przez ropę lub
masy nowotworowe - wytwarzanie na swej
wewnętrznej powierzchni cieniutkiej
warstwy kości, tzw. odczyn okostnowy

Odczyny okostnowe – c.d.



Zapalenia lub złamania przewlekłe -
linijne lub nawet girlandowate pasma
(jak „narysowane węglem"), zwykle
równoległe do długiej osi kości



Mięsaki - odczyny okostnowe zwykle
cieńsze (jak „naryso wane
ołówkiem"):



Cebulkowate



Igiełkowate



W postaci ostrogi

Odczyny okostnowe – c.d.

Odczyny okostnowe w mięsakach kości

a - igiełkowate, b - cebulkowate, c - ostroga (kąt) Codmana

Osteoporoza idiopatyczna



Szczególne znaczenie wśród chorób
z osteoporozą uogólnioną



Nazywana też pierwotną lub - mniej słusznie -
starczą (osteoporosis senilis vel
postclimacterica)



Występuje zwłaszcza u kobiet starszych



Duża częstość występowania i znaczenie -
powoduje bóle i duże ograniczenie sprawności



Częste złamania, zwłaszcza szyjek kości
udowych i kompresyjne kręgów



Etiologia choroby -nie jest dokładnie
wyjaśniona

Osteoporoza idiopatyczna – c.d.



Szczególnie wyraźna w kościach tułowia
i bliższych końcach kończyn



Najcięższe przypadki - prawie wszystkie
trzony kręgów przybierają kształt
dwuwklęsłych soczewek, a krzywizny
kręgosłupa, zwłaszcza kifoza piersiowa,
znacznie się pogłębiają



W innych chorobach podobny charakter
uszkodzeń – tak ciężkie zmiany jedynie w:



Osteoporozie idiopatycznej



Ciężkiej osteomalacji



Zespole Cushinga – zwłaszcza jatrogennym

Krzywica i osteomalacja



Nazwa krzywica - stosowana do bardzo wielu
chorób o rozmaitej etiologii przebiegających
z dużymi zaburzeniami gos podarki
wapniowo-fosforanowej i witaminy D



Osteomalacja - krzywica dorosłych



Podział:



Krzywica z niedoboru witaminy D u najczęściej
u niemowląt



Krzywice metaboliczne - pierwotne zaburzenia
metabolizmu wapniowo-fosforowego ujawniające
się w niemowlęctwie, po 1. roku życia lub u dzieci
w wieku przedszkolnym

Krzywica i osteomalacja – c.d.



Krzywica – podział – c.d.:



Krzywica hipofosfatemiczna i
hipofosfatazja –
o rozpoznaniu decydują głównie badania
pracowniane, a zwłaszcza stężenia jonów
Ca

2+

, fosforanów i fosfatazy zasadowej



Krzywice nerkowe - następstwo
przewlekłych, ciężkich, wrodzonych
chorób nerek z kwasicą
i nadmiernym wydalaniem wapnia i
fosforu - ujawniają się zwykle u dzieci w
wieku przedszkolnym i szkolnym

Krzywica i osteomalacja – c.d.



Krzywica – podział – c.d.:



Osteomalacja:



Głównie u dorosłych



Zespół wieloprzyczynowy



Niedostateczna podaż witaminy D



Różne przyczyny zewnętrzne lub wewnętrzne,

najczęściej zespół złego wchłaniania



Obraz rtg krzywicy - zależny od wieku



Przed ukończeniem dojrzewania

szkieletowego - zawsze zmiany w

przynasadach - rozdymanie kielichowate –

postrzępienie płytek przygotowawczego

kostnienia

Krzywica i osteomalacja – c.d.



Zanik kostny - nie zawsze obecny w
krzywicach
z niedoboru i w osteomalacji



Krzywice metaboliczne i nerkowe - często
skrajnie ciężkie postacie - ogromne
wygięcia kości, zaburzenia wzrostu i
karłowatość



Osteomalacja - oprócz zaniku kostnego,
zwłaszcza kręgosłupa (kręgi rybie) -
znaczne zniekształcenia klatki piersiowej i
wchodu do miednicy mniejszej oraz tzw.

strefy Loosera-Milkmana

Krzywica i osteomalacja – c.d.



Strefy Loosera-Milkmana



Linijne przerwy w ciągłości utkania kostnego



Prostopadłe do długiej osi kości



Nie powodują zwykle przemieszczeń



Obraz histologiczny - nie zmineralizowana tkanka
kostnawa patognomoniczna dla osteomalacji



Postacie łagodne osteomalacji – bez zniekształceń i
stref Loosera-Milkmana



Wszystkie formy krzywic - cechy radiologiczne
choroby później niż kliniczne



Zniekształcenia kości w krzywicy z niedoboru
u niemowląt - ustępują zwykłe całkowicie –
w innych postaciach pozostają na całe życie

Urazy kości i stawów



Uraz - bezwzględne wskazanie do
wykonania badania radiologicznego



Zdjęcia pozwalają określić:

1.

Rodzaj uszkodzenia

1.

Złamanie całkowite lub niecałkowite (fractura
completa vel incompleta)

2.

Złamanie śród- lub pozastawowe (fractura
intra- vel extraarticularis)

3.

Zwichnięcie (luxatio)

4.

Pourazowe oddzielenie nasady (epiphyseolysis
traumatica)

Urazy kości i stawów – c.d.

1.

Charakter złamania:

1.

W kości zdrowej

2.

Złamanie przewlekłe w kości zdrowej
lub zmienionej chorobowo (fractura
lenta)

3.

Złamanie patologiczne (fractura
pathologica)

2.

Linia przełomu i przemieszczenia (linea
fracturae, dislocatio)

3.

Przebieg gojenia

4.

Ewentualne powikłania

Urazy kości i stawów – c.d.



Interpretacja:



Zwykle konieczne dwa zdjęcia w dwóch
prostopadłych względem siebie
płaszczyznach: przednio-tylne
i boczne,



Objęciem co najmniej jednego najbliżej
leżącego stawu



W wielu przypadkach konieczne
dodatkowe zdjęcia:



Zdjęcia osiowe (szyjka kości udowej i
ramiennej, kość piętowa)



Zdjęcia porównawcze (zaklinowane złamanie
szyjki kości udowej)

Urazy kości i stawów – c.d.



Dodatkowe zdjęcia – c.d.:



Zdjęcia styczne, z kierunkiem promienia
centralnego stycznym do powierzchni kości
(wgłobienie kości sklepienia czaszki)



Inne ułożenia szczególne



Niektóre zmiany pourazowe okolicy podpotylicznej i
kości skroniowej - jedynie na zdjęciach
warstwowych



Zlecenia na badanie rtg wymaga znajomości
mechanizmu urazów



Przykład - w złamaniu trzonu kości łokciowej musi
być uwidoczniony staw łokciowy, ażeby nie
przeoczyć towarzyszącego zwykle zwichnięcia
głowy kości promieniowej

Złamania

Złamania kości długich



Zwykle złamanie wszystkich elementów tworzą
cych kość



Obraz rtg:



Przerwa ciągłości utkania kostnego zarówno istoty
korowej, jak i gąbczastej



Typowa dla określonych mechanizmów złamań linia
przełomu



Przemieszczenie odłamów



Kierunek przemieszczenia wyznacza zawsze
odłam obwodowy, a w kręgosłupie — krąg
leżący wyżej

Złamania– c.d.



Kości różnokształtne (istota korowa otacza

bardzo cienką warstwą struktury gąbczaste) -

rozpoznanie złamania może być bardzo trudne



Przykład - świeże złamanie kości łódkowatej

nadgarstka - nie zawsze uwidacznia się na

zdjęciach



Rozpoznanie złamania tej okolicy ustala się

często dopiero po 7-9-dniowym

unieruchomieniu - osteoporoza i resorpcja

brzegów odłamów uwidaczniają szczelinę

przełomu



Złamanie - smuga zagęszczonego utkania

kostnego (złamanie kompresyjne kości
piętowej, zaklinowanie szyjki kości udowej)

Złamania – c.d.

Rodzaje szczelin przełomu
a - poprzeczna, b - skośna, c - spiralna, d - niecałkowita, e -

poprzeczna z wklinowaniem, f – wieloraka

Złamania – c.d.

Przemieszczenia odłamów. Kierunek przemieszczenia wyznacza

zawsze odłam obwodowy

a - dislocatio ad latus, b - dislocatio ad longitudinem cum

contractione,
c - dislocatio ad longitudinem cum distractione, d - dislocatio
ad axin, e - dislocatio ad peripheriam (wg Reinberga)

Złamania – c.d.

Złamanie śródstawowe



Rozpoznanie zwykle po przemieszczeniu odłamu:



Obniżenie odłamanego kłykcia kości piszczelowej



Schodkowaty uskok na powierzchni stawowej



Szczelina przełomu - zwykle w postaci

odwróconej litery Y



Charakter złamania - zależny od wieku



Podobny mechanizm urazu:



U osoby dorosłej - złamanie kości promieniowej

w miejscu typowym



U małego dziecka - podokostnowe złamanie

trzonu kości promieniowej



U dziecka starszego - pourazowe oddzielenie

dalszej nasady kości promieniowej

Złamania – c.d.

Złamania

śródstawowe

a - schodkowaty

uskok

warstwy

korowej na

powierzchni

stawowej

b - oddzielenie

fragmentu

kostnego

nasady

Złamania – c.d.



Podokostnowe złamania u małych dzieci -

porównywane do złamania „zielonej gałązki”



Znamienny wygląd:



w miejscu złamania - rzadko widoczna szczelina

przełomu



Czasem - tylko linijne lub brzeżne zagęszczenie

utkania kostnego oraz uwypuklenie okostnej



Przemieszczenie - nieobecne lub niewielkie

względem osi



Elastyczna okostna -nie zostaje rozerwana,

jest jedynie odwarstwiona i uniesiona przez

krwiak



Złamana lub nadłamana analogicznie do

zdrewniałej części gałęzi tylko

zmineralizowana część kości

Złamania – c.d.

a - mechanizm nożycowy urazu;
b – poprzeczne złamanie kończyny opartej o krawężnik

wskutek przejechania przez nią kołem

Złamania – c.d.

Mechanizm

zginania:

a - powstawanie

trójkątnego
odłamu
pośredniego

b - powstawanie

złamania
podłużnego

Złamania – c.d.

Złamanie typu
działania dłuta

Złamania czaszki



Zmiany pourazowe głowy - najważniejsze
uszkodzenie mózgu, opon i innych tkanek
miękkich



Złamania kości - znaczenie drugoplanowe



Dokładne badania rtg w każdym
poważniejszym urazie głowy – obecnie TK



Niejednokrotnie - bardzo ciężkie urazy
mózgu bez uchwytnych zmian

w kościach

czaszki



Odwrotnie - rozległe złamania kości czaszki
ze stosunkowo nieznacznymi uszkodzeniami
mózgu

Złamania czaszki – c.d.



Nawet najdokładniejsze badanie rtg -
wykrycie jedynie około 80% zmian
pourazowych czaszki



Inne okolice kośćca – wykrywalność 100%
złamań



Szczególna trudność – badanie podstawy
czaszki - wymaga maksymalnego zgięcia
lub przeprostu kręgosłupa szyjnego



Takich ułożeń nie możemy zastosować u
ciężko rannego



Zdjęcie czaszki przednio-tylne – nie
wykazuje niektórych złamań

Złamania czaszki – c.d.



U każdego chorego - zdjęcie:

1.

Tylno-przednie czaszki

2.

Twarzoczaszki

3.

Prawe boczne

4.

Lewe boczne

5.

Celowane na potylicę



Delikatne, „wąskie" szczeliny przełomu –
uwidocznienie jedynie w ułożeniu tuż
przy kasecie - złamanie prawej kości
skroniowej nie uwidoczni się na zdjęciu
lewo-bocznym

Złamania czaszki – c.d.



Szczelina położona bliżej kasety - węższa i
ma ostrzejsze kontury



Dokładne badanie tych okolic - duże
znaczenie ze względu na rozgałęzienia
tętnicy opono wej środkowej



Jedynie zdjęcia twarzoczaszki - wykrycie
niektórych złamań:



Kości czołowej (okolica często „niema"
klinicznie!)



Pozostałych ścian oczodołu



Kości jarzmowych

Złamania czaszki – c.d.



Często tylko zdjęcia celowane potylicy –
uwodocznienie złamań tych okolic i
stosunek szczeliny przełomu do zatok
żylnych i otworu potylicznego wielkiego



Uzupełnienie wymienionych zdjęć:



Zdjęcia celowane na oczodół - zaburzenia
wzroku



Celowane i warstwowe kości skroniowej -
zaburzenia słuchu



Styczne w podejrzeniu wgłobienia



Osiowe zatok czołowych - stwierdzenie złamań
ściany wewnętrznej zatoki czołowej



Wiele innych, zależnie od wskazań

Złamania czaszki – c.d.



Złamania kości czaszki - podział:

1.

Pękniecia (fissura)

2.

Złamania z przemieszczeniem

3.

Postrzały



Szczeliny pęknięcia - różna długość
i szerokość (włosowatych – 6-8 mm
szerok.)



Szerokie szczeliny - najczęściej u dzieci



Kształt szczelin przełomu bardzo różny:
linijny, łukowaty, obrączkowaty,
gwiaździsty

Złamania czaszki – c.d.

Złamania z przemieszczeniem:



Najczęściej z wgnieceniem (impressio)
odłamu, od którego promieniście
rozchodzą się szczeliny przełomu



Wgniecenie na zdjęciu - jedynie minimalne
zagęszczenie utkania kostnego



Dopiero zdjęcia styczne - rozmiar
uszkodzenia – potrzeba natychmiastowej
repozycji



Rzadko - odprysk z blaszki wewnętrznej
widoczny wewnątrz czaszki

Złamania czaszki – c.d.



Szczeliny pęknięcia - dotyczą zwykle całej
kości, tj. blaszki zewnętrznej, śródkościa i
blaszki wewnętrznej



Szczelina pęknięcia - znacznie wyraźniejsza
i ma ostrzejsze zarysy niż rowki naczyniowe
przebiegające w zagłębieniach blaszki
wewnętrznej



Szczeliny złamania - zwykle przebieg linii
geometrycznych, rowki naczyniowe - rzeka
z dopływami, szerokość łagodnie zmniejsza
się, znane położenie anatomiczne

Złamania czaszki – c.d.



Pęknięcia kości czaszki - czasami widoczne
na zdjęciach dopiero po kilkunastu dniach -
resorpcja brzegów odłamów i poszerzenie
szpary złamania



Gojenie złamań czaszki - różnie

:



Szczeliny przełomu, zwłaszcza u dzieci,
wypełniają się tkanką kostną (czas gojenia co
najmniej rok!) – całkowite zniknięcie



Częściej widoczne na zdjęciach przez całe
życie:



Wypełnienie zrostem włóknistym



Zupełny brak gojenia - groźba następowych
powikłań

Urazy kręgosłupa



Najczęstszy uraz kręgosłupa - złamanie
kompresyjne trzonu



Najczęściej występuje w dolnym
kręgosłupie piersiowym i górnym
lędźwiowym



Złamanie dotyczy zwykłe jednego trzonu,
rzadziej dwóch lub trzech, najrzadziej, i
tylko w ciężkich urazach, wielu kręgów



Obraz rtg złamania kompresyjnego -
niewielkie załamanie, obniżenie i
wgniecenie górnej powierzchni trzonu

Urazy kręgosłupa – c.d.



Zniekształceniu górnej powierzchni trzonu -

towarzyszy często odłamanie podkowiastego

fragmentu z jego przednio-górnej okolicy - na

zdjęciu bocznym - trójkątny fragment kostny



Cięższe urazy - duże spłaszczenie

i zniekształcenie trzonu



Najcięższe przypadki - rozkawałkowanie

całego trzonu z przemieszczeniem odłamów

ku przodowi i do boków



Złamania niestabilne - dotyczą zawsze łuków

z jednoczesnym nadwichnięciem albo
zwichnięciem kręgu

Urazy kręgosłupa – c.d.

Złamania niestabilne – c.d.:



Naruszają zwartość kręgosłupa



Grożą nawet przy małych ruchach
fizjologicznych dalszym przemieszczeniem
odłamów i uciskiem rdzenia i korzeni
nerwowych



Często inne urazy kości i narządów
wewnętrznych



Czasem dotyczą jednego kręgu z niewielkim
nadwichnięciem, bez innych uszkodzeń



Najczęściej w kręgosłupie szyjnym i
lędźwiowym

Urazy kręgosłupa – c.d.



Izolowane złamania łuków i wyrostków –
wyjątkowe



Złamania wyrostków - towarzyszą najczęściej
urazom niestabilnym



Okolica podpotyliczna - złamanie zęba kręgu
obrotowego - „skoszeni" u podstawy -
przemieszczenie ku tyłowi, rzadziej - ku
przodowi.



Złamaniu zęba kręgu obrotowego towarzyszy
w mechanizmie gwałtownego przeprostu
również złamanie tylnego łuku kręgu
szczytowego

Urazy kręgosłupa – c.d.



Złamania okolicy podpotylicznej - zawsze
urazy niestabilne



Układanie chorego do zdjęć - szczególna
ostrożność



Chory powinien leżeć "na płasko„



Zdjęcie profilowe - promień poziomy



Nieostrożne ruchy lub podłożenie choremu
poduszki pod głowę - tetraplegia lub
śmierć

Zwichnięcia



Wystarczają zwykle dwa zdjęcia: przednio-
tylne
i boczne albo osiowe



Rozpoznanie kliniczne i radiologiczne
zwichnięć - przeważnie łatwe



Wszystkie rodzaje zwichnięć i nadwichnięć -
konieczność dokładnego udokumentowania
zdjęciami



Nie skorygowane nawet małe nadwichnięcie,
np. w stawie skokowym, grozi:



Inkongruencją (niedopasowaniem)



Dużym zaburzeniem funkcji

Zwichnięcia – c.d.



Zwichnięcie - uszkodzenie stawu, w
którym powierzchnie stawowe tracą
całkowitą łączność ze sobą



Zwichnięcie spowodowane dużym urazem,
najczęściej działającym wzdłuż długiej osi
jednej z kości tworzących staw i
przewyższającym wytrzymałość torebki
stawowej i więzadeł.



Często powikłane uszkodzeniem nerwów
i naczyń w sąsiedztwie stawu

Zwichnięcia – c.d.



Kliniczne objawy - obrzęk i ból,
zniekształcenie obrysów stawu,
przymusowe ustawienie kończyny i
zniesienie ruchów czynnych



Ruchy bierne - bardzo ograniczone albo
niemożliwe



Zdjęcie rentgenowskie - całkowite
przemieszczenie powierzchni stawowych,
rzadko z przemieszczeniem podłużnym
kości tworzących staw



W wielu przypadkach nie jest łatwo z tych
obrazów ustalić kierunek zwichnięcia

Zwichnięcia – c.d.



Mogą towarzyszyć złamania kości



Niekiedy - drobne fragmenty kości



Zwichnięcie stawu łokciowego - część
składowa złamania typu Monteggia



Centralne zwichnięcie stawu biodrowego -
rozkawałkowanie panewki i
przemieszczenie głowy kości udowej do
miednicy mniejszej



Złamaniom kostek kości goleni towarzyszy
przeważnie nadwichnięcie stawu skokowo-
goleniowego

Zwichnięcia – c.d.

Zwichnięcia w stawie łokciowym: a — staw prawidłowy; b —

kości przedramienia przemieszczone w stronę dłoniową

Zwichnięcia – c.d.

Zwichnięcia w stawie łokciowym:
c — kości przedramienia przemieszczone w stronę grzbietową;
d — w stronę promieniową

Zwichnięcia – c.d.

Główne formy
zwichnięć w
stawie
biodrowym:

a - zwichnięcie
biodrowe
b - zwichnięcie
kulszowe

Zwichnięcia – c.d.

Główne formy
zwichnięć
w stawie
biodrowym:

c - zwichnięcie
łonowe
d - zwichnięcie
zasłonowe

Nadwichnięcia



Rozerwanie torebki i więzadeł z
częściową utratą łączności powierzchni
stawowych spowodowane urazem



Przemieszczenie powierzchni
stawowych - może spowodować
pęknięcie lub oderwanie części kości



Objawy kliniczne:



Obecność płynu w stawie



Niewielkie zniekształcenie okolicy stawu

Nadwichnięcia – c.d.



Zdjęcie rtg - częściowe
przemieszczenie powierzchni
stawowych w stosunku do siebie,
niekiedy z odłamaniem fragmentu
kostnego od nasady tworzącej staw



Nadwichnięcia w stawie ramiennym
lub kości księżycowatej - bardzo często
trudne do rozpoznania



Nadwichnięcia w stawie skokowo-
goleniowym wymagają zdjęć z
wykonaniem zabiegów ręcznych

Nadwichnięcia – c.d.

Nadwichnięcie kości księżycowatej w stronę dłoniową

Nadwichnięcia – c.d.

Konieczne manipulacje w celu wykonania zdjęć stawu skokowo-

goleniowego w przypadku podejrzenia nadwichnięcia (a-c)

Zwichnięcia nawykowe



Źle leczone zwichnięcie ze znacznym

rozluźnieniem uszkodzonej torebki stawowej



Dochodzi bez urazu zewnętrznego —

wystarczy nadmierne napięcie określonej

grupy mięśni



Sami chorzy potrafią nastawić zwichnięcie



Doprowadzają do zmian zniekształcających

w stawie



Szczególnie podatny – staw ramienny



Zdjęcie rtg obu symetrycznych stawów



Po stronie zwichnięcia – również

zniekształcenia w częściach brzeżnych stawu
i zwapnienia okołostawowe

Zwichnięcia patologiczne



Zwichnięcia samoistne -przebiegają bez
urazu - spowodowane zmianami
chorobowymi w stawie
i tkankach okołostawowych



Przyczyny:



Łagodne i złośliwe nowotwory, przerzuty



Jamistość rdzenia



Udar mózgu



Pourazowe kurczące blizny



Porażenia



Przewlekłe zakażenia, gruźlica, rzeżączka, kiła



Choroba Heinego i Medina

Skręcenia



Ruch w stawie przekraczający jego prawidłowy
zakres - uszkodzenie torebki stawowej i więzadeł



Taki stan - skręcenie stawu



Nadmierne rozciągnięcie stawu z jednej strony -
ucisk i stłuczenie stawu po stronie przeciwnej



Klinicznie - bóle przy ruchach w tym stawie



Nierzadko - obrzęk i nadmierna ruchomość stawu
spowodowane krwiakiem śródstawowym



Obrazy rtg - niesymetryczne poszerzenie szpary
stawowej i wypuklenie cieni tkanek miękkich
w okolicy stawu

Skręcenia – c.d.

Skręcenia stawu skokowo-goleniowego z powodu rozerwania:
a - więzadła przyśrodkowego; b – więzadła bocznego; c -

więzadła przyśrodkowego i błony międzykostnej goleni z

bocznym nadwichnięciem

Pourazowe oddzielenie nasady



Uszkodzeniem bardzo rzadkie



Wyłącznie przed zarośnięciem chrząstek
nasadowych, najczęściej - między 10. a 14.
rokiem życia



70% - dalsza nasada kości promieniowej,
10% - dalsza nasada kości piszczelowej -
inne umiejscowienia bardzo rzadkie



Pourazowe oddzielenie głowy kości udowej
- zupełnie wyjątkowo i wyłącznie u
chorych dzieci

Pourazowe oddzielenie nasady –
c.d.



Jednoznaczne na zdjęciu tylko w
przypadkach dużego przemieszczenia -
zwłaszcza jeżeli występuje jednoczesne
odłamanie klina kostnego z przynasady



Niewielkie przemieszczenie - rozpoznanie
trudne - dopiero procesy naprawcze -
zwłaszcza dość znamienne odczyny
okostnowe – wyjaśnienie rodzaju
uszkodzenia



Dość charakterystyczny - objaw blaszki
(lamella syndrom) - bardzo cienkiej płytki
kostnej odłamanej z przynasady

Pourazowe oddzielenie nasady –
c.d.

Młodzieńcze złuszczenie głowy kości

udowej (epiphyseolysis coxae
iuvenilis)



Choroba o nieznanej etiologii, najczęściej
przewlekła



Nagłe oddzielenie nasady - rzadkie -
występuje bez większego urazu.



Ześlizg głowy jest niewielki, rzadko
przekracza 1/3 przynasady i głowa zwykle
nie traci kontaktu z przynasadą.

Gojenie złamań



Początkowo szczelina złamania - wyraźnie

widoczna



Nierzadko poszerza się, następnie brzegi

odłamów stają się mniej ostre -

postępująca resorpcja kostna i osteoporoza



Obłoczkowate cienie, oznaczające

mineralizację kostniny - u niemowląt już po

tygodniu, u dzieci - po kilkunastu dniach,

u dorosłych - średnio po 3 tygodniach lub

później



Pełnowartościowa blizna kostna i

przebudowa przypominająca wyglądem
kość prawidłową - miesiące

Gojenie złamań – c.d.



Opatrunek gipsowy - najczęstszy sposób
unieruchamiania odłamów kostnych



Zdjęcia wykonane w opatrunku - kontrola
tylko ustawienia odłamów



W żadnym razie nie należy oceniać
postępu gojenia



Fazy gojenia:



Powstanie krwiaka



Organizowanie się krwiaka



Formowanie kostniny włóknistej



Zastąpienie kostniny włóknistej przez
pierwotną kostninę kostną

Gojenie złamań – c.d.



Fazy gojenia – c.d.:



Wchłanianie pierwotnej kostniny kostnej

i stopniowe przekształcanie we wtórną
kostninę kostną



Czynnościowa rekonstrukcja kości
zgodnie
z osią obciążenia i kształtowanie kości



Fazy zrostu można dość dokładnie śledzić
na zdjęciach rentgenowskich



Podczas leczenia złamań konieczne jest
ich wielokrotne wykonywanie

Gojenie złamań – zdjęcia rtg



Przed nastawieniem odłamów



Zaraz po nastawieniu



Po 8 dniach, gdy istnieje możliwość
późniejszych przemieszczeń



Kontrolne zdjęcia w odstępie 2-3 tygodni,
szczególnie przy złamaniach skośnych



Po każdej zmianie opatrunku gipsowego



Po ostatnim zdjęciu opatrunku gipsowego
lub wyciągu



Po zakończeniu leczenia

Gojenie złamań – c.d.



Fazy gojenia złamanej kości na zdjęciach rtg:



Wytworzony krwiak - obrzęk tkanek miękkich w
okolicy złamania



Obrzęk tkanek miękkich - mniejszy, części kostne
od strony złamania przejaśniają się, szpara
złamania poszerza się przez resorpcję kości, wolne
odłamki kości, jeśli nie zmieniają swej gęstości,
należy uznać za martwe



Pierwotna kostnina śródkostna i okostnowa
pojawia się w postaci delikatnych zwapnień
otaczających miejsce złamania po około 4
tygodniach, u osób młodych wcześniej, a u
noworodków już pod koniec pierwszego tygodnia

Gojenie złamań – c.d.



Fazy gojenia złamania – c.d.:



Kostnina pierwotna staje się bardziej
wysycona, ostro odgraniczona i
wypełnia szparę złamania



Pierwotna kostnina kostna i okostnowa
zmniejszają się



Pojawia się prawidłowy rysunek
beleczek kostnych i zarysy kości

Gojenie złamań – c.d.

Fazy gojenia złamań:
a - powstanie krwiaka i obrzęk tkanek miękkich; b - przekrwienie

i tworzenie kostniny włóknistej; c - tworzenie kostniny
pierwotnej

Gojenie złamań – c.d.

Fazy gojenia złamań:
d - tworzenie kostniny wtórnej; e, f - stopniowa zmiana kształtu

w kierunku normy

Gojenie złamań – c.d.

Średni czas
(w tygodniach)
prawidłowego zrostu
kości, zależnego od
rodzaju i
umiejscowienia
złamania

Powikłania po złamaniach

Zespół Sudecka



Rzadko występując, lecz bardzo poważne
powikłanie pourazowe



Umiejscowiony niemal wyłącznie w stopie,
znacznie rzadziej w ręce



Występuje po urazach związanych
z uszkodzeniem naczyń i nerwów



Zaburzenia neurotroficzne - rozwija się
obrzęk, ból i zaczerwienienie

Powikłania po złamaniach – c.d.

Zespół Sudecka – c.d.:



W tym okresie na zdjęciach - widoczne
znacznie wyrażone objawy plamistego
zaniku kostnego



Samoistna poprawa stanu lub w razie
niekorzystnego przebiegu – utrzymanie
obrzęku - kończyna staje się chłodna i sina



Późny okres, trwający nieraz bardzo długo –
w obrazie rtg - rozlany, bardzo znaczny
później przerostowy zanik kostny

Powikłania po złamaniach – c.d.



Brak zrostu kostnego między odłamami -
wytworzenie stawu rzekomego



Brzegi odłamów - zwykle gładkie, jakby
doszlifowane, z wyraźnym odczynem
osteosklerotycznym i zarośnięciem jamy szpikowej



Wyraźnie widoczna szczelina między odłamami



Późne powikłania pourazowe:



Wtórne zmiany zwyrodnieniowe stawów



Skostnienia więzadeł



Zwapnienia w częściach miękkich
okołostawowych



Cień Pellegrini-Stiedą - różnej wielkości
zwapnienie pourazowe tkanek miękkich w
okolicy kłykcia przyśrodkowego kości udowej

Złamania przewlekłe



Przerwanie ciągłości kości bez wyraźnego
urazu



Rozwój się w ciągu kilkunastu dni lub kilku
tygodni pod wpływem obciążenia, które
przekracza granicę wytrzymałości właściwą
dla każdej kości



Przyczyny - powtarzające się mikrourazy -
związane z zawodem, uprawianym sportem
lub zaburzeniami statyki



Nazywane również złamaniami ze zmęczenia
lub marszowymi, ponieważ najczęściej były
spostrzegane u żołnierzy piechoty

Złamania przewlekłe– c.d.



Występowanie - okolice najbardziej
narażonych na obciążenie:



Trzon II, rzadziej — III lub IV kości śródstopia



Górna część trzonu kości piszczelowej



Trzon kości udowej



Miednica



Kość piętowa



Pierwsze i drugie żebra



Złamanie w krótkim czasie a mikrourazy silne
– szczelina przełomu dość wyraźnie widoczna



Częściej – szczelina prawie niewidoczna –
dominuje obfita kostnina

Złamania przewlekłe– c.d.



Strefy Loosera-Milkmana - pasma
przebudowy kostnej, które przypominają
niecałkowite złamanie kości



Występują w kościach chorobowo
zmienionych, najczęściej w osteomalacji



Występowanie – różne - choroby
przebiegające
z uogólnionym zanikiem kostnym lub
przebudową utkania kostnego:



Nadczynność przytarczyc



RZS



Choroba Cushinga



Choroba Pageta

Złamania patologiczne



Dotyczy kości chorobowo zmienionej



Powstaje zwykle pod wpływem

niewspółmiernie małego urazu



Czasem nie sprawia żadnych dolegliwości

i pozostaje nie zauważone



Różne choroby kości wrodzone i nabyte:



Zapalenia



Torbiele



Nowotwory łagodne i złośliwe



Nierzadko - pierwszy uchwytny objaw

przerzutu



W każdym przypadku złamania patologicznego
należy myśleć przede wszystkim o nowotworze

Złamania patologiczne – c.d.



Częste w kręgosłupie - również „kręgi
rybie"
w osteoporozie idiopatycznej lub innych
zespołach przebiegających z uogólnionym
zanikiem kostnym



Często mimnimalny uraz lub brak urazu
w wywiadzie – dokladna diagnostyka w
kierunku nowotworów:



Szpiczaka



Raków dających najczęściej przerzuty do kości
(rak sutka, oskrzela, nerki)