Rak jelita grubego

Ratownictwo 2007-wykład

Epidemiologia



Zachorowalność na raka okrężnicy w

Polsce stale wzrasta. W 1996 roku

zanotowano 2732 nowe zachorowania

u mężczyzn i 2830 u kobiet.

Umiejscawia to ten nowotwór na 5

miejscu u mężczyzn i na 6 u kobiet.

Umieralność w tym okresie wynosiła

1728 u mężczyzn (7 miejsce) i 1998 u

kobiet (5 miejsce).

Rak okrężnicy

Czynniki ryzyka

Do czynników ryzyka zachorowania na raka jelita grubego, w tym i

okrężnicy zalicza się następujące czynniki środowiskowe

(zewnętrzne) i wewnętrzne ( w tym genetyczne):

Czynniki wewnętrzne:

1. colitis ulcerosa (wrzodziejace zapalenie jelita grubego). Ryzyko

zachorowania wzrasta 6-krotnie.

2. choroba Leśniowskiego-Crohna

3. polipowatość rodzinna

4. gruczolaki (zwłaszcza kosmkowe oraz polipy o średnicy podstawy

powyżej 2 cm)

5. zespół Lynch I (zespół wrodzonego niepolipowategi raka jelita

grubego - HNPCC - hereditary nonpoliposis colorectal cancer).

Ryzyko zachorowania na raka jelita grubego wynosi 60%.

Rak okrężnicy

Czynniki ryzyka c.d.



Czynniki wewnętrzne:

6. zespół Lynch II (Lynch I + nowotwory o innych

umiejscowieniach)

7. zespół Muir-Torre (Lynch II + współwystepowanie

gruczolaków łojowych i nowotworów skóry)

8. zespół Gardnera (polipy gruczolakowe powstałe w wyniku

obecność genu APC - adenomatosus polyposi coli gene).

Obecność genu APC powoduje wzrost prawdopodobieństwa

zachorowania na raka jelita grubego do 100%.

9. Zespół Turcota (polipowatość z gruczolakowatością

współistniejąca z nowotworami OUN), także związany z

występowaniem genu APC

Rak okrężnicy



Czynniki zewnętrzne (środowiskowe):

1. obecność czynników rakotwórczych w spożywanych

pokarmach (nitrozoaminy, węglowodory aromatyczne,

etanol), szczególnie w potrawach grilowanych

2. palenie papierosów

3. zbyt mała ilość warzyw i owoców w diecie

4. zbyt duża ilość tłuszczów w diecie (powyżej 30%

kalorii dostarczanych z

Rak okrężnicy



Czynniki zewnętrzne (środowiskowe):

5. duża ilość czerwonego mięsa w diecie

6. zbyt mała podaż witamin A, C, E oraz selenu

7. zbyt długi kontakt treści kałowej ze ścianą jelita (zaparcia

nawykowe, spowodowane zbyt małą ilością błonnika w

diecie, otyłością itp.) powodujący powstawanie mutagenów

wytwarzanych przez florę bakteryjną.

Do innych czynników ryzyka należy zachorowanie krewnego

I° na raka jelita grubego (ryzyko wzrasta 2-4 razy),

wystąpienie raka jelita grubego w przeszłości (dlatego -->

kontrolne badania endoskopowe!), napromienianie miednicy

z powodu innych nowotworów.



Objawy kliniczne



Objawy kliniczne raka okrężnicy zależą od

umiejscowienia i stopnia zaawansowania

nowotworu. Guzy umiejscowione w

prawej połowie okrężnicy częściej

przebiegają z niedokrwistością

(krwawienie do światła jelita), guz jest

zazwyczaj większych rozmiarów aniżeli w

lewej połowie jelita grubego.

Rak okrężnicy



Objawy kliniczne



Do najczęstszych objawów raka

okrężnicy należą:

- krwawienie utajone

- krwawienie jawne (częściej w

guzach lewej strony okrężnicy)

- wyczuwalny przez powłoki guz

- bóle brzucha

- chudnięcie

Rak okrężnicy



Objawy kliniczne



Do najczęstszych objawów raka

okrężnicy należą:

- wzdęcie brzucha

- gorączka

- brak łaknienia

- niedrożność

- zmiana rytmu wypróżnień

- powiększenie wątroby (przerzuty)

- powiększenie obwodu brzucha

(wodobrzusze, wysięk nowotworowy)

Rak okrężnicy



Należy pamiętać, że wszystkie powyższe

objawy występują zazwyczaj w już

zaawansowanej chorobie nowotworowej.

Ponadto u około 15% chorych w chwili

wykrycia raka jelita grubego są już obecne

przerzuty odległe, głównie (50%) do wątroby

Rak okrężnicy

CEA - antygen rakowo-płodowy

Ze wszystkich dotychczas zbadanych markerów

jedynie CEA (antygen rakowo-płodowy, carcino-

embrionic antigen) ma znaczenie diagnostyczne i

rokownicze. Podwyższenie poziomu CEA powyżej 20

ng/mL może świadczyć o obecności przerzutów do

wątroby. U części chorych, tzw. niewydzielaczy

wartości CEA mogą być w normie pomimo obecności

raka jelita grubego. U chorych z podwyższonym

poziomem CEA przed zabiegiem, po wykonaniu

zabiegu radykalnego powinien on powrócić do wartości

normalnych. U tych chorych ponowny wzrost poziomu

CEA świadczy o wznowie miejscowej lub/i obecności

przerzutów odległych. Brak obniżenia poziomu CEA po

zabiegu świadczy o nieradykalności zabiegu.

Rak okrężnicy



Badania diagnostyczne



W celu ustalenia rozpoznania raka okrężnicy i

ustalenia obiektywnego stopnia zaawansowania

należy wykonać następujące badania:

- badanie per rectum (w każdym przypadku!)

- RTG płuc

- sigmoidoskopia/kolonoskopia

- pobranie wycinków do badania hist.pat

- wlew doodbytniczy

- USG jamy brzusznej

- Tomografia komputerowa (TK)

- NMR (rezonans magnetyczny)

Rak okrężnicy



Klasyfikacja histologiczna



Określenie "rak okrężnicy" stosuje się do następujących

typów histologicznych nowotworów:

- rak gruczołowy przedinwazyjny (adenocarcinoma in-situ)

- rak gruczołowy śluzotwórczy (adenocarcinoma mucinosum)

(więcej niż 50% komórek)

- rak galaretowaty [śluzowokomórkowy][sygnetowato-

komórkowy] (signet ring carcinoma) (więcej niż 50%

komórek)

- rak płaskonabłonkowy (squamous cell carcinoma)

- rak gruczołowo-płaskonabłonkowy (carcinoma adeno-

squamosum)

- rak drobnokomórkowy (carcinoma microcellulare)

- rak niezróżnicowany (carcinoma non-differentiatum)

- rak nie dające się skalsyfikować

Rak okrężnicy



Klasyfikacja TNM



Cecha T (wielkość guza)

Tx - brak możliwości oceny guza pierwotnego

T0 - nie stwierdza się obecności guza pierwotnego

Tis - carcinoma in situ (guz leżący śródnabłonkowo lub

naciekający blaszkę właściwą błony śluzowej)

T1 - guz nacieka błonę podśluzową

T2 - guz nacieka warstwę mięśniową właściwą

T3 - guz przechodzi poprzez warstwę mięśniową właściwą

i nacieka błonę surowiczą lub tkankę okołookrężniczą

T4 - guz nacieka bezpośrednio okoliczne narządy lub

struktury, bądź przechodzi poza otrzewną ścienną.

Naciekanie innego odcinka jelita (np. rak esicy nacieka

kątnicę)

Rak okrężnicy



Cecha N (węzły chłonne)

Do regionalnych węzłów chłonnych zalicza się węzły krętniczo-okrężnicze,

okrężnicze prawe, okrężnicze środkowe, okrężnicze lewe, krezkowe dolne,

odbytnicze górne oraz wzdłuż naczyń biodrowych wewnętrznych

Nx - nie można ocenić węzłów chłonnych

N0 - nie stwierdza się obecności przerzutów do regionalnych węzłów

chłonnych

N1 - przerzuty obecne w 1 - 3 regionalnych węzłach chłonnych

N2 - przerzuty obecne w 4 i więcej regionalnych węzłach chłonnych

W celu wykonania obiektywnej oceny stanu węzłów chłonnych w preparacie

operacyjnym powinno znajdować się co najmniej 12 węzłów chłonnych.

Cecha M (przerzuty odległe)

Mx - nie można ocenić obecności przerzutów odległych

M0 - nie stwierdza się obecności przerzutów odległych

M1 - stwierdza się obecność przerzutów odległych

Rak okrężnicy



Klasyfikacja Dukes'a w modyfikacji Astler-Collera i

Turnbulla



Stopień A - guz nie przekracza warstwy mięśniowej błony

śluzowej

Stopień B1 - guz przekracza warstwę mięśniową błony

śluzowej ale nie przekracza warstwy mięśniowej właściwej

(muscularis propria)

Stopień B2 - guz przekracza ścianę jelita (naciekanie tkanki

tłuszczowej okołojelitowej lub błony surowiczej jelita)

Stopień C1 - B1 + zajęte regionalne węzły chłonne

Stopień C2 - B2 + zajęte regionalne węzły chłonne

Stopień D - zmiany nieoperacyjne, z powodu zaawansowania

miejscowego (niektórzy autorzy określają ten stan jako D1)

lub obecności przerzutów odległych (niektórzy autorzy

określają ten stan jako D2)

Rak okrężnicy



Leczenie

Leczenie chirurgiczne

polega na usunięciu nowotworu z

co najmniej 5 cm marginesem w ocenie makroskopowej

wraz z zakresem krezki jelita zawierającej regionalne węzły

chłonne. Niezbędne jest usunięcie wraz z guzem

nacieczonych przyległych tkanek dla uzyskania

doszczętności resekcji.

Guzy zaawansowane kątnicy i okrężnicy wstępującej

wymagają wykonania hemikolektomii prawostronnej

(wycięcia prawej strony okrężnicy). W tym przypadku jelito

kręte zespala się z poprzecznicą.

Rak okrężnicy



Leczenie

Leczenie chirurgiczne



Radykalna resekcja raka poprzecznicy wymaga wykonania

wycięcia poprzecznicy i zespolenia wstępnicy ze zstępnicą.

Nowotwory zstępnicy wymagają wykonania wycięcia lewej

strony okrężnicy (hemikolektomia lewostronna) z częścią

poprzecznicy i esicy oraz zespolenia dalszej części esicy z

poprzecznicą. Uważa się, że raki lewej części okrężnicy

wymagają szerszego zakresu wycięcia aniżeli guzy części

prawej.

Nowotwory umiejscowione w esicy wymagają jej wycięcia i

zespolenia zstępnicy z odbytnicą.

W przypadku naciekania błony surowiczej przez nowotwór

zaleca się usunięcie sieci większej.

Rak okrężnicy



Leczenie adjuvantowe

jest postępowaniem

standardowym w III stopniu zaawansowania

klinicznego raka okrężnicy (obecność

przerzutów do węzłów chłonnych, stopień C1,

C2 wg Astler-Collera). Polega na podawaniu

kombinacji kwasu folinowego (20 mg/m2/dobę)

i 5-Fluorouracylu (370 mg/m2/dobę, w bolusie

i.v.) przez 5 kolejnych dni. Cykl powtarza się 6

razy, co 28 dni. Stosowanie chemioterapii

adjuvantowej w II stopniu zaawansowania

klinicznego (stopień B2 w klasyfikacji Astler-

Collera) nie jest ogólnie akceptowane zaś

opinie co do zasadności takiego postępowania

są podzielone.

Rak okrężnicy



Rokowanie



Wyniki leczenia są wciąż niezadowalające. Przeżycie 5-letnie

wynosi w zależności od stopnia zaawansowania klinicznego:

I0 - 70%

II0 - 63%

III0 - 46%

IV0 - 12%

W Polsce, w porównaniu do innych krajów, wskaźnik

śmiertelności jest bardzo wysoki i wynosi około 0,83. Oznacza

to, że wyleczalność w przypadku raka jelita grubego wynosi

około 20%, co w porównaniu do 60% w innych krajach

stwarza sytuację dramatyczną. Warunkiem zmiany tej sytuacji

jest prowadzenie szerokich działań w zakresie profilaktyki

pierwotnej (oświata onkologiczna) oraz wtórnej (badania

przesiewowe [skreening] - badania na krew utajoną w kale i

kolonoskopia).

Rak odbytnicy



Epidemiologia



Zachorowalność na raka odbytnicy w

Polsce stale wzrasta. W 1996 roku

zanotowano 2690 nowe zachorowania u

mężczyzn i 2203 u kobiet. Umiejscawia

to ten nowotwór na 6 miejscu u

mężczyzn i na 9 u kobiet. Umieralność w

tym okresie wynosiła 2033 u mężczyzn

(4 miejsce) i 1834 u kobiet (7 miejsce).

Rak odbytnicy



Objawy kliniczne



Objawy kliniczne raka odbytnicy zależą od

umiejscowienia i stopnia zaawansowania nowotworu.

Guzy umiejscowione w dolnej części mogą powodować

uczucie niepełnego wypróżnienia, nietrzymania stolca i

gazów, ból przy wypróżnianiu.



Do najczęstszych objawów raka odbytnicy należą:

- krwawienie utajone lub jawne

- stolce śluzowe

- wyczuwalny badanie per rectum guz

- bóle w dole brzucha

- chudnięcie

- wzdęcie brzucha

Rak odbytnicy



Objawy kliniczne c.d.



- gorączka

- brak łaknienia

- niedrożność

- zmiana rytmu wypróżnień

- powiększenie wątroby (przerzuty)

- powiększenie obwodu brzucha (wodobrzusze, wysięk

nowotworowy)



Należy pamiętać, że wszystkie powyższe objawy

występują zazwyczaj w już zaawansowanej chorobie

nowotworowej. Dlatego niezmiernie ważne jest wczesne

wykrycie raka odbytnicy, zmian przednowotworowych lub

ścisła kontrola lekarska u chorych z grup ryzyka.

Rak odbytnicy



Badania laboratoryjne - markery



Ze wszystkich markerów jak dotychczas jedynie CEA

(antygen rakowo-płodowy, carcino-embrionic antigen) ma

znaczenie diagnostyczne i rokownicze. Podwyższenie

poziomu CEA powyżej 20 ng/mL może świadczyć o

obecności przerzutów do wątroby. U części chorych, tzw.

niewydzielaczy wartości CEA mogą być w normie pomimo

obecności raka jelita grubego. U chorych z

podwyższonym poziomem CEA przed zabiegiem, po

wykonaniu zabiegu radykalnego powinien on powrócić do

wartości normalnych. U tych chorych ponowny wzrost

poziomu CEA świadczy o wznowie miejscowej lub/i

obecności przerzutów odległych. Brak obniżenia poziomu

CEA po zabiegu świadczy o nieradykalności zabiegu.

Rak odbytnicy



Badania diagnostyczne



W celu ustalenia rozpoznania raka odbytnicy i ustalenia obiektywnego stopnia

zaawansowania należy wykonać następujące badania:

- badanie per rectum (w każdym przypadku!) [około 50% guzów odbytnicy i

30% wszystkich raków jelita grubego znajduje się w zasięgu palca, 80%

ch.j.grubego wykryć można w rektoskopii, pozostałe 20 % wymaga

kolonoskopii].

- RTG płuc

- sigmoidoskopia/kolonoskopia

- pobranie wycinków do badania hist.pat

- wlew doodbytniczy

- USG jamy brzusznej

- USG przezodbytnicze

- Badanie per rectum w znieczuleniu ogólnym (ocena ruchomości guza)

- Tomografia komputerowa (TK)

- NMR (rezonans magnetyczny)

Uwaga:

Za pomocą badania per rectum w znieczuleniu ogólnym lub/i USG

przezodbytniczego można najbardziej trafnie ocenić ruchomość guza i

naciekanie okolicznych struktur, co ma często wpływ na decyzję o sposobie

leczenia (chirurgia czy najpierw radioterapia/radiochemioterapia).

Rak odbytnicy



Leczenie chirurgiczne



Do najczęściej wykonywanych zabiegów w

przypadku raka odbytnicy należą:

- amputacja brzuszno-kroczowa odbytnicy

sposobem Miles'a (w przypadku guzów

umiejscowionych w dolnej części odbytnicy, gdy

nie ma możliwości uzyskania radykalnego

marginesu (1 - 2 cm poniżej guza na nie

napiętym jelicie) lub gdy istnieje obawa o

możliwość uszkodzenia zwieraczy odbytu, lub gdy

zwieracze odbytu są nacieczone przez nowotwór

Rak odbytnicy



Uwaga: warunkiem zakwalifikowania chorego do wycięcia

miejscowego raka, oprócz wyżej wymienionych, jest

ruchomość guza i brak naciekania okolicznych struktur

(badanie USG przezodbytnicze!)

Wycięcie mezorectum - w każdym przypadku należy dążyć

do jak najszerszego wycięcia tkanki okołoodbytniczej,

zawierającej węzły chłonne i nacieki nowotworowe.

Postępowanie to zmniejsza ryzyko wznowy miejscowej i

zwiększa szanse na wyleczenie.

Poziom podwiązania tętnicy krezkowej dolnej: wysokie

podwiązanie nie poprawia wyników terapeutycznych, za to

może zwiększyć ryzyko niedokrwienia zespolenia lub

kolostomii. Zazwyczaj wykonuje się podwiązanie tętnicy

krezkowej dolnej poniżej odejścia tętnicy okrężniczej lewej.

Rak odbytnicy



Leczenie chirurgiczne



- niska przednia resekcja sposobem Dixona

(zespolenie ręczne lub staplery) - w przypadku guzów

umiejscowionych w części środkowej i górnej

odbytnicy oraz w części dolnej, gdy możliwe jest

wykonanie zabiegu radykalnego (odpowiedni

margines!) przy użyciu staplerów

- operacja sposobem Hartmanna - w przypadku guzów

umiejscowionych w górnej części odbytnicy w sytuacji,

gdy istnieje obawa, że zespolenie dystalnej części

odbytnicy z proksymalnym odcinkiem jelita grubego

może nie być szczelne (np. kałowe zapalenie

otrzewnej w przypadku perforacji guza

nowotworowego)

Rak odbytnicy



Leczenie chirurgiczne



- wycięcie miejscowe - zabieg wykonywany

jedynie w wyspecjalizowanych ośrodkach, z

dużym doświadczeniem w chirurgii raka

odbytnicy, według ściśle określonych wskazań:

gruczolaki o różnym stopniu dysplazji

raki o polipowatym charakterze, średnicy

poniżej 3 cm, położone w pozaotrzewnowej

części odbytnicy, na ścianie tylnej lub bocznej

zły stan ogólny lub/i podeszły wiek chorych,

wykluczający bezpieczne wykonanie zabiegu

klasycznego

świadoma zgoda chorego na wykonanie

wycięcia miejscowego raka

Rak odbytnicy



Odbarczająca kolostomia - zalecana w przypadku wykonania

niskiego zespolenia po uprzedniej radioterapii dolenej części

odbytnicy w przypadkach granicznych (zmniejszenie guza po

radioterapii umożliwiło wykonanie zabiegu oszczędzającego

zwieracze).

Przetaczanie krwi - uważa się, że jest czynnikiem niekorzystnym

rokowniczo, gdyż w przypadku konieczności podawania krwi w

trakcie zabiegu operacyjnego rośnie ryzyko późniejszego

wystąpienia wznowy miejscowej oraz pogarsza się rokowanie.

Krew powinno się podawać albo w okresie przed zabiegiem, albo

po 72 godzinach od zabiegu. Oczywiście należy przetaczać krew

w każdym przypadku, gdy jest taka konieczność, ale około 25% -

30% chorych operowanych z powodu raka odbytnicy nie

wymaga jej podawania. Poza tym do końca nie jest pewne, czy

czynnikiem działającym niekorzystnie na przebieg choroby jest

sam fakt podania krwi, czy też przyczyny, z powodu których

należało ją podać (np. znaczne zaawansowanie miejscowe,

naciekanie okolicznych struktur).

Rak odbytnicy



Radioterapia pooperacyjna



Jest standardowym sposobem postępowania w przypadku

niekorzystnych rokowniczo czynników, do których należą:

- naciekanie okołoodbytniczej tkanki tłuszczowej

- przerzuty w okołoodbytniczych węzłach chłonnych,

zwłaszcza, gdy obecne jest naciekanie torebki węzła

- naciekanie nowotworu wzdłuż struktur nerwowych

- obecność zatorów z komórek nowotworowych w

naczyniach chłonnych i krwionośnych

- wysoki stopień złośliwości nowotworu

- perforacja guza samoistna lub jatrogenna w trakcie

zabiegu operacyjnego.

Zastosowanie radioterapii pooperacyjnej w stopniu B2, C1,

C2 można uzyskać zmniejszenie wystąpienia wznów

miejscowych o około 50%.

Niedrożność

mechaniczna-jelita

grubego-przyczyny



Guzy nowotworowe>>



Skręt esicy, kątnicy



Zwężenia pozapalne

Niedrożność

mechaniczna-jelita

grubego leczenie



Wlew przeczyszczający



Cewnik powyżej zwężenia-odessanie gazów i stolca-

guz po lewej



Kolonoskopia na ostro, możliwe laserowe

udrożnienie



Stent



Operacja doraźna po przygotowaniu pacjenta

decydują-lokalizacja, zaawansowanie

procesu,

stan pacjenta

guz po stronie prawej-hemikolektomia,

zabieg

omijający

Niedrożność

mechaniczna-jelita

grubego leczenie

guz po stronie lewej-anus dwulufowy na

poprzecznicy,operacja m. Hartmanna, doraźne

wycięcie i odtworzenie ciągłości

p.pokarmowego. z płukaniem jelita w trakcie

zabiegu operacyjnego

guz zapalny-resekcja

skręt-dekompresja endoskopowa, ufiksowanie

operacyjne w trybie planowym, jeśli martwica-

zabieg resekcyjny w granicach zdrowych tkanek

Krwawienie do przewodu

pokarmowego-przyczyny-

leczenie



85-letni mężczyzna

z objawami

krwawienia z d.o.p.p



Kolonoskopia

ujawniła krwawienie

zlokalizowane w

kątnicy ze zmian o

charakterze

angiodysplazji

(strzałka)

Krwawienie do przewodu

pokarmowego-przyczyny-

leczenie



76-letnia pacjentka z

niedokrwistością z

niedoboru żelaza



Gruczolakorak u 59-

letniej pacjentki

dający objawy

krwawienia i

niedrożności

przepuszczającej

przewodu

pokarmowego

Krwawienie do przewodu

pokarmowego-przyczyny-

leczenie



87-letnia pacjentka

z krwawieniem z

d.o.p.p



Kolonoskopia

ujawniła

krwawienie z

pojedynczego

uchyłka jelita

grubego

Dziękuję za uwagę

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
Slide 53
Slide 54
Slide 55
Slide 56
Slide 57
Slide 58
Slide 59
Slide 60
Slide 61
Slide 62
Slide 63
Slide 64
Slide 65
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Slide 70
Slide 71

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Rak okrężnicy
Rak okrężnicy
RAK OKRĘŻNICY
(A08) Rak Okreznicy i Zoladka
epidemiologia, czynniki ryzyka rola pielegniarki rak piersi szkola, nauczyciel
RAK P UC
rak pecherza
Rak płuca extranet
T 1 4 Dezynfekcja rąk i sprzętu medycznego
Rak Szyjki Macicy 4
gojenie ran mycie rąk
Rak żołądka diagnostyka,leczenie
Rak trzustki 9
HIGIENA RAK

więcej podobnych podstron

Rak okrężnicy (2)

Document Outline