Układ krwiotwórczy

Katedra Patofizjologii

Agnieszka Żak-Gołąb

Erytropoeza

• W szpiku

– Proerytroblasty
– Zasadochłonne erytroblasty
– Polichromatyczne erytroblasty
– Polichromatyczne normoblasty
– Ortochromatyczne normoblasty
– Pozbawione jądra kom. - retikulocyty

• Z 1 proerytroblastu powstaje 16 erytrocytów
• Tworzenie retikulocytu – 5 dni
• Czas przeżycia erytrocytu – 120 dni
• Rozpad dokonuje się głównie w układzie monocytowo-

makrofagowym śledziony

Erytropoeza

• Niezbędne składowe

– Żelazo
– Witamina B

12

– Erytropoetyna (90% nerki, 10%

wątroba)

Retikulocyty

• Najmłodsze erytrocyty zawierające

jeszcze resztki RNA w postaci
siateczkowatej lub nitkowatej

• Osiągają wiek 2 dni
• Ich udział w ogólnej liczbie

erytrocytów wynosi 3-15%

0.

Mianownictwo

erytrocytów

• ANIZOCYTY

– Erytrocyty o nierównej wielkości bez zmiany kształtu

(każda niedokrwistość)

• ANULOCYTY

– Pierścieniowate lub krążkowe erytrocyty ze

zmniejszonym MCH

• MAKROCYTY

– Erytrocyty o prawidłowym kształcie, ale o większej

średnicy (marskość wątroby)

• MEGALOCYTY

– Powiększone, lekko owalne, hiperchromatyczne

erytrocyty (niedobór wit. B12 lub kwasu foliowego)

Mianownictwo

erytrocytów

• MIKROCYTY

– Prawidłowy kształt, ale mniejsza średnica, często

hipochromatyczne (niedokrwistość z niedoboru

żelaza)

• NORMOCYTY

– Prawidłowe z centralnym pzrejaśnieniem

• POIKILOCYTY

– O zmienionym kształcie(każda cięższa niedokrwistość)

• ERYTROCYTY SIERPOWATE

– U osób z patologiczną Hb S

• SFEROCYTY

– Małe, gęste krążki bez środkowego przejaśnienia

NIEDOKRWISTOŚĆ

• Zmniejszenie stężenia Hb, hematokrytu lub

liczby erytrocytów poniżej wartości
prawidłowych

• WARTOŚCI PRAWIDŁOWE

– Hb - M – 13,5 g/dl
K - 12 g/dl
– Ht - M - 40 %
K - 37 %
– RBC - M – 4,3 mln/mm3
K - 3,9 mln/mm3.

Inne parametry

• MCH

– Średnia waga Hb w erytrocycie
– MCH=Hb/RBC

• MCV

– Średnia objętość krwinki
– MCV=Hct/RBC

• MCHC

– Średnie stężenie Hb w erytrocycie
– MCHC=Hb/Htc

Gospodarka żelazem

• TRANSFERYNA

– Β1-globulina
– Transportuje żelazo we krwi

• FERRYTYNA

– Służy jako powolnie wymienialna

pula zapasowa żelaza

Niedokrwistości wg MCV

• Niedobarwliwe (mikrocytarne)

• Normochromiczne (normocytarne)

• Nadbarwliwe (makrocytarne)

Niedokrwistości

niedobarwliwe

(mikrocytarne)

• Talasemia/zaburzenie syntezy

łańcuchów globiny –talasemia α lub
β zamiast HbA1 mamy Hbf,HbA2
szybko ulegające hemolizie.

• Zespół MDS
• Niedokrwistość syderopeniczna

Niedokrwistości

normochromiczne

(normocytarne)

• Hemolityczne
• Pokrwotoczne (ostre)
• Aplastyczne
• Nerkopochodne
• Proces zapalny/nowotworowy

Niedokrwistości

nadbarwliwe

(makrocytarne)

• Niedokrwistość megaloblastyczna

Niedokrwistość z

niedoboru żelaza

• Najczęstsza, 80% wszystkich

niedokrwistości

• ETIOLOGIA

– Niewystarczający dowóz Fe (oseski,

małe dzieci, wegetarianie)

– Upośledzone wchłanianie (po resekcji

żołądka, zespoły złego wchłaniania)

– Wzmożone zapotrzebowanie

(wzrastanie, ciąża, karmienie)

ETIOLOGIA

• Utrata w przebiegu krwawień (80% wszystkich

przypadków)

– Z przewodu pokarmowego (wrzody, krwotoczne

zapalenie żołądka, żylaki przełyku, nowotwory,

uchyłki jelit, żylaki odbytu)

– Krwawienia z z dróg rodnych u kobiet
– Utrata krwi z innych narządów (drogi moczowo-

płciowe, jama nosowo-gardłowe, płuca)

– Utrata krwi w przebiegu zabiegów operacyjnych lub

urazów

– W przypadku hemodializoterapii lub u krwiodawców
– Utrata spowodowana skazą krwotoczną

Objawy kliniczne

• Ze strony skóry i błon śluzowych

– Zaklęśnięcie płytki paznokciowej,

łamliwość włosów i paznokci, wysuszenie
skóry

– Zespół Plummera-Vinsona (towarzyszące

syderopenii atroficzne zmiany błon
śluzowych języka, gardła i przełyku,
powodujące dysfagię – ból i pieczenie przy
połykaniu)

– Zajady w kącikach ust

Objawy kliniczne

• Objawy ogólne

– Bladość skóry (objaw niepewny)
– Bladość błon śluzowych
– Osłabienie i duszność po obciążeniu
– Ewentualny szmer skurczowy nad

sercem

• Spowodowany turbulentnym przepływem

krwi o zmniejszonej lepkości

– Osłabienie koncentracji i bóle głowy

Badania laboratoryjne

• Okres przedutajony

– Zmniejszone stężenie ferrytyny w surowicy

• Utajony

– Dołącza się niedobór żelaza, zwiększa się

stężenie transferyny

• Jawny

– Stężenie Hb, hematokrytu i liczba erytrocytów

zmniejsza się

– Poikilocytoza
– Anizocytoza
– Mikrocytoza < 80 f

Niedokrwistości

megaloblastyczne

• Niedobór witaminy B12 lub kwasu

foliowego, który powoduje
zaburzenie syntezy DNA,
upośledzenie dojrzewania jąder
komórkowych, będące przyczyną
megaloblastów.

Etiologia niedoboru B12

• Niewystarczająca dieta (jarska)
• Niedobór czynnika Castle’a

– Stan po resekcji żołądka
– Niedokrwistość złośliwa (ch. Biermera)

• Zespoły złego wchłaniania
• Nadmierny rozwój bakterii
• Zwiększone zużycie

– Tasiemiec bruzdogłowy szeroki

Etiologia niedoboru kwasu

foliowego

• Braki w pożywieniu

– Alkoholicy
– Ludzie starsi

• Zwiększone zapotrzebowanie

– Hemoliza
– Ciąża

• Zespoły złego wchłaniania
• Leczenie antagonistami kw. Foliowego

– Metotreksat

Objawy niedokrwistości z

niedoboru wit.B12

• Zespół hematologiczny

– Zmęczenie, zmniejszenie wydolności, bladość

lub skóra koloru kawy z mlekiem

• Zespół żołądkowo-jelitowy

– Zanikowe, autoimmunologiczne zapalenie

żołądka typu A

• Zespół neurologiczny

– Zanikowe zmiany sznurów tylnych i drogi

piramidowej

– Ataksja rdzeniowa, niedowład spastyczny,

polineuropatia, parestezje, zaburzenia czucia

Objawy niedokrwistości z

niedoboru kw. foliowego

• Niedokrwistość megaloblastyczna

bez objawów neurologicznych

• Niedobór kw. foliowego u kobiet

ciężarnych zwiększa ryzyko
uszkodzenia układu nerwowego
płodu (bezmózgowie,wady cewy
nerwowej)

Niedokrwistość

hemolityczna

• Sierpowatokrwinkowość
- najczęstsza hemoglobiniopatia (20-40%

ludności Afryki tropikalnej)

- choroba autosomalna dominująca
- HbS – kwas glutaminowy zastąpiony

waliną w pozycji 6 łańcucha β globiny

- Wyst. skłonność do rozpadu

krwinek,przechodzenia w methemoglobinę

lub niezdolność do przenoszenia tlenu.

CHŁONIAKI ZŁOŚLIWE

• Pierwotne nowotwory węzłów

chłonnych

• Ziarnica złośliwa
• Chłoniaki nieziarnicze

– Wywodzą się z limfocytów B i T

zlokalizowanych w tkance chłonnej

– Przykładem może być szpiczak mnogi,

przewlekła białaczka limfatyczna

ZIARNICA ZŁOŚLIWA

• Choroba Hodgkina
• Histologiczną oznaką jest komórka

olbrzymia

• We wczesnym okresie dotyczy

węzłów chłonnych

• W okresie zaawansowania choroba

układowa

Ziarnica złośliwa

– klasyfikacja

histologiczna

• NS – nodular sclerosis (50%)

• MC – mixed cellularity (40%)

• LP – limphocyte predominance (5%)

• LD – limphocyte depletion

Objawy kliniczne

• Gorączka > 38 st.
• Poty nocne
• Utrata masy ciała
• Czasem zmniejszenie wydolności, swędzenie

skóry

• Węzły chłonne niebolesne, zbite w pakiety

(głównie bliskie tułowia, najczęściej karkowe)

• Powiększone węzły chłonne sródpiersia
• Ewentualnie powiększenie wątroby
• Podwyższone OB., może być niedokrwistość,

limfocytopenia, eozynofilia

SZPICZAK MNOGI

• Chłoniak nieziarniczy,

plazmocytowy, z rozsianymi,
wieloogniskowymi naciekamiszpiku.

• Klon uzłośliwionych komórek

plazmatycznych (kom. B)

• One tworzą monoklonalne Ig lub

tylko łańcuchy lekkie (najczęściej
Ig G)

KLINIKA

• Pojawienie się monoklonalnych Ig w

surowicy i/lub w moczu

• Ogniska komórek plazmatycznych w szpiku
• Ogniska osteolityczne w kościach lub

osteoporoza

– Czaszka, żebra, kręgi, kości miednicy, ud, ramion

• Objawy ogólne

– Utrata sił, masy ciała, stany podgorączkowe,

poty nocne, bóle kostne

BADANIA

LABORATORYJNE

• OB > 100mm/h
• Białkomocz z wydalaniem łańcuchów

lekkich (białko Bence’a-Jonesa)

• Wzrost białka całkowitego
• Zmiany w elektroforezie
• Hiperkalcemia!!!
• Niedokrwistość

PREZWLEKŁA

BIAŁACZKA

LIMFATYCZNA (CLL)

• Chłoniak nieziarniczy
• Autonomiczna akumulacja

limfocytów we krwi obwodowej,
węzłach chłonnych, w śledzionie,
szpiku

• Osoby w wieku starszym, częściej

mężczyźni

OBJAWY KLINICZNE CLL

• Często początkowo przebieg

bezobjawowy

– Czasem poty nocne, zmniejszenie wydolności

• Obrzmienie węzłów chłonnych
• Ewentualnie powiększenie śledziony,

wątroby

• Objawy skórne

– Świąd, wypryski, grzybice, herpes zoster

BIAŁACZKI

• Układowa, rozsiana i autonomiczna

proliferacja leukocytów jednej serii

• 3 obrazy kliniczne:

– Białaczka ostra limfatyczna (ALL), ostra

szpikowa (AML)

– Białaczka przewlekła szpikowa (CML)
– Białaczka przewlekła limfatyczna (CLL)

EPIDEMIOLOGIA

• ALL i AML najczęstsze
• ALL u dzieci
• AML u starszych

AML

•

Kilka podtypów

•

We krwi i szpiku znajdują się mało
zróżnicowane lub niezróżnicowane blasty

•

Typowy brak stadiów pośrednich
rozwojowych w granulocytopoezie (hiatus
leukemicus)

•

Mogą być zajęte narządy: szpik, śledziona,
wątroba, węzły chłonne, a w
zaawansowanych stadiach nerki, płuca,
mózg, opony.

OBJAWY KLINICZNE

OSTRYCH BIAŁACZEK

• Ogólne

– Osłabienie, gorączka, poty nocne

• Wskutek wyparcia prawidłowej

hematopoezy

– Podatność na zakażenia
– Niedokrwistość
– Krwawienia z małopłytkowości

• Inne

– Ewentualnie powiększenie węzłów chłonnych

CML

• Złośliwe zwyrodnienie

multipotencjalnych komórek pnia w
szpiku kostnym

• Granulocyty wytwarzane w nadmiarze

są sprawne czynnościowo, w
przeciwieństwie do niedojrzałych
komórek blastycznych w ostrej
białaczce

• Szczyt zachorowań wiek średni

Przewlekła białaczka

szpikowa

• Choroba nowotworowa układu

granulocytarnego związana z wzajemną

translokacją (9,22) i obecnościa hybrydowego

genu bcr/abl /Chromosom Philadelphia –Ph/

Ten hybrydowy onkogen koduje nieprawidłową

odmianę kinazy tyrozynowej biorącej udział w

kierowaniu podziałem,dojrzewaniem i

różnicowaniem komórek szpiku.

• Chorują przeważnie mężczyźni
(20-30rż)

CML – fazy

kliniczne

• Faza przewlekła – przebieg podstępny,

często wiele lat bez postępu

• Faza akceleracji – narastająca

leukocytoza, niedokrwistość,

małopłytkowość, splenomegalia

• Kryza blastyczna – przebiega podobnie

do AML i z reguły kończy się zgonem

CML – obraz

kliniczny

• Powolny początek, stan ogólny chorych

prawidłowy

• Osłabienie, chudnięcie, potliwość, stany

gorączkowe, uczucie pełności w jamie brzusznej

• Splenomegalia

• W miarę postępu:
nacieki w kościach, skórze, OUN

CZERWIENICA

PRAWDZIWA

• Choroba mieloproliferacyjna z

autonomiczną proliferacją
wszystkich trzech układów z
przewaga erytropoezy, co
prowadzi do hamowania
erytropoetyny

• 60 rż, M>K

OBJAWY

• Zaczerwienienie twarzy i kończyn
• Czasem sinica warg, świąd
• Zawroty i bóle głowy
• Szum w uszach, zmęczenie,

krwawienie z nosa, zaburzenia
widzenia, nadciśnienie

• Splenomegalia
• Zakrzepy żylne(zatory do płuc, mózgu)
• Skłonność do tworzenia owrzodzeń

żołądka i XII-cy.

SKAZY KRWOTOCZNE

• Patologiczna skłonność do

krwawień

• 3 rodzaje:

– Naczyniowe
– Płytkowe
– Osoczowe - koagulopatie

KOAGULOPATIE

• Z niedoborów

– Wrodzone

• Hemofilia
• Zespół von Willebranda

– Nabyte

• Niedobór wit. K

• Immunokoagulopatie

– Przeciwciała przeciwko czynnikom

• Ze zużycia

HEMOFILIE

• Hemofilia A – 85%

– Niedobór czynnika VIII A –
– Inaktywacja czynnika VIII A+
– Choroba von Willebranda –niedobór

czynnika vWf powoduje szybką
inaktywację w surowicy

Czynnika VIII.

• Hemofilia B – 15%-niedobór czynnika

IX

OBJAWY

• Krwawienia z pępowiny
• Krwawienia o dużej powierzchni, a nie

wybroczyny,krwawienia z ran, dróg

moczowych, przewodu

pokarmowego,śródczaszkowe.

• Krwawienia do mięśni-zaniki mięśni.
• Krwawienia do stawów (szczególnie do

kolanowych)-zniekształcenia,zniszczenia

stawów

• W hemofilii o lekkim przebiegu występują

ewentualnie krwawienia wtórne

MAŁOPŁYTKOWOŚĆ

• Najczęstsza przyczyna skaz

krwotocznych

• Etiologia:

– Zmniejszenie wytwarzania

• Wrodzone – z. Fanconiego
• Nabyte – uszkodzenie szpiku, nacieki

nowotworowe, zwłóknienie szpiku

– Zaburzenia dojrzewania megakariocytów

• Niedobór wit. B12 lub kwasu foliowego

MAŁOPŁYTKOWOŚĆ

• Etiologia:
-

Zmniejszone wytwarzanie płytek-

wrodzone i

nabyta/przewlekły

alkoholizm,w chłoniakach,szpiczaku

mnogim,polekowe

npLeukeran,Metotreksat,promieniowan

ie jonizujące

.

– Zwiększona przemiana obwodowa

•Przeciwciała przeciwko

trombocytom-hipersplenizm

•Immunotrombocytopenie

polekowe,poprzetoczeniowe,DIC.

OBJAWY

• Wybroczynowy typ krwawienia

–

krwawienia śluzówkowo-
skórne,wybroczyny na tułowiu,
kończynach,krwawienia z dróg
moczowych, rodnych,przewodu
pokarmowego, krwawienia
śródczaszkowe.

NACZYNIOWE SKAZY

KRWOTOCZNE

• Liczba płytek i czynniki krzepnięcia jest

prawidłowa

• Wrodzone

– Zespół Rendu-Oslera-defekt budowy ścian

naczyń

– Zespół Ehlersa-Danlosa-anomalia

okołonaczyniowego kolagenu(wylewy

podskórne, krw. z nosa,dziąseł,skłonność do

„pękania tętnic”

• Nabyte

– Po leczeniu KS lub w zespole Cushinga
– Niedobór wit.C
– Plamica starcza
– Napadowe krwiaki rąk i palców
– Plamica Schonleina-Henocha

Czynniki krzepnięcia

Numer

Nazwa

Numer

Nazwa

I

Fibrynogen

IX

Czynnik
Christmana
przeciwhemofilow
y B

II

Protrombina

X

Czynnik Stuarta -
Prowera

III

Tromboplastyna
tkankowa

XI

Czynnik
Rosenthala
przeciwhemofilow

y C

IV

Jony wapnia

XII

Czynnik

Hagemana

V

Proakceleryna

XIII

Fibrynaza
Kalikreinogen, cz.
Fletschera
Kininogen cz.

Fitzgeralda
Białko C
Białko S

VII

Prokonwertyna

VIII

Czynnik
przeciwhemofilow

y A

Układy krzepnięcia

• Wewnętrzny – aktywują go czynnik płytkowy 3 i

kolagen

• Zewnętrzny - aktywuje go tromboplastyna

tkankowa

• Aktywacja tych układów prowadzi do wytworzenia

trombiny przemieniającej fibrynogen w fibrynę i

utworzenia ostatecznego czopu hemostatycznego.

• Aktywacja czynników II, VII,IX i X, zachodzi

szybciej na powierzchni fosfolipidów

komórkowych niż w osoczu.

• Czynniki VIII i X są aktywowane przez trombinę

Hemofilie A i B

• Hemofilia A jest skazą krwotoczną spowodowaną niedoborem czynnika

VIII. Stanowi 85% skaz krwotocznych

• Hemofilia B spowodowaną niedoborem czynnika IX (10%).

• Objawy kliniczne zależą od stopnia niedoboru czynnika VIII lub IX we

krwi.

• Od wczesnego dzieciństwa pojawiają się samoistne lub występujące po

mikrourazach rozległe krwawe wylewy podśluzówkowe, podskórne,
domięśniowe, śród – i okołostawowe ( charakterystyczna cecha hemofilii ),
śródczaszkowe, z przewodu pokamowego, dróg moczowych oraz
uporczywe krwawienia zewnętrzne.

• W hemofilii występuje zjawisko opóźnionych uporczywych krwawień po

kilku – kilkunastu godzinach po urazie mimo powstania pierwotnego czopu
hemostatycznego

• Tworzenie czopu płytkowego jest prawidłowe, jednak brak czynnika VIII

lub IX uniemożliwia aktywację trombiny i przekształcenie fibrynogenu w
fibrynę.

Choroba von Willebranda

• Dziedziczona autosomalnie dominująco
• Jest wynikiem mutacji w genie kodującym vWF,

znajdującym się na końcu krótkiego ramienia
chromosomu 12

• Skaza spowodowana jest brakiem lub obecnością

nieprawidłowego czynnika vWF stanowiącego
fragment kompleksu z cz. VIII

• Cz. vWF pełni istotną rolę w procesie adhezji i

agregacji płytek. W kompleksie z cz. VIII chroni go
przed degradacją proteolityczną

• U chorych występują objawy skazy naczyniowo –

płytkowej oraz osoczowej; wybroczyny ( na skórze i
błonach śluzowych), krwiaki, krwawienia ( w obrębie
błon śluzowych, przewodu pokarmowego, dostawowe).

Zespół rozsianego wykrzepiania

śródnaczyniowego (DIC)

• Jest to zespół zaburzeń homeostazy określany

jako koagulopatia ze zużycia lub zespół
defibrynacji.

• Charakteryzuje się wewnątrznaczyniową

aktywacją procesu krzepnięcia i wtórnie
fibrynolizy. Jednoczesna aktywacja obu
układów prowadzi do zużycia czynników
krzepnięcia ( głównie fibrynogenu, cz. V i VIII )
oraz płytek i jest przyczyną skazy krwotocznej.

DIC

• Rozwija się w przebiegu procesów

chorobowych, w których dochodzi do:

- uwolnienia dużych ilości tromboplastyny

tkankowej i aktywacji procesu krzepnięcia

( np. powikłania położnicze, urazy tkankowe,

choroby nowotworowe),

- Uszkodzenia śródbłonka naczyń ( zakażenia

bakteryjne i wirusowe)

- Aktywacji procesu krzepnięcia przez

uwolnione enzymy proteolityczne ( oparzenia,

ukąszenia węży, ostre zapalenie trzustki )

DIC

• Objawy:

- skaza krwotoczna przebiegająca w postaci krwotoków

narządowych, wylewów podskórnych i podśluzówkowych

- Odkładanie się złogów włóknika w naczyniach

włosowatych i drobnych naczyniach tętniczych

prowadzące do niewydolności lub martwicy narządów

objętych mikrozakrzepami ( głównie nerek, płuc,

nadnerczy i wątroby )

- W ostrym przebiegu DIC dochodzi do nadmiernej

aktywacji fibrynolizy, nasilenia objawów krwotocznych,

uwolnienia w nadmiarze kinin osoczowych i obniżenia

ciśnienia krwi, co może być przyczyną wstrząsu.