KARDIOTOKOGRAFICZNY NADZÓR
KARDIOTOKOGRAFICZNY NADZÓR
NAD DOBROSTANEM PŁODU.
NAD DOBROSTANEM PŁODU.
Definicja
Definicja
Metoda powstała z połączenia kardiografii
Metoda powstała z połączenia kardiografii
płodowej z istniejącą już wcześniej
płodowej z istniejącą już wcześniej
tokografią została nazwana
tokografią została nazwana
kardiotokografią (KTG).
kardiotokografią (KTG).
Dla prawidłowego zrozumienia i
Dla prawidłowego zrozumienia i
interpretacji zapisu czynności serca płodu
interpretacji zapisu czynności serca płodu
niezbędna jest jednoczesna ocena
niezbędna jest jednoczesna ocena
czynności skurczowej macicy, dlatego
czynności skurczowej macicy, dlatego
kardiotokografia przynosi więcej
kardiotokografia przynosi więcej
informacji klinicznych niż prosta suma jej
informacji klinicznych niż prosta suma jej
składowych.
składowych.
Podstawowe mianownictwo
Podstawowe mianownictwo
kardiotokograficzne.
kardiotokograficzne.
Kardiografia płodowa polega na dokładnym
Kardiografia płodowa polega na dokładnym
pomiarze czasu trwania kolejnych cykli pracy
pomiarze czasu trwania kolejnych cykli pracy
serca (Tn) wyrażonego w milisekundach.
serca (Tn) wyrażonego w milisekundach.
Wszystkie stosowane monitory płodowe
Wszystkie stosowane monitory płodowe
przeliczają czas „od uderzenia do uderzenia
przeliczają czas „od uderzenia do uderzenia
serca" wyrażony w milisekundach na częstość
serca" wyrażony w milisekundach na częstość
uderzeń serca wyrażoną w uderzeniach na minutę
uderzeń serca wyrażoną w uderzeniach na minutę
(czyli w ciągu 60 000 milisekund) według wzoru:
(czyli w ciągu 60 000 milisekund) według wzoru:
FHR, = 60 000/T. [(ms x min-')/ms] = 60
FHR, = 60 000/T. [(ms x min-')/ms] = 60
000/T„ [min-']
000/T„ [min-']
Podstawowa częstość uderzeń
Podstawowa częstość uderzeń
serca płodu
serca płodu
została określona jako średnia częstość uderzeń serca płodu w czasie 5-10
została określona jako średnia częstość uderzeń serca płodu w czasie 5-10
minut utrzymywania się stabilnego rytmu czynności serca, tzn. z
minut utrzymywania się stabilnego rytmu czynności serca, tzn. z
wyłączeniem okresowych wyraźnych akceleracji (przyspieszeń) i
wyłączeniem okresowych wyraźnych akceleracji (przyspieszeń) i
deceleracji (zwolnień) czystości uderzeń serca. Jej graficznym
deceleracji (zwolnień) czystości uderzeń serca. Jej graficznym
odzwierciedleniem jest linia podstawowa, przedstawiana na schematach
odzwierciedleniem jest linia podstawowa, przedstawiana na schematach
jako linia pozioma (ryc.). Stan prawidłowej częstości podstawowej określa
jako linia pozioma (ryc.). Stan prawidłowej częstości podstawowej określa
się jako normokardię, nieprawidłowo wysokiej częstości jako tachykardię,
się jako normokardię, nieprawidłowo wysokiej częstości jako tachykardię,
a nieprawidłowo niskiej jako bradykardię.
a nieprawidłowo niskiej jako bradykardię.
Zmienność częstości uderzeń
Zmienność częstości uderzeń
serca płodu.
serca płodu.
W warunkach fizjologicznych czas trwania kolejnych cykli
W warunkach fizjologicznych czas trwania kolejnych cykli
pracy serca podlega niewielkim zmianom. Jest to tzw.
pracy serca podlega niewielkim zmianom. Jest to tzw.
zmienność krótkoterminowa, a jej miarą są różnice między
zmienność krótkoterminowa, a jej miarą są różnice między
czasem trwania kolejnych (następujących bezpośrednio po
czasem trwania kolejnych (następujących bezpośrednio po
sobie) cykli pracy serca (ryc.).
sobie) cykli pracy serca (ryc.).
Te krótkotrwałe zmiany wykazują zwykle trend
Te krótkotrwałe zmiany wykazują zwykle trend
(kierunek) rosnący lub malejący częstości
(kierunek) rosnący lub malejący częstości
uderzeń serca. Na skutek pewnej okresowości w
uderzeń serca. Na skutek pewnej okresowości w
zmianach trendu, występujących zwykle co
zmianach trendu, występujących zwykle co
kilkanaście sekund, chwilowe wartości częstości
kilkanaście sekund, chwilowe wartości częstości
uderzeń serca wahają się (oscylują) wokół
uderzeń serca wahają się (oscylują) wokół
wartości średniej (częstości podstawowej).
wartości średniej (częstości podstawowej).
Wahania te (oscylacje) nazywane są
Wahania te (oscylacje) nazywane są
zmiennością długoterminową, przy czym cykl
zmiennością długoterminową, przy czym cykl
zmian trwa krócej niż minutę. Zmienność
zmian trwa krócej niż minutę. Zmienność
długoterminowa charakteryzuje się
długoterminowa charakteryzuje się
częstotliwością i amplitudą. Występują duże
częstotliwością i amplitudą. Występują duże
trudności w precyzyjnej ocenie częstotliwości
trudności w precyzyjnej ocenie częstotliwości
zmienności długoterminowej (oscylacji) i
zmienności długoterminowej (oscylacji) i
dlatego zwykle ocenia się tylko jej amplitudę.
dlatego zwykle ocenia się tylko jej amplitudę.
Akceleracja
Akceleracja
(przyspieszenie) jest przemijającym wzrostem
(przyspieszenie) jest przemijającym wzrostem
częstości czynności serca płodu o 15 uderzeń/min lub
częstości czynności serca płodu o 15 uderzeń/min lub
więcej w stosunku do częstości podstawowej (amplituda
więcej w stosunku do częstości podstawowej (amplituda
akceleracji), trwającym 15 sekund lub dłużej.
akceleracji), trwającym 15 sekund lub dłużej.
Deceleracja
Deceleracja
(zwolnienie) jest przemijającym
(zwolnienie) jest przemijającym
zmniejszeniem częstości czynności serca płodu o 15
zmniejszeniem częstości czynności serca płodu o 15
uderzeń/min lub więcej w stosunku do częstości
uderzeń/min lub więcej w stosunku do częstości
podstawowej (amplituda deceleracji), trwającym 10 sekund
podstawowej (amplituda deceleracji), trwającym 10 sekund
lub dłużej.
lub dłużej.
Tradycyjnie akceleracje i deceleracje określa się jako
Tradycyjnie akceleracje i deceleracje określa się jako
zmiany okresowe (izolowane), natomiast podstawową
zmiany okresowe (izolowane), natomiast podstawową
częstość oraz zmienność można określić jako stałe
częstość oraz zmienność można określić jako stałe
(permanentne) cechy czynności serca.
(permanentne) cechy czynności serca.
Maksymalny czas trwania zmian okresowych
Maksymalny czas trwania zmian okresowych
(akceleracji i deceleracji) pośrednio wynika z
(akceleracji i deceleracji) pośrednio wynika z
czasu podanego w definicji częstości
czasu podanego w definicji częstości
podstawowej. Jeżeli deceleracja trwa 5-10 minut i
podstawowej. Jeżeli deceleracja trwa 5-10 minut i
częstość czynności serca wynosi mniej niż 110
częstość czynności serca wynosi mniej niż 110
uderzeń na minutę, to zgodnie z podanymi
uderzeń na minutę, to zgodnie z podanymi
definicjami można ten stan określić zarówno jako
definicjami można ten stan określić zarówno jako
długotrwałą decelerację, jak i bradykardię. Ogólną
długotrwałą decelerację, jak i bradykardię. Ogólną
cechą deceleracji jest jej przemijający charakter
cechą deceleracji jest jej przemijający charakter
(definicja), ale w czasie bieżącej obserwacji zapisu
(definicja), ale w czasie bieżącej obserwacji zapisu
trudno jest przewidzieć dalszy przebieg wykresu.
trudno jest przewidzieć dalszy przebieg wykresu.
W praktyce za górną granicę czasu trwania
W praktyce za górną granicę czasu trwania
typowej deceleracj i okresowej przyjęto 2 minuty
typowej deceleracj i okresowej przyjęto 2 minuty
.
.
PODSTAWOWA CZĘSTOŚĆ
PODSTAWOWA CZĘSTOŚĆ
UDERZEŃ SERCA PŁODU
UDERZEŃ SERCA PŁODU
Najpowszechniej zostały przyjęte zaproponowane
Najpowszechniej zostały przyjęte zaproponowane
przez Hona wartości graniczne normokardii, tzn.
przez Hona wartości graniczne normokardii, tzn.
zakres częstotliwości między 120 a 160
zakres częstotliwości między 120 a 160
uderzeń/min. Zgodnie z tym podziałem,
uderzeń/min. Zgodnie z tym podziałem,
przekroczenie zakresu normy do wartości 20
przekroczenie zakresu normy do wartości 20
uderzeń/min jest uznane za umiarkowaną
uderzeń/min jest uznane za umiarkowaną
tachykardię lub bradykardię, a przekroczenie ponad
tachykardię lub bradykardię, a przekroczenie ponad
20 uderzeń/min jest uznane za ciężką tachykardię
20 uderzeń/min jest uznane za ciężką tachykardię
lub brady kardię. Istnieją przesłanki, że zakres
lub brady kardię. Istnieją przesłanki, że zakres
częstości podstawowej od 110 do 150 uderzeń/min
częstości podstawowej od 110 do 150 uderzeń/min
wykazuje większą zgodność z prawidłowym stanem
wykazuje większą zgodność z prawidłowym stanem
płodu i taki zakres normy zaproponowała i przyjęła
płodu i taki zakres normy zaproponowała i przyjęła
komisja FIGO. Podstawowa częstość czynności serca
komisja FIGO. Podstawowa częstość czynności serca
płodu w zakresie 110-120 uderzeń/min nie wiąże się
płodu w zakresie 110-120 uderzeń/min nie wiąże się
ze wzrostem zachorowalności noworodków.
ze wzrostem zachorowalności noworodków.
Bradykardia ostra - znaczenie
Bradykardia ostra - znaczenie
kliniczne i rokowanie
kliniczne i rokowanie
1. Ostra hipoksemia i hipoksja u płodu:
1. Ostra hipoksemia i hipoksja u płodu:
hipoksja lub niedociśnienie u ciężarnej (np. zespół żyły głównej
hipoksja lub niedociśnienie u ciężarnej (np. zespół żyły głównej
dolnej w pozycji leżącej na plecach)
dolnej w pozycji leżącej na plecach)
ostra niewydolność maciczno-łożyskowa:
ostra niewydolność maciczno-łożyskowa:
nasilona czynność skurczowa macicy – przedwczesne oddzielenie
nasilona czynność skurczowa macicy – przedwczesne oddzielenie
łożyska
łożyska
2. Utrzymujące się zaburzenie w krążeniu pępowinowym
2. Utrzymujące się zaburzenie w krążeniu pępowinowym
3. Utrzymujący się ucisk główki płodu (wzmożone ciśnienie
3. Utrzymujący się ucisk główki płodu (wzmożone ciśnienie
śródczaszkowe wywołujące niedokrwienie ośrodkowego układu
śródczaszkowe wywołujące niedokrwienie ośrodkowego układu
nerwowego lub ucisk opony twardęj)
nerwowego lub ucisk opony twardęj)
4. Toksyczny wpływ leków miejscowo znieczulających (np. znieczulenie
4. Toksyczny wpływ leków miejscowo znieczulających (np. znieczulenie
okołoszyjkowe - obecnie nie stosowane)
okołoszyjkowe - obecnie nie stosowane)
5. Krwawienie krwią płodową, np. z powodu uszkodzenia przodującego
5. Krwawienie krwią płodową, np. z powodu uszkodzenia przodującego
naczynia błądzącego popłodu
naczynia błądzącego popłodu
6. Załamanie się zdolności kompensacyjnych układu krążenia płodu w
6. Załamanie się zdolności kompensacyjnych układu krążenia płodu w
przebiegu niedotlenienia i kwasicy ostrej, podostrej lub przewlekłej
przebiegu niedotlenienia i kwasicy ostrej, podostrej lub przewlekłej
albo nawet niewydolność mięśnia serca (tzw. bradykardia terminalna,
albo nawet niewydolność mięśnia serca (tzw. bradykardia terminalna,
poprzedzająca wewnątrzmaciczną śmierć płodu)
poprzedzająca wewnątrzmaciczną śmierć płodu)
Przykład ostrej bradykardii u płodu
Przykład ostrej bradykardii u płodu
w
w
przebiegu
przebiegu
I
I
okresu porodu. Wykonano cięcie cesarskie w trybie
okresu porodu. Wykonano cięcie cesarskie w trybie
pilnym. Noworodek okręcony pępowiną urodzony został
pilnym. Noworodek okręcony pępowiną urodzony został
w
w
stanie średnim (punktacja
stanie średnim (punktacja
w
w
skali Apgar 5; 8) z
skali Apgar 5; 8) z
objawami krótkotrwałej, ostrej kwasicy (krew tętnicy
objawami krótkotrwałej, ostrej kwasicy (krew tętnicy
pępowinowej:
pępowinowej:
pH
pH
7,18; BE - 8,7 mEq/l)
7,18; BE - 8,7 mEq/l)
Bradykardia w zakresie 100-110 uderzeń/min może być
Bradykardia w zakresie 100-110 uderzeń/min może być
tolerowana przez większość płodów przez czas nieograniczony i
tolerowana przez większość płodów przez czas nieograniczony i
nie ma znaczenia klinicznego. Natomiast utrzymująca się
nie ma znaczenia klinicznego. Natomiast utrzymująca się
częstość ude rzeń serca płodu poniżęj 60 uderzeń/min jest
częstość ude rzeń serca płodu poniżęj 60 uderzeń/min jest
stanem bezpośredniego zagrożenia, który zawsze wiąże się z
stanem bezpośredniego zagrożenia, który zawsze wiąże się z
szybkim narastaniem kwasicy i możliwością nieodwracalnych
szybkim narastaniem kwasicy i możliwością nieodwracalnych
zmian neurologicznych w razie przedłużania się tego stanu
zmian neurologicznych w razie przedłużania się tego stanu
ponad 10 minut Hon w swoim systemie oceny kardiotokogramu
ponad 10 minut Hon w swoim systemie oceny kardiotokogramu
porodowego przewidywał, że każda minuta trwania bradykardii
porodowego przewidywał, że każda minuta trwania bradykardii
na poziomie poniżej 70 uderzeń/min powoduje obniżenie o 1
na poziomie poniżej 70 uderzeń/min powoduje obniżenie o 1
punkt przewidywanej oceny w skali Apgar.
punkt przewidywanej oceny w skali Apgar.
Serce płodu może kompensować wolniejszą czynność wzrostem
Serce płodu może kompensować wolniejszą czynność wzrostem
objętości wyrzutowej, jednak przy częs tości uderzeń serca
objętości wyrzutowej, jednak przy częs tości uderzeń serca
poniżej 60/min kompensacja ta nie jest wystarczająca,
poniżej 60/min kompensacja ta nie jest wystarczająca,
następuje znaczny spadek objętości minutowej i związany z
następuje znaczny spadek objętości minutowej i związany z
tym spadek przepływu pępowinowego.
tym spadek przepływu pępowinowego.
Ostra bradykardia utrzymująca się poniżej 80 uderzeń/min jest
Ostra bradykardia utrzymująca się poniżej 80 uderzeń/min jest
również traktowana jako wyraz ostrego zagrożenia płodu i
również traktowana jako wyraz ostrego zagrożenia płodu i
wskazanie do interwencji.
wskazanie do interwencji.
Średni spadek pH krwi włośniczkowej płodu w czasie ostrej
Średni spadek pH krwi włośniczkowej płodu w czasie ostrej
bradykardii wynosi 0,013/min, a w skrajnych przypadkach był
bradykardii wynosi 0,013/min, a w skrajnych przypadkach był
dwa razy większy.
dwa razy większy.
W rokowaniu dla płodu najistotniejsze są:
W rokowaniu dla płodu najistotniejsze są:
przyczyna zaburzeń,
przyczyna zaburzeń,
stan płodu w chwili rozpoczęcia bradykardii
stan płodu w chwili rozpoczęcia bradykardii
czas trwania bradykardii.
czas trwania bradykardii.
Bardzo duże zagrożenie występuje, gdy przyczyną bradykardii jest
Bardzo duże zagrożenie występuje, gdy przyczyną bradykardii jest
utrzymująca się lub nieodwracalna hipoksemia i hipoksja
utrzymująca się lub nieodwracalna hipoksemia i hipoksja
(przedwczesne oddzielenie łożyska, zamknięcie krążenia
(przedwczesne oddzielenie łożyska, zamknięcie krążenia
pępowinowego). W takiej sytuacji jedynym rozwiązaniem jest bardzo
pępowinowego). W takiej sytuacji jedynym rozwiązaniem jest bardzo
szybkie ukończenie porodu (lub ciąży).
szybkie ukończenie porodu (lub ciąży).
Rokowanie jest lepsze, gdy przyczyna jest odwracalna (hipertonia
Rokowanie jest lepsze, gdy przyczyna jest odwracalna (hipertonia
macicy, przejściowe zaburzenia krążenia pępowinowego,
macicy, przejściowe zaburzenia krążenia pępowinowego,
niedociśnienie u matki spowodowane zespołem żyły głównej dolnej
niedociśnienie u matki spowodowane zespołem żyły głównej dolnej
lub znieczuleniem zewnątrzoponowym).
lub znieczuleniem zewnątrzoponowym).
Najczęstszym typem ostrej bradykardii jest tzw. bradykardia
Najczęstszym typem ostrej bradykardii jest tzw. bradykardia
końcowego etapu porodu, występująca pod koniec 11 okresu porodu.
końcowego etapu porodu, występująca pod koniec 11 okresu porodu.
Uważa się, że zwykle jest to reakcja odruchowa na ucisk główki
Uważa się, że zwykle jest to reakcja odruchowa na ucisk główki
(zwiększone ciśnienie śródczaszkowe lub ucisk opony twardej).
(zwiększone ciśnienie śródczaszkowe lub ucisk opony twardej).
Jednak również odruchowa bradykardia zwykle prowadzi do
Jednak również odruchowa bradykardia zwykle prowadzi do
narastania kwasicy u płodu.
narastania kwasicy u płodu.
Jeżeli w chwili rozpoczęcia bradykardii stan płodu był dobry
Jeżeli w chwili rozpoczęcia bradykardii stan płodu był dobry
(poprzedzający zapis czynności serca, badanie krwi włośniczkowej) i
(poprzedzający zapis czynności serca, badanie krwi włośniczkowej) i
czas jej trwania do urodzenia noworodka nie przekraczał 10 minut, to
czas jej trwania do urodzenia noworodka nie przekraczał 10 minut, to
depresja oddechowa występuje bardzo rzadko, mimo że zwykle
depresja oddechowa występuje bardzo rzadko, mimo że zwykle
stwierdza się, niekiedy nasiloną, kwasicę W innych sytuacjach
stwierdza się, niekiedy nasiloną, kwasicę W innych sytuacjach
należy być przygotowanym do podjęcia resuscytacji noworodka.
należy być przygotowanym do podjęcia resuscytacji noworodka.
Postępowanie w czasie
Postępowanie w czasie
bradykardii ostrej.
bradykardii ostrej.
W praktyce klinicznej nie można niestety przewidzieć wiarygodnie, czy ostra
W praktyce klinicznej nie można niestety przewidzieć wiarygodnie, czy ostra
bradykardia jest stanem przejściowym. Najczęstszą przyczyną przedłużonej
bradykardia jest stanem przejściowym. Najczęstszą przyczyną przedłużonej
deceleracji w czasie ciąży (i dość częstą w czasie porodu) jest zespół żyły głównej
deceleracji w czasie ciąży (i dość częstą w czasie porodu) jest zespół żyły głównej
dolnej, który zwykle ustępuje po zmianie pozycji ciężarnej. Zawsze należy
dolnej, który zwykle ustępuje po zmianie pozycji ciężarnej. Zawsze należy
palpacyjnie ocenić napięcie macicy i jego zmiany.
palpacyjnie ocenić napięcie macicy i jego zmiany.
Badanie wewnętrzne pozwala na rozpoznanie ewentualnego wypadnięcia
Badanie wewnętrzne pozwala na rozpoznanie ewentualnego wypadnięcia
pępowiny, krwawienia, obecności smółki, zaawansowania porodu i możliwości
pępowiny, krwawienia, obecności smółki, zaawansowania porodu i możliwości
jego szybkiego ukończenia drogą natury. Należy rozważyć zastosowanie
jego szybkiego ukończenia drogą natury. Należy rozważyć zastosowanie
procedur, mogących poprawić wewnątrzmaciczny stan płodu (resuscytacja
procedur, mogących poprawić wewnątrzmaciczny stan płodu (resuscytacja
wewnątrzmaciczna).
wewnątrzmaciczna).
Badanie krwi włośniczkowej płodu, wykonane na początku ostrej bradykardii lub
Badanie krwi włośniczkowej płodu, wykonane na początku ostrej bradykardii lub
nawet przed jej rozpoczęciem (na podstawie wcześniejszych zaburzeń czynności
nawet przed jej rozpoczęciem (na podstawie wcześniejszych zaburzeń czynności
serca) jest bardzo cenne, informuje bowiem o rezerwie metabolicznej płodu i
serca) jest bardzo cenne, informuje bowiem o rezerwie metabolicznej płodu i
dopuszczalnym czasie postępowania zachowawczego. Wynik ten umożliwi
dopuszczalnym czasie postępowania zachowawczego. Wynik ten umożliwi
również poporodową ocenę czasu trwania niedotlenienia. Jeżeli bradykardia nie
również poporodową ocenę czasu trwania niedotlenienia. Jeżeli bradykardia nie
ustępuje, postępowaniem z wyboru jest szybkie zakończenie ciąży lub porodu.
ustępuje, postępowaniem z wyboru jest szybkie zakończenie ciąży lub porodu.
Oczywiście wybór sposobu rozwiązania zależy od sytuacji klinicznej (np.
Oczywiście wybór sposobu rozwiązania zależy od sytuacji klinicznej (np.
zaawansowania porodu).
zaawansowania porodu).
Czas dopuszczalnego postępowania zachowawczego zależy od wymienionych
Czas dopuszczalnego postępowania zachowawczego zależy od wymienionych
wcześniej czynników rokowniczych oraz od gotowości operacyjnej oddziału
wcześniej czynników rokowniczych oraz od gotowości operacyjnej oddziału
porodowego. Jest to jedna z najtrudniejszych sytuacji w położnictwie pod
porodowego. Jest to jedna z najtrudniejszych sytuacji w położnictwie pod
względem podejmowania decyzji z powodu bardzo wąskiego marginesu
względem podejmowania decyzji z powodu bardzo wąskiego marginesu
bezpieczeństwa między interwencją niepotrzebną a zbyt późną!
bezpieczeństwa między interwencją niepotrzebną a zbyt późną!
Bradykardia przewlekła
Bradykardia przewlekła
Podstawowa częstość uderzeń serca płodu w
Podstawowa częstość uderzeń serca płodu w
zakresie 100-120/min nie wiąże się ze wzrostem
zakresie 100-120/min nie wiąże się ze wzrostem
zagrożenia płodu. Trwale obserwo wana ciężka
zagrożenia płodu. Trwale obserwo wana ciężka
bradykardia (poniżej 100/min) w małym stopniu
bradykardia (poniżej 100/min) w małym stopniu
koreluje z niedotlenieniem, natomiast może być
koreluje z niedotlenieniem, natomiast może być
objawem wady serca płodu. Jest to sytuacja
objawem wady serca płodu. Jest to sytuacja
przewlekła, w której mechanizmy kompensacyjne
przewlekła, w której mechanizmy kompensacyjne
zapewniają utrzymanie wydolności krążenia i
zapewniają utrzymanie wydolności krążenia i
wystarczającej perfuzji tkanek płodu do częstości
wystarczającej perfuzji tkanek płodu do częstości
uderzeń serca wynoszącej około 60/min.
uderzeń serca wynoszącej około 60/min.
Przyczyny bradykardii
Przyczyny bradykardii
przewlekłej
przewlekłej
Wady rozwojowe serca płodu połączone z blokiem
Wady rozwojowe serca płodu połączone z blokiem
układu bodźco-przewodzącego (bradyarytmie)
układu bodźco-przewodzącego (bradyarytmie)
Hipotermia
Hipotermia
Bradykardia idiopatyczna - u zdrowego płodu
Bradykardia idiopatyczna - u zdrowego płodu
Tachykardia
Tachykardia
W ocenie istotności klinicznej tachykardii należy wziąć pod
W ocenie istotności klinicznej tachykardii należy wziąć pod
uwagę nie tylko podstawową częstość uderzeń serca płodu,
uwagę nie tylko podstawową częstość uderzeń serca płodu,
lecz również dojrzałość płodu. Dojrzewanie autonomicznego
lecz również dojrzałość płodu. Dojrzewanie autonomicznego
układu przywspółczulnego następuje później niż
układu przywspółczulnego następuje później niż
współczulnego i wiąże się ze stopniowym zmniejszaniem
współczulnego i wiąże się ze stopniowym zmniejszaniem
podstawowej częstości uderzeń serca płodu. W 20 tygodniu
podstawowej częstości uderzeń serca płodu. W 20 tygodniu
ciąży średnia częstość wynosi 155 uderzeń/min, a w 30
ciąży średnia częstość wynosi 155 uderzeń/min, a w 30
tygodniu 144 uderzeń/min. uzasadnione tym, że etiologia
tygodniu 144 uderzeń/min. uzasadnione tym, że etiologia
tego zaburzenia pokrywa się z przyczynami deceleracji
tego zaburzenia pokrywa się z przyczynami deceleracji
okresowych, które często poprzedzają wystąpienie ostrej
okresowych, które często poprzedzają wystąpienie ostrej
bradykardii.
bradykardii.
Zapis kardiotokograficzny w II okresie porodu u rodzącej z objawami
Zapis kardiotokograficzny w II okresie porodu u rodzącej z objawami
zakażenia
wstępującego.
Występuje
tachykardia
około
170
zakażenia
wstępującego.
Występuje
tachykardia
około
170
uderzeń/min oraz głębokie, krótkotrwałe deceleracje typu zmiennego.
uderzeń/min oraz głębokie, krótkotrwałe deceleracje typu zmiennego.
Bardzo szybkie zmiany chwilowej częstości uderzeń serca płodu w
Bardzo szybkie zmiany chwilowej częstości uderzeń serca płodu w
czasie deceleracji powodują przerwy w ciągłości zapisu z przyczyn
czasie deceleracji powodują przerwy w ciągłości zapisu z przyczyn
technicznych. Noworodek donoszony w stanie dobrym nie wykazywał
technicznych. Noworodek donoszony w stanie dobrym nie wykazywał
objawów kwasicy (krew tętnicy pępowinowej: pH 7,23; BE - 4,6 mEq/I)
objawów kwasicy (krew tętnicy pępowinowej: pH 7,23; BE - 4,6 mEq/I)
Wyróżnia się cztery podstawowe
Wyróżnia się cztery podstawowe
klasy amplitudy zmienności
klasy amplitudy zmienności
długoterminowej:
długoterminowej:
zmienność prawidłowa - amplituda od 6 do 25
zmienność prawidłowa - amplituda od 6 do 25
uderzeń/min,
uderzeń/min,
zmienność zmniejszona - amplituda poniżej 6
zmienność zmniejszona - amplituda poniżej 6
uderzeń/min,
uderzeń/min,
brak zmienności - amplituda jest mniejsza niż 2
brak zmienności - amplituda jest mniejsza niż 2
uderzenia/min,
uderzenia/min,
zmienność skacząca (saltatoryczna) - amplituda
zmienność skacząca (saltatoryczna) - amplituda
ponad 25 uderzeń/min.
ponad 25 uderzeń/min.
•Pojęcie zmienności długoterminowej jest praktycznie
równoznaczne z tradycyjnie stosowanym pojęciem oscylacji i
można je stosować zamiennie.
•Częstość oscylacji określano jako liczbę przekroczeń krzywej
czynności serca przez linię podstawową. Prawidłowa częstość
oscylacji określona została na 2-6 na minutę.
•
W prawidłowym kardiotokogramie mogą występować
W prawidłowym kardiotokogramie mogą występować
niemal wszystkie rodzaje zmienności długoterminowej w
niemal wszystkie rodzaje zmienności długoterminowej w
zależności od stanu aktywności płodu (ruchy płodu,
zależności od stanu aktywności płodu (ruchy płodu,
czuwanie, tzw. sen aktywny i sen spokojny) zmieniającej
czuwanie, tzw. sen aktywny i sen spokojny) zmieniającej
się cyklicznie w ciągu 40-60 minut.
się cyklicznie w ciągu 40-60 minut.
Podział amplitud oscylacji na
Podział amplitud oscylacji na
typy wg Hammachera:
typy wg Hammachera:
typ I- oscylacja milcząca (0-5 uderzeń/min),
typ I- oscylacja milcząca (0-5 uderzeń/min),
typ II - falująca zawężona (5-10 uderzeń/min),
typ II - falująca zawężona (5-10 uderzeń/min),
typ III - falująca (10-25 uderzeń/min),
typ III - falująca (10-25 uderzeń/min),
typ IV - oscylacja skacząca (ponad 25
typ IV - oscylacja skacząca (ponad 25
uderzeń/min).
uderzeń/min).
Znaczenie kliniczne zmienności
Znaczenie kliniczne zmienności
częstości uderzeń serca płodu
częstości uderzeń serca płodu
Wyłączenie funkcji mózgu u płodu lub noworodka (w wyniku
Wyłączenie funkcji mózgu u płodu lub noworodka (w wyniku
hipoksji, krwotoku wewnątrzczaszkowego lub przy
hipoksji, krwotoku wewnątrzczaszkowego lub przy
anencefalii) powoduje brak odruchowych deceleracj i,
anencefalii) powoduje brak odruchowych deceleracj i,
zmienności krótko- i długoterminowej czynności serca oraz
zmienności krótko- i długoterminowej czynności serca oraz
rytmu aktywności i spoczynku
rytmu aktywności i spoczynku
Zmiany częstości uderzeń serca płodu, nawet te uznawane
Zmiany częstości uderzeń serca płodu, nawet te uznawane
za objawy patologiczne, tak jak deceleracje, są reakcją
za objawy patologiczne, tak jak deceleracje, są reakcją
obronną w czasie zmienionych warunków środo wiskowych,
obronną w czasie zmienionych warunków środo wiskowych,
np. podczas zmniejszonej podaży tlenu.
np. podczas zmniejszonej podaży tlenu.
Zmniejszenie lub zanik zmienności krótko i długoterminowej
Zmniejszenie lub zanik zmienności krótko i długoterminowej
jest stałym, niezależnym od etiologii, chociaż późnym
jest stałym, niezależnym od etiologii, chociaż późnym
objawem hipoksji ośrodkowego układu nerwowego.
objawem hipoksji ośrodkowego układu nerwowego.
Nadmiernie duża zmienność, nazywana oscylacją skaczącą,
Nadmiernie duża zmienność, nazywana oscylacją skaczącą,
jest interpretowana jako wynik pobudzenia ośrodkowego
jest interpretowana jako wynik pobudzenia ośrodkowego
układu nerwowego lub zaburzeń w krążeniu pępowinowym
układu nerwowego lub zaburzeń w krążeniu pępowinowym
krwi. Sytuacja taka może wystąpić we wczesnym okresie
krwi. Sytuacja taka może wystąpić we wczesnym okresie
niedotlenienia.
niedotlenienia.
Patologiczny zapis kardiotokograficzny w 33 tygodniu ciąży przedstawia obraz
Patologiczny zapis kardiotokograficzny w 33 tygodniu ciąży przedstawia obraz
przewlekłej niewydolności maciczno-łożyskowej. Ciężarna hospitalizowana z powodu
przewlekłej niewydolności maciczno-łożyskowej. Ciężarna hospitalizowana z powodu
nadciśnienia wywołanego przez ciążę oraz hipotrofii płodu. Stwierdza się niereaktywny
nadciśnienia wywołanego przez ciążę oraz hipotrofii płodu. Stwierdza się niereaktywny
zapis z nieprawidłowo niską zmiennością krótko i długoterminową. Występują
zapis z nieprawidłowo niską zmiennością krótko i długoterminową. Występują
sporadyczne deceleracje o jednolitym kształcie, prawdopodobnie późne
sporadyczne deceleracje o jednolitym kształcie, prawdopodobnie późne
(prawdopodobnie niewielkie skurcze macicy mąją amplitudę mniejszą niż czułość
(prawdopodobnie niewielkie skurcze macicy mąją amplitudę mniejszą niż czułość
tokografu, co utrudnia ocenę deceleracji), o małej amplitudzie. Interpretację zapisu
tokografu, co utrudnia ocenę deceleracji), o małej amplitudzie. Interpretację zapisu
utrudnia stosowanie leków hipotensyjnych, zmniejszających zwykle zmienność
utrudnia stosowanie leków hipotensyjnych, zmniejszających zwykle zmienność
częstości uderzeń serca płodu. Noworodek urodzony drogą cięcia cesarskiego, o masie
częstości uderzeń serca płodu. Noworodek urodzony drogą cięcia cesarskiego, o masie
1100 g, w stanie depresji (punktacja w skali Apgar 1; 4), leczony sztuczną wentylacją.
1100 g, w stanie depresji (punktacja w skali Apgar 1; 4), leczony sztuczną wentylacją.
Badanie krwi tętnicy pępowinowej potwierdziło mierną lecz prawdopodobnie przewlekłą
Badanie krwi tętnicy pępowinowej potwierdziło mierną lecz prawdopodobnie przewlekłą
kwasicę (pH 7,18; BE - 0,6 mEq/l)
kwasicę (pH 7,18; BE - 0,6 mEq/l)
Możliwe przyczyny obniżonej
Możliwe przyczyny obniżonej
zmienności częstości uderzeń serca
zmienności częstości uderzeń serca
płodu
płodu
Sen płodu
Sen płodu
Mała dojrzałość płodu
Mała dojrzałość płodu
Depresyjne działanie leków (narkotycznych,
Depresyjne działanie leków (narkotycznych,
neuroleptyków, sedatywnych, siarczanu
neuroleptyków, sedatywnych, siarczanu
magnezu)
magnezu)
Działanie leków parasympatykolitycznych
Działanie leków parasympatykolitycznych
(atropina, skopolamina)
(atropina, skopolamina)
Przewlekłe niedotlenienie płodu
Przewlekłe niedotlenienie płodu
Wada układu bodźco-przewodzącego serca (blok
Wada układu bodźco-przewodzącego serca (blok
całkowity)
całkowity)
Brak kory mózgowej (anencephalia) lub inne
Brak kory mózgowej (anencephalia) lub inne
uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego
uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego
ZMIANY OKRESOWE CZYNNOŚCI
ZMIANY OKRESOWE CZYNNOŚCI
SERCA PŁODU
SERCA PŁODU
Zgodnie z podanymi wcześniej definicjami, do
Zgodnie z podanymi wcześniej definicjami, do
zmian okresowych zalicza się deceleracje oraz
zmian okresowych zalicza się deceleracje oraz
akceleracje. Zmiany te, zwłaszcza deceleracje,
akceleracje. Zmiany te, zwłaszcza deceleracje,
zwykle związane są czasowo i przyczynowo ze
zwykle związane są czasowo i przyczynowo ze
skurczami macicy.
skurczami macicy.
Wpływ skurczów macicy na stan płodu jest
Wpływ skurczów macicy na stan płodu jest
oczywisty, wielokierunkowy i często niekorzystny.
oczywisty, wielokierunkowy i często niekorzystny.
Gdy ciśnienie wewnątrzmaciczne przekroczy
Gdy ciśnienie wewnątrzmaciczne przekroczy
wartość 50 mmHg, następuje czynnościowa
wartość 50 mmHg, następuje czynnościowa
izolacja płodu i matki.
izolacja płodu i matki.
Nadmierne skurcze macicy mogą spowodować
Nadmierne skurcze macicy mogą spowodować
zagrożenie nawet dla całkowicie zdrowego płodu.
zagrożenie nawet dla całkowicie zdrowego płodu.
Potencjalny wpływ czynności
Potencjalny wpływ czynności
skurczowej macicy na stan płodu
skurczowej macicy na stan płodu
Potencjalny wpływ skurczów
Potencjalny wpływ skurczów
macicy na płód
macicy na płód
Możliwy skutek
Możliwy skutek
Stymulacja receptorów
Stymulacja receptorów
Ruchy płodu, akceleracje,
Ruchy płodu, akceleracje,
(przyspieszenie dojrzewania?)
(przyspieszenie dojrzewania?)
Wzrost ciśnienia śródczaszkowego
Wzrost ciśnienia śródczaszkowego
Deceleracje wczesne
Deceleracje wczesne
Ucisk pępowiny
Ucisk pępowiny
Deceleracje zmienne, deceleracje
Deceleracje zmienne, deceleracje
przedłużone, niedotlenienie
przedłużone, niedotlenienie
Ograniczenie krążenia maciczno-
Ograniczenie krążenia maciczno-
łożyskowego krwi
łożyskowego krwi
Niedotlenienie, deceleracje późne,
Niedotlenienie, deceleracje późne,
deceleracje przedłużone
deceleracje przedłużone
Działanie mechaniczne
Działanie mechaniczne
Możliwość uszkodzenia organicznego
Możliwość uszkodzenia organicznego
Przedwczesne oddzielenie łożyska
Przedwczesne oddzielenie łożyska
Niedotlenienie, deceleracje późne,
Niedotlenienie, deceleracje późne,
deceleracja przedłużona
deceleracja przedłużona
Poród przedwczesny
Poród przedwczesny
Noworodek niedojrzały
Noworodek niedojrzały
Klasyfikacja deceleracji
Klasyfikacja deceleracji
Deceleracje o jednolitym kształcie.
Deceleracje o jednolitym kształcie.
Kształt deceleracji
Kształt deceleracji
jest odbiciem lustrzanym skurczu macicy. Występuje w
jest odbiciem lustrzanym skurczu macicy. Występuje w
sytuacjach, w których zmniejszenie częstości uderzeń serca
sytuacjach, w których zmniejszenie częstości uderzeń serca
płodu jest proporcjonalne do wzrostu ciśnienia
płodu jest proporcjonalne do wzrostu ciśnienia
śródmacicznego. Deceleracja ma w związku z tym kształt
śródmacicznego. Deceleracja ma w związku z tym kształt
regularny i zaokrąglony, zbliżony do szerokiej litery V, a jej
regularny i zaokrąglony, zbliżony do szerokiej litery V, a jej
amplituda jest związana z amplitudą skurczu.
amplituda jest związana z amplitudą skurczu.
deceleracje wczesne-najniższy punkt deceleracji występuje
deceleracje wczesne-najniższy punkt deceleracji występuje
jednocześnie ze szczytem skurczu,
jednocześnie ze szczytem skurczu,
deceleracja późna-początek, najniższy punkt i zakończenie
deceleracja późna-początek, najniższy punkt i zakończenie
deceleracji występują z opóźnieniem
deceleracji występują z opóźnieniem
10-30 sekund po początku, szczycie i zakończeniu skurczu.
10-30 sekund po początku, szczycie i zakończeniu skurczu.
Klasyfikacja deceleracji
Klasyfikacja deceleracji
Deceleracje o niejednolitym kształcie
Deceleracje o niejednolitym kształcie
mogą być
mogą być
zmienne lub złożone:
zmienne lub złożone:
deceleracja zmienna - najbardziej charakterystyczną jej
deceleracja zmienna - najbardziej charakterystyczną jej
cechą jest nagłe rozpoczęcie i zakończenie, trwające kilka
cechą jest nagłe rozpoczęcie i zakończenie, trwające kilka
cykli pracy (uderzeń) serca; deceleracja przyjmuje kształt
cykli pracy (uderzeń) serca; deceleracja przyjmuje kształt
litery U (gdy trwa dłużej) lub bardzo wąskiej litery V (gdy
litery U (gdy trwa dłużej) lub bardzo wąskiej litery V (gdy
jest krótkotrwała),
jest krótkotrwała),
deceleracja złożona, nazywana również deceleracją
deceleracja złożona, nazywana również deceleracją
niesklasyfikowaną, jest dowolnym połączeniem
niesklasyfikowaną, jest dowolnym połączeniem
wymienionych wcześniej cech.
wymienionych wcześniej cech.
Deceleracje wczesne
Deceleracje wczesne
Typowe deceleracje wczesne są związane ze
Typowe deceleracje wczesne są związane ze
wzrostem ciśnienia śródczaszkowego u płodu oraz
wzrostem ciśnienia śródczaszkowego u płodu oraz
z wywołanym w ten sposób pobudzeniem
z wywołanym w ten sposób pobudzeniem
przywspółczulnym (ośrodki współczulne znaj dują
przywspółczulnym (ośrodki współczulne znaj dują
się na zewnątrz czaszki). Przykładem deceleracji
się na zewnątrz czaszki). Przykładem deceleracji
wczesnej jest tzw. objaw Gaussa, polegający na
wczesnej jest tzw. objaw Gaussa, polegający na
zwolnieniu czynności serca płodu w czasie
zwolnieniu czynności serca płodu w czasie
ustalania się główki lub osiągnięcia dna miednicy.
ustalania się główki lub osiągnięcia dna miednicy.
Spośród wszystkich typów deceleracji mają one
Spośród wszystkich typów deceleracji mają one
najmniejsze znaczenie kliniczne i najczęściej nie
najmniejsze znaczenie kliniczne i najczęściej nie
oznaczają zagrożenia płodu. Bardzo nasilone
oznaczają zagrożenia płodu. Bardzo nasilone
deceleracje wczesne mogą być sygnałem niewspół
deceleracje wczesne mogą być sygnałem niewspół
mierności porodowej lub nadmiernej czynności
mierności porodowej lub nadmiernej czynności
skurczowej macicy i wówczas oczywiście
skurczowej macicy i wówczas oczywiście
współistnieją z zagrożeniem płodu.
współistnieją z zagrożeniem płodu.
Deceleracje późne
Deceleracje późne
Pobudzenie chemoreceptorów obwodowych wywołuje u płodu
Pobudzenie chemoreceptorów obwodowych wywołuje u płodu
zróżnicowane reakcje: hipoksemia (niska zawartość tlenu we
zróżnicowane reakcje: hipoksemia (niska zawartość tlenu we
krwi) w aorcie powoduje zwolnienie czynności serca, natomiast
krwi) w aorcie powoduje zwolnienie czynności serca, natomiast
w tętnicy szyjnej wpływa na ruchy oddechowe.
w tętnicy szyjnej wpływa na ruchy oddechowe.
Bezpośrednią przyczyną deceleracji późnych jest hipoksemia
Bezpośrednią przyczyną deceleracji późnych jest hipoksemia
we krwi tętniczej płodu poniżej 19 mmHg, co odpowiada 30-
we krwi tętniczej płodu poniżej 19 mmHg, co odpowiada 30-
procentowemu wysyceniu hemoglobiny płodowej tlenem.
procentowemu wysyceniu hemoglobiny płodowej tlenem.
Przekroczenie tej krytycznej wartości progowej powoduje
Przekroczenie tej krytycznej wartości progowej powoduje
pobudzenie chemoreceptorów aortalnych oraz nerwu błędnego
pobudzenie chemoreceptorów aortalnych oraz nerwu błędnego
i zwolnienie czynności serca .
i zwolnienie czynności serca .
Pośrednią tego przyczyną jest zwykle zaburzenie transportu w
Pośrednią tego przyczyną jest zwykle zaburzenie transportu w
łożysku, np. z powodu niedociśnienia matczynego,
łożysku, np. z powodu niedociśnienia matczynego,
niewydolności łożyska, zaburzenia krążenia maciczno-
niewydolności łożyska, zaburzenia krążenia maciczno-
łożyskowego. Najczęstszą przyczyną zaburzeń krążenia
łożyskowego. Najczęstszą przyczyną zaburzeń krążenia
maciczno-łożyskowego są skurcze macicy. Ponieważ prężność
maciczno-łożyskowego są skurcze macicy. Ponieważ prężność
tlenu we krwi płodowej jest odwrotnie proporcjonalna do
tlenu we krwi płodowej jest odwrotnie proporcjonalna do
napięcia macicy, deceleracja ma kształt odwróconego skurczu,
napięcia macicy, deceleracja ma kształt odwróconego skurczu,
czyli zbliżony do szerokiej litery V .
czyli zbliżony do szerokiej litery V .
Zapis kardiotokograficzny w I
Zapis kardiotokograficzny w I
okresie porodu. Ciężkie
okresie porodu. Ciężkie
deceleracje późne oraz ostre
deceleracje późne oraz ostre
objawy przedwczesnego
objawy przedwczesnego
oddzielenia łożyska były
oddzielenia łożyska były
wskazaniem do wykonania
wskazaniem do wykonania
cięcia cesarskiego. Noworodek
cięcia cesarskiego. Noworodek
donoszony w stanie
donoszony w stanie
złym (punktacja w skali Apgar
złym (punktacja w skali Apgar
3; 1 pkt), z objawami kwasicy
3; 1 pkt), z objawami kwasicy
(krew tętnicy pępowinowej: pH
(krew tętnicy pępowinowej: pH
7,09; BE - 13,4
7,09; BE - 13,4
mEq/1) podjął samodzielne
mEq/1) podjął samodzielne
oddychanie po krótkotrwałej
oddychanie po krótkotrwałej
resuscytacji
resuscytacji
Znaczenie kliniczne
Znaczenie kliniczne
Występowanie deceleracji późnych jest często skojarzone z
Występowanie deceleracji późnych jest często skojarzone z
niedotlenieniem i kwasicą u płodu lub niedociśnieniem
niedotlenieniem i kwasicą u płodu lub niedociśnieniem
matczynym. Badania doświadczalne i analiza kliniczna wskazują,
matczynym. Badania doświadczalne i analiza kliniczna wskazują,
że bezpośrednim czynnikiem wyzwalającym deceleracje późne jest
że bezpośrednim czynnikiem wyzwalającym deceleracje późne jest
okresowa hipoksemia u płodu związana z czynnością skurczową.
okresowa hipoksemia u płodu związana z czynnością skurczową.
Deceleracje późne są uważane za charakterystyczny objaw ostrej
Deceleracje późne są uważane za charakterystyczny objaw ostrej
niewydolności maciczno-łożyskowej. Najczęściej stosowanym
niewydolności maciczno-łożyskowej. Najczęściej stosowanym
kryterium jest stwierdzenie deceleracji po ponad 50% skurczów.
kryterium jest stwierdzenie deceleracji po ponad 50% skurczów.
Za ciężkie uważa się deceleracje późne o amplitudzie
Za ciężkie uważa się deceleracje późne o amplitudzie
przekraczającej 45 uderzeń/min.
przekraczającej 45 uderzeń/min.
Nieregularne, pojedyncze deceleracje późne mogą świadczyć o
Nieregularne, pojedyncze deceleracje późne mogą świadczyć o
przemijających zaburzeniach w krążeniu maciczno-łożyskowym
przemijających zaburzeniach w krążeniu maciczno-łożyskowym
krwi matczynej, np. z powodu niedociśnienia lub hiperstymulacji
krwi matczynej, np. z powodu niedociśnienia lub hiperstymulacji
skurczów macicy.
skurczów macicy.
Rokowanie dla płodu zależy od nasilenia kwasicy oraz czasu
Rokowanie dla płodu zależy od nasilenia kwasicy oraz czasu
trwania niedotlenienia. Narastanie kwasicy zależy od
trwania niedotlenienia. Narastanie kwasicy zależy od
ewentualnego wyrównania skutków niedotlenienia przed
ewentualnego wyrównania skutków niedotlenienia przed
następnym skurczem i deceleracją (wówczas kwasica nie narasta)
następnym skurczem i deceleracją (wówczas kwasica nie narasta)
lub kumulowania się skutków kolejnych epizodów niedotlenienia.
lub kumulowania się skutków kolejnych epizodów niedotlenienia.
Deceleracje zmienne
Deceleracje zmienne
Etiopatogeneza i rozpoznawanie
Etiopatogeneza i rozpoznawanie
W łuku aorty oraz zatoce szyjnej znajdują się baroreceptory
W łuku aorty oraz zatoce szyjnej znajdują się baroreceptory
pobudzane rozciąganiem ściany naczynia. Ich zadaniem jest
pobudzane rozciąganiem ściany naczynia. Ich zadaniem jest
utrzymanie ciśnienia tętniczego na stałym poziomie. W czasie
utrzymanie ciśnienia tętniczego na stałym poziomie. W czasie
wzrostu ciśnienia następuje odruchowe zwolnienie czynności
wzrostu ciśnienia następuje odruchowe zwolnienie czynności
serca, obniżające ciśnienie tętnicze. Jest to reakcja szybka,
serca, obniżające ciśnienie tętnicze. Jest to reakcja szybka,
następująca już przy pierwszym skurczu serca wywołującym
następująca już przy pierwszym skurczu serca wywołującym
wzrost ciśnienia tętniczego. Uważa się, że mechanizm ten jest
wzrost ciśnienia tętniczego. Uważa się, że mechanizm ten jest
odpowiedzialny za powstawanie deceleracji zmiennych w czasie
odpowiedzialny za powstawanie deceleracji zmiennych w czasie
zaburzeń w krążeniu pępowinowym (np. ucisku pępowiny). Nie
zaburzeń w krążeniu pępowinowym (np. ucisku pępowiny). Nie
wyklucza się jednak innych mechanizmów, np. ucisku główki
wyklucza się jednak innych mechanizmów, np. ucisku główki
płodu.
płodu.
W czasie narastania i zanikania ucisku pępowiny często
W czasie narastania i zanikania ucisku pępowiny często
występuje następujący ciąg zdarzeń:
występuje następujący ciąg zdarzeń:
1) zamknięcie światła żyły pępowinowej (niższe ciśnienie krwi);
1) zamknięcie światła żyły pępowinowej (niższe ciśnienie krwi);
2) całkowite przerwanie krążenia pępowinowego;
2) całkowite przerwanie krążenia pępowinowego;
3) otwarcie światła tętnic pępowinowych (wyższe ciśnienie krwi);
3) otwarcie światła tętnic pępowinowych (wyższe ciśnienie krwi);
4) całkowite otwar cie krążenia pępowinowego.
4) całkowite otwar cie krążenia pępowinowego.
Deceleracje zmienne
Deceleracje zmienne
W krążeniu płodowym następuje wówczas kolejno:
W krążeniu płodowym następuje wówczas kolejno:
1) spadek ciśnienia tętniczego (odpływ krwi do łożyska przez
1) spadek ciśnienia tętniczego (odpływ krwi do łożyska przez
tętnice, połączony z brakiem powrotu żylnego);
tętnice, połączony z brakiem powrotu żylnego);
2) gwałtowny wzrost ciśnienia tętni czego (całkowite
2) gwałtowny wzrost ciśnienia tętni czego (całkowite
wyłączenie krążenia łożyskowego, przyjmującego około
wyłączenie krążenia łożyskowego, przyjmującego około
połowę rzutu serca płodu, powoduje skokowy wzrost oporu
połowę rzutu serca płodu, powoduje skokowy wzrost oporu
układu krążenia płodu);
układu krążenia płodu);
3) ponowny spadek ciśnienia;
3) ponowny spadek ciśnienia;
4) normalizacja.
4) normalizacja.
Deceleracje zmienne
Deceleracje zmienne
Rejestrując częstość
Rejestrując częstość
uderzeń serca płodu,
uderzeń serca płodu,
otrzymuje się na wykresie
otrzymuje się na wykresie
typowy zespół
typowy zespół
pępowinowy złożony z:
pępowinowy złożony z:
1) akceleracji;
1) akceleracji;
2) deceleracji zmiennej;
2) deceleracji zmiennej;
3) akceleracji;
3) akceleracji;
4) powrotu podstawowej
4) powrotu podstawowej
częstości uderzeń serca
częstości uderzeń serca
Zapis kardiotokograficzny
Zapis kardiotokograficzny
w I
w I
okresie porodu. Ciężkie
okresie porodu. Ciężkie
deceleracje zmienne razem z towarzyszącymi
deceleracje zmienne razem z towarzyszącymi
akceleracjami tworzą typowy zespół pępowinowy.
akceleracjami tworzą typowy zespół pępowinowy.
Występuje długotrwała akceleracja „wyrównawcza" po
Występuje długotrwała akceleracja „wyrównawcza" po
deceleracji. Brak zmienności uderzeń serca płodu
deceleracji. Brak zmienności uderzeń serca płodu
w
w
czasie deceleracji na poziomie około 60 uderzeń/min
czasie deceleracji na poziomie około 60 uderzeń/min
(pierwsza z lewej) wskazuje na odruchowy blok serca
(pierwsza z lewej) wskazuje na odruchowy blok serca
płodu
płodu
w
w
wyniku silnej stymulacji przywspółczulnej.
wyniku silnej stymulacji przywspółczulnej.
Badania krwi włośniczkowej płodu nie wykazały kwasicy.
Badania krwi włośniczkowej płodu nie wykazały kwasicy.
Noworodek donoszony w stanie dobrym urodził się
Noworodek donoszony w stanie dobrym urodził się
samoistnie po 40 minutach
samoistnie po 40 minutach
Deceleracje zmienne
Deceleracje zmienne
Znaczenie kliniczne
Znaczenie kliniczne
Związek przyczynowo-skutkowy deceleracji zmiennych z niedotlenieniem
Związek przyczynowo-skutkowy deceleracji zmiennych z niedotlenieniem
płodu nie jest bezpośredni i dlatego ich interpretacja jest jeszcze
płodu nie jest bezpośredni i dlatego ich interpretacja jest jeszcze
trudniejsza niż deceleracji późnych. Zaburzenia krążenia pępowinowego
trudniejsza niż deceleracji późnych. Zaburzenia krążenia pępowinowego
nie muszą wywoływać niedotlenienia i kwasicy. Zależy to głównie od czasu
nie muszą wywoływać niedotlenienia i kwasicy. Zależy to głównie od czasu
trwania i częstości zaburzeń, które decydują o ewentualnej kumulacji
trwania i częstości zaburzeń, które decydują o ewentualnej kumulacji
skutków metabolicznych u płodu. Deceleracje zmienne zalicza się do
skutków metabolicznych u płodu. Deceleracje zmienne zalicza się do
ciężkich, gdy:
ciężkich, gdy:
1) osiągają częstość chwilową poniżej 60 uderzeń//min,
1) osiągają częstość chwilową poniżej 60 uderzeń//min,
2) mają amplitudę ponad 60 uderzeń/min lub
2) mają amplitudę ponad 60 uderzeń/min lub
3) trwają ponad 60 sekund (tzw. reguła „60" Goodlina).
3) trwają ponad 60 sekund (tzw. reguła „60" Goodlina).
Mogą one doprowadzić do kwasicy u płodu, chociaż zdarza się to rzadko
Mogą one doprowadzić do kwasicy u płodu, chociaż zdarza się to rzadko
przed upływem 30 minut.
przed upływem 30 minut.
Fischer i in.
Fischer i in.
określili dodatkowe cechy
określili dodatkowe cechy
deceleracji zmiennych, pogarszające rokowanie:
deceleracji zmiennych, pogarszające rokowanie:
stopniowe zmniejszanie się szybkości powrotu częstości uderzeń serca do
stopniowe zmniejszanie się szybkości powrotu częstości uderzeń serca do
wartości podstawowej na odcinku wstępującym deceleracji,
wartości podstawowej na odcinku wstępującym deceleracji,
zanik oscylacji w czasie deceleracji (deceleracja coraz „gładsza"),
zanik oscylacji w czasie deceleracji (deceleracja coraz „gładsza"),
brak akceleracji poprzedzającej decelerację,
brak akceleracji poprzedzającej decelerację,
długotrwała akceleracja lub tachykardia wyrównawcza po zakończeniu
długotrwała akceleracja lub tachykardia wyrównawcza po zakończeniu
deceleracji,
deceleracji,
brak powrotu do pierwotnej podstawowej częstości uderzeń serca,
brak powrotu do pierwotnej podstawowej częstości uderzeń serca,
podwojenie i zaokrąglenie kształtu deceleracji.
podwojenie i zaokrąglenie kształtu deceleracji.
Akceleracje
Akceleracje
Przejściowe przyspieszenie czynności serca (
Przejściowe przyspieszenie czynności serca (
≥
≥
15
15
uderzeń/min,
uderzeń/min,
≥
≥
15 s), zwane akceleracją, występuje zwykle
15 s), zwane akceleracją, występuje zwykle
w połączeniu z ruchami płodu.
w połączeniu z ruchami płodu.
Akceleracje, podobnie jak zmienność długoterminowa, są
Akceleracje, podobnie jak zmienność długoterminowa, są
związane z fazami aktywności płodu.
związane z fazami aktywności płodu.
Zmienność długoterminowa jest nieswoistym, sumary cznym
Zmienność długoterminowa jest nieswoistym, sumary cznym
skutkiem ciągłej aktywności całego układu ośrodkowego,
skutkiem ciągłej aktywności całego układu ośrodkowego,
natomiast akceleracje związane z ruchami płodu świadczą o
natomiast akceleracje związane z ruchami płodu świadczą o
okresowej aktywności kory ruchowej i jednocześnie
okresowej aktywności kory ruchowej i jednocześnie
wskazują na gotowość układu krążenia do wzrostu
wskazują na gotowość układu krążenia do wzrostu
wydajności podczas aktywności fizycznej płodu pod
wydajności podczas aktywności fizycznej płodu pod
wpływem stymulacji autonomicznego układu
wpływem stymulacji autonomicznego układu
współczulnego.
współczulnego.
Działanie układu współczulnego jest wolniejsze niż przy
Działanie układu współczulnego jest wolniejsze niż przy
współczulnego i dlatego narastanie akceleracji trwa zwykle
współczulnego i dlatego narastanie akceleracji trwa zwykle
przez kilkanaście cykli pracy serca.
przez kilkanaście cykli pracy serca.
Podział akceleracji
Podział akceleracji
1.
1.
Samoistne - bez uchwytnej przyczyny
Samoistne - bez uchwytnej przyczyny
zewnętrznej
zewnętrznej
2.
2.
Periodyczne - związane ze skurczami macicy
Periodyczne - związane ze skurczami macicy
3. Indukowane - wywołane celowo bodźcem
3. Indukowane - wywołane celowo bodźcem
zewnętrznym, np. mechanicznym, przy
zewnętrznym, np. mechanicznym, przy
poruszaniu płodem,
poruszaniu płodem,
w
w
czasie pobierania próbki
czasie pobierania próbki
krwi włośniczkowej płodu, bodźcem
krwi włośniczkowej płodu, bodźcem
wibroakustycznym, świetlnym itp.
wibroakustycznym, świetlnym itp.
Zapis czynności serca zawierający akceleracje wiąże się zwykle z
Zapis czynności serca zawierający akceleracje wiąże się zwykle z
prawidłową zmiennością długoterminową i jest nazywany zapisem
prawidłową zmiennością długoterminową i jest nazywany zapisem
reaktywnym.
reaktywnym.
Brak akceleracji może być spowodowany przez podobne przyczyny,
Brak akceleracji może być spowodowany przez podobne przyczyny,
jak zmniejszenie zmienności długoterminowej, z wyjątkiem
jak zmniejszenie zmienności długoterminowej, z wyjątkiem
działania leków parasympatykolitycznych.
działania leków parasympatykolitycznych.
Mniejsza amplituda akceleracji występuje w ciąży niedonoszonej
Mniejsza amplituda akceleracji występuje w ciąży niedonoszonej
oraz w przypadku tachykardii.
oraz w przypadku tachykardii.
Obecność akceleracji bardzo dobrze koreluje z prawidłowymi
Obecność akceleracji bardzo dobrze koreluje z prawidłowymi
wartościami prężności tlenu. Dotyczy to zarówno akceleracji
wartościami prężności tlenu. Dotyczy to zarówno akceleracji
samoistnych, jak i indukowanych.
samoistnych, jak i indukowanych.
Akceleracje są podstawowym parametrem ocenianym w tzw. teście
Akceleracje są podstawowym parametrem ocenianym w tzw. teście
niestresowym.
niestresowym.
Overshoot
Overshoot
(dosł. przestrzał) jest to długotrwała (nawet do
(dosł. przestrzał) jest to długotrwała (nawet do
kilkunastu minut) akceleracja, występująca zwykle po
kilkunastu minut) akceleracja, występująca zwykle po
deceleracji i okresie zmniejszonej podaży tlenu. Nazywana
deceleracji i okresie zmniejszonej podaży tlenu. Nazywana
jest popularnie akceleracją lub tachykardią wyrównawczą.
jest popularnie akceleracją lub tachykardią wyrównawczą.
Prawidłowa czynność serca
Prawidłowa czynność serca
płodu w czasie ciąży
płodu w czasie ciąży
Cecha kardiotokogramu
Cecha kardiotokogramu
Wartości prawidłowe
Wartości prawidłowe
Podstawowa częstość uderzeń
Podstawowa częstość uderzeń
110-150 na minutę
110-150 na minutę
Zmienność długoterminowa:
Zmienność długoterminowa:
amplituda
amplituda
częstotliwość
częstotliwość
5-25 uderzeń na minutę
5-25 uderzeń na minutę
3-5 na minutę
3-5 na minutę
Zmienność krótkoterminowa
Zmienność krótkoterminowa
Występuje (> 4 ms)
Występuje (> 4 ms)
Zmiany okresowe:
Zmiany okresowe:
akceleracje
akceleracje
deceleracje
deceleracje
2 lub więcej w 10 minutowym „oknie"
2 lub więcej w 10 minutowym „oknie"
zapisu
zapisu
Brak lub sporadyczne, bardzo krótkie i
Brak lub sporadyczne, bardzo krótkie i
łagodne
łagodne
Cykliczność w występowaniu
Cykliczność w występowaniu
akceleracji i zmienności
akceleracji i zmienności
częstości uderzeń serca
częstości uderzeń serca
20-40-minutowe okresy naprzemiennego
20-40-minutowe okresy naprzemiennego
wzrostu oraz zmniejszenia aktywności płodu
wzrostu oraz zmniejszenia aktywności płodu
Objawy kardiotokograficzne
przewlekłej niewydolności
maciczno-łożyskowej
W sytuacji przewlekłej niewydolności maciczno-łożyskowej w
W sytuacji przewlekłej niewydolności maciczno-łożyskowej w
czasie ciąży, bez czynności skurczowej macicy, hipoksemia
czasie ciąży, bez czynności skurczowej macicy, hipoksemia
rozwija się zwykle stopniowo w miarę wzrostu płodu i jego
rozwija się zwykle stopniowo w miarę wzrostu płodu i jego
zapotrzebowania na tlen.
zapotrzebowania na tlen.
Ewentualne wystąpienie hipotrofii płodu wymaga odpowiednio
Ewentualne wystąpienie hipotrofii płodu wymaga odpowiednio
długiego czasu trwania niewydolności.
długiego czasu trwania niewydolności.
W pierwszym etapie dochodzi do zmniejszania rezerwy
W pierwszym etapie dochodzi do zmniejszania rezerwy
tlenowej. Kwasica nie narasta, gdyż zapewnione jest
tlenowej. Kwasica nie narasta, gdyż zapewnione jest
zaopatrzenie w tlen, wystarczające do utrzymania minimalnego
zaopatrzenie w tlen, wystarczające do utrzymania minimalnego
metabolizmu tlenowego.
metabolizmu tlenowego.
Płody hipotroficzne wykazują mniejszą niż eutroficzne
Płody hipotroficzne wykazują mniejszą niż eutroficzne
aktywność i nastawione są na oszczędzanie energii. Wyraża się
aktywność i nastawione są na oszczędzanie energii. Wyraża się
to mniejszą częstością ruchów, dłuższymi okresami braku
to mniejszą częstością ruchów, dłuższymi okresami braku
aktywności płodu, małą liczbą akceleracji oraz częstym
aktywności płodu, małą liczbą akceleracji oraz częstym
występowaniem zmniejszonej zmienności częstości uderzeń
występowaniem zmniejszonej zmienności częstości uderzeń
serca, określanymi jako zapis niereaktywny. Najczulszą metodą
serca, określanymi jako zapis niereaktywny. Najczulszą metodą
wykrywania takiego zmniejszenia aktywności płodu może być
wykrywania takiego zmniejszenia aktywności płodu może być
określanie jej w percentylach odpowiednio do wieku ciążowego.
określanie jej w percentylach odpowiednio do wieku ciążowego.
Objawy kardiotokograficzne przewlekłej
niewydolności maciczno-łożyskowej
Wyrazem depresji funkcji ośrodkowego układu
Wyrazem depresji funkcji ośrodkowego układu
nerwowego jest trwale niereaktywny zapis
nerwowego jest trwale niereaktywny zapis
czynności serca płodu, połączony z całkowitym
czynności serca płodu, połączony z całkowitym
brakiem zmienności krótko- i długoterminowej,
brakiem zmienności krótko- i długoterminowej,
niezależnie od czasu monitorowania.
niezależnie od czasu monitorowania.
Ewentualne występowanie deceleracji późnych
Ewentualne występowanie deceleracji późnych
zależy od istnienia czynności skurczowej
zależy od istnienia czynności skurczowej
macicy.
macicy.
Patologiczny zapis kardiotokograficzny w 33 tygodniu ciąży przedstawia obraz
Patologiczny zapis kardiotokograficzny w 33 tygodniu ciąży przedstawia obraz
przewlekłej niewydolnoś ci maciczno-łożyskowej. Ciężarna hospitalizowana z
przewlekłej niewydolnoś ci maciczno-łożyskowej. Ciężarna hospitalizowana z
powodu nadciśnienia wywołanego przez ciążę oraz hipotrofii płodu. Stwierdza
powodu nadciśnienia wywołanego przez ciążę oraz hipotrofii płodu. Stwierdza
się niereaktywny zapis z nieprawidłowo niską zmiennością krótko i
się niereaktywny zapis z nieprawidłowo niską zmiennością krótko i
długoterminową. Występują sporadyczne deceleracje o jednolitym kształcie,
długoterminową. Występują sporadyczne deceleracje o jednolitym kształcie,
prawdopodobnie późne (prawdopodobnie niewielkie skurcze macicy mają
prawdopodobnie późne (prawdopodobnie niewielkie skurcze macicy mają
amplitudę mniejszą niż czułość tokografu, co utrudnia ocenę deceleracji), o
amplitudę mniejszą niż czułość tokografu, co utrudnia ocenę deceleracji), o
małej amplitudzie. Interpretację zapisu utrudnia stosowanie leków
małej amplitudzie. Interpretację zapisu utrudnia stosowanie leków
hipotensyjnych, zmniejszających zwykle zmienność częstości uderzeń serca
hipotensyjnych, zmniejszających zwykle zmienność częstości uderzeń serca
płodu. Noworodek urodzony drogą cięcia cesarskiego, o masie 1100 g, w stanie
płodu. Noworodek urodzony drogą cięcia cesarskiego, o masie 1100 g, w stanie
depresji (punktacja w skali Apgar 1; 4), leczony sztuczną wentylacją. Badanie
depresji (punktacja w skali Apgar 1; 4), leczony sztuczną wentylacją. Badanie
krwi tętnicy pępowinowej potwierdziło mierną lecz prawdopodobnie przewlekłą
krwi tętnicy pępowinowej potwierdziło mierną lecz prawdopodobnie przewlekłą
kwasicę (pH 7,18; BE - 0,6 mEq/l)
kwasicę (pH 7,18; BE - 0,6 mEq/l)
Czynność serca płodu w czasie
Czynność serca płodu w czasie
porodu
porodu
W praktyce klinicznej deceleracje występują jednak w przynajmniej 50%
W praktyce klinicznej deceleracje występują jednak w przynajmniej 50%
porodów, a ich częstość rośnie wraz z postępem porodu. Jak wspomniano,
porodów, a ich częstość rośnie wraz z postępem porodu. Jak wspomniano,
większość deceleracji jest reakcją adaptacyjną i obronną płodu na silne
większość deceleracji jest reakcją adaptacyjną i obronną płodu na silne
bodźce ze środowiska. Traktowanie wszystkich deceleracji jako objawów
bodźce ze środowiska. Traktowanie wszystkich deceleracji jako objawów
nieprawidłowych i wskazujących na zagrożenie płodu prowadzi do
nieprawidłowych i wskazujących na zagrożenie płodu prowadzi do
nieuzasadnionego zwiększenia wykonywania operacji położniczych.
nieuzasadnionego zwiększenia wykonywania operacji położniczych.
W czasie każdego porodu następuje zmniejszenie zaopatrzenia płodu w
W czasie każdego porodu następuje zmniejszenie zaopatrzenia płodu w
tlen i niemal zawsze wiąże się to ze stopniowym obniżaniem się pH krwi
tlen i niemal zawsze wiąże się to ze stopniowym obniżaniem się pH krwi
płodu (kwasica fizjologiczna). Określenie wartości granicznej między normą
płodu (kwasica fizjologiczna). Określenie wartości granicznej między normą
a kwasicą u płodu w czasie porodu (pH 7,25 7,20) zostało dokonane na
a kwasicą u płodu w czasie porodu (pH 7,25 7,20) zostało dokonane na
podstawie wzrostu częstości występowania depresji u noworodka.
podstawie wzrostu częstości występowania depresji u noworodka.
Śródporodowy zapis czynności serca płodu jest złożony i stosunkowo często
Śródporodowy zapis czynności serca płodu jest złożony i stosunkowo często
nie daje obecnie możliwości jednoznacznego przewidzenia stanu płodu i
nie daje obecnie możliwości jednoznacznego przewidzenia stanu płodu i
noworodka. Znajomość mechanizmów poszczególnych zaburzeń czynności
noworodka. Znajomość mechanizmów poszczególnych zaburzeń czynności
serca, klasyfikacje poszczególnych zmian lub uznanie całego zapisu za
serca, klasyfikacje poszczególnych zmian lub uznanie całego zapisu za
patologiczny lub podejrzany pomagają doświadczonemu położnikowi w
patologiczny lub podejrzany pomagają doświadczonemu położnikowi w
podjęciu prawidłowej decyzji, jednak często konieczna jest weryfikacja
podjęciu prawidłowej decyzji, jednak często konieczna jest weryfikacja
stanu płodu. Uważa się , że połączenie kardiotokografii i badania próbki
stanu płodu. Uważa się , że połączenie kardiotokografii i badania próbki
krwi płodowej zapewnia najbezpieczniejszy nadzór płodu podczas porodu i
krwi płodowej zapewnia najbezpieczniejszy nadzór płodu podczas porodu i
możliwość zmniejszenia liczby porodów operacyjnych, przy zapewnieniu
możliwość zmniejszenia liczby porodów operacyjnych, przy zapewnieniu
optymalnego bezpieczeństwa matce i dziecku.
optymalnego bezpieczeństwa matce i dziecku.
Sinusoidalny zapis częstości
Sinusoidalny zapis częstości
uderzeń serca płodu
uderzeń serca płodu
Bardzo swoistym objawem zagrożenia płodu jest sinusoidalna
Bardzo swoistym objawem zagrożenia płodu jest sinusoidalna
krzywa zapisu częstości uderzeń serca płodu. Linia czynności serca
krzywa zapisu częstości uderzeń serca płodu. Linia czynności serca
płodu przypomina krzywą logarytmicznej funkcji sinus o
płodu przypomina krzywą logarytmicznej funkcji sinus o
amplitudzie od 10 do 30 uderzeń/min i 2-5 cyklach na minutę
amplitudzie od 10 do 30 uderzeń/min i 2-5 cyklach na minutę
przez przynajmniej 2-10 minut.
przez przynajmniej 2-10 minut.
Można zdefiniować ten typ zapisu jako kardiotokogram
Można zdefiniować ten typ zapisu jako kardiotokogram
niereaktywny (bez akceleracji) z niemal całkowicie zanikłą
niereaktywny (bez akceleracji) z niemal całkowicie zanikłą
zmiennością krótkoterminową i zachowaną, nietypowo regularną i
zmiennością krótkoterminową i zachowaną, nietypowo regularną i
spełniającą zakres normy (amplituda i częstość) zmiennością
spełniającą zakres normy (amplituda i częstość) zmiennością
długoterminową.
długoterminową.
Zaburzenie to obserwuje się najczęściej w przypadku ciężkiej
Zaburzenie to obserwuje się najczęściej w przypadku ciężkiej
niedokrwistości u płodu w przebiegu choroby hemolitycznej na tle
niedokrwistości u płodu w przebiegu choroby hemolitycznej na tle
konfliktu serologicznego w zakresie układu grupowego Rh.
konfliktu serologicznego w zakresie układu grupowego Rh.
Obserwowano je również w przebiegu niedokrwistości
Obserwowano je również w przebiegu niedokrwistości
spowodowanej innymi przyczynami lub ciężkiego niedotlenienia
spowodowanej innymi przyczynami lub ciężkiego niedotlenienia
przewlekłego. Mechanizm powstawania sinusoidy nie został
przewlekłego. Mechanizm powstawania sinusoidy nie został
jednoznacznie wyjaśniony, ale uważa się, że u jego podłoża leży
jednoznacznie wyjaśniony, ale uważa się, że u jego podłoża leży
ciężka hipoksja ośrodkowego układu nerwowego.
ciężka hipoksja ośrodkowego układu nerwowego.
Sinusoidalny zapis częstości
Sinusoidalny zapis częstości
uderzeń serca płodu
uderzeń serca płodu
.
.
Przykład sinusoidalnego zapisu czynności serca płodu
Przykład sinusoidalnego zapisu czynności serca płodu
w
w
przebiegu
przebiegu
konfliktu serologicznego
konfliktu serologicznego
w
w
zakresie układu grupowego Rh. Ciężarna
zakresie układu grupowego Rh. Ciężarna
w
w
33
33
tygodniu ciąży z mianem przeciwciał anty-Rh-D
tygodniu ciąży z mianem przeciwciał anty-Rh-D
1: 64 000.
1: 64 000.
Płód
Płód
leczony wewnątrzmacicznym przetaczaniem krwi (kordocenteza) przy
leczony wewnątrzmacicznym przetaczaniem krwi (kordocenteza) przy
niekorzystnej z technicznego punktu widzenia topografii łożyska i
niekorzystnej z technicznego punktu widzenia topografii łożyska i
pępowiny. Noworodek o masie
pępowiny. Noworodek o masie
2000
2000
g urodzony drogą cięcia
g urodzony drogą cięcia
cesarskiego z cechami niedokrwistości (hematokryt 0,18), w stanie złym
cesarskiego z cechami niedokrwistości (hematokryt 0,18), w stanie złym
(punktacja
(punktacja
w
w
skali Apgar
skali Apgar
l; 6),
l; 6),
bez nasilonej kwasicy (krew tętnicy
bez nasilonej kwasicy (krew tętnicy
pępowinowej:
pępowinowej:
pH 7,23;
pH 7,23;
BE -
BE -
4,2
4,2
mEq/1), był leczony wymiennym
mEq/1), był leczony wymiennym
przetaczaniem krwi
przetaczaniem krwi
Kardiotokograficzny test
Kardiotokograficzny test
niestresowy
niestresowy
Test niestresowy polega na wykonaniu 20-30 minutowego
Test niestresowy polega na wykonaniu 20-30 minutowego
zapisu kardiotokograficznego, połączonego z rejestracją
zapisu kardiotokograficznego, połączonego z rejestracją
ruchów płodu, bez czynności skurczowej macicy oraz bez
ruchów płodu, bez czynności skurczowej macicy oraz bez
dodatkowych bodźców dla płodu. Niektóre kardiotokografy
dodatkowych bodźców dla płodu. Niektóre kardiotokografy
rejestrują ruchy płodu automatycznie i obiektywnie.
rejestrują ruchy płodu automatycznie i obiektywnie.
Głównym celem testu jest ocena dobrostanu płodu poprzez
Głównym celem testu jest ocena dobrostanu płodu poprzez
zbadanie jego samodzielnej aktyw ności.
zbadanie jego samodzielnej aktyw ności.
Ciężarna znajduje się w pozycji leżącej bocznej. Na
Ciężarna znajduje się w pozycji leżącej bocznej. Na
początku i w czasie testu mierzy się ciśnienie tętnicze krwi.
początku i w czasie testu mierzy się ciśnienie tętnicze krwi.
Ciężarna rejestruje odczuwane przez siebie ruchy płodu za
Ciężarna rejestruje odczuwane przez siebie ruchy płodu za
pomocą specjalnego znacznika.
pomocą specjalnego znacznika.
Interpretacja
Interpretacja
i wartość kliniczna testu niestresowego. Wynik
i wartość kliniczna testu niestresowego. Wynik
reaktywny testu niestresowego pozwala z ponad 99-
reaktywny testu niestresowego pozwala z ponad 99-
procentową pewnością na przewidzenie braku zagrożenia
procentową pewnością na przewidzenie braku zagrożenia
płodu w ciągu tygodnia po wykonaniu testu (bez
płodu w ciągu tygodnia po wykonaniu testu (bez
wystąpienia czynności skurczowej)
wystąpienia czynności skurczowej)
Kryteria klinicznej oceny testu
Kryteria klinicznej oceny testu
niestresowego
niestresowego
Test reaktywny-
Test reaktywny-
wystąpiły dwie lub więcej akceleracje
wystąpiły dwie lub więcej akceleracje
(≥ 15
(≥ 15
uderzeń/min, z
uderzeń/min, z
15
15
s), skojarzone zwykle z ruchami płodu;
s), skojarzone zwykle z ruchami płodu;
amplituda zmienności długoterminowej wynosi okresowo
amplituda zmienności długoterminowej wynosi okresowo
przynajmniej 10 uderzeń/min, występuje zmienność
przynajmniej 10 uderzeń/min, występuje zmienność
krótkoterminowa (ocena możliwa przy odpowiedniej jakości
krótkoterminowa (ocena możliwa przy odpowiedniej jakości
kardiotokografu); częstość podstawowa mieści się w zakresie
kardiotokografu); częstość podstawowa mieści się w zakresie
normokardii.
normokardii.
Test niereaktywny -
Test niereaktywny -
brak ruchów płodu oraz akceleracji;
brak ruchów płodu oraz akceleracji;
zmienność częstości uderzeń zwykle zmniejszona.
zmienność częstości uderzeń zwykle zmniejszona.
Test wątpliwy -
Test wątpliwy -
wystąpiła przynajmniej jedna z
wystąpiła przynajmniej jedna z
wymienionych niżej sytuacji: - stwierdzono jedną akcelerację
wymienionych niżej sytuacji: - stwierdzono jedną akcelerację
skojarzoną z ruchem płodu,
skojarzoną z ruchem płodu,
- przyspieszenia czynności serca nie spełniają kryteriów
- przyspieszenia czynności serca nie spełniają kryteriów
akceleracji (np. amplituda
akceleracji (np. amplituda
10-14
10-14
uderzeń/min, czas trwania
uderzeń/min, czas trwania
10-14 s),
10-14 s),
-
-
amplituda zmienności długoterminowej < 10 uderzeń /min,
amplituda zmienności długoterminowej < 10 uderzeń /min,
- nieprawidłowa częstość podstawowa.
- nieprawidłowa częstość podstawowa.
Kardiotokograficzny test
Kardiotokograficzny test
skurczowy
skurczowy
Zasada, cel i sposób przeprowadzania testu skurczowego
Zasada, cel i sposób przeprowadzania testu skurczowego
Kardiotokograficzny test skurczowy jest badaniem wydolności łożyska w
Kardiotokograficzny test skurczowy jest badaniem wydolności łożyska w
warunkach „obciążenia" skurczami macicy. Zawsze poprzedza się go
warunkach „obciążenia" skurczami macicy. Zawsze poprzedza się go
testem niestresowym.
testem niestresowym.
Test skurczowy uznaje się za udany po wywołaniu przynajmniej 3
Test skurczowy uznaje się za udany po wywołaniu przynajmniej 3
wyraźnych skurczów macicy o czasie trwania ok. minuty w ciągu 10 minut
wyraźnych skurczów macicy o czasie trwania ok. minuty w ciągu 10 minut
i jest to wskazanie do przerwania stymulacji. Zapis kardiotokograficzny
i jest to wskazanie do przerwania stymulacji. Zapis kardiotokograficzny
prowadzi się do zakończenia wywołanej czynności skurczowej macicy. W
prowadzi się do zakończenia wywołanej czynności skurczowej macicy. W
zależności od sposobu wywołania skurczów można wyróżnić:
zależności od sposobu wywołania skurczów można wyróżnić:
1. Test brodawkowy - skurcze wywołuje się mechanicznym masowaniem
1. Test brodawkowy - skurcze wywołuje się mechanicznym masowaniem
brodawek sutkowych przez najwyżej 15 minut; zwykle skurcze
brodawek sutkowych przez najwyżej 15 minut; zwykle skurcze
rozpoczynają się po 1,5-5 minutach.
rozpoczynają się po 1,5-5 minutach.
2. Test oksytocynowy - skurcze wywołuje się poprzez dożylną infuzję
2. Test oksytocynowy - skurcze wywołuje się poprzez dożylną infuzję
oksytocyny z początkową szybkością 0,5 j.m./min, podwajaną co 15 minut
oksytocyny z początkową szybkością 0,5 j.m./min, podwajaną co 15 minut
aż do osiągnięcia właściwych skurczów lub dawki 8 j.m./min.
aż do osiągnięcia właściwych skurczów lub dawki 8 j.m./min.
3. Naturalny test skurczowy przy występowaniu samoistnej czynności
3. Naturalny test skurczowy przy występowaniu samoistnej czynności
skurczowej macicy. Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do
skurczowej macicy. Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do
przeprowadzenia testu skurczowego są: stan po klasycznym cięciu
przeprowadzenia testu skurczowego są: stan po klasycznym cięciu
cesarskim, łożysko przodujące oraz duże zagrożenie porodem
cesarskim, łożysko przodujące oraz duże zagrożenie porodem
przedwczesnym.
przedwczesnym.
Kryteria klinicznej oceny testu
Kryteria klinicznej oceny testu
skurczowego
skurczowego
1. Test negatywny -
1. Test negatywny -
w
w
czynności serca nie występują
czynności serca nie występują
deceleracje, prawidłowa zmienność częstości serca płodu,
deceleracje, prawidłowa zmienność częstości serca płodu,
występują akceleracje.
występują akceleracje.
2. Test pozytywny - po większości (powyżej 50%) skurczów
2. Test pozytywny - po większości (powyżej 50%) skurczów
macicy występują deceleracje późne.
macicy występują deceleracje późne.
3. Test wątpliwy - tylko niektóre skurcze (mniej niż 50 %)
3. Test wątpliwy - tylko niektóre skurcze (mniej niż 50 %)
wywołują deceleracje późne lub występują deceleracje
wywołują deceleracje późne lub występują deceleracje
zmienne albo inne podejrzane cechy zapisu.
zmienne albo inne podejrzane cechy zapisu.
4. Hiperstymulacja - skurcze występują częściej niż co 2
4. Hiperstymulacja - skurcze występują częściej niż co 2
minuty lub/i trwają ponad 90 sekund.
minuty lub/i trwają ponad 90 sekund.
5. Test nieudany - brak możliwości oceny testu z powodu
5. Test nieudany - brak możliwości oceny testu z powodu
niedostatecznej czynności skurczowej macicy lub
niedostatecznej czynności skurczowej macicy lub
nieczytelnego zapisu czynności serca płodu.
nieczytelnego zapisu czynności serca płodu.
Kliniczne zastosowanie
Kliniczne zastosowanie
kardiotokografii
kardiotokografii
Kardiotokografia jest obecnie podstawową metodą
Kardiotokografia jest obecnie podstawową metodą
oceny stanu ogólnego płodu, zdefiniowanego jako
oceny stanu ogólnego płodu, zdefiniowanego jako
ryzyko wystąpienia śmierci wewnątrzmacicznej w
ryzyko wystąpienia śmierci wewnątrzmacicznej w
określonym czasie lub nieodwracalnego uszkodzenia
określonym czasie lub nieodwracalnego uszkodzenia
narządów (głównie ośrodkowego układu nerwowego).
narządów (głównie ośrodkowego układu nerwowego).
Najczęściej występującym i rozpoznawanym
Najczęściej występującym i rozpoznawanym
zagrożeniem płodu jest niedotlenienie. W celu podjęcia
zagrożeniem płodu jest niedotlenienie. W celu podjęcia
prawidłowych decyzji klinicz nych (np. operacyjnego
prawidłowych decyzji klinicz nych (np. operacyjnego
ukończenia ciąży lub porodu) położnik powinien za
ukończenia ciąży lub porodu) położnik powinien za
pomocą innych metod przeprowadzić ocenę rozwoju
pomocą innych metod przeprowadzić ocenę rozwoju
morfologicznego oraz dojrzałości płodu. Wybór
morfologicznego oraz dojrzałości płodu. Wybór
postępowania klinicznego na podstawie samej tylko
postępowania klinicznego na podstawie samej tylko
metody oceny stanu ogólnego płodu może być
metody oceny stanu ogólnego płodu może być
źródłem błędu (np. wykonanie cięcia cesarskiego ze
źródłem błędu (np. wykonanie cięcia cesarskiego ze
wskazań płodowych w przypadku letalnej wady
wskazań płodowych w przypadku letalnej wady
rozwojowej
rozwojowej
płodu).
płodu).
PODSUMOWANIE
PODSUMOWANIE
Mianownictwo
Mianownictwo
chwilowa częstość uderzeń serca płodu - pomiar
chwilowa częstość uderzeń serca płodu - pomiar
podstawowy,
podstawowy,
podstawowa częstość uderzeń serca płodu,
podstawowa częstość uderzeń serca płodu,
zmienność krótkoterminowa,
zmienność krótkoterminowa,
zmienność długoterminowa,
zmienność długoterminowa,
akceleracje,
akceleracje,
deceleracje.
deceleracje.
Testy kardiotokograficzne
Testy kardiotokograficzne
test niestresowy
test niestresowy
test wibroakustyczny,
test wibroakustyczny,
test skurczowy
test skurczowy
Kardiotokogram Nr 3985/77, Para: 20, w 34
Kardiotokogram Nr 3985/77, Para: 20, w 34
tygodniu ciąży. Gestoza EPH. Rzucawka. Płyn
tygodniu ciąży. Gestoza EPH. Rzucawka. Płyn
owodniowy zielony. Cięcie cesarskie. Noworodek:
owodniowy zielony. Cięcie cesarskie. Noworodek:
1600 g. Apgar:2 p. Krew tętnicy pępowinowej: pH
1600 g. Apgar:2 p. Krew tętnicy pępowinowej: pH
= 7,04, BD = 21,4 rrival/1, SB = 11 mval/1,
= 7,04, BD = 21,4 rrival/1, SB = 11 mval/1,
p0,
p0,
=
=
1,9 kPa, pC02 = 6,7 kPa, L = 56,25 mg/100 ml.
1,9 kPa, pC02 = 6,7 kPa, L = 56,25 mg/100 ml.
Kardiotokogram Nr 646/72. Para: 24 (0-0-0), 43
Kardiotokogram Nr 646/72. Para: 24 (0-0-0), 43
tydzień ciąży. Ciąża przeterminowana. Ocena
tydzień ciąży. Ciąża przeterminowana. Ocena
kardiotokogramu: FHR 120/min., oscylacja typu 0.
kardiotokogramu: FHR 120/min., oscylacja typu 0.
Kardiotokogram Nr 8452/78 wykonany u wieloródki w wieku 45
Kardiotokogram Nr 8452/78 wykonany u wieloródki w wieku 45
lat w 32 tygodniu ciąży. Gestoza wtórna. Dystrofia płodu.
lat w 32 tygodniu ciąży. Gestoza wtórna. Dystrofia płodu.
Ciśnienie tętnicze krwi 30,7/14,7 kPa. Płyn owodniowy
Ciśnienie tętnicze krwi 30,7/14,7 kPa. Płyn owodniowy
zielony. Godz. 1430 - pH krwi włośniczkowej = 7,28, roz
zielony. Godz. 1430 - pH krwi włośniczkowej = 7,28, roz
warcie 3 cm. Godz. 1510 - Poród samoistny. Noworodek:
warcie 3 cm. Godz. 1510 - Poród samoistny. Noworodek:
1250 g. Apgar: 2 p. pH krwi tętnicy pępowinowej = 7,12.
1250 g. Apgar: 2 p. pH krwi tętnicy pępowinowej = 7,12.
Kardiotokogram Nr 4200/73. Para: 24 (0-0-0), 36 tydzień
Kardiotokogram Nr 4200/73. Para: 24 (0-0-0), 36 tydzień
ciąży. Diabetes mellitus klasy B. Noworodek: 2410 g. Apgar:
ciąży. Diabetes mellitus klasy B. Noworodek: 2410 g. Apgar:
6 p. pH krwi włośniczkowej płodu: 7,22. Ocena
6 p. pH krwi włośniczkowej płodu: 7,22. Ocena
kardiotokogramu: FHR 140/min., jedna deceleracja.
kardiotokogramu: FHR 140/min., jedna deceleracja.
Oscylacja typu 2.
Oscylacja typu 2.
Kardiotokogram Nr 4894/74. Para: 33
Kardiotokogram Nr 4894/74. Para: 33
(4-0-0), 36 tydzień ciąży. Przedwczesne
(4-0-0), 36 tydzień ciąży. Przedwczesne
oddzielenie łożyska. Natychmiastowe
oddzielenie łożyska. Natychmiastowe
rozwiązanie przez cięcie cesarskie.
rozwiązanie przez cięcie cesarskie.
Noworodek: 3220 g. Apgar: lp. pH krwi
Noworodek: 3220 g. Apgar: lp. pH krwi
włośniczkowej płodu oznaczone
włośniczkowej płodu oznaczone
podczas rejestracji kardiotograficznej
podczas rejestracji kardiotograficznej
= 7,16. Ocena kardiotokogramu: bFHR
= 7,16. Ocena kardiotokogramu: bFHR
- 150-160/min., liczne ciężkie
- 150-160/min., liczne ciężkie
deceleracje o amplitudzie
deceleracje o amplitudzie
przekraczającej 45/min.,
przekraczającej 45/min.,
oscylacja
oscylacja
trudna do oceny.
trudna do oceny.
Kardiotokogram Nr
Kardiotokogram Nr
4152/75. Para: 19 (0-0-0),
4152/75. Para: 19 (0-0-0),
37 tydzień ciąży. Dystrofia
37 tydzień ciąży. Dystrofia
płodu. W godzinę po
płodu. W godzinę po
zakończeniu zapisu
zakończeniu zapisu
nastąpiło obumarcie płodu.
nastąpiło obumarcie płodu.
Poród w dniu następnym.
Poród w dniu następnym.
Noworodek: 2250 g. Apgar:
Noworodek: 2250 g. Apgar:
0 p. Ocena
0 p. Ocena
kardiotokogramu: b FHR
kardiotokogramu: b FHR
-130--140/min., oscylacja 0
-130--140/min., oscylacja 0
i sinusoidalna (B). Dwie
i sinusoidalna (B). Dwie
deceleracje.
deceleracje.