Wydział Pielęgniarstwa

Uniwersytetu

Rzeszowskiego Chirurgia

wykład IV

Anatomia, fizjologia,

patologia i chirurgia wątroby,

dróg żółciowych i trzustki

Anatomia i fizjologia

pęcherzyka żółciowego i

dróg żółciowych

• Wewnątrzwątrobowe drogi żółciowe łączą się

dając prawy i lewy przewód wątrobowy.

• Prawy i lewy przewód wątrobowy łącząc się

dają przewód wątrobowy wspólny.

• Do przewodu wątrobowego wspólnego dochodzi

przewód pęcherzykowy tworząc przewód

żółciowy wspólny – ductus choledochus.

• Po przebiegu w obrębie głowy trzustki uchodzi

on do dwunastnicy wraz z przewodem

trzustkowym na brodawce większej

dwunastnicy.

Pęcherzyk żółciowy

• Jest zbiornikiem magazynowania

żółci w okresach międzytrawiennych.

• Umiejscowiony jest w loży w obrębie

prawego płata wątroby, częściowo
pokryty otrzewną.

• Składa się z dna, trzonu, kieszonki

Hartmanna i przewodu
pęcherzykowego.

Fizjologia wydzielania

żółci

• Wątroba produkuje ok. 500 do 1200ml

żółci na dobę.

• Żółć to zasadowa zawiesina
cholesterolu lecytyny soli żółciowych
5% 20% 75%
• Cholesterol jest nierozpuszczalny w

środowisku wodnym

• Cholesterol rozpuszcza się tylko w

obecności soli żółciowych i fosfolipidów.

Patofizjologia tworzenia

kamieni żółciowych

• Jeżeli wydzielanie cholesterolu przez wątrobę jest

większe niż zdolność rozpuszczająca soli

żółciowych i fosfolipidów żółć staje się

przesycona i wytrąca się w postaci kryształków.

Tworzą się jądra litogenne, zazwyczaj przy

współudziale bakterii, powstaje kamica żółciowa.

• Kamicy sprzyjają:
- zakażenie żółci – E coli, Klebsiella pneumoniae
- utrudnienie odpływu żółci
- nagłe zmiany składu diety

Epidemiologia kamicy

żółciowej

• W USA 10% populacji to jest ok.

25 milionów Amerykanów choruje
na kamicę żółciową.

• Wykonuje się tam ok. 500 000

cholecystektomii rocznie

Zapalenie pęcherzyka

żółciowego - Cholecystitis

•85-95% związane z kamicą pęcherzyka

żółciowego

•Objawy-ból w prawym podżebrzu, często
promieniujący do pleców i prawej łopatki,
nudności i wymioty, gorączka.
• Rozpoznanie- USG- kamica pęcherzyka,
pogrubienie ściany, powiększenie
pęcherzyka.
• Leczenie- hospitalizacja. Dożylnie-
antybiotyk, nawodnienie, leki p-bólowe,
rozkurczowe. Brak poprawy –
operacja w trybie pilnym

Powikłania kamicy

żółciowej

• Wodniak – hydrops vesicae felleae.
• Ropniak – empyema v. f.
• Perforacja z żółciowym zapaleniem

otrzewnej ograniczone lub rozlane.

• Przetoka pomiędzy pęcherzykiem

żółciowym a przewodem pokarmowym-

najczęściej z dwunastnicą. Może

towarzyszyć jej niedrożność przewodu

pokarmowego na tle zatkania kamieniem.

Wycięcie pęcherzyka

żółciowego

Cholecystectomia

•

Cholecystektomia tradycyjna przez otwarcie
jamy brzusznej. Cięcie najczęściej równoległe
do prawego łuku żebrowego lub przyprostne.
Po odsunięciu chustami żołądka,
poprzecznicy i dwunastnicy usuwa się
pęcherzyk od dna lub od więzadła
wątrobowo- dwunastniczego identyfikując i
podwiązując tętnicę pęcherzykową i przewód
pęcherzykowy.Łożysko po pęcherzyku
drenuje się drenażem ssącym Redona.

Cholecystektomia

laparoskopowa

• Wytworzenie odmy otrewnowej CO

2

przez wkłucie igły

Verresa pod pępkiem.

• Wprowadzenie troakaru (trokaru) śr. 10mm pod

pępkiem i wprowadzenie kamery do jamy otrzewnej.

• Dokładna inspekcja całej jamy otrzewnej.
• Identyfikacja przewodu pęcherzykowego, jego

zaklipsowanie i przecięcie.

• Identyfikacja zaklipsowanie i przecięcie tętnicy

pęcherzykowej.

• Wycięcie pęcherzyka żółciowego z loży w wątrobie.
• Założenie drenu pod wątrobę.
• Wydobycie pęcherzyka i odbarczenie odmy.

Choroby dróg żółciowych

• Kamica przewodu żółciowego wspólnego-

choledocholithiasis

- występuje u ok.. 10-20% pacjentów

poddawanych cholecystektomii

• Złogi mogą być pojedyncze lub mnogie.
• Możliwe jest pierwotne tworzenie kamieni

w przewodzie żółciowym.

• Objawy podobne jak w kamicy

pęcherzykowej z towarzyszącą

żółtaczką typy zaporowego.

Kamica przewodowa-

leczenie chirurgiczne

• Klasyczna cholecystektomia i

otwarcie przewodu żółciowego,

usunięcie złogów , założenie drenu T

( drenu Kehra).

• Postępowanie dwuetapowe
- endoskopowa papilotomia z

ewakuacją złogów z dróg żółciowych.

- cholecystektomia laparoskopowa lub

klasyczna.

Zapalenie dróg żółciowych

cholangitis

• Powstaje na skutek zakażenia żółci przy

utrudnieniu lub zablokowaniu jej odpływu.

• Jest to stan zagrażający życiu z możliwością

powikłań ogólnoustrojowych np. zaburzenia

krzepnięcia krwi.

• Objawy kliniczne: gorączka, żółtaczka,

ból.Jest to tzw. Triada Charcota.

• Leczenie – antybiotyki, zwalczanie wstrząsu,

zabiegi endoskopowe ( papilotomia

protezowanie) i operacyjne usprawniające

odpływ żółci.

Nowotwory pęcherzyka i

dróg żółciowych

• Rak pęcherzyka żółciowego
- objawy niespecyficzne, najczęściej

pod maską kamicy pęcherzykowej.

- rozpoznanie bardzo rzadko przed

operacją.

- szansę na wieloletnie przeżycie mają

jedynie chorzy z postacią zajmującą
jedynie błonę śluzową pęcherzyka.

Raki przewodu żółciowego

• Najczęstszym objawem jest żółtaczka.
• Są to raki cholangiocarcinoma.
• Guz zajmujący spływ przewodów

wątrobowych nazywany jest guzem

Klatskina.

• Leczenie radykalne- jedynie kilka procent.

Wycięcie przewodów z różnego rodzaju

zespoleniami jelitowo- przewodowymi.

• Leczenie paliatywne- endoskopowe

protezowanie dróg żółciowych.

Rak brodawki większej

dwunastnicy

•

Wiodącym objawem jest żółtaczka,
najczęściej bezbólowa.

•

Endoskopowo stwierdza się guz
nowotworowy w części zstępującej
dwunastnicy.

•

Radykalnie operuje się pacjentów jak przy
raku głowy trzustki- pancreatodudenectomia.

•

Wyniki odległe są znacznie lepsze od
wyników leczenia raka trzustki.

Guzy łagodne wątroby

• Naczyniak – częsty guz widoczny

w USG i TK z kontrastem.
Postępowaniem z wyboru jest
obserwacja i monitorowanie USG.

Operacja wyjątkowo- śr.powyżej

10cm, zaburzenia krzepnięcia,
krwotok.

Guzy łagodne wątroby

• Gruczolak wątrobowokomórkowy-

hepatoma

- rzadki, łagodny guz najczęściej u kobiet

przyjmujących hormonalne środki
antykoncepcyjne.

- po odstawieniu ś.a. cofa się samoistnie
- Najczęściej bezobjawowy
- powikłania- pęknięcie z krwotokiem do

jamy otrzewnej

Guzy złośliwe wątroby

• Pierwotne i wtórne (przerzutowe)
1 do 20
• Pierwotne złośliwe guzy wątroby
- Rak wątrobowokomórkowy- hepatoca
- Wątrobiak zarodkowy- hepatoblastoma
- Rak dróg żółciowych-

cholangiocarcinoma

- Mięsaki sarcoma- angiosarcoma,

hemangioendothelioma.

Rak wątrobowokomókowy

- hepatocarcinoma

• Najczęściej występujący rak

pierwotny wątroby.

• Grupy szczególnego ryzyka
- zakażeni HBV i HCV
- marskość wielkoguzkowa
- pasożyty, aflatoksyny
- środki chemiczne- nitrozoaminy,

chlorek winylu

Hepatocarcinoma-

diagnostyka i leczenie

• Badania obrazowe- USG, KT, NMR.
• Badania laboratoryjne-

alfafetoproteina AFP- podwyższony
poziom u 90%.

• Leczenie operacyjne
• Wyniki- 5 lat przeżywa ok. 20%

operowanych, nieoperacyjne- 5
miesięcy.

Nowotwory przerzutowe

wątroby

• Wątroba jest narządem o najczęstszej lokalizacji

przerzutów krwiopochodnych wszystkich

nowotworów, również pozabrzusznych.

• Nie ma jednoznacznych objawów ani testów

diagnostyki wczesnych przerzutów do wątroby.

• Najczęściej są to przerzuty raka jelita grubego.
• Często podwyższone poziomy markerów CEA i Ca19-

9

• Badania obrazowe USG, KT, NMR.
• Leczenie tylko chirurgia daje możliwość wyleczenia.

Chemioterapia nieskuteczna.

• Paliatywne zabiegi termoablacja, krioablacja

Trzustka- anatomia

• Narząd położony zaotrzewnowo, otoczony

dwunastnicą.

• Części: Głowa z wyrostkiem

haczykowatym, trzon i ogon.

• Czynność
- zewnątrzwydzielnicza – proteazy i lipazy

odprowadzane przewodem trzustkowym

(Virsunga i Santoriniego) do dwunastnicy.

- wewnątrzwydzielnicza produkcja insuliny

regulującej poziom glukozy we krwi.

Zapalenie trzustki-

klasyfikacja

• Ostre zapalenie trzustki
- ozt o ciężkim przebiegu
- ozt o łagodnym przebiegu
- ozt z nagromadzeniem płynu
- ozt z martwicą trzustki
- ostra torbiel rzekoma trzustki
- ropień trzustki
• Ostre nawracające zapalenie trzustki
• Przewlekłe, nawracające zapalenie trzustki
• Przewlekłe zapalenie trzustki

Etiologia ozt

• Etiologia nie jest znana.
• Choroby dróg żółciowych i alkohol stanowią

ok.. 80 procent przypadków ozt.

• Żółciopochodne zapalenie trzustki
Kamień- zaklinowanie w brodawce-

zarzucanie żółci do przewodu trzustkowego-

zapaleni trzustki

• Alkohol – zwiększenie kwaśności soku

żołądkowego – wzrost wydzielania

trzustkowego przy jednoczesnym skurczu

zwieracza Odiego- ozt

Ostre zapalenie trzustki

• Objawy kliniczne zależą od postaci

ozt – od objawów ciężkiego

wstrząsu do nieznacznej bolesności

• Objawy ograniczonego lub

rozlanego zapalenia otrzewnej.

• Trawienie i krwawienie w

przestrzeni zaotrzewnowej- objaw

Turnera i objaw Cullena.

Diagnostyka ozt

• Badania wizualizacyjne: USG, KT jamy

brzusznej.

• Zdjęcia przeglądowe- zwapnienia, pętla

wartownicza.

• Badania laboratoryjne rozszerzone;

potwierdzić lub wykluczyć zmiany w
samej trzustce- distazy, lipazy, fosfolipazy,
glikemia- jaki zmiany ogólnoustrojowe –
wątroba, nerki, płuca, CRP, leukocytoza.

Leczenie ozt

• Ścisłe monitorowanie podstawowych funkcji

życiowych najlepiej w OIOMie.

• Zgłębnik żołądkowy jeśli są wymioty.
• Przetaczanie płynów krwiozastępczych jako

wyrównanie strat 3 przestrzeni i wymiotów.

• Leczenie farmakologiczne
- Blokery pompy protonowej lub H2-blokery
- Antybiotyki
- Blokery wydzielania trzustkowego- somatostatyna
- Inhibitory proteaz- xylocaina, trascolan,

ulinastatin

OZT – intensywna terapia

• Oddech zastępczy z respiratora
• Monitorowanie OCŻ i funkcji nerek
• Stałe zwalczanie bólu- narkotyki w

pompie i stałe znieczulenie
zewnątrzoponowe

• Zwalczanie hiperglikemii
• Hemodializa

Postępowanie zabiegowe

w ozt

• Zabiegi endoskopowe- w żozt do 48godzin

papilotomia endoskopowa z ewakuacją złogów.

• Leczenie chirurgiczne w ozt- 10 dni ręce precz

od trzustki. Warunek- dostępność

monitorowania ozt w obrazie KT.

- Bezwzględnym wskazaniem do interwencji

chirurgicznej jest zakażona martwica trzustki.

- Laparotomia, laparostomia i programowane

płukanie jamy otrzewnej.

- drenaż jamy otrzewnej

Przewlekłe zapalenie

trustki

• Postępujące, przewlekłe schorzenie

prowadzące do zniszczenia
struktury trzustki i jej zwłóknienia.
Dochodzi do poszerzenia
przewodów trzustkowych- obraz
łańcucha jezior w ECPW.

• Najczęstszym czynnikiem

etiologicznym jest alkohol.

PZT – objawy kliniczne

• Stałe bóle
• Narastające objawy nietolerancji glukozy

lub cukrzyca

• Utrata masy ciała i stolce tłuszczowe jako

następstwo niewydolności
zewnątrzwydzielniczej.

• Zwapnienia w obrębie trzustki.
• Zmiany guzowate mogą upośledzać

drożność dróg żółciowych i dwunastnicy.

PZT – leczenie

zachowawcze

• Zaprzestanie używania alkoholu
• Substytucja enzymów

trzustkowych

• Leki przeciwbólowe
• Odpowiednia dieta.

PZT- leczenie chirurgiczne

• Operacja Puestowa- otwarcie trzustki i

przewodu trzustkowego i zespolenie z
jelitem.

• Operacja Duvala- resekcja dystalnej części

trzustki i wszycie jej przekroju do izolowanej
pętli jelita.

• Totalna pankreatektomia – przy

zaawansowanych zmianach i istniejącej
cukrzycy - również jako prewencja raka
trzustki.

Torbiel rzekoma trzustki

• Jest zejściem ozt
• Nie jest wysłana nabłonkiem, ale jest to

płyn uwięziony w tkankach
okołotrzustkowych.

• Drobne torbiele mogą cofać się

samoistnie.

• Duże, dojrzałe torbiele wymagają

drenażu zewnętrznego lub
wewnętrznego.

Torbiel trzustki- leczenie

interwencyjne

• Drenaż pod kontrolą USG.
• Wewnętrzne połączenie endoskopowe.
• Wewnętrzne połączenie operacyjne

torbieli z tylną ścianą żołądka –
operacja Jurasza, lub z izolowaną
pętlą jelita.

• Obwodowa resekcja trzustki wraz z

torbielą.

Rak trzustki

• Stale rosnąca zachorowalność w krajach

wysokouprzemysłowionych.

• W USA 4 przyczyna zgonów wśród

mężczyzn z powodu nowotworów.

• Czynniki etiologiczne-
- palenie tytoniu-

potwierdzone

- picie kawy- niepotwierdzone

Rak trzustki- objawy i

diagnostyka

• Brak charakterystycznych objawów postaci

wczesnych.

• Bóle, chudnięcie, żółtaczka przy guzach

głowy trzustki, zmiany charakterologiczne,
zakrzepowe zapalenie żył.

• Diagnostyka - USG, KT, ECPW, BAC,

markery nowotworowe – Ca 19-9, inne
badania wykluczające rozsiew
pozabrzuszny.

Rak trzustki - leczenie

• Resekcja głowy trzustki wraz z

dwunastnicą- i dystalną częścią żołądka-

pancreatoduodenectomia modo

Wipple.

• Resekcja głowy trzustki wraz z

dwunastnicą z zachowaniem

odźwiernika- pancreatoduodenectomia

modo Traverso.

• Całkowite wycięcie trzustki –

duodenopancreatectomia totalis.

Rak trzustki – wyniki

leczenia i rokowanie

• Tylko co 10 pacjent ma zmianę resekcyjną w

chwili postawienia rozpoznania.

• Wśród tych, których zoperujemy radykalnie

przeżywalność odległa wynosi kilka procent.

• Średni czas przeżycia przypadków

nieoperacyjnych wynosi ok. 6 miesięcy.

• Stosowana jest paliatywna chemioterapia-

gemcytabina, 5-Fluorouracyl.

Inne nowotwory trzustki

• Guzy hormonalnie czynne
najczęstszy – insulinoma – nadmierna

produkcja insuliny- nagłe utraty
przytomności u młodych ludzi.

inne- VIPoma, glukagenoma,

gastrinoma, apudoma.

Leczenie chirurgiczne.