Klinika

Medycyny Rodzinnej

i

Chorób Wewnętrznych

Joanna Buratowska

Joanna Buratowska

Wojewódzki Szpital Zakaźny, WARSZAWA

Wojewódzki Szpital Zakaźny, WARSZAWA

SERONEGATYWNE

ZAPALENIA STAWÓW

Klinika

Medycyny Rodzinnej

i

Chorób Wewnętrznych

Seronegatywne zapalenia

stawów

Charakterystyczną cechą jest niewystępowanie

czynnika reumatoidalnego klasy IgM w

surowicy krwi chorych



Ujemny odczyn Waalera-Rosego

a. Spondyloartropatie seronegatywne
b. Zapalenia stawów związane z czynnikiem
infekcyjnym

– infekcyjne zapalenia stawów
– poinfekcyjne zapalenia stawów

Klinika

Medycyny Rodzinnej

i

Chorób Wewnętrznych

Najczęściej spotykane jednostki

chorobowe zaliczane do

spondyloartropatii seronegatywnych



ZZSK



ŁZS



ReA (Zespół Reitera)

– po zakażeniach nabytych drogą płciową - Zespół

SARA (Sexually Acquired Reactive Arthritis)

– po zakażeniach jelitowych



Zapalenia stawów w przebiegu chorób jelit (choroba
Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego)



Spondyloartropatie młodzieńcze



Spondyloartropatie niezróżnicowane



Zespół „SAPHO”

Klinika

Medycyny Rodzinnej

i

Chorób Wewnętrznych

Spondyloartropatie

seronegatywne

Cechy charakterystyczne:



Zapalenie głównie stawów osiowych:

– stawy krzyżowo-biodrowe
– stawy kręgosłupa
– zapalenie tkanek okołokręgosłupowych



Rzadziej zapalenie stawów obwodowych



Zapalenie przyczepów ścięgnistych (entezopatie)



Występowanie zmian pozastawowych



Brak czynnika reumatoidalnego w surowicy krwi



Częste występowanie antygenu HLA-B 27

Klinika

Medycyny Rodzinnej

i

Chorób Wewnętrznych

Spondyloartropatie

seronegatywne Kryteria

klasyfikacyjne ESSG 1991r (wg

Europejskiej Grupy Badawczej)

Kryteria większe:



Zapalny ból kręgosłupa

– obecnie lub w wywiadzie

– początek przed 45 rokiem życia, powolny

– utrzymujący się co najmniej 3 miesiące

– poprawiający się po ćwiczeniach



Niesymetryczne zapalenie stawów obwodowych

– obecnie lub w wywiadzie

– przeważnie stawy kończyn dolnych

Kryteria mniejsze:



Występowanie u krewnych I lub II stopnia chorób: ZZSK, łuszczycy, ReA, zapalenia
błony naczyniowej oka, zapalenia jelit



Łuszczyca



Zapalna choroba jelit



Ból w okolicy pośladków



Entezopatie



Biegunki w ciągu miesiąca poprzedzającego zapalenie stawów



Zapalenie cewki moczowej lub szyjki macicy w ciągu miesiąca poprzedzającego
zapalenie stawów



Zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych wykazane w badaniu RTG

Do rozpoznania konieczne:

spełnienie 1 kryterium większego oraz 1 kryterium mniejszego

Klinika

Medycyny Rodzinnej

i

Chorób Wewnętrznych

Zesztywniające zapalenie stawów

kręgosłupa

Kryteria diagnostyczne

1. Ból i sztywność okolicy lędźwiowej ponad 3 miesiące
2.Ból i sztywność w klatce piersiowej
3.Ograniczenie ruchomości kręgosłupa lędźwiowego
4.Ograniczenie ruchomości klatki piersiowej
5.Zapalenie tęczówki obecne lub przebyte
6. Zmiany radiologiczne w stawach krzyżowo-

biodrowych typowe dla ZZSK

Rozpoznanie pewne

- spełnienie kryterium 6 oraz

przynajmniej jedno z pozostałych

Klinika

Medycyny Rodzinnej

i

Chorób Wewnętrznych

Badania dodatkowe w

ZZSK



Przyspieszenie OB



Leukocytoza



Niedokrwistość normobarwliwa



Wzrost stężenia białek ostrej fazy



Ujemny odczyn Waalera-Rosego



Hypergammaglobulinemia po dłuższym czasie trwania
choroby



Antygen HLA-B27 obecny u > 90% chorych



W badaniu RTG

– zmiany typowe w stawach krzyżowo-biodrowych

– może być spondylitis anterior - nadżerki na przedniej

krawędzi trzonu kręgowego

– kwadratowienie trzonów kręgów

– syndesmofity

Klinika

Medycyny Rodzinnej

i

Chorób Wewnętrznych

Objawy pozastawowe ZZSK



Zapalenie tęczówki (u 25% chorych)



Włóknienie górnych płatów płuc



Ze strony układu krążenia:

– aortitis - wada aortalna
– kardiomyopatia
– zaburzenia przewodzenia



Ze strony nerek - nefropatia IgA

– amyloidoza reaktywna (6% chorych)



Zapalenie jelit (u 30% chorych zmiany
w biopsji śluzówki jelita)

Klinika

Medycyny Rodzinnej

i

Chorób Wewnętrznych

Różnicowanie ZZSK



Z urazem mechanicznym



Z chorobą zwyrodnieniową
kręgosłupa



Z chorobą Scheuermanna



Z osteitis condensans ilii u kobiet



Jednostronne sacroilitis - z infekcją

Klinika

Medycyny Rodzinnej

i

Chorób Wewnętrznych

Leczenie ZZSK -

kompleksowe



Kinezyterapia



Spanie na twardym podłożu



Pływanie



NLPZ+Sulfasalazyna EN 2 - 3 g / dobę



Przy dużej aktywności choroby, zajęciu stawów
obwodowych lub zap.naczyń:



Metotrexat, azatiopryna, cyklofosfamid



Glikokortykoidy przy zapaleniu tęczówki i
zmianach narządowych, ewentualnie
dostawowo



leczenie antycytokinowe-terapia anty-TNF-alfa
(etanercept)

Klinika

Medycyny Rodzinnej

i

Chorób Wewnętrznych

Łuszczycowe zapalenie

stawów



HLA-B

27

u 60-70% chorych jest obecny



Na ŁZS zapada 5-8% chorych na łuszczycę

Wyróżnia się

5 postaci choroby:



Zapalenie stawów, głównie

międzypaliczkowych

dalszych



Zapalenie jednego lub kilku stawów (niesymetryczne
dactylitis)



Zapalenie wielostawowe symetryczne (podobne do RZS)



Arthritis mutilans - okaleczające



Zapalenie stawów kręgosłupa (jak w ZZSK) skojarzone
z poprzednimi postaciami lub bez zajęcia stawów
obwodowych

Klinika

Medycyny Rodzinnej

i

Chorób Wewnętrznych

Leczenie łuszczycowego

zapalenia stawów



Kinezyterapia



NLPZ + sulfasalazyna



Cyklosporyna do 3mg/kg m.c./dobę



Metotrexat 7,5-25mg/tydz.-śr.15mg/tydz.



Leki w łuszczycy - retinoidy (Neotigason)-
teratogenność, hepatotoksyczność



PUVA (psoraleny + UVA)



REPUVA (retinoidy / PUVA)



Terapia anty-TNF-alfa (Etanercept 25mg 2xw
tyg.)

Klinika

Medycyny Rodzinnej

i

Chorób Wewnętrznych

Badania dodatkowe w ŁZS



Wysokie wskaźniki zapalenia (OB, CRP)



Niedokrwistość niedobarwliwa



Ujemny odczyn Waalera-Rosego - nieobecność czynnika
reumatoidalnego w surowicy krwi



Obecność antygenu HLA-B

27

u 60-70% chorych



Hyperurikemia w ciężkich przypadkach



Zmiany radiologiczne:

–

stawy obwodowe

- zwężenie szpar stawowych, nadżerki,

podwichnięcia

•

często zapalenie stawów międzypaliczkowych

dalszych

(odwrotnie niż w RZS)

•

odczyny okostnowe, osteoliza paliczków dystalnych

•

ankyloza stawów międzypaliczkowych

–

stawy krzyżowo-biodrowe

- zmiany jak w ZZSK

–

kręgosłup

- duże syndesmofity, parasyndesmofity zwykle

asymetrycznie umiejscowione

Klinika

Medycyny Rodzinnej

i

Chorób Wewnętrznych

Zapalenia stawów w przebiegu chorób

jelit

(wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i

choroby Crohna)



I Typ

- z zajęciem < 5 stawów obwodowych

Zaostrzenie choroby jelit prowadzi do zaostrzenia
zapalenia stawów



II Typ

- niesymetryczne zapalenie > 5 stawów

obwodowych
Remisja zapalnej choroby jelit nie powoduje remisji
zmian stawowych



III Typ

- spondylitis bez lub z zajęciem stawów

obwodowych
Brak korelacji zmian w jelitach ze zmianami w stawach

Leczenie:

NLPZ, glikokortykosteroidy, sulfasalazyna

Klinika

Medycyny Rodzinnej

i

Chorób Wewnętrznych

Reaktywne zapalenia stawów

(ReA)



Po przebytej infekcji jelitowej lub układu
moczowo-płciowego



Jednakowo często występują u mężczyzn i
u kobiet



Początek :

7 - 30 dni po przebytym

zakażeniu



Objawy ogólne

- stany podgorączkowe,

gorączka, złe samopoczucie



Objawy stawowe

- asymetryczne zapalenie

jednego lub kilku stawów

Klinika

Medycyny Rodzinnej

i

Chorób Wewnętrznych

Zmiany w układzie ruchu

w przebiegu ReA



Zapalenie stawu kolanowego (u 70%)



Zapalenie stawu skokowego (u 57% chorych)



Zapalenie stawów stóp (u 35%)



Zapalenie stawów nadgarstkowych i palców rąk (u 45%)



Asymetryczne sacroilitis (u 20 - 50%)



Entezopatie (okolice guza kulszowego, krętarza
większego, przyczep ścięgna Achillesa, rozścięgno
podeszwowe)



Często rumień guzowaty



Czas trwania rzutu zapalenia - do 5 miesięcy



Charakterystyczne są nawroty, u 17% chorych
przechodzi w postać przewlekłą

Klinika

Medycyny Rodzinnej

i

Chorób Wewnętrznych

Czynniki infekcyjne wywołujące

ReA



Chlamydia trachomatis



Yersinia enterocolitica



Salmonella



Shigella flexneri



Campylobacter jejuwi



Ureoplasma urealiticum



Mycoplasma hominis i pneumoniae



Clostridium difficile

Nowe

- Neisseria, Mycobacterium, Staphylococcus,

Streptococcus, wirusy

Pasożyty

- ascaris, lamblia, węgorek, tasiemce

Klinika

Medycyny Rodzinnej

i

Chorób Wewnętrznych

Leczenie ostrego zapalenia

stawów



NLPZ i fizykoterapia



Antybiotykoterapia infekcji
inicjujacej proces chorobowy

– tetracykliny - (doxycyklina 2 x 100 mg)
– Azitromycyna,
–

w chlamydiozie trachomatis konieczność
leczenia partnera

– yersinioza - fluorochinolony, doxycyklina



Sulfasalazyna EN 2 g / dobę

Klinika

Medycyny Rodzinnej

i

Chorób Wewnętrznych

Zespół Reitera

(ReA + objawy narządowe)



Śluzowo-ropne zapalenie spojówek u 30 - 60% chorych



Zapalenie cewki moczowej / zapalenie szyjki macicy
Wyciek z cewki moczowej

jałowy



Zapalenie rogówki lub błony naczyniowej oka



Antygen HLA-B

27

dodatni u 80% chorych



Leczenie:

– NLPZ, glikokortykosteroidy lub leki

immunosupresyjne w ciężkich postaciach

– antybiotyki z grupy tetracyklin