3.06.21

1

Przedprodowy

nadzór nad

płodem , badanie

biofizyczne i

hormonalne.

Dr hab. n. med. Jerzy Sikora

3.06.21

2

Badania Biofizyczne

1

. Ultrasonografia

a) Profil Biofizyczny Plodu

b) Ocena przepływu metodą Dopplera
c) Ultrasonogrficzna diagnostyka wad i zaburzeń rozwojowych

płodu

d) Echokardiografia

płodowa

2. Kardiotokografia

a) Analiza zapisów NST

b) Półilościowa ocena czynności serca płodu
c) Ciążowe testy czynnościowe
d) Kardiotokografia wspomagana komputerowo
d) Systemy wspomaganej komputerowo analizy

kardiotokograficznej

f) Elektrokardiografia płodowa
g) Aktotokografia

3.06.21

3

Biofizyczny profil płodu

DEFINICJA : FBP jest dokonywaną jednoczasowo oceną ultrasonograficzną i

kardiotokograficzną wewnątrzmacicznego stanu płodu. Analizuje się pięć
parametrów,w czasie 30 minutowej analizy ,których obecność odznacza się
dwoma punktami. Maksymalna ocena 10 punktów.

1.RUCHY ODDECHOWE– 60 –sekundowa obserwacja – 2 pkt ; brak tego

parametru -0 pkt.

2.RUCHY DUŻE PŁODU– 3 ruchy płodu – 2 pkt ; mniejsza ilość ruchów – 0

pkt.

3.NAPIĘCIE MIĘŚNIOWE : 1 epizod wyprostu i następowego przygięcia

kończyny -2 pkt; 1 epizod zgięcia i wyprostu kręgosłupa – 2 pkt ; 1 epizod
przygięcia i odgięcia głowy – 2pkt. Brak opisywanych epizodów – O pkt.

4.PŁYN OWODNIOWY :kieszonka wód płodowych > od 2 cm lub 2 cm – 2 pkt ,

ponżej 2 cm –O pkt. ; AFI powyżej 5cm lub 5cm - 2pkt , poniżej 5cm – 0
pkt.

5.NST : Minimum 2 akceleracje o czasie trwania 15 sek i amplitudzie 15bpm – 2

pkt, brak akcleracji lub obecność 1 akceleracji – O pkt.

3.06.21

4

Profil Biofizyczny

-Interpretacja

Uproszczona interpretacja BPP wg Manninga:

1.Wyniki FBP ; 10)10 lub 8)10 -postępowanie

zachowawcze , brak wskazań płodowych
2.Wynik FBP : 6)10; przy prawidłowym AFI - >36

hbd – poród , <36hbd – powtórzyć BPP- po 24

godzinach, FBP :6)10 prz nieprawidłowym AFI

->34hbd- poród ,< 34hbd powtórzyć po 24

godzinach
3.Wyniki FBF 2)10 i 4)10 jeśli wiek ciążowy

powyżej 26 hbd - poród

3.06.21

5

Ocena Przepływu

Metodą Dopplera I

1.Techniki dopplerowskie stosowane obecnie w ultrasonografach:
-continous wave Doppler – sonda emituje falę w sposób ciagły, odbiornik jest osobno
-pulsed wave Doppler – sonda emituje i odbiera falę w obszarze zwanym „bramką..”
-colour Doppler – sonda potrafi ocenić składowe częstotliwości fali oraz kierunek fali

( czerwony kolor – do głowicy, niebieski kolor od głowicy)

- power doppler – sonda potrafi ocenić pojedyńczą amplitudę fali w postaci wiązki energii .
2. Parametry oceniane techniką dopplerowską :
a) kształt fali – prawidlowy wykazuje szczytową prędkość w fazie skurczu i

najmniejszą wielkość przepływu w fazie rozkurczu.

b) Indeksy ; pulsacji (PI) , oporu (RI) oraz wskażnik skurczowo –rozkurczowy (S/D).
3. Wykorzystanie w diagnostyce :
a) krążenia płodowo- łożyskowego ( t. pępowinowa)
b) krążenia maciczno- łożyskowego ( tt. maciczne, tt. łukowate,tt. spiralne)
c) krążenia mózgowego płodu( tt .przednie i tylne mózgu , t.środkowa

mózgu)

d) płodowego krażenia obwodowego ( tt. Nerkowe, watrobowe, krezkowe)

3.06.21

6

Ocena Przepływu

Metodą Dopplera II

Zastosowanie kliniczne:

1.Brak przepływu w fazie rozkurczu ,przpływ odwrócony ( revers flow) oraz karbowany

kształt fali tętna przy końcu fazy skurczu są objawami niedotlenienia płodu.

2.Każde przebadane naczynie ma charakterystyczny kształt fali dlatego ocena

jakościowa przepływu jest bardziej miarodajna niż ilościowa.

3.Podcza prawidłowej ciąży rośnie przepływ w fazie rozkurczu , brak wzrastania tego

parametru może świadczyć o IUGR oraz patologiach łożyska.

4.Prędkość przepływu krwi przez żyłę pępkową zwiększa się przy krwawienich z macicy

i niedokrwistościach płodowych na podłożu immunologicznym( izoimmunizacja).

5.Przepływ krwi przez aortę płodu zmniejsza się w IUGR.
6.Badanie dopplerowskie pozwala rozpoznać niemiarowości pracy serca płodu.
7.Barwny przepływ w metodzie Dopplera pozwala na diagnostykę krwotoku

pozałożyskowego , naczyniaka kosmóki ,zespołów podkradania i pętli

pępowinowych.

8.Ocena wad serca płodu i przecieków wewnątrzsercowych.
9. Diagnostyka agenezji nerek – obrazowanie tt.nerkowych .
10.Koło Willisa w mózgu płodu – zwiększony przepływ w fazie rozkurczu koreluje z IUGR.

3.06.21

7

Ultrasonograficzna

diagostyka wad płodu.

1.Układ nerowy- wodogłowie diagnozowane po 18 hbd – ocenia się stosunek szerokości

komór bocznych do długości całej półkuli( wartości powyzej 50 % decydują o

rozpoznaniu), bezmózgowie, małogłowie ,zwyrodnienie torbielowate mózgu , podział

niedokonany przodomózgowia,Zespól Dandy Walkera, przepukliny mózgowe i

rdzeniowo – oponowe.

2.Nieprawidlowości klatki piersiowej i brzucha płodu – dysplazja kostna, osteogenesis

imperfecta( peknięcie żeber) , przepuklina przeponowa, atrezja przełyku

niedrożność jelit, wrodzone wytrzewienie

3.Nieprawidłowości układu moczo- płciowego – zwyrodnienie wielotorbielowate nerek,

agenezja i dysplazja nerek niedrożności miedniczkowo – moczowodowe i cewkowe.

4.Diagnostyka ultrasonograficzna dla niektórych chromosomalnych wad płodu: zespól

Dowana( trisomia 21) , zespół Edwardsa ( trisomia 18) , zespół Patau ( trisomia 13)

5. Ocena echa i grubości łożyska w niektórych patologiach zwiazanych z ciażą , grubość

łożyska powyżej 4 cm występuje w : cukrzycy u matki, kile, chorobie hemolitycznej ,

nieimmunologicznym obrzeku u płodów i innych wadach wrodzonych.

6.Metody zabiegowe z zastosowaniem USG stosowane w terapii wad płodu; odbarczanie

wielowodzia, amnioinfuzja, transfuzha krwi lub albumin do płodu ,zakładanie

shuntów w przypadkach uropatii oraz narastania płynu w komorach mózgu,

zamykanie anastamoz naczyniowych w zespołach przetoczenia.

-

3.06.21

8

Echokardiografia

płodowa I

1.Techniki prezentacji: - 2D ( dwuwymiarowa)
- 2 DD ( dwuwymiarowa z pulsacyjną oraz ciągłą

ultrasonografią

dopplerowską)
- 2 DD + K( dwuwymiarowa z barwną ultrasonografią

dopplerowską )

- M- mode
2. Badanie standardowe obejmuje ocenę:
- budowę czterech jam serca wraz z aparatem zastawkowym
- ocena wielkości serca wraz z ustaleniem stosunku echa
powierzchni serca do powierzchni klatki piersiowej
- rytmu serca
- połączeń komorowo tętniczych
- grubości przegrody międzykomorowej oraz wielkości światła

komór

- przepływów międzysercowych i w dużych naczyniach
3.Najczęściej rozpoznawane wady serca to : hipoplazję lewego serca, ubytek

przedsionkowo- komorowy,wspólny przedsionek, zwężenie lub atrezja zastawki

dwudzielnej anomalie zastawki trójdzielnej , podwójny odpływ z lewej komory,

koarktacja aorty,wspólny pień t.

3.06.21

9

Echokardiografia

płodowa II

Wskazania do wykonania płodowej echokardiografii wg M. Respondek Liberskiej
PŁODOWE:
- nieprawidłowy obraz jam serca płodu i nieprawidłowy rytm serca
- obrzęk płodu i inne wady strukturalne
- IUGR
- Kardiomegalia płodowa
- Terapia porodu przedwczesnego indometacyną
- ciąża wielopłodowa z podejrzeniem zespołu przetoczenia.
MATCZYNE :
- cukrzyca
- choroby układowe
- padaczka
- choroby krążenia
- ekspozycja na choroby wirusowe
- wiek matki powyżej 35 lat
RODZINNE: - wady serca w rodzinie lub zaburzenia chromosomalne w rodzinie

3.06.21

10

Badania hormonalne I

1.GONADOTROPINA KOSMÓWKOWA (HCG) – jest produktem trofoblastu składa

się z 2 podjednostek z których beta jest swoista .

Znaczenie: - rozpoznawanie ciąży ( w 8 dni od zapłodnienia beta HCG-

radioimmuno.)

- prawidłowy roz wój ciąży ( podwojenie co 2- 3 dni i plateau w 80

dniu)

- niskie stężenia B- HCG świadczą o poronieniu lub ciąży ektopowej
- wysokie steżenia B- HCG o ciąży wielopłodowej lub npl trofoblastu
2. ESTRIOL - stanowi 90% estrogenów wytwarzanych w ciąży . Jego złozona synteza

integruje kolejne przemiany metaboliczne zachodzące w organizmie matki, płodu
i w łożysku. Wartości oznaczeń w moczu narastają od 2 trymestru ciąży do
poziomu maksymalnego około 25- 30 mg )dobę w terminie ciąży.

- BRAK LUB NISKIE STĘŻENIE występują:
a) Obumarcie płodu i bezmózgowie u płodu
b) wrodzony niedorozwój nadnerczy lub niedobór sulfatazy łożyskowej
- SPADEK SYNTEZY LUB BRAK NARASTANIA występują :
a) PIH, stan przedrzucawkowy , rzucawka
b) IUGR
c) choroby nerek u matki

3.06.21

11

Badania hormonalne II

ALFA- FETOPROTEINA ( AFP )

-

jest białkiem produkowanym przez

wątrobę i przewód pokarmowy płodu i pełni funkcję
immunoregulacyjną .
- szczytowa wartość we krwi płodu; 2-3mg)ml w 15hbd.
- szczytowa wartość w płynie owodniowym: 3-8ng)ml w
15hbd.
- szczytowa wartość we krwi matki: 25ng)ml w 32hbd.
( MSAFP)
MSAFP – poziom AFP w matczynej surowicy określany jest przez
oznaczenie wielokrotności mediany (MOM – multiples of median),
umożliwia to porównanie standardów pochodzących z różnych
pracowni.
Znaczenie: Pomiar stężenia AFP w surowicy jest testem
przesiewowym w kierunku wad cewy nerwowej lub inych wad
wrodzonych .Wartości :

> 2,5 MOM (ciąża pojedyńcza) i > 3,5 MOM (ciąża

mnoga)

Są wskazaniem do badania USG i ewentualnej amniocentezy.

3.06.21

12

Badania hormonalne III

Podwyższenie poziomu AFP odnotowywuje się w:

1.

Przepuklinie mózgowej ( encephalocoele)

2.

Wodogłowiu

3.

Atrezji przełyku

4.

Tetralogii Fallota

5.

Wrodzonym zespole nerczycowym

6.

Zespole Turnera

7.

Torbieli limfatycznej ( hygroma cysticum)

8.

Rozszczepie ściany żołądka( gastroschisis)

9.

IUGR

10.

W ciążach obumarłych

11.

W porodach przedwczesnych zagrażających

3.06.21

13

Test Potrójny

Oznacza się 3 elementy w surowicy matki :

1.

1.Podjednostka beta ludzkiej gonadotropiny
kosmókowej

2.

2.Estriol nie związany

3.

3.MSAFP

Skrining aneuploidii ( głównie trisomii 21) jest

dodatni gdy :

1.Poziom MSAFP jest niski ( MOM rzędu 0,4 i

niższe)

2.Niskie poziomy stężeń estriolu .
3.Około dwukrotne podwyższenie beta- HCG.

3.06.21

14

Analiza testu NST

Test reaktywny:

-

-W 30 minutowym zapisie czynności serca płodu obserwuje się co najmniej 2

akceleracje o amplitudzie przynajmniej 15 uderzeń / minutę , trwające co
najmniej 15 sekund , towarzyszące ruchom płodu.

-

Test nieraktywny :

-Brak akceleracji oraz zmiejszona zmienność krótkoterminowa w trwającym 60
minut zapisie.

Test watpliwy

:

-Mniej niż dwie akceleracje lub akceleracje o nieprawidłowym czasie trwania i
amplitudzie Taki wynik testu jest wskazaniem do jego powtórzenia w ciągu 24
godzin

3.06.21

15

Półilościowa ocena czynności serca

płodu wg FIGO

Prawidłowy

Podejrzany

Patologiczny

Linia

podstawowa

( bpm)

110- 150

100-110 lub 150-
170

<100 lub >
170

Zmieność

5-25

5-10>40min lub

>25

<5>40min lub

rytm sinusoidalny

Akceleracje( /

10min)

>2

brak > 40min

brak

Deceleracje

brak

sporadyczne

powtarząjace się
lub pózne

3.06.21

16

Inne systemy

oceniające FHR

Kolejne bardziej rozbudowane klasyfikacje opisowe
wyróżniają cztery typy kardiotokogramów :

-

- optymalny

-

- suboptymalny

-

- deceleracyjny

-

- terminalny

-

RODZAJE :

-

- Skala punktowa oceny kardiotokogramu wg Fishera

-

- System predykcyjny wg Hona

-

- Punktowa ocena kardiotogramów wg Krebsa

-

- Punktowa ocena 30 minutowego zapisu FHR

Hammachera

3.06.21

17

Ciążowe Testy

Czynnościowe I

-Test skurczowy (CST)

–

polega na obserwacji

zachowania się FHR

po skurczach macicy indukowanych endogenną oksytocyną
wydzielaną w wyniku ucisku na brodawki sutkowe lub po dożylnym
podaniu oksytocyny we wlewie kroplowym.
Ocena kliniczna :

TEST

NEGATYWNY-

brak decelarcji FHR w czasie skurczów

macicy , prawidłowa zmienność czynności serca płodu , obecne
akceleracje po ruchach płodu

TEST

POZYTYWNY

-

po większości skurczów macicy (> 50%) ,

obserwuje się

obecność póżnych deceleracji

TEST

WĄTPLIWY –

po mniej niż 50% skurczów macicy

występują póżne deceleracje

HIPERSTYMULACJA-

skurcze macicy występują częściej niż co

2 min.lub ( i ) trwają

> 90 sek

.

TEST NIEUDANY

– nie uzyskano skurczy macicy lub zapis

nieczytelny

3.06.21

18

Ciążowe Testy

Czynnościowe II

-

-Kardiotokograficzny , dynamiczny test skurczowy (DCT) - polega
na porównaniu krzywych KTG – przed i po wywołaniu skurczów macicy.

-

-Test tlenowy – polega na poszukiwaniu deceleracji w NTK , podczas
gdy ciężarna oddychała powietrzem o zmniejszonej 15% zawartości
tlenu .

-

-Test wysiłkowy- wykazano , iż zwiększona aktywność fizyczna
ciężarnej prowadzi zmniejszenia macicznego przepływu krwi ,w
konskwencji do upośledzenie maciczno łożyskowego transportu tlenu.

-

- Test atropinowy – ocena stopnia nasilenia tachykardii płodowej po
dożylnym podaniu atropiny.(stopień przepuszczalności łożyska dla
atropiny)

-

- Test z Beta- mimetykami- ocena nasilenia tachykardii płodowej po
dożylnym podaniu ( Partusisten, Orcyprenalina, Izoksupryna), badano
czas i stopień nasilenia objawów co pośredni miało świadczyć o stopniu
wydolności łożyska podobnie jak w teście atropinowym.

3.06.21

19

Kardiotokografia

wspomagana

komputerowo I

Niezadawalajace wyniki predykcyjne testu

niestresowego (NST),,jego niska czułość i pozytywna
wartość prognostycza ,stanowiły bodziec do podjęcia
badań nad stworzeniem systemów z cyfrową
wspomaganą komputerowo analizą
kardiotokogramów .

Przed cyfrową analizą sygnału kardiotokograficznego

postawiono następujące zadania :

1. Ocenę ilościową wszystkich uzyskanych

parametrów

2. Redukcję danych do wskażników posiadających

wymowę prognostyczną.

3. Opracowanie odpowiednich form graficznych i

tekstu.

3.06.21

20

Kardiotokografia

wspomagana

komputerowo II

Każdy nowoczesny system oparty na analizie komputerowej dokonuje

analizy kardiotokogramów w następującym zakresie :

1.

1. Wyznacza linię podstawową częstości serca płodu

2.

2. Rozpoznaje bradykardię i tachykardię z rozróżnieniem na ciężką i
umiarkowaną

3.

3. Wykrywa akceleracje i deceleracje oraz dokonuje pomiaru i
amplitudy i powierzchni oraz czasu trwania

4.

4. Dokonuje identyfikacji skurczów macicy z podaniem ich
parametrów

5.

5. Obserwuje aktywność ruchową z pomiarem częśtości ruchów

6.

6. Określa wzajemne relacje między deceleracjami a aktywnością
skurczową macicy oraz akceleracjami i ruchami płodu

7.

7. Ocenia zmienność serca płodu długo i krótkoterminową

8.

8. Wylicza czas trwania okresów wysokiej i niskiej zmienności

9.

9. Wyznacza procentowy udział w zapisie poszczególnych typów
oscylacji

10. Redukuje ilość wątpliwych akceleracji i deceleracji

3.06.21

21

Systemy wspomaganej

komputerowo analizy

kardiotokograficznej

Oxford Sonicaid 8000
MONAKO (IT i AM)
Hewlett- Packard M1370A
Hewlett – Packard 80235A

SYSTEMY MONITOROWANIA I NADZORU
OKOŁOPORODOWEGO :
MONAKO( IT i AM)
AXIS( Oxford i Sonicaid)
Trace Vue( Hewlett- Packard)

3.06.21

22

Elektrokardiografia

płodowa

Rejestracja sygnału EKG:

BEZPOŚREDNIA-śródporodowo z elektrod mocowanych
śródskórnie z części przodującej ( interferncje z elektrolitami
płynu owodniowego).

POŚREDNIA – do nadzoru przedporodowego z zewnętrznych
elektrod montowanych na powłokach brzusznych ( interferencje
z potencjałami mięśni brzucha , tułowia, macicy i QRS
matki).Obecnie ponownie w kręgu zainteresowania badaczy ze
względu na postęp technologiczny związany z technikami
mikroprocesowego przetwarzania sygnałów bioelektrycznych, a
zwłaszcza przekształcania sygnału analogowego na cyfrowy z
użyciem komputera PC , odpowiednich filtrów sygnału i
oprogramowania.

3.06.21

23

Aktotokografia

AKTOKARDIOGRAFY- kardiotokografy umożliwiające
dodatkowo ocenę chwilowej aktywności ruchowej
płodu.
AKTOGRAM- graficzny wykres aktywności ruchowej
płodu wykorzystujacy efekt Dopplera poprzez tor
ultradżwiękowy o częstotliwościach odpowiadających
ruchom płodu , nieco niższych od częstotliwości
odpowiadających akcji serca płodu.
AKTOGRAM BINARNY- liniowy aktogram informujący
jedynie o obecności ruchu i czasie jego
trwania( Hewlett- Packard seria 50)
AKTOGRAM CIĄGŁY- aktogram prezntujacy pełne
spectrum ruchu wraz z jego amplitudą (np. MT- 430
TOITU)