DZIEDZICZNE OSOCZOWE

SKAZY KRWOTOCZNE

Carewicz Aleksy Mikołajewicz

Romanow (1904-1918),

najsłynniejszy chyba hemofilityk.

Dziedziczne osoczowe skazy

krwotoczne

•

Skazy krwotoczne na tle dziedzicznie
uwarunkowanego niedoboru lub braku
aktywności czynnika (czynników)
krzepnięcia

•

Hemofilia A, B, choroba von Willebranda
stanowią 95% dziedzicznych
koagulopatii

Hemofilia

•

Skaza krwotoczna na tle dziedzicznie uwarunkowanego

niedoboru lub braku aktywności czynnika VIII (hemofilia A)

lub czynnika IX (hemofilia B)

•

Czynnik VIII jest glikoproteiną występującą w postaci

kompleksu składającego się z dwóch podjednostek

a) VIII:C – globulina antyhemofilowa ( gen na chromosomie

X), powstaje w wątrobie, aktywuje czynnik X

b) vWF (gen na chromosomie 12), powstaje w komórkach

śródbłonka i megakariocytach, jest białkiem nośnikowym dla

cz. VIII, chroni go przed proteolizą, bierze udział w hemostazie

pierwotnej

•

Czynnik IX jest glikoproteiną ( gen na chromosomie X ),

powstaje w wątrobie, aktywuje czynnik X w kompleksie tenazy

Występowanie

•

Hemofilia A : 1 zachorowanie na 10000 –
20000 mężczyzn

( ok.2100 osób w

Polsce)

•

Hemofilia B: 5 – 7 razy rzadziej niż
hemofilia A

(ok.360 osób w Polsce)

Dziedziczenie hemofilii (1)

•

W 2/3 przypadków dziedziczenie jest recesywne,
sprzężone z płcią

•

W 1/3 przypadków hemofilia jest spowodowana
spontaniczną mutacją w obrębie chromosomu X

•

Na hemofilię klasyczną chorują mężczyźni,
kobiety są zdrowe, przenoszą jednak defekt
genowy

•

Wszyscy synowie chorego są zdrowi

•

Wszystkie córki chorego są nosicielkami

Co powoduje hemofilię?

• Chorzy na hemofilię rodzą się z tą
chorobą. Nie można się nią zarazić. Hemofilię

zazwyczaj dziedziczy się.

• Oznacza to, że może być przekazywana wraz z

genami

rodziców. Geny zawierają informacje o tym, jak

będą funkcjonowały komórki ciała. Określają na

przykład kolor oczu lub włosów.

Chromosom X zawiera gen odpowiedzialny za

hemofilię.

= chromosom odpowiedzialny za płeć zawiera gen

powodujący hemofilię

Czy hemofilia trwa przez całe

życie?

• · Osoba, która urodziła się chora na

hemofilię, będzie ją miała przez całe
życie.

• · Poziom czynnika krzepnięcia jest
zazwyczaj niezmienny przez całe życie.

Jakie są typowe objawy

hemofilii?

•

U chorych na hemofilię krwawienie może pojawić się w każdym

miejscu ciała. Czasem jest ono widoczne na zewnątrz, a czasem nie.

· Krwawienie może powstać w wyniku urazu lub zabiegu

chirurgicznego.

· Czasami dochodzi do niego bez wyraźnej przyczyny. Takie

krwawienie nazywamy spontanicznym.

• · Krwawienia są raczej dość rzadkie u małych dzieci chorych na

hemofilię, ale czasem zdarza się, że krwawią dłużej w wyniku

obrzezania.

• · Kiedy dzieci chore na hemofilię zaczynają chodzić, łatwo siniaczą

się.

• Zazwyczaj krwawią też dłużej po urazie, szczególnie z buzi i języka.

• · Kiedy dzieci chore na hemofilię są starsze, dochodzi u nich

znacznie

częściej do krwawień spontanicznych. Zwykle są one

zlokalizowane w

mięśniach i stawach.

Co się dzieje w czasie

wylewów

dostawowych?

• · Osoba chora na hemofilię czuje, kiedy rozpoczyna

się wylew.

W miejscu, w którym dochodzi do krwawienia, chory

odczuwa

wówczas mrowienie i ciepło.

• Krew wypełnia torebkę stawową.

• Pojawia się obrzęk i ból oraz kłopoty z poruszaniem.

• · Bez leczenia ciśnienie nagromadzonej w stawie

krwi ostatecznie powstrzymuje krwawienie. Później

specjalne komórki usuwają zgromadzoną w stawie

krew.

Jakie są długofalowe skutki

wylewów

dostawowych?

· Powtarzające się wylewy do stawów powodują, że
błona maziowa staje się nabrzmiała i krwawi bardzo

łatwo.

· Po każdym krwawieniu w stawie pozostaje trochę
kr

wi. Błona

maziowa przestaje wytwarzać maziówkę,

lepki
płyn smarujący, który umożliwia łagodny ruch stawu.
· Proces ten powoduje uszkodzenia gładkiej
powierzch

ni

chrząstki stawowej.
Staw powoli staje się sztywny. Podczas ruchu pojawia
się ból. Gdy mięśnie otaczające staw stają się słabe,
przestaje on być stabilny.
· Po pewnym czasie chrząstka ulega poważnemu
uszkodzeniu i kości zaczynają się ścierać. W
niektórych
przypadkach dochodzi do unieruchomienia stawu.
Proces ten nazywamy artropatią hemofilową.

Co powoduje krwawienia

domięśniowe?

• · Do krwawień domięśniowych

dochodzi, kiedy uszkodzeniu ulegają
naczynia kapilarne w mięśniu.

• · Krwawienie może być spowodowane

konkretnym urazem lub pojawić się bez
wyraźnej przyczyny.

Co się dzieje podczas

krwawień do mięśni?

• Podczas krwawienia mięsień staje się

sztywny.

Pojawia się też ból.
• Dotknięcie opuchniętego miejsca

powoduje ból.

• Wyczuwa się też miejscowe zwiększenie

ciepłoty ciała.

• W przypadku niektórych głębszych

krwawień

domięśniowych może dojść do ucisku

nerwu albo tętnicy. Skutkiem ucisku jest

drętwienie i mrowienie.

• · W reakcji obronnej mięsień napina się,

co określamy jako skurcz mięśniowy.

• Skutkiem wylewu do mięśnia jest utrata

prawidłowego zakresu ruchomości.

Do których mięśni najczęściej

zdarzają

się krwawienia?

• · Najczęściej wylewy domięśniowe
zdarzają się w obrębie łydki, uda i
mięśnia dwugłowego.

• · Do krwawień może dochodzić
również w obrębie mięśnia
biodrowo-lędźwiowego (m.
iliopsoas) na przedniej stronie
biodra oraz mięśni przedramienia.

• · Krwawienia mogą być przyczyną
ucisku na nerwy i tętnice, co może
powodować trwałe ich uszkodzenia.

Jakie są długofalowe skutki

krwawień

domięśniowych?

• · W wyniku powtarzających się wylewów

domięśniowych mięśnie stają się słabe, ulegają

zbliznowaceniu i skróceniu (czasem ma to charakter

stały). Przestają też chronić stawy przed urazami.

• · Mięśnie w okolicy przestają poruszać się prawidłowo.

Staje się to przyczyną częstszych krwawień.

• · Jeśli w wyniku krwawień dojdzie do uszkodzenia

nerwów, mięśnie mogą poruszać się nieprawidłowo.

Może dojść do utraty czucia i paraliżu mięśnia.

• · Trwałe uszkodzenia mięśni, stawów oraz nerwów

wpływają na to, jak porusza się dana osoba, jak siada i

jak chodzi.

Jaką pierwszą pomoc należy

zastosować w

przypadku krwawienia?

• 1. podać czynnik
• 2. odpoczynek
• 3. Lód
• 4. Ucisk
• 5. unieść wyżej

Fizykoterapeuta może:

• · zaproponować metody rozciągania mięśni

i

przywracania ruchomości stawów,
• · ocenić, czy powrót do codziennej

aktywności

jest bezpieczny,
• · zaproponować sposoby ochrony przed
dalszymi urazami.

Klasyfikacja hemofilii

•

Postać ciężka :

aktywność

prokoagulacyjna

czynnika VIII lub IX < 1%

•

Postać umiarkowana:

aktywność

prokoagulacyjna

cz. VII lub IX od 1% do 5%

•

Postać łagodna:

aktywność

prokoagulacyjna

cz.

VIII lub IX > 5%

Obraz kliniczny

OBRAZ KLINICZNY ZALEŻY OD POSTACI HEMOFILII

•

Postać ciężka: ujawnia się we wczesnym dzieciństwie -
nawracające samoistne wylewy dostawowe masywne
krwawienia śródmięśniowe krwawienia do jam ciała,
narządów wewn.

•

Postać umiarkowana: masywne krwawienia pourazowe
krwawienia samoistne rzadko

•

Postać łagodna: krwawienia po zabiegach chirurgicznych
lub po urazach

Rozpoznanie

•

Wywiad rodzinny

•

Typ krwawień

•

Badania laboratoryjne:

–

czas kaolinowo-kefalinowy – przedłużony

–

czas krwawienia – norma

–

czas protrombinowy – norma

–

czas trombinowy – norma

–

aktywność czynnika VIII lub IX - obniżona

Leczenie (1)

Leczenie substytucyjne

Hemofilia A:

koncentrat czynnika VIII ( ludzki, zwierzęcy)

czynnik VIII rekombinowany krioprecypitat osocze świeżo
mrożone

Przetoczenie 1j czynnika VIII/ kg m.c. zwiększa jego

aktywność we krwi o 2% normy. Czas biologicznego
półtrwania cz. VIII 8-12 godz.

Przykład:

Chory lat 20, waga 80kg, postać ciężka hemofilii A, wylew
do stawu kolanowego. Pożądana aktywność cz. VIII: 30%
Należy podać: (80 x30) : 2 = 1200j cz. VIII co 12godz.

Leczenie (2)

Leczenie substytucyjne

Hemofilia B:

osocze świeżo mrożone

koncentrat czynników zespołu protrombiny
koncentrat czynnika IX

Przetoczenie 1j czynnika IX/kg m.c. zwiększa

jego aktywność we krwi o 1% normy. Czas
biologicznego półtrwania cz. IX wynosi około 20
godzin

Leczenie (3)

LECZENIE SUBSTYTUCYJNE W ZALEŻNOŚCI OD
ROZLEGŁOŚCI KRWAWIENIA

• DDAVP

( dezmopresyna )

donosowo: 2-4µg/kg

m.c.

podskórnie: lub dożylnie 0,3 – 0,4 µg/kg

m.c.

Zastosowanie:

łagodna postać hemofilii A

choroba von Willebranda (typ 1)

leczenie

wspomagające

Leczenie (4)

Typ krwawienia

Hemofilia A (B)

wymagana aktywność

czynnika VIII (IX)

Skórne, śluzówkowe, lekkie mięśniowe i
stawowe, drobne zranienia, drobne zabiegi
diagnostyczne

15 – 30%

Wylewy

do

dna

jamy

ustnej,

krwiaki

powodujące ucisk na nerw lub tętnicę,

krwawienie

z

przewodu

pokarmowego,

rozległe rany pourazowe, złamania, urazy
głowy

30 – 50%

Wylewy śródczaszkowe, krwiaki

zaotrzewnowe, zabiegi operacyjne

50 – 100%

Leczenie (5)

•

Profilaktyka krwawień

zakaz wykonywania injekcji domięśniowych

zakaz podawania leków antyagregacyjnych

•

Leczenie wspomagające

DDAVP

EACA

leki przeciwbólowe

leki przeciwzapalne

( prednison ) miejscowo – kleje tkankowe,
spongostan

Powikłania leczenia

•

Odczyny poprzetoczeniowe

•

Infekcje wirusowe ( HIV, HBV, HCV,

CMV )

•

Indukcja powstawania przeciwciał

anty VIII/IX

Choroba von Willebranda

•

Dziedziczna skaza krwotoczna -

związana z niedoborem

lub nieprawidłową strukturą czynnika von Willebranda

-

najczęstsza dziedziczna skaza krwotoczna: 1 zachorowanie
na 800 - 1000 osób

dziedziczenie autosomalne

•

Nabyta postać choroby von Willebranda -

może

towarzyszyć chorobom tkanki łącznej, chorobom
rozrostowym układu krwiotwórczego i innym

•

Rzekoma choroba von Willebranda -

płytkowy typ

choroby, w którym defekt dotyczy receptorów płytkowych
GP Ib/IX dla czynnika von Willebranda

Czynnik von Willebranda

•

Białko o dużej, multimerycznej cząsteczce
syntezowane w komórkach śródbłonka i
megakariocytach

•

W krążeniu tworzy kompleks z czynnikiem
VIII, którego chroni przed proteolizą

•

Inicjuje proces adhezji i agregacji płytek
krwi w miejscu uszkodzenia ściany
naczyniowej

Klasyfikacja choroby von

Willebranda

•

Typ 1

łagodny ilościowy

niedobór vWF

•

Typ 2

jakościowy defekt vWF

•

Typ 3

ciężki ilościowy niedobór

vWF

Obraz kliniczny

•

Postać łagodna, stanowiąca 80% wszystkich przypadków
choroby von Willebranda, może przebiegać bezobjawowo

•

Krwawienia z dziąseł, błon śluzowych przewodu
pokarmowego, nosa

•

Podskórne wylewy krwawe

•

Przedłużające się, obfite krwawienia miesiączkowe

•

Wylewy do stawów i mięśni, zwykle bez objawów artropatii

•

krwawienia po ekstrakcji zębów, zabiegach operacyjnych

Rozpoznanie

•

Wywiad rodzinny

•

Typ krwawień ( jak w hemofilii oraz wybroczyny )

•

Badania laboratoryjne: - czas krwawienia -
przedłużony - czas kaolinowo-kefalinowy -
przedłużony

- aktywność prokoagulacyjna

cz. VIII - obniżona

- poziom antygenu vWF -

obniżony

- aktywność kofaktora rystocetyny

-obniżona

- określenie spektrum multimerów

za pomocą elektroforezy na żelu agarozowym

Leczenie

•

Krioprecypitat lub koncentrat

czynnika VIII

•

DDAVP

•

koncentraty czynnika von Willebranda

•

osocze świeżo mrożone

Diagnostyka różnicowa hemofilii

A i B oraz choroby von

Willebranda

Badanie

koagulologiczne

Hemofilia A

Hemofilia B

Choroba von

Willebranda

Czas kaolinowo -

kefalinowy

wydłużony

wydłużony

zwykle wydłużony

Czas

protrombinowy

prawidłowy

prawidłowy

prawidłowy

Czas krwawienia

prawidłowy

prawidłowy

zwykle wydłużony

Czynnik VIII:C

obniżony

prawidłowy

zwykle obniżony

Czynnik IX

prawidłowy

obniżony

prawidłowy

Czynnik

VIII:RCo

prawidłowy

prawidłowy

zwykle obniżony

REHABILITACJA

• W OKRESIE OSTRYCH WYLEWÓW DO

NARZĄDU RUCHU

• Krótkie unieruchomienie
• Ćw.izometryczne (np.m.czworogłowego-co

godz.10min)

• Ćw.kontraleralne (drugiej kk)
• Ćw.ipsilateralne (stawy położone najbliżej

chorego stawu)

W OKRESIE OSTRYCH

WYLEWÓW DO NARZĄDU

RUCHU –cd

• Ruchy stawu :

• ok. 5 dnia unieruchomienia,

• Ćw.bierne

• Ćw.czynne w odciążeniu ( w letniej wodzie-37

st.C, podwieszenie na taśmach)

• 15-20 minut

• Przy zgięciu w st.kolanowym 50-60st-

częściowe obciążanie kd.

• Kule łokciowe, tylna łuska gipsowa

• Minimalny okres unieruchomienia

REHABILITACJA

• USPRAWNIANIE MIĘDZY WYLEWAMI

• Okres „ciszy” – to okres intensywnego

usprawniania

• Ćw.zwiększające zakres ruchu, wzmacniające,

utrzymujące sprawność,

• Przykurcze (np.stopa końska – redresje, utrwalenie

gipsem)-ostrożnie!- bo osłabienie struktury

kostnej-łatwe złamania patologiczne

• Sanatorium

• Fizykoterapia- KRIO, elektro, masaż, woda, ciepło.

ZAOPATRZENIE

ORTOPEDYCZNE

• Chodziki- małe dzieci, ochrona
• Ochraniacze na kolana, łokcie
• Aparat szynowo-opaskowy z blokadą

ruchu stawu kolanowego na granicy
aktualnej możliwości czynnego zgięcia
(gdy jest przykurcz )

• Kule łokciowe do czasu ustąpienia

obrzęku

LECZENIE OPERACYJNE

• W zaawansowanych zmianach
• Synowektomia - usunięcie przerośniętej

i zmienionej zapalnie maziówki

• Artodeza-usztywnienie stawu (b.bolesne

stawy o znikomej ruchomości)

• Osteotomia – przecięcie i ustawienie

kości w innej pozycji

• Wymiana stawu