Patofizjologia

tarczycy i

przytarczyc

Dr n. med. Michał Holecki

Katedra i Zakład

Patofizjologii ŚAM w

Katowicach

Funkcje hormonów tarczycy

•Regulacja wzrostu i dojrzewania kośćca w życiu płodowym
i w 1-2 r.ż.

•Pobudzenie dojrzewania ośrodkowego układu nerwowego
•Regulacja przemiany białek
•Regulacja przemiany kreatyny w mięśniach szkieletowych
•Regulacja skurczu mięśni szkieletowych
•Regulacja przemiany lipidów
•Regulacja przemiany węglowodanów
•Wpływ na gospodarkę wodno-elektrolitową
•Wpływ na gospodarkę Ca – P
•Wpływ na metabolizm i syntezę witamin
•Wpływ na czynność układu krwiotwórczego

Diagnostyka chorób tarczycy

Czynnościowa

Morfologiczna

Oznaczenia hormonalne

Nieprawidłowe TSH

Zmiany wielkości

lub zmiany ogniskowe

BAC

Scyntygrafia

lub jodochwytność

Diagnostyka nozologiczna

fT4

USG

p/w ciała

Interpretacja oznaczeń

hormonalnych

[ Prof. B. Jarząb]

Badani
e
fizykal
ne

Wątpliwe Sugeruje

nadczynno
ść

Sugeruje
niedoczynno
ść

Chory
leczony
tyroksyną

TSH

Wykluczen
ie
dysfunkcji

Podejrzenie
nadczynnoś
ci

Potwierdzenie
niedoczynnoś
ci

Monitoring
leczenia

fT4

Potwierdzen
ie
nadczynnoś
ci

Ocena
nasilenia
niedoczynnoś
ci

Ocena
wyrównania
niedoczynno
ści

fT3

Potwierdzen
ie T3

toksykozy

Ocena
przedawkow

ania

Nadczynność tarczycy

• Częstość występowania zależy od:

- płci
- wieku
- zaopatrzenia w jod
- pory roku
- przyjmowanych leków

Nadmiar hormonów tarczycy

Niekontrolowane uwalnianie

Nadmierna produkcja

Zewnątrztarczycowe źródło hormonów

Niekontrolowane uwalnianie

Podostre zapalenie tarczycy

Poporodowe zapalenie tarczycy

Ostra faza choroby Hashimoto

Poamiodaronowa nadczynność tarczycy typu II

Nadmiar hormonów tarczycy

I

Obniżona jodochwytność

Nadmiar hormonów tarczycy

II

Nadmierna produkcja

Aktywacja receptora TSH

Zwiększona masa komórek

lub zwiększona podaż jodu

Prawidłowa lub zwiększona

jodochwytność

Nadmierna produkcja

Aktywacja receptora TSH

Mutacje receptora TSH

Autoprzeciwciała

Nadmiar TSH/hCG

Wole guzkowe toksyczne

Guzek autonomiczny

Dziedziczna

nieautoimmunologiczna

nadczynność tarczycy

Choroba

Graves’a-basedowa

Gruczolak przysadki

Nabłoniak kosmówkowy

Nadmierna produkcja

Zwiększona masa komórek

lub zwiększona podaż jodu

Poamiodaronowa nadczynność typ I

Jod-Basedow

Przerzuty raka tarczycy

Nadmiar hormonów

tarczycy III

Zewnątrztarczycowe źródło hormonów

Przedawkowanie L-T4

(thyreotoxicosis facticia)

Wole jajnikowe

Obniżona

jodochwytność

Nadczynność tarczycy

• ↑ zużycia tlenu
• ↑ liczby receptorów ß w sercu, tkance tłuszczowej
  liczby receptorów

α

w sercu

• ↑ syntezy EPO
  czas przeżycia krwinek
• ↑ motoryki przewodu pokarmowego
• ↑ metabolizmu kości z przewagą resorpcji
• ↑ metabolizm białek mięśniowych
• ↑ lipolizy
• ↑ stężenia PRL (40% kobiet)

Nadczynność tarczycy - objawy

• Ciepła, wilgotna i aksamitna

skóra

• Obrzęk przedgoleniowy

• Wytrzeszcz naciekowy

• Zaburzenia hormonalne (wzrost

metabolizmu hormonów
płciowych)

• Osteoporoza

•

Spadek masy ciała pomimo

dobrego apetytu

•

Powiększenie tarczycy

•

Nadpobudliwość

•

Bezsenność

•

Drżenie rąk i osłabienie siły

mięśniowej

•

Uczucie „kołatania” serca

Choroba Graves’a

• 60% przypadków nadczynności

tarczycy

• Uwarunkowania:
1.genetyczne
2.środowiskowe
3.wewnątrztarczycowe

Choroba Graves’a

• Równomiernie powiększony gruczoł
( guzki obecne u 20-25% chorych)

• Autoprzeciwciała

• Orbitopatia tarczycowa

(30% chorych, złośliwy <5%,u 2% objaw izolowany)

• Obrzęk przedgoleniowy (2-3% pacjentów)

• Akropatia tarczycowa

Orbitopatia tarczycowa

• Łagodna

• Dotyczy prawie wszystkich

chorych

• Nie stanowi zagrożenia

wzroku

• Cofa się lub zmniejsza po

ustąpieniu dysfunkcji

tarczycy

• Nie wymaga leczenia

• Złośliwa

• Retrakcja powiek

• Dodatnie objawy oczne

• Gałki wystają poza

<21mm

• Niewielki wzrost

ciśnienia śródgałkowego

Przełom hipermetaboliczny

(tarczycowy)

Przyczyny

1. Odstawienie leków

2. Bodźce stresotwórcze

3. Resekcja tarczycy u chorych z nadczynnością

4. Podanie jodowych substancji cieniujących

I – okres:

hypertermia,

zlewne poty, odwodnienie,

tachycardia,

niewydolność

krążenia

II – okres:

adynamia, zaburzenia funkcji OUN

III – okres:

stupor, śpiączka

Niedoczynność tarczycy -

klasyfikacja

• Czas wystąpienia – wrodzona / nabyta

• Miejsce uszkodzenia układu endokrynnego –
pierwotna / wtórna

•Stopień nasilenia objawów – subkliniczna / jawna

Niedoczynność tarczycy -

epidemiologia

Częściej u kobiet niż u mężczyzn

Zapadalność zwiększa się z wiekiem

Pierwotna niedoczynność występuje znacznie częściej niż

wtórna (1000:1)

Grupy obciążone większym ryzykiem:

• Kobiety w okresie poporodowym

• Osoby z dodatnim wywiadem rodzinnym

• Chorzy z wcześniejszym napromienianiem głowy i szyi

• Chorzy leczeni radio-jodem

• Osoby, u których występują choroby autoimmunologiczne innych

gruczołów dokrewnych

Niedoczynność tarczycy -

przyczyny

1. Najczęstsze

-

pierwotne uszkodzenie miąższu (ch. Hashimoto)

-

sub/totalna strumektomia

-

przebyte leczenie jodem radioaktywnym

1. Rzadsze

-

podostre zapalenie tarczycy

-

rtg terapia okolic szyi

-

znacznego stopnia niedobór jodu

-

tyreostatyki

-

goitrogeny

Niedoczynność tarczycy

Subkliniczna:

TSH < 10 mIU/L + fT

4

w normie

Jawna:

TSH >10 mIU/L +  fT

4

Jawna o ciężkim przebiegu:

TSH 60-100 mIU/L + nieoznaczalne fT

4

Niedoczynność tarczycy -

objawy

•

wzmożona męczliwość, senność

• bóle o charakterze wieńcowym
• uczucie zimna
• przyrost masy ciała
• niedokrwistość
• głos ochrypły, powolna monotonna mowa,
• osłabienie pamięci
• skóra sucha, łuszcząca się, zimna, włosy szorstkie, łamliwe
• obrzęk powiek, policzków
• zaparcia

Niedoczynność tarczycy

– nietypowe objawy

kliniczne

• Zastoinowa niewydolność serca
• Płyn w jamie osierdziowej/opłucnowej
• Niedrożność jelit
• Koagulopatia
• Depresja, psychozy, ataksja, drgawki,
• Śpiączka
• Upośledzenie czynności poznawczych

Wrodzona niedoczynność

tarczycy

• Endemicznie występujący

niedobór jodu

jest najczęstszą

na całym świecie przyczyną wrodzonej niedoczynności
tarczycy

• Dysgenezja gruczołu tarczowego

• Upośledzona synteza hormonów tarczycy

• Zespół wrodzonej oporności na hormony tarczycy

(mutacja receptora β trijodotyroniny)

• Naczyniaki z wysoka aktywnością dejodynazy III

Wrodzona niedoczynność

tarczycy

• We wrodzonej niedoczynności tarczycy

włączenie leczenia do 15 dnia po
rozpoznaniu daje szansę na prawidłowy
rozwój dziecka

• Wystąpienie objawów niedoczynności

tarczycy po 4 rż nie prowadzi do
trwałego upośledzenia umysłowego

•Hipotermia
•Zmniejszenie ilości spożywanego pokarmu
•Bradykardia
•Żółtaczka (przedłużająca się)
•Powiększone tylne ciemiączko
•Przepuklina pępkowa
•Upośledzenie rozwoju ze znacznie opóźnionym
dojrzewaniem kośćca

•Złuszczenie nasady kości udowej
•Opóźnione wyrzynanie zębów stałych
•Rzekomy przerost mięśni
•Niedokrwistość o niewyjaśnionej etiologii
•Powiększenie przysadki

Wrodzona niedoczynność

tarczycy

Wrodzona niedoczynność

tarczycy

We wczesnym okresie
noworodkowym u większości
chorych dzieci nie występują
żadne objawy kliniczne

Wole nietoksyczne (obojętne)

tarczycy

•Wole miąższowe
•Wole guzkowe
•Wole guzkowo-
miąższowe

Przyczyny:

•Niedobór jodu
•Nadmiar jodu
•Działanie substancji wolotwórczych
(pokarmy, leki)

•Okresy zwiększonego zapotrzebowania na
HT (dojrzewanie, ciąża, stres,)

•Wrodzone zaburzenia syntezy
•Oporność komórek na HT
•Zmiany w zakresie białek wiążących HT

•Wole sporadyczne <5%
populacji

•Wole endemiczne >5%
populacji

Wiek

Zapotrzebowanie na

jod

0 – 6 m-cy

50 g

6 – 12 m-cy

80 g

1 – 10 lat

100-140 g

11 – 15 lat

180 g

15 – 18 lat

200 g

Ciąża-laktacja

230-260 g

dorośli

200 g

Zapalenia tarczycy

•Ostre infekcyjne

•Ostre nieinfekcyjne (promieniowanie, uraz, krwotok,
pooperacyjne)

•Podostre olbrzymiokomórkowe (Ch. de Quervaina)

•Przewlekłe limfocytowe (Ch. Hashimoto)

•Przewlekłe włókniste (wole Riedla)

Podostre zapalenie tarczycy

• 1. Etiologia wirusowa
• 2. Częściej u kobiet 30-50rż

•

U 50% pacjentów przejściowa nadczynność tarczycy





OB z prawidłową leukocytozą

•

Obecność komórek olbrzymich w biopsji
cienkoigłowej

Podostre zapalenie tarczycy

I faza:

• 4-6 tygodni
• Ból, gorączka, łagodna tyreotoksykoza
• Zmniejszona jodochwutność

II faza:

Kilkanaście tygodni
  destrukcja tarczycy
• Wycofywanie się objawów klinicznych

III faza

• Skąpoobjawowa (subkliniczna) niedoczynność

IV faza:

• Normalizacja funkcji tarczycy

Przewlekłe zapalenie

tarczycy

• Dysfunkcja limfocytów T

supr.

• W 90% p/w ciała antymikrosomalne,

antytyreoglobulinowe

• HLA DR3, DR2, B8

• Kobiety 30-50rż

Przewlekłe zapalenie

tarczycy

• Klasyczne objawy:

- twarde wole o kształcie „motyla”
- Poczucie ucisku i przeszkody na szyi
- Powoli rozwijająca się hypotyreoza

- !

Konieczna biopsja tarczycy ze

względu na ryzyko rozwoju

pierwotnego chłoniaka tarczycy oraz

częstego występowania raka

brodawkowatego

!

Nowotwory tarczycy

• Powstanie nowotworu określonego typu

zależy od wystąpienia dodatkowej mutacji

• Nowotwory przerzutowe: sutek, płuco, nerka

• Rtg terapia okolic szyi

• W Polsce ok.. 500 nowych zachorowań/rok

• Kobiety chorują częściej

Rak brodawkowaty

• Najczęstszy nowotwór tarczycy –[40-70%]

• Osoby młode [10-60rż]

• Najczęstsza postać raka tarczycy u dzieci

• Szerzy się drogą limfatyczną
[węzeł delficki]

• 10-letnie przeżycie >90% pacjentów

Rak pęcherzykowy

• Drugi co do częstości nowotwór tarczycy [20-30%]

• Wiek 30-70rż

• Przerzutuje drogą krwionośną: płuca, kości

• Typ angioinwazyjny
• Typ masywnie naciekający

• 10 letnie przeżycie 50-70% osób

Rak anaplastyczny

• Dotyczy głównie osób > 60rż

• Szerzy się przez ciągłość, drogą krwi i chłonki

• Klinicznie dominują objawy miejscowe oraz

naciekanie nerwów krtaniowych wstecznych

• Najgorsze rokowanie
• 10 letnie przeżycie < 5%

Rak rdzeniasty

• 5-10% przypadków raka tarczycy

• Wiek 10-60rż

• II miejsce pod względem złośliwości

• 10 letnie przeżycie 50-60%

Rak rdzeniasty

• Postać sporadyczna:

- twardy, lity guz
- liczne zwapnienia
- scyntygraficznie zimny guzek
- najczęściej w górnym biegunie płata

Rak rdzeniasty

• Postać dziedziczna:

- zazwyczaj zmiany obustronnie rozsiane
- może współistnieć z nowotworami

grupy APUD-oma

- wydziela kalcytoninę, serotoninę, VIP,

ACTH

- szerzy się drogą naczyń chłonnych

Istotne jest

różnicowanie

postaci sporadycznej i
rodzinnej (dziedzicznej)