nowości w diagnostyce i terapii

Diagnostyka laboratoryjna w hemostazie

Pod red. Prof. Jastrzębskiej

OINPHARMA Warszawa2009

Biblioteka diagnosty laboratoryjnego

MERCK Manual

Podręcznik diagnostyki i terapii, IIIwydanie polskie,

Elsevier, Urban&partner Wrocław 2006.

Czynniki krzepnięcia

• Czynnik I fibrynogen
• Czynnik II protrombina
• Czynnik III tromboplastyna tkankowa TF, cz.

tkankowy

• Czynnik IV jony wapnia
• Czynnik V proakcerelyna
• Czynnik VII prokonwertyna
• Czynnik VIII antyhemofilowy (kofaktor

aktywacji X)

• Czynnik IX przeciwhemofilowy B, czynnik

Christmas

• Czynnik X Stuarta -Prowera
• Czynnik XI przeciwhemofilowy C
• Czynnik XII czynnik kontaktu (Hagemana)

start u.wewnątrzpochodnego

• Czynnik XIII stabilizujący fibrynę,

fibrynoligaza, Laki-Lorand

Kompleks białka C i S tworzy tzw.

aktywowane białko C (ang.:

Activated Protein C; APC). Inicjatorem procesu aktywacji
jest trombina (T), która łączy się z glikoproteiną śródbłonka
–

trombomoduliną

(TM).

Dopiero

kompleks

trombina/trombomodulina uczynnia białko C

APC jest “języczkiem u wagi” między układem krzepnięcia i

fibrynolizy.  APC  unieczynnia  czynniki  Va  i  VIIIa  (hamowanie
krzepnięcia),  natomiast  aktywuje  fibrynolizę  poprzez
nasilenie  wytwarzania  plazminy  drogą  unieczynniania
inhibitora aktywatorów plazminogenu (PAI-1)

ocena układu osoczowego:

• PT

• APTT

• TT

• czas reptylazowy

(niezależny od heparyny/hirudyny)

• KCT

• czas diluted Russel Viper Venom Time

(aktywacja IX, X)

• czas batroxobinowy (Bothrops atrox)

(fibrynopeptyd A)

• czas ekarynowy ECT (Echis carinatus

ThrmeizoThr, hirudin anticoag. in HIT)

ocena markerów aktywacji:

• fragmenty protrombiny 1+2 (F 1+2)

• kompleksy trombina - antytrombina III

(TAT)

• monomery fibryny

• fibrynopeptydy A i B

• D-dimery

ocena poszczególnych
czynników
krzepnięcia:

• aktywność

• stężenie

inhibitory układu osoczowego:

• antytrombina III

• białko C

• białko S

• inhibitory patologiczne

układ osoczowy

testy koagulologiczne

ocena płytek:

• ilość

• objętość

• PDW (wskaźnik anizocytozy płytek)

ocena czynników płytkowych:

• czynnik płytkowy 3 (PF3)

• czynnik płytkowy 4 (PF4)

• -tromboglobulina

funkcja płytek:

• czas krwawienia

• retencja (adhezja)

• agregacja

• stopień retrakcji skrzepu

ocena globalna

• globalna aktywność fibrynolityczna

• czas lizy euglobulin

• czas trombinowy

• czas reptylazowy (batroxobinowy)

• pojemność fibrynolityczna po stazie żylnej

ocena poszczególnych czynników
fibrynolizy:

• plazminogen

• t-PA

markery fibrynolizy:

• kompleksy plazmina-a2-antyplazmina (PAP)

• produkty degradacji fibrynogenu i fibryny

inhibitory fibrynolizy:

• a2-antyplazmina

• inhibitor aktywatorów plazmiinogenu (PAI)

• C1-inhibitor

płytki

fibrynoliza

testy koagulologiczne

wspólna nazwa grupy produktów degradacji fibryny połączonych
wiązaniem kowalencyjnym przez cz. XIIIa

D-dimery

nieprawidłowe wyniki D-dimerów stwierdza się w:

• zakrzepicy żył głębokich

• DIC

• zakrzepicy tętniczej

• zatorowości płucnej

ponadto monitorowanie D-dimerów stosuje się w:

• terapii trombolitycznej

• nowotworach (rak jajnika)

• powikłanym zawale serca

• choroby nerek

testy koagulologiczne

Pochodne

dihydroksykumaryny

(np.

warfaryna

acenokumarol) lub fenylinandionu, które wchodzą w skład
antykoagulantów doustnych, są antymetabolitami
witaminy K.

Podczas leczenia tymi środkami białko C, białko S oraz

czynniki II, VII, IX, X nie ulegają obróbce
posttranslacyjnej

(czyli

gamma-karboksylacji

końcowych reszt glutaminowych) w wątrobie i tym
samym nie wykazują normalnej aktywności w hemostazie
(mimo, że mierzone jako antygeny mogą wykazywać swój
prawidłowy poziom w osoczu).

Najprostszym i najczęściej stosowanym oznaczeniem w

kontroli leczenia antykoagulantami doustnymi jest czas
protrombinowy (PT) i jego pochodne współczynniki.

• historycznie najbardziej wiarygodny i najczęściej używany

test kliniczny monitorujący leczenie antykoagulantami

ograniczenia:
– duża ilość odczynników do jego wykonywania na rynku o

różnej czułości na zmniejszone ilości czynników krzepnięcia
zależnych od wit. K

– aktualna koncepcja leczenia przeciwkrzepliwego mówi o

niskiej jego “intensywności”

– powyższe problemy rozwiązane przy pomocy zastosowania

INR (International Normalized Ratio)

monitorowanie leczenia antykoagulantami doustnymi

testy koagulologiczne

czas protrombinowy PT

J Clin Path 1985; 38:133-134; WHO Tech Rep

Ser. #687 983.

• matematyczna “korekta” współczynnika

protrombinowego do różnic w czułości poszczególnych
tromboplastyn

• jest oparty na tromboplastynach refeeerencyjnych o

ustalonej czułości i zastosowaniu

• INR jest współczynnikiem protrombinowym, który

uzyskanoby stosując referencyjną tromboplastynę

• pozwala na standaryzację wyników pomiędzy

laboratoriami oraz pozwala na porównanie
współczynników protrombinowych

monitorowanie leczenia antykoagulantami doustnymi

testy koagulologiczne

INR

(

)

PT pacjenta (s)

średni normalny PT (s)

INR =

ISI

INR = International
Normalized Ratio

ISI = International

Sensitivity Index

monitorowanie leczenia antykoagulantami doustnymi

testy koagulologiczne

INR

monitorowanie leczenia heparyną

testy koagulologiczne

dostępne metody monitorowania
1. testy niespecyficzne
•  APTT
•  TT
•  ACT

2. oznaczenie specyficznego

hamowanie aktywności IIa oraz Xa

• chronometryczne (aktywność koagulacyjna)
• amidolityczne (aktywność enzymatyczna)

Heparyna to kofaktor jednego z najważniejszych naturalnych

inhibitorów kaskady krzepnięcia – antytrombiny (AT).
Najpowszechniej stosowanym sposobem monitorowania leczenia
heparyną niefrakcjonowaną jest oznaczanie czasu częściowej
tromboplastyny

aktywacji

(aPTT)

(jeśli

użytym

aktywatorem krzepnięcia jest kaolin, to określa się go czasem
kaolinowo-kefalinowym)

Heparyny frakcjonowane
Są to cząsteczki o średniej masie 3200-6500. Skrócenie

łańcucha  polisacharydowego  (zwłaszcza  poniżej  18  reszt
cukrowcowych)  powoduje  większe  powinowactwo  tych  heparyn
do  cz.  Xa,  natomiast  znacznie  mniejsze  działanie  inaktywujące
trombinę (cz IIa) (brak sekwencji pentasacharydowej – kofaktora
AT ). Stąd nie można monitorować działania tych leków za
pomocą  aPTT,  a  zmiany  aPTT,  TT  czy  czasu  krzepnięcia
występują  dopiero  przy  bardzo  wysokich  stężeniach  heparyn
frakcjonowanych we krwi.

monitorowanie leczenia heparyną

testy koagulologiczne

ACT

(activated clotting time)
czas krzepnięcia po aktywacji

czas krzepnięcia krwi pełnej w probówce zawierającej celit bądź związki
metali dwuwartościowych (aktywator czynnika XII) w temperaturze 37C.

zastosowanie:
 kardiologia interwencyjna
zwłaszcza przy zastosowaniu inhibitorów
Gp IIb/IIIa (abciximab)
 operacje z krążeniem pozaustrojowym
 dializa
 afereza
 neutralizacja działania heparyny
protaminą

norma < 120 s
zakres terapeutyczny ok.
300 s

zalety:
 szybkość i prostota wykonania
 standaryzacja

terapia przeciwzakrzepowa

inhibitory glikoproteiny IIb/IIIa

przeciwciała:
abciximab

chimera Fab c7E3 hamująca specyficznie płytkowy receptor sekwencji

RGD obecnej na fibrynogenie (łańcuch A i ), vWF, fibronektynie

zastosowanie kliniczne:
udowodnione zmniejszenie powikłań i śmiertelności
po interwencjach endowaskularnych w kardiologii (badania EPIC)

analogi peptydowe i nie-peptydowe RGD:
eptifibatide

heptapeptyd o mniejszym powinowactwie do GpIIb/IIIa od abciximabu

tirofiban

analogi niepeptydowe o krótszym okresie półtrwania

xemilofiban
orofiban

zastosowanie kliniczne:
udowodnione zmniejszenie powikłań i śmiertelności w niestabilnej dusznicy bolesnej
bez konieczności interwencji (badania PRISM, PURSUIT)
brak efektu w PTCA, zwiększenie śmiertelności w grupie badanej (badania EXCITE, OPUS)

Document Outline