KARDIOTOKOGRAFICZNY NADZOR NAD DOBROSTANEM PLODEM

background image

KARDIOTOKOGRAFICZNY NADZÓR

KARDIOTOKOGRAFICZNY NADZÓR

NAD DOBROSTANEM PŁODU.

NAD DOBROSTANEM PŁODU.

background image

Definicja

Definicja

Metoda powstała z połączenia kardiografii

Metoda powstała z połączenia kardiografii

płodowej z istniejącą już wcześniej

płodowej z istniejącą już wcześniej

tokografią została nazwana

tokografią została nazwana

kardiotokografią (KTG).

kardiotokografią (KTG).

Dla prawidłowego zrozumienia i

Dla prawidłowego zrozumienia i

interpretacji zapisu czynności serca płodu

interpretacji zapisu czynności serca płodu

niezbędna jest jednoczesna ocena

niezbędna jest jednoczesna ocena

czynności skurczowej macicy, dlatego

czynności skurczowej macicy, dlatego

kardiotokografia przynosi więcej

kardiotokografia przynosi więcej

informacji klinicznych niż prosta suma jej

informacji klinicznych niż prosta suma jej

składowych.

składowych.

background image

Podstawowe mianownictwo

Podstawowe mianownictwo

kardiotokograficzne.

kardiotokograficzne.

Kardiografia płodowa polega na dokładnym

Kardiografia płodowa polega na dokładnym

pomiarze czasu trwania kolejnych cykli pracy

pomiarze czasu trwania kolejnych cykli pracy

serca (Tn) wyrażonego w milisekundach.

serca (Tn) wyrażonego w milisekundach.

Wszystkie stosowane monitory płodowe

Wszystkie stosowane monitory płodowe

przeliczają czas „od uderzenia do uderzenia

przeliczają czas „od uderzenia do uderzenia

serca" wyrażony w milisekundach na częstość

serca" wyrażony w milisekundach na częstość

uderzeń serca wyrażoną w uderzeniach na minutę

uderzeń serca wyrażoną w uderzeniach na minutę

(czyli w ciągu 60 000 milisekund) według wzoru:

(czyli w ciągu 60 000 milisekund) według wzoru:

FHR, = 60 000/T. [(ms x min-')/ms] = 60

FHR, = 60 000/T. [(ms x min-')/ms] = 60

000/T„ [min-']

000/T„ [min-']

background image

Podstawowa częstość uderzeń

Podstawowa częstość uderzeń

serca płodu

serca płodu

została określona jako średnia częstość uderzeń serca płodu w czasie 5-10

została określona jako średnia częstość uderzeń serca płodu w czasie 5-10

minut utrzymywania się stabilnego rytmu czynności serca, tzn. z

minut utrzymywania się stabilnego rytmu czynności serca, tzn. z

wyłączeniem okresowych wyraźnych akceleracji (przyspieszeń) i

wyłączeniem okresowych wyraźnych akceleracji (przyspieszeń) i

deceleracji (zwolnień) czystości uderzeń serca. Jej graficznym

deceleracji (zwolnień) czystości uderzeń serca. Jej graficznym

odzwierciedleniem jest linia podstawowa, przedstawiana na schematach

odzwierciedleniem jest linia podstawowa, przedstawiana na schematach

jako linia pozioma (ryc.). Stan prawidłowej częstości podstawowej określa

jako linia pozioma (ryc.). Stan prawidłowej częstości podstawowej określa

się jako normokardię, nieprawidłowo wysokiej częstości jako tachykardię,

się jako normokardię, nieprawidłowo wysokiej częstości jako tachykardię,

a nieprawidłowo niskiej jako bradykardię.

a nieprawidłowo niskiej jako bradykardię.

background image

Zmienność częstości uderzeń

Zmienność częstości uderzeń

serca płodu.

serca płodu.

W warunkach fizjologicznych czas trwania kolejnych cykli

W warunkach fizjologicznych czas trwania kolejnych cykli

pracy serca podlega niewielkim zmianom. Jest to tzw.

pracy serca podlega niewielkim zmianom. Jest to tzw.

zmienność krótkoterminowa, a jej miarą są różnice między

zmienność krótkoterminowa, a jej miarą są różnice między

czasem trwania kolejnych (następujących bezpośrednio po

czasem trwania kolejnych (następujących bezpośrednio po

sobie) cykli pracy serca (ryc.).

sobie) cykli pracy serca (ryc.).

background image

Te krótkotrwałe zmiany wykazują zwykle trend

Te krótkotrwałe zmiany wykazują zwykle trend

(kierunek) rosnący lub malejący częstości

(kierunek) rosnący lub malejący częstości

uderzeń serca. Na skutek pewnej okresowości w

uderzeń serca. Na skutek pewnej okresowości w

zmianach trendu, występujących zwykle co

zmianach trendu, występujących zwykle co

kilkanaście sekund, chwilowe wartości częstości

kilkanaście sekund, chwilowe wartości częstości

uderzeń serca wahają się (oscylują) wokół

uderzeń serca wahają się (oscylują) wokół

wartości średniej (częstości podstawowej).

wartości średniej (częstości podstawowej).

Wahania te (oscylacje) nazywane są

Wahania te (oscylacje) nazywane są

zmiennością długoterminową, przy czym cykl

zmiennością długoterminową, przy czym cykl

zmian trwa krócej niż minutę. Zmienność

zmian trwa krócej niż minutę. Zmienność

długoterminowa charakteryzuje się

długoterminowa charakteryzuje się

częstotliwością i amplitudą. Występują duże

częstotliwością i amplitudą. Występują duże

trudności w precyzyjnej ocenie częstotliwości

trudności w precyzyjnej ocenie częstotliwości

zmienności długoterminowej (oscylacji) i

zmienności długoterminowej (oscylacji) i

dlatego zwykle ocenia się tylko jej amplitudę.

dlatego zwykle ocenia się tylko jej amplitudę.

background image

Akceleracja

Akceleracja

(przyspieszenie) jest przemijającym wzrostem

(przyspieszenie) jest przemijającym wzrostem

częstości czynności serca płodu o 15 uderzeń/min lub

częstości czynności serca płodu o 15 uderzeń/min lub

więcej w stosunku do częstości podstawowej (amplituda

więcej w stosunku do częstości podstawowej (amplituda

akceleracji), trwającym 15 sekund lub dłużej.

akceleracji), trwającym 15 sekund lub dłużej.

Deceleracja

Deceleracja

(zwolnienie) jest przemijającym

(zwolnienie) jest przemijającym

zmniejszeniem częstości czynności serca płodu o 15

zmniejszeniem częstości czynności serca płodu o 15

uderzeń/min lub więcej w stosunku do częstości

uderzeń/min lub więcej w stosunku do częstości

podstawowej (amplituda deceleracji), trwającym 10 sekund

podstawowej (amplituda deceleracji), trwającym 10 sekund

lub dłużej.

lub dłużej.

Tradycyjnie akceleracje i deceleracje określa się jako

Tradycyjnie akceleracje i deceleracje określa się jako

zmiany okresowe (izolowane), natomiast podstawową

zmiany okresowe (izolowane), natomiast podstawową

częstość oraz zmienność można określić jako stałe

częstość oraz zmienność można określić jako stałe

(permanentne) cechy czynności serca.

(permanentne) cechy czynności serca.

background image

background image

Maksymalny czas trwania zmian okresowych

Maksymalny czas trwania zmian okresowych

(akceleracji i deceleracji) pośrednio wynika z

(akceleracji i deceleracji) pośrednio wynika z

czasu podanego w definicji częstości

czasu podanego w definicji częstości

podstawowej. Jeżeli deceleracja trwa 5-10 minut i

podstawowej. Jeżeli deceleracja trwa 5-10 minut i

częstość czynności serca wynosi mniej niż 110

częstość czynności serca wynosi mniej niż 110

uderzeń na minutę, to zgodnie z podanymi

uderzeń na minutę, to zgodnie z podanymi

definicjami można ten stan określić zarówno jako

definicjami można ten stan określić zarówno jako

długotrwałą decelerację, jak i bradykardię. Ogólną

długotrwałą decelerację, jak i bradykardię. Ogólną

cechą deceleracji jest jej przemijający charakter

cechą deceleracji jest jej przemijający charakter

(definicja), ale w czasie bieżącej obserwacji zapisu

(definicja), ale w czasie bieżącej obserwacji zapisu

trudno jest przewidzieć dalszy przebieg wykresu.

trudno jest przewidzieć dalszy przebieg wykresu.

W praktyce za górną granicę czasu trwania

W praktyce za górną granicę czasu trwania

typowej deceleracj i okresowej przyjęto 2 minuty

typowej deceleracj i okresowej przyjęto 2 minuty

.

.

background image

PODSTAWOWA CZĘSTOŚĆ

PODSTAWOWA CZĘSTOŚĆ

UDERZEŃ SERCA PŁODU

UDERZEŃ SERCA PŁODU

Najpowszechniej zostały przyjęte zaproponowane

Najpowszechniej zostały przyjęte zaproponowane

przez Hona wartości graniczne normokardii, tzn.

przez Hona wartości graniczne normokardii, tzn.

zakres częstotliwości między 120 a 160

zakres częstotliwości między 120 a 160

uderzeń/min. Zgodnie z tym podziałem,

uderzeń/min. Zgodnie z tym podziałem,

przekroczenie zakresu normy do wartości 20

przekroczenie zakresu normy do wartości 20

uderzeń/min jest uznane za umiarkowaną

uderzeń/min jest uznane za umiarkowaną

tachykardię lub bradykardię, a przekroczenie ponad

tachykardię lub bradykardię, a przekroczenie ponad

20 uderzeń/min jest uznane za ciężką tachykardię

20 uderzeń/min jest uznane za ciężką tachykardię

lub brady kardię. Istnieją przesłanki, że zakres

lub brady kardię. Istnieją przesłanki, że zakres

częstości podstawowej od 110 do 150 uderzeń/min

częstości podstawowej od 110 do 150 uderzeń/min

wykazuje większą zgodność z prawidłowym stanem

wykazuje większą zgodność z prawidłowym stanem

płodu i taki zakres normy zaproponowała i przyjęła

płodu i taki zakres normy zaproponowała i przyjęła

komisja FIGO. Podstawowa częstość czynności serca

komisja FIGO. Podstawowa częstość czynności serca

płodu w zakresie 110-120 uderzeń/min nie wiąże się

płodu w zakresie 110-120 uderzeń/min nie wiąże się

ze wzrostem zachorowalności noworodków.

ze wzrostem zachorowalności noworodków.

background image

Bradykardia ostra - znaczenie

Bradykardia ostra - znaczenie

kliniczne i rokowanie

kliniczne i rokowanie

1. Ostra hipoksemia i hipoksja u płodu:

1. Ostra hipoksemia i hipoksja u płodu:

hipoksja lub niedociśnienie u ciężarnej (np. zespół żyły głównej

hipoksja lub niedociśnienie u ciężarnej (np. zespół żyły głównej

dolnej w pozycji leżącej na plecach)

dolnej w pozycji leżącej na plecach)

ostra niewydolność maciczno-łożyskowa:

ostra niewydolność maciczno-łożyskowa:

nasilona czynność skurczowa macicy – przedwczesne oddzielenie

nasilona czynność skurczowa macicy – przedwczesne oddzielenie

łożyska

łożyska

2. Utrzymujące się zaburzenie w krążeniu pępowinowym

2. Utrzymujące się zaburzenie w krążeniu pępowinowym

3. Utrzymujący się ucisk główki płodu (wzmożone ciśnienie

3. Utrzymujący się ucisk główki płodu (wzmożone ciśnienie

śródczaszkowe wywołujące niedokrwienie ośrodkowego układu

śródczaszkowe wywołujące niedokrwienie ośrodkowego układu

nerwowego lub ucisk opony twardęj)

nerwowego lub ucisk opony twardęj)

4. Toksyczny wpływ leków miejscowo znieczulających (np. znieczulenie

4. Toksyczny wpływ leków miejscowo znieczulających (np. znieczulenie

okołoszyjkowe - obecnie nie stosowane)

okołoszyjkowe - obecnie nie stosowane)

5. Krwawienie krwią płodową, np. z powodu uszkodzenia przodującego

5. Krwawienie krwią płodową, np. z powodu uszkodzenia przodującego

naczynia błądzącego popłodu

naczynia błądzącego popłodu

6. Załamanie się zdolności kompensacyjnych układu krążenia płodu w

6. Załamanie się zdolności kompensacyjnych układu krążenia płodu w

przebiegu niedotlenienia i kwasicy ostrej, podostrej lub przewlekłej

przebiegu niedotlenienia i kwasicy ostrej, podostrej lub przewlekłej

albo nawet niewydolność mięśnia serca (tzw. bradykardia terminalna,

albo nawet niewydolność mięśnia serca (tzw. bradykardia terminalna,

poprzedzająca wewnątrzmaciczną śmierć płodu)

poprzedzająca wewnątrzmaciczną śmierć płodu)

background image

Przykład ostrej bradykardii u płodu

Przykład ostrej bradykardii u płodu

w

w

przebiegu

przebiegu

I

I

okresu porodu. Wykonano cięcie cesarskie w trybie

okresu porodu. Wykonano cięcie cesarskie w trybie

pilnym. Noworodek okręcony pępowiną urodzony został

pilnym. Noworodek okręcony pępowiną urodzony został

w

w

stanie średnim (punktacja

stanie średnim (punktacja

w

w

skali Apgar 5; 8) z

skali Apgar 5; 8) z

objawami krótkotrwałej, ostrej kwasicy (krew tętnicy

objawami krótkotrwałej, ostrej kwasicy (krew tętnicy

pępowinowej:

pępowinowej:

pH

pH

7,18; BE - 8,7 mEq/l)

7,18; BE - 8,7 mEq/l)

background image

Bradykardia w zakresie 100-110 uderzeń/min może być

Bradykardia w zakresie 100-110 uderzeń/min może być

tolerowana przez większość płodów przez czas nieograniczony i

tolerowana przez większość płodów przez czas nieograniczony i

nie ma znaczenia klinicznego. Natomiast utrzymująca się

nie ma znaczenia klinicznego. Natomiast utrzymująca się

częstość ude rzeń serca płodu poniżęj 60 uderzeń/min jest

częstość ude rzeń serca płodu poniżęj 60 uderzeń/min jest

stanem bezpośredniego zagrożenia, który zawsze wiąże się z

stanem bezpośredniego zagrożenia, który zawsze wiąże się z

szybkim narastaniem kwasicy i możliwością nieodwracalnych

szybkim narastaniem kwasicy i możliwością nieodwracalnych

zmian neurologicznych w razie przedłużania się tego stanu

zmian neurologicznych w razie przedłużania się tego stanu

ponad 10 minut Hon w swoim systemie oceny kardiotokogramu

ponad 10 minut Hon w swoim systemie oceny kardiotokogramu

porodowego przewidywał, że każda minuta trwania bradykardii

porodowego przewidywał, że każda minuta trwania bradykardii

na poziomie poniżej 70 uderzeń/min powoduje obniżenie o 1

na poziomie poniżej 70 uderzeń/min powoduje obniżenie o 1

punkt przewidywanej oceny w skali Apgar.

punkt przewidywanej oceny w skali Apgar.

Serce płodu może kompensować wolniejszą czynność wzrostem

Serce płodu może kompensować wolniejszą czynność wzrostem

objętości wyrzutowej, jednak przy częs tości uderzeń serca

objętości wyrzutowej, jednak przy częs tości uderzeń serca

poniżej 60/min kompensacja ta nie jest wystarczająca,

poniżej 60/min kompensacja ta nie jest wystarczająca,

następuje znaczny spadek objętości minutowej i związany z

następuje znaczny spadek objętości minutowej i związany z

tym spadek przepływu pępowinowego.

tym spadek przepływu pępowinowego.

Ostra bradykardia utrzymująca się poniżej 80 uderzeń/min jest

Ostra bradykardia utrzymująca się poniżej 80 uderzeń/min jest

również traktowana jako wyraz ostrego zagrożenia płodu i

również traktowana jako wyraz ostrego zagrożenia płodu i

wskazanie do interwencji.

wskazanie do interwencji.

Średni spadek pH krwi włośniczkowej płodu w czasie ostrej

Średni spadek pH krwi włośniczkowej płodu w czasie ostrej

bradykardii wynosi 0,013/min, a w skrajnych przypadkach był

bradykardii wynosi 0,013/min, a w skrajnych przypadkach był

dwa razy większy.

dwa razy większy.

background image

W rokowaniu dla płodu najistotniejsze są:

W rokowaniu dla płodu najistotniejsze są:

przyczyna zaburzeń,

przyczyna zaburzeń,

stan płodu w chwili rozpoczęcia bradykardii

stan płodu w chwili rozpoczęcia bradykardii

czas trwania bradykardii.

czas trwania bradykardii.

Bardzo duże zagrożenie występuje, gdy przyczyną bradykardii jest

Bardzo duże zagrożenie występuje, gdy przyczyną bradykardii jest

utrzymująca się lub nieodwracalna hipoksemia i hipoksja

utrzymująca się lub nieodwracalna hipoksemia i hipoksja

(przedwczesne oddzielenie łożyska, zamknięcie krążenia

(przedwczesne oddzielenie łożyska, zamknięcie krążenia

pępowinowego). W takiej sytuacji jedynym rozwiązaniem jest bardzo

pępowinowego). W takiej sytuacji jedynym rozwiązaniem jest bardzo

szybkie ukończenie porodu (lub ciąży).

szybkie ukończenie porodu (lub ciąży).

Rokowanie jest lepsze, gdy przyczyna jest odwracalna (hipertonia

Rokowanie jest lepsze, gdy przyczyna jest odwracalna (hipertonia

macicy, przejściowe zaburzenia krążenia pępowinowego,

macicy, przejściowe zaburzenia krążenia pępowinowego,

niedociśnienie u matki spowodowane zespołem żyły głównej dolnej

niedociśnienie u matki spowodowane zespołem żyły głównej dolnej

lub znieczuleniem zewnątrzoponowym).

lub znieczuleniem zewnątrzoponowym).

Najczęstszym typem ostrej bradykardii jest tzw. bradykardia

Najczęstszym typem ostrej bradykardii jest tzw. bradykardia

końcowego etapu porodu, występująca pod koniec 11 okresu porodu.

końcowego etapu porodu, występująca pod koniec 11 okresu porodu.

Uważa się, że zwykle jest to reakcja odruchowa na ucisk główki

Uważa się, że zwykle jest to reakcja odruchowa na ucisk główki

(zwiększone ciśnienie śródczaszkowe lub ucisk opony twardej).

(zwiększone ciśnienie śródczaszkowe lub ucisk opony twardej).

Jednak również odruchowa bradykardia zwykle prowadzi do

Jednak również odruchowa bradykardia zwykle prowadzi do

narastania kwasicy u płodu.

narastania kwasicy u płodu.

Jeżeli w chwili rozpoczęcia bradykardii stan płodu był dobry

Jeżeli w chwili rozpoczęcia bradykardii stan płodu był dobry

(poprzedzający zapis czynności serca, badanie krwi włośniczkowej) i

(poprzedzający zapis czynności serca, badanie krwi włośniczkowej) i

czas jej trwania do urodzenia noworodka nie przekraczał 10 minut, to

czas jej trwania do urodzenia noworodka nie przekraczał 10 minut, to

depresja oddechowa występuje bardzo rzadko, mimo że zwykle

depresja oddechowa występuje bardzo rzadko, mimo że zwykle

stwierdza się, niekiedy nasiloną, kwasicę W innych sytuacjach

stwierdza się, niekiedy nasiloną, kwasicę W innych sytuacjach

należy być przygotowanym do podjęcia resuscytacji noworodka.

należy być przygotowanym do podjęcia resuscytacji noworodka.

background image

Postępowanie w czasie

Postępowanie w czasie

bradykardii ostrej.

bradykardii ostrej.

W praktyce klinicznej nie można niestety przewidzieć wiarygodnie, czy ostra

W praktyce klinicznej nie można niestety przewidzieć wiarygodnie, czy ostra

bradykardia jest stanem przejściowym. Najczęstszą przyczyną przedłużonej

bradykardia jest stanem przejściowym. Najczęstszą przyczyną przedłużonej

deceleracji w czasie ciąży (i dość częstą w czasie porodu) jest zespół żyły głównej

deceleracji w czasie ciąży (i dość częstą w czasie porodu) jest zespół żyły głównej

dolnej, który zwykle ustępuje po zmianie pozycji ciężarnej. Zawsze należy

dolnej, który zwykle ustępuje po zmianie pozycji ciężarnej. Zawsze należy

palpacyjnie ocenić napięcie macicy i jego zmiany.

palpacyjnie ocenić napięcie macicy i jego zmiany.

Badanie wewnętrzne pozwala na rozpoznanie ewentualnego wypadnięcia

Badanie wewnętrzne pozwala na rozpoznanie ewentualnego wypadnięcia

pępowiny, krwawienia, obecności smółki, zaawansowania porodu i możliwości

pępowiny, krwawienia, obecności smółki, zaawansowania porodu i możliwości

jego szybkiego ukończenia drogą natury. Należy rozważyć zastosowanie

jego szybkiego ukończenia drogą natury. Należy rozważyć zastosowanie

procedur, mogących poprawić wewnątrzmaciczny stan płodu (resuscytacja

procedur, mogących poprawić wewnątrzmaciczny stan płodu (resuscytacja

wewnątrzmaciczna).

wewnątrzmaciczna).

Badanie krwi włośniczkowej płodu, wykonane na początku ostrej bradykardii lub

Badanie krwi włośniczkowej płodu, wykonane na początku ostrej bradykardii lub

nawet przed jej rozpoczęciem (na podstawie wcześniejszych zaburzeń czynności

nawet przed jej rozpoczęciem (na podstawie wcześniejszych zaburzeń czynności

serca) jest bardzo cenne, informuje bowiem o rezerwie metabolicznej płodu i

serca) jest bardzo cenne, informuje bowiem o rezerwie metabolicznej płodu i

dopuszczalnym czasie postępowania zachowawczego. Wynik ten umożliwi

dopuszczalnym czasie postępowania zachowawczego. Wynik ten umożliwi

również poporodową ocenę czasu trwania niedotlenienia. Jeżeli bradykardia nie

również poporodową ocenę czasu trwania niedotlenienia. Jeżeli bradykardia nie

ustępuje, postępowaniem z wyboru jest szybkie zakończenie ciąży lub porodu.

ustępuje, postępowaniem z wyboru jest szybkie zakończenie ciąży lub porodu.

Oczywiście wybór sposobu rozwiązania zależy od sytuacji klinicznej (np.

Oczywiście wybór sposobu rozwiązania zależy od sytuacji klinicznej (np.

zaawansowania porodu).

zaawansowania porodu).

Czas dopuszczalnego postępowania zachowawczego zależy od wymienionych

Czas dopuszczalnego postępowania zachowawczego zależy od wymienionych

wcześniej czynników rokowniczych oraz od gotowości operacyjnej oddziału

wcześniej czynników rokowniczych oraz od gotowości operacyjnej oddziału

porodowego. Jest to jedna z najtrudniejszych sytuacji w położnictwie pod

porodowego. Jest to jedna z najtrudniejszych sytuacji w położnictwie pod

względem podejmowania decyzji z powodu bardzo wąskiego marginesu

względem podejmowania decyzji z powodu bardzo wąskiego marginesu

bezpieczeństwa między interwencją niepotrzebną a zbyt późną!

bezpieczeństwa między interwencją niepotrzebną a zbyt późną!

background image

Bradykardia przewlekła

Bradykardia przewlekła

Podstawowa częstość uderzeń serca płodu w

Podstawowa częstość uderzeń serca płodu w

zakresie 100-120/min nie wiąże się ze wzrostem

zakresie 100-120/min nie wiąże się ze wzrostem

zagrożenia płodu. Trwale obserwo wana ciężka

zagrożenia płodu. Trwale obserwo wana ciężka

bradykardia (poniżej 100/min) w małym stopniu

bradykardia (poniżej 100/min) w małym stopniu

koreluje z niedotlenieniem, natomiast może być

koreluje z niedotlenieniem, natomiast może być

objawem wady serca płodu. Jest to sytuacja

objawem wady serca płodu. Jest to sytuacja

przewlekła, w której mechanizmy kompensacyjne

przewlekła, w której mechanizmy kompensacyjne

zapewniają utrzymanie wydolności krążenia i

zapewniają utrzymanie wydolności krążenia i

wystarczającej perfuzji tkanek płodu do częstości

wystarczającej perfuzji tkanek płodu do częstości

uderzeń serca wynoszącej około 60/min.

uderzeń serca wynoszącej około 60/min.

background image

Przyczyny bradykardii

Przyczyny bradykardii

przewlekłej

przewlekłej

Wady rozwojowe serca płodu połączone z blokiem

Wady rozwojowe serca płodu połączone z blokiem

układu bodźco-przewodzącego (bradyarytmie)

układu bodźco-przewodzącego (bradyarytmie)

Hipotermia

Hipotermia

Bradykardia idiopatyczna - u zdrowego płodu

Bradykardia idiopatyczna - u zdrowego płodu

background image

Tachykardia

Tachykardia

W ocenie istotności klinicznej tachykardii należy wziąć pod

W ocenie istotności klinicznej tachykardii należy wziąć pod

uwagę nie tylko podstawową częstość uderzeń serca płodu,

uwagę nie tylko podstawową częstość uderzeń serca płodu,

lecz również dojrzałość płodu. Dojrzewanie autonomicznego

lecz również dojrzałość płodu. Dojrzewanie autonomicznego

układu przywspółczulnego następuje później niż

układu przywspółczulnego następuje później niż

współczulnego i wiąże się ze stopniowym zmniejszaniem

współczulnego i wiąże się ze stopniowym zmniejszaniem

podstawowej częstości uderzeń serca płodu. W 20 tygodniu

podstawowej częstości uderzeń serca płodu. W 20 tygodniu

ciąży średnia częstość wynosi 155 uderzeń/min, a w 30

ciąży średnia częstość wynosi 155 uderzeń/min, a w 30

tygodniu 144 uderzeń/min. uzasadnione tym, że etiologia

tygodniu 144 uderzeń/min. uzasadnione tym, że etiologia

tego zaburzenia pokrywa się z przyczynami deceleracji

tego zaburzenia pokrywa się z przyczynami deceleracji

okresowych, które często poprzedzają wystąpienie ostrej

okresowych, które często poprzedzają wystąpienie ostrej

bradykardii.

bradykardii.

background image

Zapis kardiotokograficzny w II okresie porodu u rodzącej z objawami

Zapis kardiotokograficzny w II okresie porodu u rodzącej z objawami

zakażenia

wstępującego.

Występuje

tachykardia

około

170

zakażenia

wstępującego.

Występuje

tachykardia

około

170

uderzeń/min oraz głębokie, krótkotrwałe deceleracje typu zmiennego.

uderzeń/min oraz głębokie, krótkotrwałe deceleracje typu zmiennego.

Bardzo szybkie zmiany chwilowej częstości uderzeń serca płodu w

Bardzo szybkie zmiany chwilowej częstości uderzeń serca płodu w

czasie deceleracji powodują przerwy w ciągłości zapisu z przyczyn

czasie deceleracji powodują przerwy w ciągłości zapisu z przyczyn

technicznych. Noworodek donoszony w stanie dobrym nie wykazywał

technicznych. Noworodek donoszony w stanie dobrym nie wykazywał

objawów kwasicy (krew tętnicy pępowinowej: pH 7,23; BE - 4,6 mEq/I)

objawów kwasicy (krew tętnicy pępowinowej: pH 7,23; BE - 4,6 mEq/I)

background image

Wyróżnia się cztery podstawowe

Wyróżnia się cztery podstawowe

klasy amplitudy zmienności

klasy amplitudy zmienności

długoterminowej:

długoterminowej:

zmienność prawidłowa - amplituda od 6 do 25

zmienność prawidłowa - amplituda od 6 do 25

uderzeń/min,

uderzeń/min,

zmienność zmniejszona - amplituda poniżej 6

zmienność zmniejszona - amplituda poniżej 6

uderzeń/min,

uderzeń/min,

brak zmienności - amplituda jest mniejsza niż 2

brak zmienności - amplituda jest mniejsza niż 2

uderzenia/min,

uderzenia/min,

zmienność skacząca (saltatoryczna) - amplituda

zmienność skacząca (saltatoryczna) - amplituda

ponad 25 uderzeń/min.

ponad 25 uderzeń/min.

background image

•Pojęcie zmienności długoterminowej jest praktycznie
równoznaczne z tradycyjnie stosowanym pojęciem oscylacji i
można je stosować zamiennie.

•Częstość oscylacji określano jako liczbę przekroczeń krzywej
czynności serca przez linię podstawową. Prawidłowa częstość
oscylacji określona została na 2-6 na minutę.

W prawidłowym kardiotokogramie mogą występować

W prawidłowym kardiotokogramie mogą występować

niemal wszystkie rodzaje zmienności długoterminowej w

niemal wszystkie rodzaje zmienności długoterminowej w

zależności od stanu aktywności płodu (ruchy płodu,

zależności od stanu aktywności płodu (ruchy płodu,

czuwanie, tzw. sen aktywny i sen spokojny) zmieniającej

czuwanie, tzw. sen aktywny i sen spokojny) zmieniającej

się cyklicznie w ciągu 40-60 minut.

się cyklicznie w ciągu 40-60 minut.

background image

Podział amplitud oscylacji na

Podział amplitud oscylacji na

typy wg Hammachera:

typy wg Hammachera:

typ I- oscylacja milcząca (0-5 uderzeń/min),

typ I- oscylacja milcząca (0-5 uderzeń/min),

typ II - falująca zawężona (5-10 uderzeń/min),

typ II - falująca zawężona (5-10 uderzeń/min),

typ III - falująca (10-25 uderzeń/min),

typ III - falująca (10-25 uderzeń/min),

typ IV - oscylacja skacząca (ponad 25

typ IV - oscylacja skacząca (ponad 25

uderzeń/min).

uderzeń/min).

background image

Znaczenie kliniczne zmienności

Znaczenie kliniczne zmienności

częstości uderzeń serca płodu

częstości uderzeń serca płodu

Wyłączenie funkcji mózgu u płodu lub noworodka (w wyniku

Wyłączenie funkcji mózgu u płodu lub noworodka (w wyniku

hipoksji, krwotoku wewnątrzczaszkowego lub przy

hipoksji, krwotoku wewnątrzczaszkowego lub przy

anencefalii) powoduje brak odruchowych deceleracj i,

anencefalii) powoduje brak odruchowych deceleracj i,

zmienności krótko- i długoterminowej czynności serca oraz

zmienności krótko- i długoterminowej czynności serca oraz

rytmu aktywności i spoczynku

rytmu aktywności i spoczynku

Zmiany częstości uderzeń serca płodu, nawet te uznawane

Zmiany częstości uderzeń serca płodu, nawet te uznawane

za objawy patologiczne, tak jak deceleracje, są reakcją

za objawy patologiczne, tak jak deceleracje, są reakcją

obronną w czasie zmienionych warunków środo wiskowych,

obronną w czasie zmienionych warunków środo wiskowych,

np. podczas zmniejszonej podaży tlenu.

np. podczas zmniejszonej podaży tlenu.

Zmniejszenie lub zanik zmienności krótko i długoterminowej

Zmniejszenie lub zanik zmienności krótko i długoterminowej

jest stałym, niezależnym od etiologii, chociaż późnym

jest stałym, niezależnym od etiologii, chociaż późnym

objawem hipoksji ośrodkowego układu nerwowego.

objawem hipoksji ośrodkowego układu nerwowego.

Nadmiernie duża zmienność, nazywana oscylacją skaczącą,

Nadmiernie duża zmienność, nazywana oscylacją skaczącą,

jest interpretowana jako wynik pobudzenia ośrodkowego

jest interpretowana jako wynik pobudzenia ośrodkowego

układu nerwowego lub zaburzeń w krążeniu pępowinowym

układu nerwowego lub zaburzeń w krążeniu pępowinowym

krwi. Sytuacja taka może wystąpić we wczesnym okresie

krwi. Sytuacja taka może wystąpić we wczesnym okresie

niedotlenienia.

niedotlenienia.

background image

Patologiczny zapis kardiotokograficzny w 33 tygodniu ciąży przedstawia obraz

Patologiczny zapis kardiotokograficzny w 33 tygodniu ciąży przedstawia obraz

przewlekłej niewydolności maciczno-łożyskowej. Ciężarna hospitalizowana z powodu

przewlekłej niewydolności maciczno-łożyskowej. Ciężarna hospitalizowana z powodu

nadciśnienia wywołanego przez ciążę oraz hipotrofii płodu. Stwierdza się niereaktywny

nadciśnienia wywołanego przez ciążę oraz hipotrofii płodu. Stwierdza się niereaktywny

zapis z nieprawidłowo niską zmiennością krótko i długoterminową. Występują

zapis z nieprawidłowo niską zmiennością krótko i długoterminową. Występują

sporadyczne deceleracje o jednolitym kształcie, prawdopodobnie późne

sporadyczne deceleracje o jednolitym kształcie, prawdopodobnie późne

(prawdopodobnie niewielkie skurcze macicy mąją amplitudę mniejszą niż czułość

(prawdopodobnie niewielkie skurcze macicy mąją amplitudę mniejszą niż czułość

tokografu, co utrudnia ocenę deceleracji), o małej amplitudzie. Interpretację zapisu

tokografu, co utrudnia ocenę deceleracji), o małej amplitudzie. Interpretację zapisu

utrudnia stosowanie leków hipotensyjnych, zmniejszających zwykle zmienność

utrudnia stosowanie leków hipotensyjnych, zmniejszających zwykle zmienność

częstości uderzeń serca płodu. Noworodek urodzony drogą cięcia cesarskiego, o masie

częstości uderzeń serca płodu. Noworodek urodzony drogą cięcia cesarskiego, o masie

1100 g, w stanie depresji (punktacja w skali Apgar 1; 4), leczony sztuczną wentylacją.

1100 g, w stanie depresji (punktacja w skali Apgar 1; 4), leczony sztuczną wentylacją.

Badanie krwi tętnicy pępowinowej potwierdziło mierną lecz prawdopodobnie przewlekłą

Badanie krwi tętnicy pępowinowej potwierdziło mierną lecz prawdopodobnie przewlekłą

kwasicę (pH 7,18; BE - 0,6 mEq/l)

kwasicę (pH 7,18; BE - 0,6 mEq/l)

background image

Możliwe przyczyny obniżonej

Możliwe przyczyny obniżonej

zmienności częstości uderzeń serca

zmienności częstości uderzeń serca

płodu

płodu

Sen płodu

Sen płodu

Mała dojrzałość płodu

Mała dojrzałość płodu

Depresyjne działanie leków (narkotycznych,

Depresyjne działanie leków (narkotycznych,

neuroleptyków, sedatywnych, siarczanu

neuroleptyków, sedatywnych, siarczanu

magnezu)

magnezu)

Działanie leków parasympatykolitycznych

Działanie leków parasympatykolitycznych

(atropina, skopolamina)

(atropina, skopolamina)

Przewlekłe niedotlenienie płodu

Przewlekłe niedotlenienie płodu

Wada układu bodźco-przewodzącego serca (blok

Wada układu bodźco-przewodzącego serca (blok

całkowity)

całkowity)

Brak kory mózgowej (anencephalia) lub inne

Brak kory mózgowej (anencephalia) lub inne

uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego

uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego

background image

ZMIANY OKRESOWE CZYNNOŚCI

ZMIANY OKRESOWE CZYNNOŚCI

SERCA PŁODU

SERCA PŁODU

Zgodnie z podanymi wcześniej definicjami, do

Zgodnie z podanymi wcześniej definicjami, do

zmian okresowych zalicza się deceleracje oraz

zmian okresowych zalicza się deceleracje oraz

akceleracje. Zmiany te, zwłaszcza deceleracje,

akceleracje. Zmiany te, zwłaszcza deceleracje,

zwykle związane są czasowo i przyczynowo ze

zwykle związane są czasowo i przyczynowo ze

skurczami macicy.

skurczami macicy.

Wpływ skurczów macicy na stan płodu jest

Wpływ skurczów macicy na stan płodu jest

oczywisty, wielokierunkowy i często niekorzystny.

oczywisty, wielokierunkowy i często niekorzystny.

Gdy ciśnienie wewnątrzmaciczne przekroczy

Gdy ciśnienie wewnątrzmaciczne przekroczy

wartość 50 mmHg, następuje czynnościowa

wartość 50 mmHg, następuje czynnościowa

izolacja płodu i matki.

izolacja płodu i matki.

Nadmierne skurcze macicy mogą spowodować

Nadmierne skurcze macicy mogą spowodować

zagrożenie nawet dla całkowicie zdrowego płodu.

zagrożenie nawet dla całkowicie zdrowego płodu.

background image

Potencjalny wpływ czynności

Potencjalny wpływ czynności

skurczowej macicy na stan płodu

skurczowej macicy na stan płodu

Potencjalny wpływ skurczów

Potencjalny wpływ skurczów

macicy na płód

macicy na płód

Możliwy skutek

Możliwy skutek

Stymulacja receptorów

Stymulacja receptorów

Ruchy płodu, akceleracje,

Ruchy płodu, akceleracje,

(przyspieszenie dojrzewania?)

(przyspieszenie dojrzewania?)

Wzrost ciśnienia śródczaszkowego

Wzrost ciśnienia śródczaszkowego

Deceleracje wczesne

Deceleracje wczesne

Ucisk pępowiny

Ucisk pępowiny

Deceleracje zmienne, deceleracje

Deceleracje zmienne, deceleracje

przedłużone, niedotlenienie

przedłużone, niedotlenienie

Ograniczenie krążenia maciczno-

Ograniczenie krążenia maciczno-

łożyskowego krwi

łożyskowego krwi

Niedotlenienie, deceleracje późne,

Niedotlenienie, deceleracje późne,

deceleracje przedłużone

deceleracje przedłużone

Działanie mechaniczne

Działanie mechaniczne

Możliwość uszkodzenia organicznego

Możliwość uszkodzenia organicznego

Przedwczesne oddzielenie łożyska

Przedwczesne oddzielenie łożyska

Niedotlenienie, deceleracje późne,

Niedotlenienie, deceleracje późne,

deceleracja przedłużona

deceleracja przedłużona

Poród przedwczesny

Poród przedwczesny

Noworodek niedojrzały

Noworodek niedojrzały

background image

Klasyfikacja deceleracji

Klasyfikacja deceleracji

Deceleracje o jednolitym kształcie.

Deceleracje o jednolitym kształcie.

Kształt deceleracji

Kształt deceleracji

jest odbiciem lustrzanym skurczu macicy. Występuje w

jest odbiciem lustrzanym skurczu macicy. Występuje w

sytuacjach, w których zmniejszenie częstości uderzeń serca

sytuacjach, w których zmniejszenie częstości uderzeń serca

płodu jest proporcjonalne do wzrostu ciśnienia

płodu jest proporcjonalne do wzrostu ciśnienia

śródmacicznego. Deceleracja ma w związku z tym kształt

śródmacicznego. Deceleracja ma w związku z tym kształt

regularny i zaokrąglony, zbliżony do szerokiej litery V, a jej

regularny i zaokrąglony, zbliżony do szerokiej litery V, a jej

amplituda jest związana z amplitudą skurczu.

amplituda jest związana z amplitudą skurczu.

deceleracje wczesne-najniższy punkt deceleracji występuje

deceleracje wczesne-najniższy punkt deceleracji występuje

jednocześnie ze szczytem skurczu,

jednocześnie ze szczytem skurczu,

deceleracja późna-początek, najniższy punkt i zakończenie

deceleracja późna-początek, najniższy punkt i zakończenie

deceleracji występują z opóźnieniem

deceleracji występują z opóźnieniem

10-30 sekund po początku, szczycie i zakończeniu skurczu.

10-30 sekund po początku, szczycie i zakończeniu skurczu.

background image

Klasyfikacja deceleracji

Klasyfikacja deceleracji

Deceleracje o niejednolitym kształcie

Deceleracje o niejednolitym kształcie

mogą być

mogą być

zmienne lub złożone:

zmienne lub złożone:

deceleracja zmienna - najbardziej charakterystyczną jej

deceleracja zmienna - najbardziej charakterystyczną jej

cechą jest nagłe rozpoczęcie i zakończenie, trwające kilka

cechą jest nagłe rozpoczęcie i zakończenie, trwające kilka

cykli pracy (uderzeń) serca; deceleracja przyjmuje kształt

cykli pracy (uderzeń) serca; deceleracja przyjmuje kształt

litery U (gdy trwa dłużej) lub bardzo wąskiej litery V (gdy

litery U (gdy trwa dłużej) lub bardzo wąskiej litery V (gdy

jest krótkotrwała),

jest krótkotrwała),

deceleracja złożona, nazywana również deceleracją

deceleracja złożona, nazywana również deceleracją

niesklasyfikowaną, jest dowolnym połączeniem

niesklasyfikowaną, jest dowolnym połączeniem

wymienionych wcześniej cech.

wymienionych wcześniej cech.

background image

Deceleracje wczesne

Deceleracje wczesne

Typowe deceleracje wczesne są związane ze

Typowe deceleracje wczesne są związane ze

wzrostem ciśnienia śródczaszkowego u płodu oraz

wzrostem ciśnienia śródczaszkowego u płodu oraz

z wywołanym w ten sposób pobudzeniem

z wywołanym w ten sposób pobudzeniem

przywspółczulnym (ośrodki współczulne znaj dują

przywspółczulnym (ośrodki współczulne znaj dują

się na zewnątrz czaszki). Przykładem deceleracji

się na zewnątrz czaszki). Przykładem deceleracji

wczesnej jest tzw. objaw Gaussa, polegający na

wczesnej jest tzw. objaw Gaussa, polegający na

zwolnieniu czynności serca płodu w czasie

zwolnieniu czynności serca płodu w czasie

ustalania się główki lub osiągnięcia dna miednicy.

ustalania się główki lub osiągnięcia dna miednicy.

Spośród wszystkich typów deceleracji mają one

Spośród wszystkich typów deceleracji mają one

najmniejsze znaczenie kliniczne i najczęściej nie

najmniejsze znaczenie kliniczne i najczęściej nie

oznaczają zagrożenia płodu. Bardzo nasilone

oznaczają zagrożenia płodu. Bardzo nasilone

deceleracje wczesne mogą być sygnałem niewspół

deceleracje wczesne mogą być sygnałem niewspół

mierności porodowej lub nadmiernej czynności

mierności porodowej lub nadmiernej czynności

skurczowej macicy i wówczas oczywiście

skurczowej macicy i wówczas oczywiście

współistnieją z zagrożeniem płodu.

współistnieją z zagrożeniem płodu.

background image

Deceleracje późne

Deceleracje późne

Pobudzenie chemoreceptorów obwodowych wywołuje u płodu

Pobudzenie chemoreceptorów obwodowych wywołuje u płodu

zróżnicowane reakcje: hipoksemia (niska zawartość tlenu we

zróżnicowane reakcje: hipoksemia (niska zawartość tlenu we

krwi) w aorcie powoduje zwolnienie czynności serca, natomiast

krwi) w aorcie powoduje zwolnienie czynności serca, natomiast

w tętnicy szyjnej wpływa na ruchy oddechowe.

w tętnicy szyjnej wpływa na ruchy oddechowe.

Bezpośrednią przyczyną deceleracji późnych jest hipoksemia

Bezpośrednią przyczyną deceleracji późnych jest hipoksemia

we krwi tętniczej płodu poniżej 19 mmHg, co odpowiada 30-

we krwi tętniczej płodu poniżej 19 mmHg, co odpowiada 30-

procentowemu wysyceniu hemoglobiny płodowej tlenem.

procentowemu wysyceniu hemoglobiny płodowej tlenem.

Przekroczenie tej krytycznej wartości progowej powoduje

Przekroczenie tej krytycznej wartości progowej powoduje

pobudzenie chemoreceptorów aortalnych oraz nerwu błędnego

pobudzenie chemoreceptorów aortalnych oraz nerwu błędnego

i zwolnienie czynności serca .

i zwolnienie czynności serca .

Pośrednią tego przyczyną jest zwykle zaburzenie transportu w

Pośrednią tego przyczyną jest zwykle zaburzenie transportu w

łożysku, np. z powodu niedociśnienia matczynego,

łożysku, np. z powodu niedociśnienia matczynego,

niewydolności łożyska, zaburzenia krążenia maciczno-

niewydolności łożyska, zaburzenia krążenia maciczno-

łożyskowego. Najczęstszą przyczyną zaburzeń krążenia

łożyskowego. Najczęstszą przyczyną zaburzeń krążenia

maciczno-łożyskowego są skurcze macicy. Ponieważ prężność

maciczno-łożyskowego są skurcze macicy. Ponieważ prężność

tlenu we krwi płodowej jest odwrotnie proporcjonalna do

tlenu we krwi płodowej jest odwrotnie proporcjonalna do

napięcia macicy, deceleracja ma kształt odwróconego skurczu,

napięcia macicy, deceleracja ma kształt odwróconego skurczu,

czyli zbliżony do szerokiej litery V .

czyli zbliżony do szerokiej litery V .

background image

Zapis kardiotokograficzny w I

Zapis kardiotokograficzny w I

okresie porodu. Ciężkie

okresie porodu. Ciężkie

deceleracje późne oraz ostre

deceleracje późne oraz ostre

objawy przedwczesnego

objawy przedwczesnego

oddzielenia łożyska były

oddzielenia łożyska były

wskazaniem do wykonania

wskazaniem do wykonania

cięcia cesarskiego. Noworodek

cięcia cesarskiego. Noworodek

donoszony w stanie

donoszony w stanie

złym (punktacja w skali Apgar

złym (punktacja w skali Apgar

3; 1 pkt), z objawami kwasicy

3; 1 pkt), z objawami kwasicy

(krew tętnicy pępowinowej: pH

(krew tętnicy pępowinowej: pH

7,09; BE - 13,4

7,09; BE - 13,4

mEq/1) podjął samodzielne

mEq/1) podjął samodzielne

oddychanie po krótkotrwałej

oddychanie po krótkotrwałej

resuscytacji

resuscytacji

background image

Znaczenie kliniczne

Znaczenie kliniczne

Występowanie deceleracji późnych jest często skojarzone z

Występowanie deceleracji późnych jest często skojarzone z

niedotlenieniem i kwasicą u płodu lub niedociśnieniem

niedotlenieniem i kwasicą u płodu lub niedociśnieniem

matczynym. Badania doświadczalne i analiza kliniczna wskazują,

matczynym. Badania doświadczalne i analiza kliniczna wskazują,

że bezpośrednim czynnikiem wyzwalającym deceleracje późne jest

że bezpośrednim czynnikiem wyzwalającym deceleracje późne jest

okresowa hipoksemia u płodu związana z czynnością skurczową.

okresowa hipoksemia u płodu związana z czynnością skurczową.

Deceleracje późne są uważane za charakterystyczny objaw ostrej

Deceleracje późne są uważane za charakterystyczny objaw ostrej

niewydolności maciczno-łożyskowej. Najczęściej stosowanym

niewydolności maciczno-łożyskowej. Najczęściej stosowanym

kryterium jest stwierdzenie deceleracji po ponad 50% skurczów.

kryterium jest stwierdzenie deceleracji po ponad 50% skurczów.

Za ciężkie uważa się deceleracje późne o amplitudzie

Za ciężkie uważa się deceleracje późne o amplitudzie

przekraczającej 45 uderzeń/min.

przekraczającej 45 uderzeń/min.

Nieregularne, pojedyncze deceleracje późne mogą świadczyć o

Nieregularne, pojedyncze deceleracje późne mogą świadczyć o

przemijających zaburzeniach w krążeniu maciczno-łożyskowym

przemijających zaburzeniach w krążeniu maciczno-łożyskowym

krwi matczynej, np. z powodu niedociśnienia lub hiperstymulacji

krwi matczynej, np. z powodu niedociśnienia lub hiperstymulacji

skurczów macicy.

skurczów macicy.

Rokowanie dla płodu zależy od nasilenia kwasicy oraz czasu

Rokowanie dla płodu zależy od nasilenia kwasicy oraz czasu

trwania niedotlenienia. Narastanie kwasicy zależy od

trwania niedotlenienia. Narastanie kwasicy zależy od

ewentualnego wyrównania skutków niedotlenienia przed

ewentualnego wyrównania skutków niedotlenienia przed

następnym skurczem i deceleracją (wówczas kwasica nie narasta)

następnym skurczem i deceleracją (wówczas kwasica nie narasta)

lub kumulowania się skutków kolejnych epizodów niedotlenienia.

lub kumulowania się skutków kolejnych epizodów niedotlenienia.

background image

Deceleracje zmienne

Deceleracje zmienne

Etiopatogeneza i rozpoznawanie

Etiopatogeneza i rozpoznawanie

W łuku aorty oraz zatoce szyjnej znajdują się baroreceptory

W łuku aorty oraz zatoce szyjnej znajdują się baroreceptory

pobudzane rozciąganiem ściany naczynia. Ich zadaniem jest

pobudzane rozciąganiem ściany naczynia. Ich zadaniem jest

utrzymanie ciśnienia tętniczego na stałym poziomie. W czasie

utrzymanie ciśnienia tętniczego na stałym poziomie. W czasie

wzrostu ciśnienia następuje odruchowe zwolnienie czynności

wzrostu ciśnienia następuje odruchowe zwolnienie czynności

serca, obniżające ciśnienie tętnicze. Jest to reakcja szybka,

serca, obniżające ciśnienie tętnicze. Jest to reakcja szybka,

następująca już przy pierwszym skurczu serca wywołującym

następująca już przy pierwszym skurczu serca wywołującym

wzrost ciśnienia tętniczego. Uważa się, że mechanizm ten jest

wzrost ciśnienia tętniczego. Uważa się, że mechanizm ten jest

odpowiedzialny za powstawanie deceleracji zmiennych w czasie

odpowiedzialny za powstawanie deceleracji zmiennych w czasie

zaburzeń w krążeniu pępowinowym (np. ucisku pępowiny). Nie

zaburzeń w krążeniu pępowinowym (np. ucisku pępowiny). Nie

wyklucza się jednak innych mechanizmów, np. ucisku główki

wyklucza się jednak innych mechanizmów, np. ucisku główki

płodu.

płodu.

W czasie narastania i zanikania ucisku pępowiny często

W czasie narastania i zanikania ucisku pępowiny często

występuje następujący ciąg zdarzeń:

występuje następujący ciąg zdarzeń:

1) zamknięcie światła żyły pępowinowej (niższe ciśnienie krwi);

1) zamknięcie światła żyły pępowinowej (niższe ciśnienie krwi);

2) całkowite przerwanie krążenia pępowinowego;

2) całkowite przerwanie krążenia pępowinowego;

3) otwarcie światła tętnic pępowinowych (wyższe ciśnienie krwi);

3) otwarcie światła tętnic pępowinowych (wyższe ciśnienie krwi);

4) całkowite otwar cie krążenia pępowinowego.

4) całkowite otwar cie krążenia pępowinowego.

background image

Deceleracje zmienne

Deceleracje zmienne

W krążeniu płodowym następuje wówczas kolejno:

W krążeniu płodowym następuje wówczas kolejno:

1) spadek ciśnienia tętniczego (odpływ krwi do łożyska przez

1) spadek ciśnienia tętniczego (odpływ krwi do łożyska przez

tętnice, połączony z brakiem powrotu żylnego);

tętnice, połączony z brakiem powrotu żylnego);

2) gwałtowny wzrost ciśnienia tętni czego (całkowite

2) gwałtowny wzrost ciśnienia tętni czego (całkowite

wyłączenie krążenia łożyskowego, przyjmującego około

wyłączenie krążenia łożyskowego, przyjmującego około

połowę rzutu serca płodu, powoduje skokowy wzrost oporu

połowę rzutu serca płodu, powoduje skokowy wzrost oporu

układu krążenia płodu);

układu krążenia płodu);

3) ponowny spadek ciśnienia;

3) ponowny spadek ciśnienia;

4) normalizacja.

4) normalizacja.

background image

Deceleracje zmienne

Deceleracje zmienne

Rejestrując częstość

Rejestrując częstość

uderzeń serca płodu,

uderzeń serca płodu,

otrzymuje się na wykresie

otrzymuje się na wykresie

typowy zespół

typowy zespół

pępowinowy złożony z:

pępowinowy złożony z:

1) akceleracji;

1) akceleracji;

2) deceleracji zmiennej;

2) deceleracji zmiennej;

3) akceleracji;

3) akceleracji;

4) powrotu podstawowej

4) powrotu podstawowej

częstości uderzeń serca

częstości uderzeń serca

Zapis kardiotokograficzny

Zapis kardiotokograficzny

w I

w I

okresie porodu. Ciężkie

okresie porodu. Ciężkie

deceleracje zmienne razem z towarzyszącymi

deceleracje zmienne razem z towarzyszącymi

akceleracjami tworzą typowy zespół pępowinowy.

akceleracjami tworzą typowy zespół pępowinowy.

Występuje długotrwała akceleracja „wyrównawcza" po

Występuje długotrwała akceleracja „wyrównawcza" po

deceleracji. Brak zmienności uderzeń serca płodu

deceleracji. Brak zmienności uderzeń serca płodu

w

w

czasie deceleracji na poziomie około 60 uderzeń/min

czasie deceleracji na poziomie około 60 uderzeń/min

(pierwsza z lewej) wskazuje na odruchowy blok serca

(pierwsza z lewej) wskazuje na odruchowy blok serca

płodu

płodu

w

w

wyniku silnej stymulacji przywspółczulnej.

wyniku silnej stymulacji przywspółczulnej.

Badania krwi włośniczkowej płodu nie wykazały kwasicy.

Badania krwi włośniczkowej płodu nie wykazały kwasicy.

Noworodek donoszony w stanie dobrym urodził się

Noworodek donoszony w stanie dobrym urodził się

samoistnie po 40 minutach

samoistnie po 40 minutach

background image

Deceleracje zmienne

Deceleracje zmienne

Znaczenie kliniczne

Znaczenie kliniczne

Związek przyczynowo-skutkowy deceleracji zmiennych z niedotlenieniem

Związek przyczynowo-skutkowy deceleracji zmiennych z niedotlenieniem

płodu nie jest bezpośredni i dlatego ich interpretacja jest jeszcze

płodu nie jest bezpośredni i dlatego ich interpretacja jest jeszcze

trudniejsza niż deceleracji późnych. Zaburzenia krążenia pępowinowego

trudniejsza niż deceleracji późnych. Zaburzenia krążenia pępowinowego

nie muszą wywoływać niedotlenienia i kwasicy. Zależy to głównie od czasu

nie muszą wywoływać niedotlenienia i kwasicy. Zależy to głównie od czasu

trwania i częstości zaburzeń, które decydują o ewentualnej kumulacji

trwania i częstości zaburzeń, które decydują o ewentualnej kumulacji

skutków metabolicznych u płodu. Deceleracje zmienne zalicza się do

skutków metabolicznych u płodu. Deceleracje zmienne zalicza się do

ciężkich, gdy:

ciężkich, gdy:

1) osiągają częstość chwilową poniżej 60 uderzeń//min,

1) osiągają częstość chwilową poniżej 60 uderzeń//min,

2) mają amplitudę ponad 60 uderzeń/min lub

2) mają amplitudę ponad 60 uderzeń/min lub

3) trwają ponad 60 sekund (tzw. reguła „60" Goodlina).

3) trwają ponad 60 sekund (tzw. reguła „60" Goodlina).

Mogą one doprowadzić do kwasicy u płodu, chociaż zdarza się to rzadko

Mogą one doprowadzić do kwasicy u płodu, chociaż zdarza się to rzadko

przed upływem 30 minut.

przed upływem 30 minut.

Fischer i in.

Fischer i in.

określili dodatkowe cechy

określili dodatkowe cechy

deceleracji zmiennych, pogarszające rokowanie:

deceleracji zmiennych, pogarszające rokowanie:

stopniowe zmniejszanie się szybkości powrotu częstości uderzeń serca do

stopniowe zmniejszanie się szybkości powrotu częstości uderzeń serca do

wartości podstawowej na odcinku wstępującym deceleracji,

wartości podstawowej na odcinku wstępującym deceleracji,

zanik oscylacji w czasie deceleracji (deceleracja coraz „gładsza"),

zanik oscylacji w czasie deceleracji (deceleracja coraz „gładsza"),

brak akceleracji poprzedzającej decelerację,

brak akceleracji poprzedzającej decelerację,

długotrwała akceleracja lub tachykardia wyrównawcza po zakończeniu

długotrwała akceleracja lub tachykardia wyrównawcza po zakończeniu

deceleracji,

deceleracji,

brak powrotu do pierwotnej podstawowej częstości uderzeń serca,

brak powrotu do pierwotnej podstawowej częstości uderzeń serca,

podwojenie i zaokrąglenie kształtu deceleracji.

podwojenie i zaokrąglenie kształtu deceleracji.

background image

Akceleracje

Akceleracje

Przejściowe przyspieszenie czynności serca (

Przejściowe przyspieszenie czynności serca (

15

15

uderzeń/min,

uderzeń/min,

15 s), zwane akceleracją, występuje zwykle

15 s), zwane akceleracją, występuje zwykle

w połączeniu z ruchami płodu.

w połączeniu z ruchami płodu.

Akceleracje, podobnie jak zmienność długoterminowa, są

Akceleracje, podobnie jak zmienność długoterminowa, są

związane z fazami aktywności płodu.

związane z fazami aktywności płodu.

Zmienność długoterminowa jest nieswoistym, sumary cznym

Zmienność długoterminowa jest nieswoistym, sumary cznym

skutkiem ciągłej aktywności całego układu ośrodkowego,

skutkiem ciągłej aktywności całego układu ośrodkowego,

natomiast akceleracje związane z ruchami płodu świadczą o

natomiast akceleracje związane z ruchami płodu świadczą o

okresowej aktywności kory ruchowej i jednocześnie

okresowej aktywności kory ruchowej i jednocześnie

wskazują na gotowość układu krążenia do wzrostu

wskazują na gotowość układu krążenia do wzrostu

wydajności podczas aktywności fizycznej płodu pod

wydajności podczas aktywności fizycznej płodu pod

wpływem stymulacji autonomicznego układu

wpływem stymulacji autonomicznego układu

współczulnego.

współczulnego.

Działanie układu współczulnego jest wolniejsze niż przy

Działanie układu współczulnego jest wolniejsze niż przy

współczulnego i dlatego narastanie akceleracji trwa zwykle

współczulnego i dlatego narastanie akceleracji trwa zwykle

przez kilkanaście cykli pracy serca.

przez kilkanaście cykli pracy serca.

background image

Podział akceleracji

Podział akceleracji

1.

1.

Samoistne - bez uchwytnej przyczyny

Samoistne - bez uchwytnej przyczyny

zewnętrznej

zewnętrznej

2.

2.

Periodyczne - związane ze skurczami macicy

Periodyczne - związane ze skurczami macicy

3. Indukowane - wywołane celowo bodźcem

3. Indukowane - wywołane celowo bodźcem

zewnętrznym, np. mechanicznym, przy

zewnętrznym, np. mechanicznym, przy

poruszaniu płodem,

poruszaniu płodem,

w

w

czasie pobierania próbki

czasie pobierania próbki

krwi włośniczkowej płodu, bodźcem

krwi włośniczkowej płodu, bodźcem

wibroakustycznym, świetlnym itp.

wibroakustycznym, świetlnym itp.

background image

Zapis czynności serca zawierający akceleracje wiąże się zwykle z

Zapis czynności serca zawierający akceleracje wiąże się zwykle z

prawidłową zmiennością długoterminową i jest nazywany zapisem

prawidłową zmiennością długoterminową i jest nazywany zapisem

reaktywnym.

reaktywnym.

Brak akceleracji może być spowodowany przez podobne przyczyny,

Brak akceleracji może być spowodowany przez podobne przyczyny,

jak zmniejszenie zmienności długoterminowej, z wyjątkiem

jak zmniejszenie zmienności długoterminowej, z wyjątkiem

działania leków parasympatykolitycznych.

działania leków parasympatykolitycznych.

Mniejsza amplituda akceleracji występuje w ciąży niedonoszonej

Mniejsza amplituda akceleracji występuje w ciąży niedonoszonej

oraz w przypadku tachykardii.

oraz w przypadku tachykardii.

Obecność akceleracji bardzo dobrze koreluje z prawidłowymi

Obecność akceleracji bardzo dobrze koreluje z prawidłowymi

wartościami prężności tlenu. Dotyczy to zarówno akceleracji

wartościami prężności tlenu. Dotyczy to zarówno akceleracji

samoistnych, jak i indukowanych.

samoistnych, jak i indukowanych.

Akceleracje są podstawowym parametrem ocenianym w tzw. teście

Akceleracje są podstawowym parametrem ocenianym w tzw. teście

niestresowym.

niestresowym.

Overshoot

Overshoot

(dosł. przestrzał) jest to długotrwała (nawet do

(dosł. przestrzał) jest to długotrwała (nawet do

kilkunastu minut) akceleracja, występująca zwykle po

kilkunastu minut) akceleracja, występująca zwykle po

deceleracji i okresie zmniejszonej podaży tlenu. Nazywana

deceleracji i okresie zmniejszonej podaży tlenu. Nazywana

jest popularnie akceleracją lub tachykardią wyrównawczą.

jest popularnie akceleracją lub tachykardią wyrównawczą.

background image

Prawidłowa czynność serca

Prawidłowa czynność serca

płodu w czasie ciąży

płodu w czasie ciąży

Cecha kardiotokogramu

Cecha kardiotokogramu

Wartości prawidłowe

Wartości prawidłowe

Podstawowa częstość uderzeń

Podstawowa częstość uderzeń

110-150 na minutę

110-150 na minutę

Zmienność długoterminowa:

Zmienność długoterminowa:

amplituda

amplituda

częstotliwość

częstotliwość

5-25 uderzeń na minutę

5-25 uderzeń na minutę

3-5 na minutę

3-5 na minutę

Zmienność krótkoterminowa

Zmienność krótkoterminowa

Występuje (> 4 ms)

Występuje (> 4 ms)

Zmiany okresowe:

Zmiany okresowe:

akceleracje

akceleracje

deceleracje

deceleracje

2 lub więcej w 10 minutowym „oknie"

2 lub więcej w 10 minutowym „oknie"

zapisu

zapisu

Brak lub sporadyczne, bardzo krótkie i

Brak lub sporadyczne, bardzo krótkie i

łagodne

łagodne

Cykliczność w występowaniu

Cykliczność w występowaniu

akceleracji i zmienności

akceleracji i zmienności

częstości uderzeń serca

częstości uderzeń serca

20-40-minutowe okresy naprzemiennego

20-40-minutowe okresy naprzemiennego

wzrostu oraz zmniejszenia aktywności płodu

wzrostu oraz zmniejszenia aktywności płodu

background image

Objawy kardiotokograficzne

przewlekłej niewydolności

maciczno-łożyskowej

W sytuacji przewlekłej niewydolności maciczno-łożyskowej w

W sytuacji przewlekłej niewydolności maciczno-łożyskowej w

czasie ciąży, bez czynności skurczowej macicy, hipoksemia

czasie ciąży, bez czynności skurczowej macicy, hipoksemia

rozwija się zwykle stopniowo w miarę wzrostu płodu i jego

rozwija się zwykle stopniowo w miarę wzrostu płodu i jego

zapotrzebowania na tlen.

zapotrzebowania na tlen.

Ewentualne wystąpienie hipotrofii płodu wymaga odpowiednio

Ewentualne wystąpienie hipotrofii płodu wymaga odpowiednio

długiego czasu trwania niewydolności.

długiego czasu trwania niewydolności.

W pierwszym etapie dochodzi do zmniejszania rezerwy

W pierwszym etapie dochodzi do zmniejszania rezerwy

tlenowej. Kwasica nie narasta, gdyż zapewnione jest

tlenowej. Kwasica nie narasta, gdyż zapewnione jest

zaopatrzenie w tlen, wystarczające do utrzymania minimalnego

zaopatrzenie w tlen, wystarczające do utrzymania minimalnego

metabolizmu tlenowego.

metabolizmu tlenowego.

Płody hipotroficzne wykazują mniejszą niż eutroficzne

Płody hipotroficzne wykazują mniejszą niż eutroficzne

aktywność i nastawione są na oszczędzanie energii. Wyraża się

aktywność i nastawione są na oszczędzanie energii. Wyraża się

to mniejszą częstością ruchów, dłuższymi okresami braku

to mniejszą częstością ruchów, dłuższymi okresami braku

aktywności płodu, małą liczbą akceleracji oraz częstym

aktywności płodu, małą liczbą akceleracji oraz częstym

występowaniem zmniejszonej zmienności częstości uderzeń

występowaniem zmniejszonej zmienności częstości uderzeń

serca, określanymi jako zapis niereaktywny. Najczulszą metodą

serca, określanymi jako zapis niereaktywny. Najczulszą metodą

wykrywania takiego zmniejszenia aktywności płodu może być

wykrywania takiego zmniejszenia aktywności płodu może być

określanie jej w percentylach odpowiednio do wieku ciążowego.

określanie jej w percentylach odpowiednio do wieku ciążowego.

background image

Objawy kardiotokograficzne przewlekłej

niewydolności maciczno-łożyskowej

Wyrazem depresji funkcji ośrodkowego układu

Wyrazem depresji funkcji ośrodkowego układu

nerwowego jest trwale niereaktywny zapis

nerwowego jest trwale niereaktywny zapis

czynności serca płodu, połączony z całkowitym

czynności serca płodu, połączony z całkowitym

brakiem zmienności krótko- i długoterminowej,

brakiem zmienności krótko- i długoterminowej,

niezależnie od czasu monitorowania.

niezależnie od czasu monitorowania.

Ewentualne występowanie deceleracji późnych

Ewentualne występowanie deceleracji późnych

zależy od istnienia czynności skurczowej

zależy od istnienia czynności skurczowej

macicy.

macicy.

Patologiczny zapis kardiotokograficzny w 33 tygodniu ciąży przedstawia obraz

Patologiczny zapis kardiotokograficzny w 33 tygodniu ciąży przedstawia obraz

przewlekłej niewydolnoś ci maciczno-łożyskowej. Ciężarna hospitalizowana z

przewlekłej niewydolnoś ci maciczno-łożyskowej. Ciężarna hospitalizowana z

powodu nadciśnienia wywołanego przez ciążę oraz hipotrofii płodu. Stwierdza

powodu nadciśnienia wywołanego przez ciążę oraz hipotrofii płodu. Stwierdza

się niereaktywny zapis z nieprawidłowo niską zmiennością krótko i

się niereaktywny zapis z nieprawidłowo niską zmiennością krótko i

długoterminową. Występują sporadyczne deceleracje o jednolitym kształcie,

długoterminową. Występują sporadyczne deceleracje o jednolitym kształcie,

prawdopodobnie późne (prawdopodobnie niewielkie skurcze macicy mają

prawdopodobnie późne (prawdopodobnie niewielkie skurcze macicy mają

amplitudę mniejszą niż czułość tokografu, co utrudnia ocenę deceleracji), o

amplitudę mniejszą niż czułość tokografu, co utrudnia ocenę deceleracji), o

małej amplitudzie. Interpretację zapisu utrudnia stosowanie leków

małej amplitudzie. Interpretację zapisu utrudnia stosowanie leków

hipotensyjnych, zmniejszających zwykle zmienność częstości uderzeń serca

hipotensyjnych, zmniejszających zwykle zmienność częstości uderzeń serca

płodu. Noworodek urodzony drogą cięcia cesarskiego, o masie 1100 g, w stanie

płodu. Noworodek urodzony drogą cięcia cesarskiego, o masie 1100 g, w stanie

depresji (punktacja w skali Apgar 1; 4), leczony sztuczną wentylacją. Badanie

depresji (punktacja w skali Apgar 1; 4), leczony sztuczną wentylacją. Badanie

krwi tętnicy pępowinowej potwierdziło mierną lecz prawdopodobnie przewlekłą

krwi tętnicy pępowinowej potwierdziło mierną lecz prawdopodobnie przewlekłą

kwasicę (pH 7,18; BE - 0,6 mEq/l)

kwasicę (pH 7,18; BE - 0,6 mEq/l)

background image

Czynność serca płodu w czasie

Czynność serca płodu w czasie

porodu

porodu

W praktyce klinicznej deceleracje występują jednak w przynajmniej 50%

W praktyce klinicznej deceleracje występują jednak w przynajmniej 50%

porodów, a ich częstość rośnie wraz z postępem porodu. Jak wspomniano,

porodów, a ich częstość rośnie wraz z postępem porodu. Jak wspomniano,

większość deceleracji jest reakcją adaptacyjną i obronną płodu na silne

większość deceleracji jest reakcją adaptacyjną i obronną płodu na silne

bodźce ze środowiska. Traktowanie wszystkich deceleracji jako objawów

bodźce ze środowiska. Traktowanie wszystkich deceleracji jako objawów

nieprawidłowych i wskazujących na zagrożenie płodu prowadzi do

nieprawidłowych i wskazujących na zagrożenie płodu prowadzi do

nieuzasadnionego zwiększenia wykonywania operacji położniczych.

nieuzasadnionego zwiększenia wykonywania operacji położniczych.

W czasie każdego porodu następuje zmniejszenie zaopatrzenia płodu w

W czasie każdego porodu następuje zmniejszenie zaopatrzenia płodu w

tlen i niemal zawsze wiąże się to ze stopniowym obniżaniem się pH krwi

tlen i niemal zawsze wiąże się to ze stopniowym obniżaniem się pH krwi

płodu (kwasica fizjologiczna). Określenie wartości granicznej między normą

płodu (kwasica fizjologiczna). Określenie wartości granicznej między normą

a kwasicą u płodu w czasie porodu (pH 7,25 7,20) zostało dokonane na

a kwasicą u płodu w czasie porodu (pH 7,25 7,20) zostało dokonane na

podstawie wzrostu częstości występowania depresji u noworodka.

podstawie wzrostu częstości występowania depresji u noworodka.

Śródporodowy zapis czynności serca płodu jest złożony i stosunkowo często

Śródporodowy zapis czynności serca płodu jest złożony i stosunkowo często

nie daje obecnie możliwości jednoznacznego przewidzenia stanu płodu i

nie daje obecnie możliwości jednoznacznego przewidzenia stanu płodu i

noworodka. Znajomość mechanizmów poszczególnych zaburzeń czynności

noworodka. Znajomość mechanizmów poszczególnych zaburzeń czynności

serca, klasyfikacje poszczególnych zmian lub uznanie całego zapisu za

serca, klasyfikacje poszczególnych zmian lub uznanie całego zapisu za

patologiczny lub podejrzany pomagają doświadczonemu położnikowi w

patologiczny lub podejrzany pomagają doświadczonemu położnikowi w

podjęciu prawidłowej decyzji, jednak często konieczna jest weryfikacja

podjęciu prawidłowej decyzji, jednak często konieczna jest weryfikacja

stanu płodu. Uważa się , że połączenie kardiotokografii i badania próbki

stanu płodu. Uważa się , że połączenie kardiotokografii i badania próbki

krwi płodowej zapewnia najbezpieczniejszy nadzór płodu podczas porodu i

krwi płodowej zapewnia najbezpieczniejszy nadzór płodu podczas porodu i

możliwość zmniejszenia liczby porodów operacyjnych, przy zapewnieniu

możliwość zmniejszenia liczby porodów operacyjnych, przy zapewnieniu

optymalnego bezpieczeństwa matce i dziecku.

optymalnego bezpieczeństwa matce i dziecku.

background image

Sinusoidalny zapis częstości

Sinusoidalny zapis częstości

uderzeń serca płodu

uderzeń serca płodu

Bardzo swoistym objawem zagrożenia płodu jest sinusoidalna

Bardzo swoistym objawem zagrożenia płodu jest sinusoidalna

krzywa zapisu częstości uderzeń serca płodu. Linia czynności serca

krzywa zapisu częstości uderzeń serca płodu. Linia czynności serca

płodu przypomina krzywą logarytmicznej funkcji sinus o

płodu przypomina krzywą logarytmicznej funkcji sinus o

amplitudzie od 10 do 30 uderzeń/min i 2-5 cyklach na minutę

amplitudzie od 10 do 30 uderzeń/min i 2-5 cyklach na minutę

przez przynajmniej 2-10 minut.

przez przynajmniej 2-10 minut.

Można zdefiniować ten typ zapisu jako kardiotokogram

Można zdefiniować ten typ zapisu jako kardiotokogram

niereaktywny (bez akceleracji) z niemal całkowicie zanikłą

niereaktywny (bez akceleracji) z niemal całkowicie zanikłą

zmiennością krótkoterminową i zachowaną, nietypowo regularną i

zmiennością krótkoterminową i zachowaną, nietypowo regularną i

spełniającą zakres normy (amplituda i częstość) zmiennością

spełniającą zakres normy (amplituda i częstość) zmiennością

długoterminową.

długoterminową.

Zaburzenie to obserwuje się najczęściej w przypadku ciężkiej

Zaburzenie to obserwuje się najczęściej w przypadku ciężkiej

niedokrwistości u płodu w przebiegu choroby hemolitycznej na tle

niedokrwistości u płodu w przebiegu choroby hemolitycznej na tle

konfliktu serologicznego w zakresie układu grupowego Rh.

konfliktu serologicznego w zakresie układu grupowego Rh.

Obserwowano je również w przebiegu niedokrwistości

Obserwowano je również w przebiegu niedokrwistości

spowodowanej innymi przyczynami lub ciężkiego niedotlenienia

spowodowanej innymi przyczynami lub ciężkiego niedotlenienia

przewlekłego. Mechanizm powstawania sinusoidy nie został

przewlekłego. Mechanizm powstawania sinusoidy nie został

jednoznacznie wyjaśniony, ale uważa się, że u jego podłoża leży

jednoznacznie wyjaśniony, ale uważa się, że u jego podłoża leży

ciężka hipoksja ośrodkowego układu nerwowego.

ciężka hipoksja ośrodkowego układu nerwowego.

background image

Sinusoidalny zapis częstości

Sinusoidalny zapis częstości

uderzeń serca płodu

uderzeń serca płodu

.

.

Przykład sinusoidalnego zapisu czynności serca płodu

Przykład sinusoidalnego zapisu czynności serca płodu

w

w

przebiegu

przebiegu

konfliktu serologicznego

konfliktu serologicznego

w

w

zakresie układu grupowego Rh. Ciężarna

zakresie układu grupowego Rh. Ciężarna

w

w

33

33

tygodniu ciąży z mianem przeciwciał anty-Rh-D

tygodniu ciąży z mianem przeciwciał anty-Rh-D

1: 64 000.

1: 64 000.

Płód

Płód

leczony wewnątrzmacicznym przetaczaniem krwi (kordocenteza) przy

leczony wewnątrzmacicznym przetaczaniem krwi (kordocenteza) przy

niekorzystnej z technicznego punktu widzenia topografii łożyska i

niekorzystnej z technicznego punktu widzenia topografii łożyska i

pępowiny. Noworodek o masie

pępowiny. Noworodek o masie

2000

2000

g urodzony drogą cięcia

g urodzony drogą cięcia

cesarskiego z cechami niedokrwistości (hematokryt 0,18), w stanie złym

cesarskiego z cechami niedokrwistości (hematokryt 0,18), w stanie złym

(punktacja

(punktacja

w

w

skali Apgar

skali Apgar

l; 6),

l; 6),

bez nasilonej kwasicy (krew tętnicy

bez nasilonej kwasicy (krew tętnicy

pępowinowej:

pępowinowej:

pH 7,23;

pH 7,23;

BE -

BE -

4,2

4,2

mEq/1), był leczony wymiennym

mEq/1), był leczony wymiennym

przetaczaniem krwi

przetaczaniem krwi

background image

Kardiotokograficzny test

Kardiotokograficzny test

niestresowy

niestresowy

Test niestresowy polega na wykonaniu 20-30 minutowego

Test niestresowy polega na wykonaniu 20-30 minutowego

zapisu kardiotokograficznego, połączonego z rejestracją

zapisu kardiotokograficznego, połączonego z rejestracją

ruchów płodu, bez czynności skurczowej macicy oraz bez

ruchów płodu, bez czynności skurczowej macicy oraz bez

dodatkowych bodźców dla płodu. Niektóre kardiotokografy

dodatkowych bodźców dla płodu. Niektóre kardiotokografy

rejestrują ruchy płodu automatycznie i obiektywnie.

rejestrują ruchy płodu automatycznie i obiektywnie.

Głównym celem testu jest ocena dobrostanu płodu poprzez

Głównym celem testu jest ocena dobrostanu płodu poprzez

zbadanie jego samodzielnej aktyw ności.

zbadanie jego samodzielnej aktyw ności.

Ciężarna znajduje się w pozycji leżącej bocznej. Na

Ciężarna znajduje się w pozycji leżącej bocznej. Na

początku i w czasie testu mierzy się ciśnienie tętnicze krwi.

początku i w czasie testu mierzy się ciśnienie tętnicze krwi.

Ciężarna rejestruje odczuwane przez siebie ruchy płodu za

Ciężarna rejestruje odczuwane przez siebie ruchy płodu za

pomocą specjalnego znacznika.

pomocą specjalnego znacznika.

Interpretacja

Interpretacja

i wartość kliniczna testu niestresowego. Wynik

i wartość kliniczna testu niestresowego. Wynik

reaktywny testu niestresowego pozwala z ponad 99-

reaktywny testu niestresowego pozwala z ponad 99-

procentową pewnością na przewidzenie braku zagrożenia

procentową pewnością na przewidzenie braku zagrożenia

płodu w ciągu tygodnia po wykonaniu testu (bez

płodu w ciągu tygodnia po wykonaniu testu (bez

wystąpienia czynności skurczowej)

wystąpienia czynności skurczowej)

background image

Kryteria klinicznej oceny testu

Kryteria klinicznej oceny testu

niestresowego

niestresowego

Test reaktywny-

Test reaktywny-

wystąpiły dwie lub więcej akceleracje

wystąpiły dwie lub więcej akceleracje

(≥ 15

(≥ 15

uderzeń/min, z

uderzeń/min, z

15

15

s), skojarzone zwykle z ruchami płodu;

s), skojarzone zwykle z ruchami płodu;

amplituda zmienności długoterminowej wynosi okresowo

amplituda zmienności długoterminowej wynosi okresowo

przynajmniej 10 uderzeń/min, występuje zmienność

przynajmniej 10 uderzeń/min, występuje zmienność

krótkoterminowa (ocena możliwa przy odpowiedniej jakości

krótkoterminowa (ocena możliwa przy odpowiedniej jakości

kardiotokografu); częstość podstawowa mieści się w zakresie

kardiotokografu); częstość podstawowa mieści się w zakresie

normokardii.

normokardii.

Test niereaktywny -

Test niereaktywny -

brak ruchów płodu oraz akceleracji;

brak ruchów płodu oraz akceleracji;

zmienność częstości uderzeń zwykle zmniejszona.

zmienność częstości uderzeń zwykle zmniejszona.

Test wątpliwy -

Test wątpliwy -

wystąpiła przynajmniej jedna z

wystąpiła przynajmniej jedna z

wymienionych niżej sytuacji: - stwierdzono jedną akcelerację

wymienionych niżej sytuacji: - stwierdzono jedną akcelerację

skojarzoną z ruchem płodu,

skojarzoną z ruchem płodu,

- przyspieszenia czynności serca nie spełniają kryteriów

- przyspieszenia czynności serca nie spełniają kryteriów

akceleracji (np. amplituda

akceleracji (np. amplituda

10-14

10-14

uderzeń/min, czas trwania

uderzeń/min, czas trwania

10-14 s),

10-14 s),

-

-

amplituda zmienności długoterminowej < 10 uderzeń /min,

amplituda zmienności długoterminowej < 10 uderzeń /min,

- nieprawidłowa częstość podstawowa.

- nieprawidłowa częstość podstawowa.

background image

Kardiotokograficzny test

Kardiotokograficzny test

skurczowy

skurczowy

Zasada, cel i sposób przeprowadzania testu skurczowego

Zasada, cel i sposób przeprowadzania testu skurczowego

Kardiotokograficzny test skurczowy jest badaniem wydolności łożyska w

Kardiotokograficzny test skurczowy jest badaniem wydolności łożyska w

warunkach „obciążenia" skurczami macicy. Zawsze poprzedza się go

warunkach „obciążenia" skurczami macicy. Zawsze poprzedza się go

testem niestresowym.

testem niestresowym.

Test skurczowy uznaje się za udany po wywołaniu przynajmniej 3

Test skurczowy uznaje się za udany po wywołaniu przynajmniej 3

wyraźnych skurczów macicy o czasie trwania ok. minuty w ciągu 10 minut

wyraźnych skurczów macicy o czasie trwania ok. minuty w ciągu 10 minut

i jest to wskazanie do przerwania stymulacji. Zapis kardiotokograficzny

i jest to wskazanie do przerwania stymulacji. Zapis kardiotokograficzny

prowadzi się do zakończenia wywołanej czynności skurczowej macicy. W

prowadzi się do zakończenia wywołanej czynności skurczowej macicy. W

zależności od sposobu wywołania skurczów można wyróżnić:

zależności od sposobu wywołania skurczów można wyróżnić:

1. Test brodawkowy - skurcze wywołuje się mechanicznym masowaniem

1. Test brodawkowy - skurcze wywołuje się mechanicznym masowaniem

brodawek sutkowych przez najwyżej 15 minut; zwykle skurcze

brodawek sutkowych przez najwyżej 15 minut; zwykle skurcze

rozpoczynają się po 1,5-5 minutach.

rozpoczynają się po 1,5-5 minutach.

2. Test oksytocynowy - skurcze wywołuje się poprzez dożylną infuzję

2. Test oksytocynowy - skurcze wywołuje się poprzez dożylną infuzję

oksytocyny z początkową szybkością 0,5 j.m./min, podwajaną co 15 minut

oksytocyny z początkową szybkością 0,5 j.m./min, podwajaną co 15 minut

aż do osiągnięcia właściwych skurczów lub dawki 8 j.m./min.

aż do osiągnięcia właściwych skurczów lub dawki 8 j.m./min.

3. Naturalny test skurczowy przy występowaniu samoistnej czynności

3. Naturalny test skurczowy przy występowaniu samoistnej czynności

skurczowej macicy. Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do

skurczowej macicy. Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do

przeprowadzenia testu skurczowego są: stan po klasycznym cięciu

przeprowadzenia testu skurczowego są: stan po klasycznym cięciu

cesarskim, łożysko przodujące oraz duże zagrożenie porodem

cesarskim, łożysko przodujące oraz duże zagrożenie porodem

przedwczesnym.

przedwczesnym.

background image

Kryteria klinicznej oceny testu

Kryteria klinicznej oceny testu

skurczowego

skurczowego

1. Test negatywny -

1. Test negatywny -

w

w

czynności serca nie występują

czynności serca nie występują

deceleracje, prawidłowa zmienność częstości serca płodu,

deceleracje, prawidłowa zmienność częstości serca płodu,

występują akceleracje.

występują akceleracje.

2. Test pozytywny - po większości (powyżej 50%) skurczów

2. Test pozytywny - po większości (powyżej 50%) skurczów

macicy występują deceleracje późne.

macicy występują deceleracje późne.

3. Test wątpliwy - tylko niektóre skurcze (mniej niż 50 %)

3. Test wątpliwy - tylko niektóre skurcze (mniej niż 50 %)

wywołują deceleracje późne lub występują deceleracje

wywołują deceleracje późne lub występują deceleracje

zmienne albo inne podejrzane cechy zapisu.

zmienne albo inne podejrzane cechy zapisu.

4. Hiperstymulacja - skurcze występują częściej niż co 2

4. Hiperstymulacja - skurcze występują częściej niż co 2

minuty lub/i trwają ponad 90 sekund.

minuty lub/i trwają ponad 90 sekund.

5. Test nieudany - brak możliwości oceny testu z powodu

5. Test nieudany - brak możliwości oceny testu z powodu

niedostatecznej czynności skurczowej macicy lub

niedostatecznej czynności skurczowej macicy lub

nieczytelnego zapisu czynności serca płodu.

nieczytelnego zapisu czynności serca płodu.

background image

Kliniczne zastosowanie

Kliniczne zastosowanie

kardiotokografii

kardiotokografii

Kardiotokografia jest obecnie podstawową metodą

Kardiotokografia jest obecnie podstawową metodą

oceny stanu ogólnego płodu, zdefiniowanego jako

oceny stanu ogólnego płodu, zdefiniowanego jako

ryzyko wystąpienia śmierci wewnątrzmacicznej w

ryzyko wystąpienia śmierci wewnątrzmacicznej w

określonym czasie lub nieodwracalnego uszkodzenia

określonym czasie lub nieodwracalnego uszkodzenia

narządów (głównie ośrodkowego układu nerwowego).

narządów (głównie ośrodkowego układu nerwowego).

Najczęściej występującym i rozpoznawanym

Najczęściej występującym i rozpoznawanym

zagrożeniem płodu jest niedotlenienie. W celu podjęcia

zagrożeniem płodu jest niedotlenienie. W celu podjęcia

prawidłowych decyzji klinicz nych (np. operacyjnego

prawidłowych decyzji klinicz nych (np. operacyjnego

ukończenia ciąży lub porodu) położnik powinien za

ukończenia ciąży lub porodu) położnik powinien za

pomocą innych metod przeprowadzić ocenę rozwoju

pomocą innych metod przeprowadzić ocenę rozwoju

morfologicznego oraz dojrzałości płodu. Wybór

morfologicznego oraz dojrzałości płodu. Wybór

postępowania klinicznego na podstawie samej tylko

postępowania klinicznego na podstawie samej tylko

metody oceny stanu ogólnego płodu może być

metody oceny stanu ogólnego płodu może być

źródłem błędu (np. wykonanie cięcia cesarskiego ze

źródłem błędu (np. wykonanie cięcia cesarskiego ze

wskazań płodowych w przypadku letalnej wady

wskazań płodowych w przypadku letalnej wady

rozwojowej

rozwojowej

płodu).

płodu).

background image

PODSUMOWANIE

PODSUMOWANIE

Mianownictwo

Mianownictwo

chwilowa częstość uderzeń serca płodu - pomiar

chwilowa częstość uderzeń serca płodu - pomiar

podstawowy,

podstawowy,

podstawowa częstość uderzeń serca płodu,

podstawowa częstość uderzeń serca płodu,

zmienność krótkoterminowa,

zmienność krótkoterminowa,

zmienność długoterminowa,

zmienność długoterminowa,

akceleracje,

akceleracje,

deceleracje.

deceleracje.

Testy kardiotokograficzne

Testy kardiotokograficzne

test niestresowy

test niestresowy

test wibroakustyczny,

test wibroakustyczny,

test skurczowy

test skurczowy

background image

Kardiotokogram Nr 3985/77, Para: 20, w 34

Kardiotokogram Nr 3985/77, Para: 20, w 34

tygodniu ciąży. Gestoza EPH. Rzucawka. Płyn

tygodniu ciąży. Gestoza EPH. Rzucawka. Płyn

owodniowy zielony. Cięcie cesarskie. Noworodek:

owodniowy zielony. Cięcie cesarskie. Noworodek:

1600 g. Apgar:2 p. Krew tętnicy pępowinowej: pH

1600 g. Apgar:2 p. Krew tętnicy pępowinowej: pH

= 7,04, BD = 21,4 rrival/1, SB = 11 mval/1,

= 7,04, BD = 21,4 rrival/1, SB = 11 mval/1,

p0,

p0,

=

=

1,9 kPa, pC02 = 6,7 kPa, L = 56,25 mg/100 ml.

1,9 kPa, pC02 = 6,7 kPa, L = 56,25 mg/100 ml.

background image

Kardiotokogram Nr 646/72. Para: 24 (0-0-0), 43

Kardiotokogram Nr 646/72. Para: 24 (0-0-0), 43

tydzień ciąży. Ciąża przeterminowana. Ocena

tydzień ciąży. Ciąża przeterminowana. Ocena

kardiotokogramu: FHR 120/min., oscylacja typu 0.

kardiotokogramu: FHR 120/min., oscylacja typu 0.

background image

Kardiotokogram Nr 8452/78 wykonany u wieloródki w wieku 45

Kardiotokogram Nr 8452/78 wykonany u wieloródki w wieku 45

lat w 32 tygodniu ciąży. Gestoza wtórna. Dystrofia płodu.

lat w 32 tygodniu ciąży. Gestoza wtórna. Dystrofia płodu.

Ciśnienie tętnicze krwi 30,7/14,7 kPa. Płyn owodniowy

Ciśnienie tętnicze krwi 30,7/14,7 kPa. Płyn owodniowy

zielony. Godz. 1430 - pH krwi włośniczkowej = 7,28, roz

zielony. Godz. 1430 - pH krwi włośniczkowej = 7,28, roz

warcie 3 cm. Godz. 1510 - Poród samoistny. Noworodek:

warcie 3 cm. Godz. 1510 - Poród samoistny. Noworodek:

1250 g. Apgar: 2 p. pH krwi tętnicy pępowinowej = 7,12.

1250 g. Apgar: 2 p. pH krwi tętnicy pępowinowej = 7,12.

background image

Kardiotokogram Nr 4200/73. Para: 24 (0-0-0), 36 tydzień

Kardiotokogram Nr 4200/73. Para: 24 (0-0-0), 36 tydzień

ciąży. Diabetes mellitus klasy B. Noworodek: 2410 g. Apgar:

ciąży. Diabetes mellitus klasy B. Noworodek: 2410 g. Apgar:

6 p. pH krwi włośniczkowej płodu: 7,22. Ocena

6 p. pH krwi włośniczkowej płodu: 7,22. Ocena

kardiotokogramu: FHR 140/min., jedna deceleracja.

kardiotokogramu: FHR 140/min., jedna deceleracja.

Oscylacja typu 2.

Oscylacja typu 2.

background image

background image

Kardiotokogram Nr 4894/74. Para: 33

Kardiotokogram Nr 4894/74. Para: 33

(4-0-0), 36 tydzień ciąży. Przedwczesne

(4-0-0), 36 tydzień ciąży. Przedwczesne

oddzielenie łożyska. Natychmiastowe

oddzielenie łożyska. Natychmiastowe

rozwiązanie przez cięcie cesarskie.

rozwiązanie przez cięcie cesarskie.

Noworodek: 3220 g. Apgar: lp. pH krwi

Noworodek: 3220 g. Apgar: lp. pH krwi

włośniczkowej płodu oznaczone

włośniczkowej płodu oznaczone

podczas rejestracji kardiotograficznej

podczas rejestracji kardiotograficznej

= 7,16. Ocena kardiotokogramu: bFHR

= 7,16. Ocena kardiotokogramu: bFHR

- 150-160/min., liczne ciężkie

- 150-160/min., liczne ciężkie

deceleracje o amplitudzie

deceleracje o amplitudzie

przekraczającej 45/min.,

przekraczającej 45/min.,

oscylacja

oscylacja

trudna do oceny.

trudna do oceny.

background image

Kardiotokogram Nr

Kardiotokogram Nr

4152/75. Para: 19 (0-0-0),

4152/75. Para: 19 (0-0-0),

37 tydzień ciąży. Dystrofia

37 tydzień ciąży. Dystrofia

płodu. W godzinę po

płodu. W godzinę po

zakończeniu zapisu

zakończeniu zapisu

nastąpiło obumarcie płodu.

nastąpiło obumarcie płodu.

Poród w dniu następnym.

Poród w dniu następnym.

Noworodek: 2250 g. Apgar:

Noworodek: 2250 g. Apgar:

0 p. Ocena

0 p. Ocena

kardiotokogramu: b FHR

kardiotokogramu: b FHR

-130--140/min., oscylacja 0

-130--140/min., oscylacja 0

i sinusoidalna (B). Dwie

i sinusoidalna (B). Dwie

deceleracje.

deceleracje.


Document Outline


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Przedprodowy nadzór nad płodem , badanie biofizyczne
Przedprodowy nadzór nad płodem , badanie biofizyczne 2
Czynności kontrolno rozpoznawcze w zakresie nadzoru nad przestrzeganiem przepisów
Nadzór nad działalnością powiatu
Procedura systemowa Nadzór nad produktami niezgodnymi
Nadzór nad samorządem terytorialnym II, Ustrój administracji rządowej i samorządowej w Polsce
System ochrony pracy i nadzór nad warunkami pracy, BHP(5)
Specjalistyczny nadzór nad pacjentem, AM, rozne, medycyna ratunkowa, med rat
USTAWA nadzór nad rynkiem finansowym
nadzór nad warunkami pracy
Nadzór nad warunkami środowiska pracy w 2004
Organa nadzoru nad warunkami pracy w wybranych państwach Eur
Organy państwowe sprawujące nadzór nad warunkami pracy
Nadzór nad stanowiskami pracy
Nadzór nad samorządem terytorialnym I, Ustrój administracji rządowej i samorządowej w Polsce
5 Nadzór nad samorządem terytorialnym, regionalne izby obrachunkowe, samorządowe kolegia odwoławcze
Nadzór nad BHP

więcej podobnych podstron